Wykaz wydatków w ramach pomocy społecznej:

Transkrypt

1 Wykaz wydatków w ramach pomocy społecznej: 1. Fundacja "Serca dla Maluszka " refunduje lub pokrywa wydatki, przeznaczone na pokrycie kosztów diagnostyki, leczenia i rehabilitacji Podopiecznego, do których zalicza się: a. Koszty leczenia, rehabilitacji Podopiecznego oraz koszty dojazdów z nimi związanych. Faktury za zakup paliwa muszą być potwierdzone pieczątką z miejsca pobytu bądź dokumentem poświadczającym pobyt. Faktury te muszą być opisane w rzetelny sposób ( w przypadku jednorazowego zakupu paliwa na większą ilość wyjazdów, pieczątki należy pobierać każdorazowo z informacją ilu wizyt dotyczy dojazd). b. Koszty zakupu lekarstw, przyjmowanych na stałe lub doraźnie, środków medycznych, suplementów diety; c. Koszty protez; d. Koszty obuwia: ortopedycznego, profilaktycznego; e. Koszty operacji, pobytów w szpitalu, wizyt u specjalistów; f. Koszty transportu Podopiecznego w celach diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych (niezbędne jest potwierdzenie w formie pieczęci placówki leczniczej lub specjalisty pieczęć powinna być umieszczona na odwrocie dokumentów księgowych, faktur) g. Koszty turnusów rehabilitacyjnych, wyjazdów zdrowotnych Podopiecznego oraz jego opiekuna; h. Koszty zakupy materiałów edukacyjnych; i. Koszty zakupy sprzętu rehabilitacyjnego i medycznego dla Podopiecznego; j. Koszty udziały Podopiecznego w warsztatach terapeutycznych i terapeutyczno edukacyjnych; k. Koszty środków higienicznych, pielęgnacyjnych, w niezbędnym zakresie koszty środków czystości; l. Koszty likwidacji barier architektonicznych, koszty ramp podjazdowych, schodołazów, podnośników, szyn podjazdowych, wind, jeżeli zalecane zostały przez kompetentne w tym zakresie osoby, tj. lekarza, psychologa, terapeutę, instruktora, pedagoga, społecznego opiekuna środowiskowego (niezbędne jest pisemne zaświadczenie od specjalisty); m. Koszty zakupu sprzętu komputerowego, akcesoriów komputerowych i oprogramowania, jeżeli zostały zalecone przez kompetentne w tym zakresie osoby, tj. lekarza, psychologa, terapeutę, instruktora, pedagoga, społecznego opiekuna środowiskowego (niezbędne jest pisemne zaświadczenie od specjalisty); n. Koszty zakupu sprzętu sportowego typu bieżnia, rower, trampolina itp., zalecanym przez kompetentne w tym zakresie osoby tj.: lekarza, psychologa, terapeutę, instruktora, pedagoga, społecznego opiekuna środowiskowego (niezbędne jest pisemne zaświadczenie od specjalisty); o. Koszty zakupu zwierząt do terapii, a koszty związane z ich utrzymaniem i szkoleniami, zaleconego przez kompetentne w tym zakresie osoby tj.: lekarza, psychologa, terapeutę, instruktora, pedagoga, społecznego opiekuna środowiskowego (niezbędne jest pisemne zaświadczenie od specjalisty);

2 p. Koszty artykułów dietetycznych i środków spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego; q. Koszty usług opiekuńczych; r. Koszty pomocy dydaktycznych, edukacją Podopiecznego ( w tym opłatami za przedszkole, studia, kursy podnoszące kwalifikacje Podopiecznego); s. Koszty związane z poprawą bytu materialnego, zdrowia i higieny, czyli wydatki na pokrycie kosztów poprawy warunków socjalno - bytowych. Jednak, gdy kwota tych wydatków przekracza jednorazowo 800,00 zł, należy zgłaszać je do Fundacji w formie pisemnego podanie o refundację, w celu uzyskania akceptacji Zarządu Fundacji na całościowy bądź częściowy zwrot kosztów. 2. Ze środków finansowych pochodzących z darowizn zgromadzonych na subkoncie mogą być refundowane koszty niezwiązane bezpośrednio z leczeniem i rehabilitacją, do wysokości całej zgromadzonej kwoty.

3 Zasady refundacji kosztów w ramach pomocy społecznej Fundacji 1 1. Fundacja pokrywa poniesione przez Podopiecznego koszty wyłącznie w formie przelewów, na podstawie otrzymanych oryginałów rachunków, faktur lub innych dokumentów księgowych. Faktury, rachunki lub inne dowody księgowe należy przesłać wraz z zestawieniem kosztów (załącznik nr 3) na adres Fundacji. 2. W przypadku refundacji poniesionych wcześniej wydatków faktury i rachunki powinny być wystawione na dane Podopiecznego lub osoby reprezentującej Podopiecznego, oznaczonych na fakturze, jako NABYWCA. 3. W sytuacji, gdy Podopieczny nie dysponuje środkami własnymi, aby pokryć koszty zakupu lub rehabilitacji, może przekazać Fundacji fakturę przelewową, która będzie zawierać dane NABYWCY (jak wyżej) oraz dane Fundacji, jako PŁATNIKA, na podstawie, której środki zostaną przekazane bezpośrednio na konto wystawcy faktury. W przypadku faktury proforma oryginał faktury musi być dostarczony najpóźniej do dwóch tygodni od daty dokonania płatności. Poprawne dane Fundacji, jako PŁATNIKA to: NIP: Fundacja Serca dla Maluszka Ul. Kowalska Bielsko Biała Dane NABYWCY = dane Podopiecznego lub osoby reprezentującej Podopiecznego 4. Rachunki i faktury podlegające zarówno refundacji, jak i opłacane bezpośrednio na rzecz wystawcy muszą być: przesłane do fundacji w oryginale, bez żadnych skreśleń i poprawek na pierwszej stronie, opisane co do celowości zakupu i podpisane na odwrocie, zawierać cenę jednostkową za jedną jednostkę przeliczeniową, oraz zawierać potwierdzenie zapłaty do faktur przelewowych, jeśli z faktury nie wynika, iż należność została uregulowana. 5. Fundacja dopełni wszelkich starań, aby dokonać refundacji kosztów w terminie 7 dni roboczych, licząc od dnia otrzymania dowodów księgowych. 6. Jednorazowa łączna kwota refundacji nie powinna być mniejsza niż 100,00 zł. 1. Fundacja może ponosić koszty świadczeń dla Podopiecznego, wyłącznie do wysokości środków zgromadzonych na subkoncie. 2. Fundacja w miarę dostępności środków na jej rachunku bankowym, pochodzących ze zbiórki publicznej, może pokryć koszty świadczeń dla Podopiecznego wykraczające ponad wysokość 2

4 środków zgromadzonych na subkoncie. Taka pomoc udzielana jest Podopiecznym do 18 roku życia. W szczególnych przypadkach pomoc może być udzielana osobom, które ukończyły 18 lat. Decyzję w takich sytuacjach podejmuje zarząd, uwzględniając wolę darczyńców. 3 Fundacja może udzielić przedpłaty na leczenie Podopiecznego, gdy jego Rodzice/Opiekunowie Prawni nie dysponują środkami, aby z własnej kieszeni pokryć takie leczenie, a kwota potrzebna jest dostępna na subkoncie Podopiecznego. Przedpłata następuje po podpisaniu Porozumienia o świadczenie pomocy społecznej na rzecz Podopiecznego na zasadach przedpłaty (załącznik nr 4). 4 Fundacja dopuszcza możliwość refundacji umów kupna sprzedaży. Jednak taką refundację musi poprzedzać pisemne podanie o refundację, w celu uzyskania akceptacji Zarządu Fundacji na całościowy bądź częściowy zwrot kosztów. W przypadku, gdy zaistnieje konieczność zapłaty podatku od czynności cywilnoprawnych, do umowy kupna sprzedaży i podania należy dołączyć potwierdzenie jego zapłaty. 1. Fundacja nie dokonuje żadnych operacji finansowych na subkoncie Podopiecznego, jeśli rachunki przysłane do Fundacji dotyczą zadłużeń Podopiecznego wobec Skarbu Państwa (podatki, składki ZUS, KRUS itp.) i innych wierzycieli. 2. Fundacja może ponosić wszelkie koszty bezpośrednio na pisemny wniosek Podopiecznego albo refundować koszty ponoszone przez Podopiecznego, jeśli są one zgodne ze statutem Fundacji oraz spełniają wymogi formalne i merytoryczne, wynikające z ustawy o rachunkowości. 5 Zasady gromadzenia środków pieniężnych na subkontach Podopiecznych Środki pieniężne na rzecz Podopiecznego są gromadzone na koncie bankowym Fundacji Fundacja nie pobiera opłat za prowadzenie subkonta dla Podopiecznego, a wszelkie koszty utrzymania rachunku bankowego ponosi we własnym zakresie. 2. Raz utworzone konto jest ważne bezterminowo, co oznacza, że Podopieczny może każdego roku gromadzić środki z wpłat 1 %. 3. Odsetki od środków zgromadzonych na subkoncie przeznacza się na cele statutowe Fundacji Podopieczni mają możliwość sprawdzać bieżący stan subkonta logując się na panelu Podopiecznego na stronie internetowej Fundacji. Logowanie dostępne jest całodobowo przez 7 dni w tygodniu.

5 4 1. Fundacja udostępnia Podopiecznemu swoje konto oraz numer KRS w celu gromadzenia środków finansowych na leczenie, rehabilitację oraz poprawę warunków socjalno - bytowych po zawarciu z przedstawicielem ustawowym Podopiecznego, opiekunem lub dorosłym Podopiecznym umowy. Wzór umowy stanowi załącznik do Zasad gromadzenia środków na subkontach Podopiecznych. Umowa pod rygorem nieważności musi mieć formę pisemną. 2. Wnioskujący o udostępnienie konta zobowiązany jest do: a) przedstawienia podania z prośbą o założenie subkonta z opisem choroby. Należy zwrócić się z prośbą o założenie subkonta, w której trzeba przedstawić historię choroby kandydata na Podopiecznego. Prośba powinna zawierać podpis Podopiecznego, rodzica lub opiekuna prawnego Podopiecznego, dokładny adres zwrotny, adres poczty elektronicznej, a także numer telefonu. b) przedstawienia zaświadczenia lekarskiego z opisem diagnostycznym, wystawione przez lekarza specjalistę lub lekarza pierwszego kontaktu oraz orzeczenia o niepełnosprawności, (jeżeli zostało takie orzeczenie wydane); c) przedstawienia zaświadczenia z Mops u, Gops- u o sytuacji materialno bytowej lub w przypadku ich braku zaświadczenia o dochodach (załącznik numer 2); d) przesłania zdjęcia lub kilku zdjęć Podopiecznego na adres mailowy Fundacji zdjecia.fundacja@gmail.com z zamieszczonym w tytule imieniem i nazwiskiem Podopiecznego; 5 1. Fundacja może prosić o uzupełnienia informacji przedstawionych we wniosku, jeżeli przedstawione dokumenty i oświadczenia budzą wątpliwości, co do ich prawdziwości bądź nie dają pełnego obrazu sytuacji zdrowotnej i uzyskiwanej pomocy materialnej. 2. Fundacja odmawia udostępnienia konta, jeżeli okaże się przedstawione przez wnioskującego okoliczności są nieprawdziwe Konto jest udostępniane wyłącznie na celowe wpłaty pochodzące od darczyńców, z wpłat 1% podatku dochodowego ze wskazaniem Podopiecznego oraz celowych zbiórek pieniężnych. 4. Środki zgromadzone na subkoncie mogą być wykorzystane wyłącznie na cele wynikające ze Statutu Fundacji. 1. Podopieczny bądź osoby reprezentujące Podopiecznego powinni organizować we własnym zakresie i własnymi środkami gromadzenie funduszy na utworzonym subkoncie. 2. Fundacja nie pobiera żadnych opłat ani prowizji od gromadzonych w ten sposób funduszy na subkoncie. Natomiast jedną trzecią środków, które Fundacja pozyskuje we własnym zakresie np. na organizowanych eventach, podczas prowadzonych ogólnych zbiórek przeznacza na swoje cele statutowe. 7

6 3. Podopieczni bądź osoby reprezentujące Podopiecznego mogą umieszczać apele z prośbą o darowizny przy pomocy wszelkich mediów (prasa, telewizja, Internet) nie mogą natomiast organizować zbiórek publicznych w postaci zbiórki wolnych datków do puszek lub skarbon, bez wcześniejszego porozumienia z Zarządem Fundacji. 4. Zbiórki publiczne w rozumieniu ustawy o zbiórkach publicznych na rzecz Podopiecznego prowadzi wyłącznie Fundacja. Wpływy pieniężne z tego tytułu gromadzone na wyodrębnionym koncie bankowym podlegają kontroli przez właściwe organy, stosowne do wydanej decyzji Umowa o udostępnienie konta może być rozwiązana przez każdą ze stron przez jej wypowiedzenie z zachowaniem 1 miesięcznego okresu wypowiedzenia liczonego od dnia otrzymania oświadczenia o wypowiedzeniu przez drugą stronę. W wypowiedzeniu należy wskazać jego przyczynę. 2. W przypadku rozwiązania przez Fundację umowy z przyczyn naruszenia przez podopiecznego jej warunków pozostałe w dniu rozwiązania umowy na tym koncie środki zostają przekazane na ogólny rachunek Fundacji i będą wykorzystane na jej cele statutowe. 3. W przypadku rozwiązania porozumienia przez Podopiecznego lub przez Fundację z innych niż wskazane w ust. 2 przyczyn, pozostałe na tym koncie środki zostają przekazane na wskazany przez Podopiecznego lub jego przedstawiciela ustawowego rachunek innej organizacji udzielającej pomocy społecznej. 4. W przypadkach losowych (np. śmierci Podopiecznego), skutkujących wygaśnięciem Porozumienia pozostałe na subkoncie środki zostają przeznaczone na cele działalności statutowej Fundacji. 9 Ze względu na duże zainteresowanie zakładaniem subkont w naszej Fundacji oraz na fakt, że ilość subkont jest liczbowo ograniczona do 250, (taką liczbę jesteśmy w stanie sprawnie obsługiwać, a także zapewnić każdemu z Podopiecznych, przynajmniej jednorazową pomoc w ramach zbiórki publicznej), Zarząd Fundacji podjął decyzję o zamykaniu subkont nieaktywnych. Za subkonto nieaktywne uważa się subkonto, na którym w ciągu 1 roku (od założenia, a później w każdym bieżącym) nie odnotujemy wpłat, czy to z darowizn czy 1 % podatku, na kwotę co najmniej 1000 zł. 10 Fundacja posiada status organizacji pożytku publicznego (numer KRS ). Wpłaty 1 % podatku Fundacja przyjmuje według zasad, wynikających z ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tj. Dz.U. z 2014 r. poz ze zm.)

7 Instrukcja sprawdzania stanu subkonta Podopiecznego: Podopieczny lub osoby reprezentujące Podopiecznego mogą w każdej chwili sprawdzić bieżące saldo subkonta Podopiecznego, logując się na stronie internetowej Fundacji. Aby sprawdzić stan subkonta należy na stronie internetowej Fundacji wybrać opcję Logowanie do subkonta po czym nastąpi przekierowanie na odpowiednią pod stronę z logowaniem, na której należy wpisać w polach DANE NIEZBĘDNE DO LOGOWANIA: oraz Hasło numer PESEL Podopiecznego Po zalogowaniu się na stronie dostępne będą informacje o stanie subkonta.

