Dotyczy osób spełniających kryterium dochodowe

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA Imię i nazwisko ucznia, klasa 2. Data urodzenia ucznia 3. Miejsce zamieszkania ucznia 4. Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko, PESEL Miejsce zamieszkania Seria i numer dowodu osobistego Numer telefonu 5. Nr rachunku bankowego: Imię i nazwisko właściciela rachunku Dotyczy osób spełniających kryterium dochodowe 7. Oświadczam, że rodzina składa się z osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Łączny dochód gospodarstwa domowego za miesiąc wynosi netto zł. Średni dochód na 1 osobę miesięcznie wynosi netto zł. 8. Do wniosku dołączam: Zaświadczenie z zakładu pracy o dochodach netto z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku, Odcinek emerytury/renty, Zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego lub nakaz płatniczy, Zaświadczenie z Urzędu Pracy (osoby bezrobotne) Alimenty, zaliczki alimentacyjne, Inne dochody

2 Wypełnia GOPS świadczenia pieniężne w formie zasiłku stałego lub okresowego zasiłki otrzymane w miesiącu Ilość dzieci ( na które otrzymywany jest zasiłek): Łączna kwota otrzymanych zasiłków:. Pieczęć, podpis kierownika GOPS lub upoważnionego pracownika Dotyczy osób, które przekraczają kryterium dochodowe 9. Oświadczam, że rodzina składa się z osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Dochód na 1 osobę w miesiącu przekracza kryterium dochodowe tj. 456zł netto*/539zł netto* (*właściwe podkreślić) Spełniam warunki określone w art. 8 ust. 1 pkt 2 i art.7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej ( ubóstwo, sieroctwo, bezdomność, bezrobocie, niepełnosprawność, długotrwała lub ciężka choroba, przemoc w rodzinie, potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietność, bezradność w sprawach opiekuńczo - wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego - zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, brak umiejętności w przystosowaniu do życia młodzieży opuszczającej placówki opiekuńczo - wychowawcze, trudność w integracji osób, które otrzymały status uchodźcy, trudność w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego, alkoholizm lub narkomania, zdarzenie losowe i sytuacja kryzysowa, klęska żywiołowa lub ekologiczna) 1. Uzasadnienie: 1 Zaznaczyć właściwe

3 Dotyczy uczniów niepełnosprawnych 10. Oświadczam, że uczeń jest osobą niepełnosprawną i posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty. Do wniosku dołączam: kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno pedagogiczną. (data) (czytelny podpis wnioskodawcy) Oświadczenie: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, wyłącznie dla potrzeb programu Wyprawka szkolna, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 2. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zamieszczone we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą. (data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

4 Instrukcja 1. Wniosek należy złożyć osobiście w sekretariacie szkoły najpóźniej do dnia 13 września 2013r. zgodnie z zarządzeniem nr 55/2013 Wójta Gminy Jedwabno z dnia r. w sprawie ustalenia terminu składania wniosków o przyznanie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników uczniom w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. Wyprawka szkolna. 2. Zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 12 lipca 2013r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów dydaktycznych (Dz.U z 2013r. poz.818); pomoc finansową mogą otrzymać: - uczniowie klas I szkół podstawowych,w których dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty netto 539zł miesięcznie - uczniowie klas II-V szkół podstawowych,w których dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty netto 456zł miesięcznie -uczniowie niepełnosprawni klas I-VI szkoły podstawowej oraz uczniowie gimnazjum posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (w przypadku uczniów posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wyprawkę szkolną przyznaje się niezależnie od dochodów po przedstawieniu kserokopii przedmiotowego orzeczenia wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną) - uczniowie pochodzący z rodzin, w których dochód na 1 członka rodziny nie spełnia żadnego z powyższych kryteriów, a w rodzinie występuje szczególna sytuacja życiowa np: bezrobocie, sieroctwo, niepełnosprawność, długotrwała choroba, wielodzietność, alkoholizm itp. 3. Wartość pomocy obrazuje poniższa tabela: Grupa beneficjentów - dla uczniów klas I-III szkoły podstawowej; - dla uczniów niepełnosprawnych klas I-III szkoły podstawowej* - dla uczniów klas V szkoły podstawowej; - dla uczniów niepełnosprawnych klas IV- VI szkoły podstawowej* - dla uczniów niepełnosprawnych gimnazjum* Wysokość dofinansowania Do kwoty 225zł Do kwoty 325zł Do kwoty 350zł *Więcej informacji patrz Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów dydaktycznych (Dz.U z 2013r., poz.818) 4. Zwrot kosztów zakupu podręczników i materiałów dydaktycznych nastąpi po przedłożeniu faktury VAT wystawionej imiennie na ucznia, rodzica lub prawnego opiekuna, rachunku, paragonu lub oświadczenia zakupie podręczników. W przypadku ww. oświadczenia należy podać informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. - Wyprawka szkolna.

5 DECYZJA Komisja ds. przyznawania dofinansowania do zakupu podręczników dla uczniów przyznała dofinansowanie w wysokości zł Słownie:. Komisja ds. przyznawania dofinansowania do zakupu podręczników dla uczniów nie przyznała dofinansowania uzasadnienie miejscowość, data podpisy komisji: