Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

Transkrypt

1 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu nr wniosku wg rejestru Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Towarowa 4-6, Toruń WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Wnioskodawca (osoba niepełnosprawna dorosła - po 18 roku życia, przedstawiciel ustawowy w przypadku dziecka - do 18 roku życia) (imię i nazwisko) (seria i numer dowodu) (data urodzenia) (PESEL0 (ulica/miejscowość) (nr domu) (nr lokalu) ( kod pocztowy) (miejscowość)... (nr telefonu stacjonarnego/komórkowego)... (podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego) Imię i Nazwisko oraz adres zamieszkania Opiekuna Prawnego*... - ustanowionego postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia sygnatura akt... Imię i Nazwisko oraz adres zamieszkania Pełnomocnika*.. -na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dnia nr repertorium... Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18) ( imię i nazwisko) (data urodzenia) (PESEL).. (podpis wnioskodawcy /przedstawiciela ustawowego dziecka 1

2 DANE DOTYCZĄCE POSIADANEGO ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI* stopień Znaczny / I Gr. / całkowicie niezdolny do pracy i samodzielnej egzystencji stopień Umiarkowany / II Gr. / całkowicie niezdolny do pracy niepełnosprawność osoby do 16 roku życia (proszę podać datę ważności posiadanego orzeczenia, kod niepełnosprawności)... INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA/REHABILITACJI INFORMACJE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA/KSZTAŁCENIA PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA PREZWIDYWANY KOSZT REALIZACJI ZADANIA WG OFERT CENOWYCH. WYSOKOŚĆ KWOTY WNIOKSKOWANEGO DOFINANSOWANIA ZE SRODKÓW PFRON (max. do 60% wartości zadania) 2

3 OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Niniejszym oświadczam, że miesięczny dochód netto, (w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych z dn r. (Dz.U. z 2006 Nr 139, poz. 992 z późn. zm.), pomniejszony o kwoty alimentów świadczonych na rzecz innych osób, oraz koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie społeczne nie zaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (są to miesiące oznaczone I-III, IV VI, VII- IX, X- XII). Przy ustalaniu dochodów w rodzinie nie uwzględnia się świadczeń pielęgnacyjnych i rodzinnych - podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił...zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi. Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z pózn. zm.) za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się niezwłocznie poinformować Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Toruniu.... (data, podpis osoby składającej oświadczenie tj. wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego) OŚWIADCZENIE O FORMIE PRZEKAZANIA DOFINANSOWANIA Wyrażam zgodę na przekazanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych : Przelewem na konto bankowe Wnioskodawcy: TAK NIE* Numer rachunku bankowego Konto bankowe wystawcy faktury: TAK NIE* (data) (czytelny podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego) 3

4 OŚWIADCZENIE O WYRAŻANIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Nazwisko i imię Adres zamieszkania. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U ) informujemy, że: Administratorem danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Toruniu, z siedzibą przy ulicy Towarowej 4-6, Toruń. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane dla celów związanych z udzieleniem Panu/Pani dofinansowania w ramach zadań z zakresu rehabilitacji społecznej osób niepełnosprawnych. Ma Pan/Pani prawo wglądu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich poprawiania oraz aktualizacji. Ma Pan/Pani prawo w każdej chwili odwołać zgodę na przetwarzanie danych osobowych. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Odmowa podania danych osobowych jest równoznaczna z brakiem możliwości uzyskania dofinansowania w ramach PFRON. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U ) dla celów związanych z udzielaniem dofinansowania w ramach zadań z zakresu rehabilitacji społecznej prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Toruniu, zgodnie z zapisami art. 35 a, ust. 1, pkt. 7, lit. c, ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (t. j. Dz. U. z 2011 r., Nr 127, poz. 721 ze zm.). *- zaznaczyć/wypełnić właściwe... Data i podpis składającego oświadczenie Załączniki: 1/ Kopia ważnego orzeczenia o stopniu o niepełnosprawności / dotyczy osób powyżej 16 r. życia / lub kopię wypisu z treści orzeczenia, lub kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem r. - oryginał do wglądu. 2/ Zaświadczenie lekarza specjalisty w zakresie potrzeby prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego ( stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności ). 3/ Dwie oferty cenowe sprzętu. 4/ oświadczenie o dochodach wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego. 5/ oświadczenie o formie przekazania przyznanego dofinansowania. 6/ oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego 4

5 .... stempel zakładu opieki zdrowotnej miejsce, data lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Toruniu (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta... Data urodzenia... PESEL... Adres Rozpoznanie choroby zasadniczej 2. Opis rodzaju schorzenia Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące 4. Używane zaopatrzenie ortopedyczne, ewentualne potrzeby w tym zakresie 5. Wskazania do rehabilitacji (wymienić na jakim sprzęcie) Czy zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu? Tak Nie Pieczątka i podpis lekarza 5