8 załącznik nr 1 UMOWA ZAWARTA W DNIU między Fundacją Serca dla Maluszka ul. Kowalska 89, Bielsko-Biała zarejestrowaną jako Organizacja Pożytku Publicznego pod Nr KRS: a Podopiecznym / Rodzicem lub innym Prawnym Opiekunem Podopiecznego Panią Imię i nazwisko Podopiecznej / mamy / opiekuna prawnego Zamieszkałą: Nr kodu pocztowego / miejscowość / ulica Legitymującą się dowodem osobistym seria i numer Panem Imię i nazwisko Podopiecznego / taty / opiekuna prawnego Zamieszkałym. Nr kodu pocztowego / miejscowość / ulica Legitymującym się dowodem osobistym seria i numer Działającym w imieniu i na rzecz:.. Imię i nazwisko Podopiecznej / Podopiecznego (W przypadku, gdy Podopieczny jest osobą pełnoletnią należy wypełnić tylko punkt a dla kobiet lub punkt b dla mężczyzn) Fundacja Serca dla Maluszka wyraża zgodę na udostępnienie swojego konta: BANK MILLENNIUM Nr konta: oraz numeru KRS: w celu zbierania środków finansowych na leczenie, rehabilitację i poprawę warunków bytowych. W tytule przelewów oraz w celu szczegółowym na deklaracji PIT należy wpisać :. Kwoty wpłacane na konto oraz środki z 1% podatku wpłacane do Fundacji z dopiskiem... wykorzystywane będą zgodnie z przeznaczeniem i według zasad obowiązujących w Fundacji. Dane do logowania na stronie internetowej Fundacji: . proszę wpisać aktywny adres Hasło... Proszę wpisać pesel Podopiecznego Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. Podpis Podopiecznego / Rodzica lub inny Prawnego Opiekuna Podopiecznego..

9 Podpis Prezesa Zarządu Fundacji Fundacja Serca dla Maluszka załącznik nr 2 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych Podopiecznego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu realizacji niniejszego Porozumienia. Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy jest Fundacja Serca dla Maluszka z siedzibą w Bielsku Białej, ul. Kowalska Bielsko Biała. Zostałem poinformowany, iż zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych Podopiecznego jest dobrowolna, a także o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych osobowych oraz danych osobowych Podopiecznego i ich poprawiania... Podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie i wykorzystanie przez Fundację wizerunku Podopiecznego, w całości i we fragmentach, przedstawionego na zdjęciach przekazanych Fundacji, a także danych osobowych Podopiecznego, obejmujących imię, nazwisko, nazwę schorzenia, wiek, poprzez ich publikację w całości lub we fragmentach na stronach internetowych Fundacji, dla celów informacyjnych działań Fundacji oraz realizacji niniejszej UMOWY. Zostałem poinformowany, że zgoda na wykorzystanie i rozpowszechnianie przez Fundację wizerunku oraz danych osobowych Podopiecznego może być w każdej chwili cofnięta... Podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie i wykorzystanie przez Fundację wizerunku Podopiecznego, w całości i we fragmentach, przedstawionego na zdjęciach przekazanych Fundacji, a także danych osobowych Podopiecznego, obejmujących imię, nazwisko, nazwę schorzenia, wiek, poprzez ich publikację w całości lub we fragmentach w publikacjach prasowych, na ulotkach, folderach, kalendarzach, plakatach reklamowych, innego rodzaju materiałach reklamowych, rozpowszechnianych przez Fundację, dla celów informacyjnych działań Fundacji oraz realizacji niniejszej UMOWY. Zostałem poinformowany, że zgoda na wykorzystanie i rozpowszechnianie przez Fundację wizerunku oraz danych osobowych Podopiecznego może być w każdej chwili cofnięta... Podpis Podopiecznego / Rodzica lub innego prawnego opiekuna Podopiecznego

10 załącznik nr 3 Zestawienie kosztów Data wysłania.. Imię i nazwisko.. Adres:.. Nr telefonu: / adres Zwracam się z prośbą o zwrot kosztów diagnostyki, leczenia, rehabilitacji oraz poprawy warunków socjalno - bytowych Podopiecznego:. Imię i nazwisko Podopiecznego Fundacji Proszę o refundację wydatków ze środków pochodzących z: 1 % podatku; darowizn pieniężnych; zbiórki publicznej. Według przedstawionego zestawienia: Lp. Numer faktury Za co jest faktura Kwota RAZEM Załączam faktury / rachunki w ilości egz. Uwagi: W przypadku większej ilości dokumentów prosimy o rozszerzenie zestawienia.

