Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 Wyprawka Szkolna

Transkrypt

1 (imię i nazwisko wnioskodawcy).. (miejscowość, data) (adres zamieszkania) (nr telefonu) Dyrektor I. Dane osobowe ucznia (nazwa i adres szkoły) Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 Wyprawka Szkolna 1. Imię i nazwisko ucznia Adres zamieszkania Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2013/ II. Dochód na osobę w rodzinie: Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie ucznia klasy I szkoły podstawowej w roku szkolnym 2013/2014 nie może przekroczyć kwoty 539,00 zł, natomiast dla ucznia klasy II, III i V szkoły podstawowej oraz ucznia klasy II szkoły pondagimnazjalnej (zasadniczej szkoły zawodowej, liceum ogólnokształcącego i technikum) nie może przekroczyć 456,00 zł na osobę. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym : Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce zatrudnienia lub nauki Wysokość dochodu netto Łączny miesięczny dochód gospodarstwa domowego netto: Średni miesięczny dochód na jedną osobę w rodzinie netto: (łączny miesięczny dochód podzielony przez liczbę członków rodziny)

2 III. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym (należy wypełnić tylko w przypadku, gdy uczeń klasy II, III lub V szkoły podstawowej oraz klasy II szkoły ponadgimnazjalnej: zasadniczej szkoły zawodowej, liceum ogólnokształcącego, technikum, pochodzi z rodziny, w której dochód na osobę przekracza 456,00 zł) właściwe zaznaczyć znakiem X. ubóstwo sieroctwo bezdomność bezrobocie niepełnosprawność długotrwała lub ciężka choroba przemoc w rodzinie potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych trudność w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą trudność w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego alkoholizm lub narkomania zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe klęska żywiołowa lub ekologiczna IV. Uzasadnienie złożenia wniosku (należy wypełnić tylko w przypadku, gdy uczeń klasy II, III lub V szkoły podstawowej, albo klasy II szkoły ponadgimnazjalnej: zasadniczej szkoły zawodowej, liceum ogólnokształcącego, technikum, pochodzi z rodziny, w której dochód na osobę przekracza 456,00 zł).

3 V. Zaświadczenia potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (zaznaczyć X przy dołączanych zaświadczeniach). Lp. Nazwa załącznika 1. Zaświadczenia z zakładu pracy o wysokości dochodów netto Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (z prawem lub bez prawa do zasiłku, zaświadczenie o wysokości uzyskiwanych świadczeń dla bezrobotnych) - właściwe podkreślić Oświadczenie o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku osób nie zarejestrowanych w Urzędzie Pracy Aktualna decyzja o wysokości: zasiłków rodzinnych, pielęgnacyjnych, dodatków do zasiłków, dodatku mieszkaniowego, zaliczki alimentacyjnej lub zasądzonych alimentów 5. Odcinek renty/emerytury, decyzja ZUS o przyznaniu emerytury/renty - właściwe podkreślić Oświadczenia rodziców/pełnoletnich członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych Nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni na 2013r. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie dotyczy osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą Inne dokumenty - wymienić jakie:.. Zaświadczenia o wysokości uzyskanych dochodów nie trzeba przedkładać w przypadku: 1. ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego. W takiej sytuacji można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego. 2. ubiegania się o pomoc dla ucznia klasy I szkoły podstawowej, którego rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego. W takiej sytuacji można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego. W uzasadnionych przypadkach, do wniosku - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - można dołączyć oświadczenie o wysokości dochodów (w takiej sytuacji należy wykazać przyczynę braku możliwości przedłożenia zaświadczenia)..

4 VI. Dofinansowanie proszę przekazać na wskazany niżej numer rachunku bankowego: VII. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne z prawdą. VIII. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, wyłącznie dla potrzeb Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. - Wyprawka szkolna (ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych- tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). (miejscowość, data). (czytelny podpis wnioskodawcy) IX. Adnotacje szkoły:.. (podpis upoważnionego pracownika) X. Decyzja dyrektora szkoły w sprawie przyznania/ nieprzyznania* dofinansowania. Uczeń rozpoczął naukę w klasie szkoły podstawowej/ szkoły ponadgimnazjalnej*. Uczeń pochodzi z rodziny, w której średni miesięczny dochód netto na osobę przekracza/ nie przekracza kryterium dochodowego. Uczeń pochodzi z rodziny, w której średni miesięczny dochód netto na osobę przekracza kryterium dochodowe, ale znajduje się w trudnej sytuacji: W związku z powyższym wniosek rozpatrzono pozytywnie/ negatywnie* i przyznano dofinansowanie na zakup podręczników szkolnych w kwocie.. zł. * niepotrzebne skreślić. (podpis i pieczęć dyrektora szkoły)

5 Instrukcja 1. Wniosek należy złożyć w szkole podstawowej lub szkole ponadgimnazjalnej w nieprzekraczalnym terminie do dnia 06 września 2013 r. 2. Zgodnie z 3 ust. 1 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 lipca 2013 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów dydaktycznych (Dz. U z 2013 r., poz. 818) pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego mogą otrzymać uczniowie rozpoczynający w roku szkolnym 2013/2014 naukę w klasach I-III lub V szkół podstawowych oraz klas II szkół ponadgimnazjalnych (zasadniczej szkoły zawodowej, liceum ogólnokształcącego, technikum): a) z rodzin, w których miesięczny średni dochód na osobę nie przekracza kwoty 456,00 zł netto (dotyczy uczniów klas II, III i V szkoły podstawowej oraz uczniów klas II szkoły ponadgimnazjalnej); b) z rodzin, w których miesięczny średni dochód na osobę nie przekracza kwoty 539,00 zł netto (dotyczy uczniów klas I szkoły podstawowej); c) nieobligatoryjnie (dotyczy uczniów klas II, III i V szkoły podstawowej oraz klasy II szkoły ponadgimnazjalnej) z rodzin, w których miesięczny średni dochód na osobę przekracza 456,00 zł netto, ale w rodzinie występuje: ubóstwo sieroctwo bezdomność bezrobocie niepełnosprawność długotrwała lub ciężka choroba przemoc w rodzinie potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą trudność w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego alkoholizm lub narkomania zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe klęska żywiołowa lub ekologiczna 3. Maksymalną wartość pomocy obrazuje poniższa tabela: Osoby uprawnione uczeń klasy I III szkoły podstawowej uczeń klasy V szkoły podstawowej uczeń klasy II zasadniczej szkoły zawodowej uczeń klasy II liceum ogólnokształcącego i technikum Dofinansowanie do kwoty 225,00 zł 325,00 zł 390,00 zł 445,00 zł

6 4. Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu: a) W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (opiekuna prawnego, rodzica zastępczego), rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników (w przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników - do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka Szkolna ); b) W przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów, koszty zakupu podręczników są zwracane rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) po przedłożeniu potwierdzenia zakupu wystawionego przez podmiot dokonujący zakupu. Potwierdzenie zakupu powinno zawierać: imię i nazwisko ucznia, klasę do której uczeń będzie uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis podmiotu dokonującego zakupu. Podmiot dokonujący zakupu podręczników wystawia potwierdzenie zakupu na podstawie faktury VAT oraz listy uczniów dla których zakupiono podręczniki. Zwrot dofinansowania nastąpi po otrzymaniu przez gminę z budżetu państwa środków finansowych przeznaczonych na ten cel.