Wniosek zgłoszeniowy ... IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA ULICA MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY NUMER TELEFONU ADRES ADRES ZAMIESZKANIA ULICA

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek zgłoszeniowy ... IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA ULICA MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY NUMER TELEFONU ADRES ADRES ZAMIESZKANIA ULICA"

Transkrypt

1 Wniosek zgłoszeniowy... data wypełnienia wniosku WYPEŁNIA OSOBA PEŁNOLETNIA PROSZĄCA O POMOC (DRUKOWANYMI) IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA ULICA MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY NUMER TELEFONU ADRES PROSZĘ PODAĆ DANE OSOBY,KTÓREJ PROŚBA DOTYCZY (DRUKOWANYMI) IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA ULICA MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY DATA URODZENIA SCHORZENIE PESEL DATE WAŻNOŚCI, NUMER ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI JAKIEJ POMOCY OCZEKUJĄ PAŃSTWO OD FUNDACJI 21 PROSZĘ OPISAĆ

2 PROSZĘ OPISAĆ SYTUACJĘ ZDROWOTNĄ I MATERIALNO BYTOWĄ RODZINY Wypełnienie wniosku zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z otrzymaniem pomocy. Wniosek zgłoszeniowy będzie rozpatrywany,gdy zostanie do niego dołączony komplet wymaganych dokumentów data podpis

3 Regulamin pomocy dla osób nie będącymi podopiecznymi Fundacji 21 Zasady ogólne 1. Fundacja 21 pomaga osobom chorym, niepełnosprawnym, znajdującym się w szczególnie trudnej sytuacji życiowej i materialnej 2. Pomocy udziela się, na zasadach określonych w statucie, z powodu m. in: zdarzeń losowych niepełnosprawności długotrwałej lub ciężkiej choroby trudnej sytuacji życiowej 3. Występowanie jednej z powyższych okoliczności równocześnie z kryterium dochodowym jest warunkiem nabycia prawa do ubiegania się o pomoc w Fundacji. 4. W uzasadnionych przypadkach Fundacja 21 może udzielić pomocy z przyczyn niewymienionych w pkt Wszystkie wnioski z prośbą o pomoc muszą być kierowane do Fundacji 21 wyłącznie drogą pisemną. 6. Fundacja 21 rozpatruje wnioski o pomoc wyłącznie od osób, które dostarczą komplet wymaganych dokumentów na adres Fundacji 21: ul. Oficerska 1/56, Krosno. 7. Za komplet dokumentów niezbędnych do ubiegania się o pomoc uznaje się: Wypełnienie wniosku zgłoszeniowego Kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności Oficjalną prośbę do Fundacji 21 z odręcznym podpisem Zaświadczenie o zarobkach, pobieranej rencie, emeryturze,alimentach, decyzję o zasiłkach chorobowych i zasiłkach społecznych Podpisane oświadczenie zgody na przetwarzanie danych osobowych 8. Decyzję o przyznaniu pomocy podejmuje Zarząd Fundacji 21 w terminie do 1 miesiąca od wpłynięcia kompletu dokumentów. 9. W przypadku braku kompletu wymaganych dokumentów wniosek nie będzie rozpatrywany. 10. Fundacja 21 zastrzega sobie prawo do odmowy pomocy bez podania przyczyny. 11. Fundacja 21 pokrywa poniesione koszty na podstawie otrzymanych oryginałów rachunków, faktur, paragonów i innych dokumentów potwierdzających poniesienie kosztów podlegających refundacji wystawionych na osobę składająca wniosek. 12. Oryginały faktur, rachunków, paragonów i innych dokumentów potwierdzających poniesienie kosztów podlegających refundacji muszą być dostarczone do siedziby Fundacji 21 do 7 dni roboczych od dnia ich wystawienia.

4 13. Decyzję o przyznaniu refundacji kosztów poniesione przez osobę składającą wniosek podejmuje Zarząd. 14. Fundacja 21 dokona starań aby refundacja kosztów nastąpiła w ciągu 14 dni roboczych licząc od dnia otrzymania oryginałów faktur, rachunków, paragonów i innych dokumentów potwierdzających poniesienie kosztów do Fundacji Refundacja kosztów z faktur, rachunków, paragonów i innych dokumentów potwierdzających poniesienie kosztów następuje tylko na konto podane w wniosku zgłoszeniowym. 16..Wnioskodawca, ubiegając się o pomoc Fundacji, oświadcza w formie pisemnej, iż akceptuje postanowienia niniejszego Regulaminu i będzie wykonywał z należytą starannością obowiązki wynikające z Regulaminu. 17. Od decyzji Zarządu Fundacji nie przysługuje odwołanie. Decyzja Zarządu Fundacji jest ostateczna. 18. W szczególnych przypadkach nieopisanych w regulaminie Fundacja zastrzega sobie prawo do udzielania pomocy na zmienionych zasadach.. data i podpis

5 Oświadczenie Fundacja 21 informuje, że: 1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Fundacja 21 z siedzibą w Krośnie, ul. Niepodległości 22/16, Krosno. Kontakt z administratorem możliwy jest pod powyższym adresem pocztowym lub pod adresem 2. Państwa dane osobowe są zbierane i przetwarzane przez Fundację w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań Fundacji. W każdej chwili mają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawienia. 3. Gromadzone są jedynie dane osobowe podane przez Państwa dobrowolnie. Fundacja uprzejmie informuje, iż nie mają Państwo obowiązku podania swoich danych osobowych, jednakże odmowa ich podania może uniemożliwić wykonanie wobec Państwa statutowych obowiązków Fundacji. 4. Zgromadzone dane podlegają starannej ochronie, zgodnie z obowiązującymi przepisami. 5. Zgromadzone dane osobowe Fundacja może udostępnić wyłącznie w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań Fundacji poprzez promocję Fundacji w ramach zbiórki publicznej środków finansowych. Administrator danych osobowych dokłada wszelkich starań, aby przechowywanym danym zapewnić właściwy stopień bezpieczeństwa. Oświadczenie Oświadczam, iż zostałem(-am) poinformowany(-a) o celach pozyskania moich danych osobowych i wyrażam dobrowolnie zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych na zasadach określonych w Ustawie o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) przez Fundację 21 z siedzibą w Krośnie, ul. Niepodległości 22/16, Krosno, w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań przedmiotowej Fundacji.... data... czytelny podpis/... adres zamieszkania * Podpisanie i odesłanie kwestionariusza nie jest jednoznaczne z przydzieleniem pomocy finansowej ze strony Fundacji 21. Dopełnienie niniejszej formalności umożliwia jedynie dalsze rozpatrywanie Państwa próśb obecnie i w przyszłości.

ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1. ... data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień)

ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1. ... data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień) ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1... data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień) IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O POMOC (OSOBA PEŁNOLETNIA) ADRES: ULICA KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ NUMER TELEFONU

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BĘDZIE ROZPATRYWANY WYŁĄCZNIE WTEDY, GDY ZOSTANIE DOŁĄCZONY DO NIEGO KOMPLET WYMAGANYCH DOKUMENTÓW data wysłania wniosku (rok - miesiąc - dzień) IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY data wysłania wniosku (rok - miesiąc - dzień) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O POMOC (OSOBA PEŁNOLETNIA) ULICA KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ NUMER TELEFONU ADRES E - MAIL IMIĘ I NAZWISKO

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1. ... data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień)

ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1. ... data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień) ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1... data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień) Uprzejmie prosimy ważnie przeczyć łącznie z uwagami umieszczonymi na dole strony, czytelnie wypełnić oraz przekazać

Bardziej szczegółowo

Regulamin udzielania pomocy Fundacji Tęczowe Marzenia

Regulamin udzielania pomocy Fundacji Tęczowe Marzenia Regulamin udzielania pomocy Fundacji Tęczowe Marzenia Fundacja Tęczowe marzenia pomaga osobom znajdującym się w trudnej sytuacji finansowej, zdrowotnej i życiowej poprzez wsparcie finansowe oraz materialne.

Bardziej szczegółowo

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej)

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej) ... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY (osoba pełnoletnia): Imię i nazwisko: Adres zameldowania: Adres zamieszkania: Adres korespondencyjny: Telefon kontaktowy: Adres e-mail: Seria i nr dowodu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU LEKÓW I ŚRODKÓW OPTARUNKOWYCH związanych bezpośrednio z leczeniem powypadkowym

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU LEKÓW I ŚRODKÓW OPTARUNKOWYCH związanych bezpośrednio z leczeniem powypadkowym Wniosek o pomoc będzie rozpatrywany wyłącznie wtedy, gdy zostanie dołączony do niego komplet dokumentów! Data wysłania wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU LEKÓW I ŚRODKÓW OPTARUNKOWYCH związanych bezpośrednio

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ CELOWEJ

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ CELOWEJ REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ CELOWEJ I. Źródła i cele finansowania: 1. Regulamin określa zasady udzielania pomocy finansowej z następujących źródeł: środków finansowych Fundacji pozyskiwanych

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz zgłoszeniowy będzie rozpatrzony wyłącznie wtedy, gdy zostanie dołączony do niego komplet wymaganych dokumentów Data wysłania wniosku: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBY PROSZĄCEJ O POMOC ORAZ

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ PBS POMAGAM

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ PBS POMAGAM Załącznik nr 1 do Uchwały Zarządu Fundacji pbs pomagam nr 9/2014 z dnia 14 lipca 2014 r. REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ PBS POMAGAM ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne 1 Fundacja PBS pomagam, zwana

Bardziej szczegółowo

1. Informacje o uczestniku:

1. Informacje o uczestniku: Data wpływu:... Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Zambrowie Proszę wypełniać drukowanymi literami 1. Informacje o uczestniku: 1.1 Dane składającego wniosek Imię

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY W FUNDACJI KWIAT PAPROCI

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY W FUNDACJI KWIAT PAPROCI REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY W FUNDACJI KWIAT PAPROCI 1 Postanowienia ogólne 1. Regulamin udzielania pomocy w Fundacji KWIAT PAPROCI określa zasady gromadzenia i wypłacania środków dla podopiecznych Fundacji

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY 1 Spis treści 1... 3 Postanowienia ogólne... 3 2... 4 Obowiązki osób i rodzin ubiegających się o pomoc ChSCh... 4 3... 5 Zakres przedmiotowy pomocy... 5 4... 5 Procedura udzielania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium Sprawny uczeń

WNIOSEK o przyznanie stypendium Sprawny uczeń Wniosek złożono Załącznik do regulaminu przyznawania stypendiów uczniom niepełnosprawnym w roku szkolnym 2013/2014 w dniu...r. (wypełnia Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego) ZARZĄD WOJEWÓDZTWA

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY ---------------------------------------------------- ------------------------------------------------- nr kolejny wniosku data wpływu wniosku wypełnia wypełnia jednostka przyjmująca wniosek jednostka przyjmująca

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Wąsewo Wypełnia Biuro Projektu: Data wpływu: godz... Nr ewidencyjny... Przyjął:.. Formularz

Bardziej szczegółowo

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Zelówinwestujemy

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Zelówinwestujemy Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Zelów-inwestujemy w przyszłość FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN REFINANSOWANIA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z LECZENIEM

REGULAMIN REFINANSOWANIA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z LECZENIEM REGULAMIN REFINANSOWANIA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z LECZENIEM 1. Definicje pojęć użytych w Regulaminie: a. Regulamin Regulamin refinansowania kosztów związanych z leczeniem; b. Beneficjent osoba, która występuje

Bardziej szczegółowo

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły Wniosek o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Borne Sulinowo w formie stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego Wniosek składany jest przez

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr kolejny wniosku i rok złożenia data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny 1. Informacje o

Bardziej szczegółowo

Dyrektor Zespołu Szkół Nr 2 ul. I Armii Wojska Polskiego 82, 07-200 Wyszków

Dyrektor Zespołu Szkół Nr 2 ul. I Armii Wojska Polskiego 82, 07-200 Wyszków Dyrektor Zespołu Szkół Nr 2 ul. I Armii Wojska Polskiego 82, 07-200 Wyszków Wyszków, dn WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 pomoc w ramach rządowego programu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../... (nazwisko i imię wnioskodawcy). (adres zamieszkania). (kod pocztowy) Do Wójta Gminy Łaziska ROS 02 03 001 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../... I. INFORMACJE O UCZNIU 1. Nazwisko...