11 Zaakceptowaną kwotę refundacji proszę o przekazanie na: Fundacja Serca dla Maluszka Mój osobisty numer rachunku bankowego:.. Rachunek bankowy kontrahenta / wystawcy:... Przypominamy, że na każdej fakturze na odwrocie musi znajdować się: 1. Data; 2. Podpis Podopiecznego /Rodzica lub opiekuna prawnego Podopiecznego; 3. Każda faktura musi być opisana, co do celowości zakupu. Opis merytoryczny powinien zawierać informację, w jakim celu został zakup zrealizowany, czemu ma służyć. W przypadku braku wyżej wymienionych elementów na odwrocie dokumentów księgowych, Fundacja zmuszona będzie odsyłać przysłane faktury, bez ich uprzedniej refundacji... Podpis Podopiecznego / Rodzica lub opiekuna prawnego Podopiecznego

12 Załącznik nr 4 Porozumienie o świadczenie pomocy społecznej na rzecz Podopiecznego na zasadach przedpłaty zawarte w dniu r. w Bielsku-Białej pomiędzy: Fundacją Serca dla Maluszka z siedzibą w Bielsku-Białej, adres: Bielsko-Biała, ul. Kowalska 89/1, wpisaną do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS (akta rejestrowe Fundacji prowadzi Sąd Rejonowy w Bielsku-Białej Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego), NIP: , REGON: , reprezentowaną przez: Ewelinę Kliś Prezesa Zarządu, zwaną dalej Fundacją a zam. zwanym/ą dalej Rodzicem/Opiekunem prawnym Fundacja oraz Rodzic/Opiekun prawny w dalszej części porozumienia łącznie określani będą, jako Strony Fundacja oświadcza, że jest organizacją pozarządową i posiada status organizacji pożytku publicznego w rozumieniu ustawy z dnia 24 kwietnia 2004 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U poz z późn. zm.). Fundacja oświadcza, że prowadzi działalność pożytku publicznego w zakresie mieszczącym się w art. 4 ww. ustawy, w tym w zakresie pomocy społecznej. 2. Pomoc społeczna realizowana przez Fundację ma na celu umożliwienie dzieciom niepełnosprawnym i ich rodzinom przezwyciężenie trudnych sytuacji życiowych, których nie są oni w stanie pokonać wykorzystując własne uprawnienia, zasoby i możliwości i stanowi pomoc społeczną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U poz. 163 t.j. z późn. zm.). Fundacja nie udziela pomocy społecznej w drodze umów darowizny i nie zawiera z rodzicami/opiekunami prawnymi umów tego rodzaju, a dotyczących wsparcia w ramach pomocy społecznej Rodzic/opiekun prawny oświadcza, iż zawierając niniejsze porozumienie występuje w interesie Podopiecznego: (reprezentuje Podopiecznego), którego jest rodzicem/opiekunem prawnym. 2. Rodzic/Opiekun prawny oświadcza, że jest uprawniony do reprezentacji Podopiecznego, osobą uprawnioną do pobierania świadczeń na rzecz Podopiecznego.

13 3. Strony oświadczają, że zawarły umowę o prowadzenie subkonta, której celem jest pozyskiwanie środków z przeznaczeniem na pomoc dla Podopiecznego. W ramach subkonta gromadzone są środki pieniężne pochodzące z 1% podatku dochodowego ze wskazaniem Podopiecznego, darowizn celowych na rzecz Podopiecznego, celowych zbiórek publicznych Rodzic/Opiekun prawny oświadcza, że Podopieczny uczestniczyć będzie w leczeniu / turnusie / leczeniu zagranicznym / będzie miał przeprowadzoną operację *, który(a) odbędzie się w w terminie. Uczestnictwo Podopiecznego w ww. leczeniu / turnusie / leczeniu zagranicznym / operacji wiąże się z kosztami związanymi z, których wysokość wyniesie kwotę (wg szacunków z dnia zawarcia niniejszego Porozumienia). Rodzic/Opiekun prawny oświadcza, iż nie jest w stanie pokryć ww. kosztów, wykorzystując własne możliwości finansowe i wnosi o udzielenie pomocy społecznej ze środków zgromadzonych na subkoncie Podopiecznego. 2. Cel wydatkowania środków wskazany w ust. 1 powyżej mieści się w zakresie rodzajów wydatków, które podlegają finansowaniu przez Fundację w ramach pomocy społecznej, a które wnikają z obowiązujących w Fundacji dokumentów regulujących zasady udzielania pomocy społecznej. 3. Celem niniejszego porozumienia jest uzgodnienie zasad udzielenia, w ramach środków zgromadzonych na subkoncie Podopiecznego, pomocy społecznej w postaci dofinansowania pobytu Podopiecznego na turnusie rehabilitacyjnym Fundacja oświadcza, że udziela na rzecz Podopiecznego pomocy społecznej w wysokości zł (słownie: złotych) z przeznaczeniem na pokrycie kosztów. 2. Przekazanie środków nastąpi w formie przelewu na konto bankowe Rodzica/Opiekuna prawnego o numerze: w terminie. 3. Rodzic/Opiekun prawny oświadcza, że środki, o których mowa w ust. 1 powyżej, zostaną wykorzystane wyłącznie w uzgodnionym niniejszym porozumieniem celu. 4. Rodzic/Opiekun prawny zobowiązuje się, że w terminie 2 miesięcy od dnia zawarcia niniejszego porozumienia dostarczy do Fundacji w oryginale dowody potwierdzające sposób wydatkowania środków w postaci oryginałów faktur: a) Faktury dokumentujące poniesione wydatki wystawione musza być na dane Fundacji wraz z dopiskiem Imię i Nazwisko Podopiecznego. * Niepotrzebne skreślić Niepotrzebne skreślić

14 b) Na odwrocie każda faktura musi być opisana, co do celowości wydatków wraz podpisem Rodzica/Opiekuna prawnego. c) Faktury pozbawione muszą być poprawek lub przekreśleń. d) W przypadku faktur płatnych przelewem Rodzic/Opiekun prawny zobowiązany jest ponadto do dostarczenia dowodu zapłaty należności wynikającej z danej faktury, chyba, że z treści faktury wynika, iż należność została uregulowana. 5. Rodzic/Opiekun prawny będzie zobowiązany do zwrotu kwoty udzielonej pomocy społecznej w przypadku: 1) wydatkowania środków przekazanych przez Fundację na podstawie niniejszego porozumienia w sposób niezgodny z porozumieniem lub 2) niedostarczenia w uzgodnionym powyżej terminie dowodów potwierdzających sposób wydatkowania środków (przez niedostarczenie dowodów Strony rozumieją również dostarczenie dowodów księgowych budzących uzasadnione wątpliwości, co ich rzetelności, prawdziwości lub też celowości poniesionych wydatków, jak również, gdy nie odpowiadają one wymogom formalnym wynikających z przepisów ustawa podatkowych, ustawy o rachunkowości). 6. W przypadku wydatków przekraczających kwotę objętą niniejszym porozumieniem Rodzic/Opiekun prawny może ubiegać się o jej refundację na zasadach określonych w umowie o prowadzenie subkonta i zgodnie z obowiązującymi w Fundacji zasadami refundacji wydatków w ramach pomocy społecznej Wszelkie zmiany niniejszego porozumienia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Porozumienie sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. W imieniu Fundacji: Rodzic / Opiekun Prawny Prezes Zarządu Ewelina Kliś