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Dane Wnioskodawcy: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami! Nazwisko Imię Data urodzenia Numer i seria dowodu osobistego Miejsce urodzenia PESEL Tel. stacjonarny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić) numer wniosku data przyjęcia wniosku WNIOSEK o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Biesiekierz na rok szkolny 2014/2015 w formie: (właściwe

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko Załącznik nr 1 Do Regulaminu Data urodzenia PESEL Miejsce Wiek Płeć K M

Bardziej szczegółowo

ZASIŁEK RODZINNY FAMILIENBEIHILFE - AUSTRIA

ZASIŁEK RODZINNY FAMILIENBEIHILFE - AUSTRIA ZASIŁEK RODZINNY FAMILIENBEIHILFE - AUSTRIA W CELU UBIEGANIA SIĘ O ZASIŁEK RODZINNY Z AUSTRII NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. ANKIETĘ OSOBOWĄ dokładnie wypełnioną i podpisaną 2. UMOWA ZLECE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY BRZESZCZE W ROKU SZKOLNYM..

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY BRZESZCZE W ROKU SZKOLNYM.. Załącznik nr 1 do regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Brzeszcze WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY I DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU KRZYK CISZY ORGANIZOWANYM PRZEZ FUNDACJĘ ROZWOJU INDYWIDUALNEGO PRACA MOC ENERGIA

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY I DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU KRZYK CISZY ORGANIZOWANYM PRZEZ FUNDACJĘ ROZWOJU INDYWIDUALNEGO PRACA MOC ENERGIA REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY I DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU KRZYK CISZY ORGANIZOWANYM PRZEZ FUNDACJĘ ROZWOJU INDYWIDUALNEGO PRACA MOC ENERGIA I. OBSZAR DZIAŁANIA PROGRAMU KRZYK CISZY 1. Całość działań

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 druk nr 1

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 druk nr 1 I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL... 3. Adres zamieszkania... 4. Numer telefonu.. II. Dane osobowe ucznia

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PODOPIECZNEGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PODOPIECZNEGO , dnia.. PODOPIECZNEGO (Formularz zgłoszeniowy będzie rozpatrywany wyłącznie wtedy, gdy zostanie dołączony do niego komplet dokumentów) IMIĘ I NAZWISKO: ULICA: KOD POCZTOWY: MIASTO: NUMER TELEFONU: ADRES

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Koszalina

Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Koszalina Załącznik nr 1 PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO Numer wniosku Data przyjęcia wniosku Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami! Zaświadczenia dołączane do niniejszego formularz muszą być aktualne na dzień składania wniosku Dane Wnioskodawcy: Nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny /..

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny /.. Załącznik nr 1 do regulaminu udzielania pomocy materialnej data wpływu wniosku potwierdzenie zamieszkania ucznia na terenie Gminy Babice numer sprawy Babice, dnia WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

Przyjął/podpis. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Białowieża

Przyjął/podpis. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Białowieża Załącznik Nr 2 do Zarządzenia nr 155.2014 Wójta Gminy Białowieża z dnia 23 lipca 2014 roku Data wpływu:.... Nr ewidencyjny Przyjął/podpis.. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI NADZIEI IM. OJCA LEONA KNABITA

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI NADZIEI IM. OJCA LEONA KNABITA Fundacja Kropla Nadziei im. Ojca Leona Knabita REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI NADZIEI IM. OJCA LEONA KNABITA Kraków, Marzec 2012 Fundacja Kropla Nadziei im. Ojca Leona

Bardziej szczegółowo

Data i miejsce urodzenia: - - roku

Data i miejsce urodzenia: - - roku WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nr ewidencyjny wniosku w STP OTAGO ED 4462 20 1. Dane osobowe ucznia / słuchacza Nazwisko: Imiona: Imię ojca: Imię matki: PESEL ucznia / słuchacza: Data i miejsce

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Formularz zgłoszeniowy złożono: dnia...godz... Przyjął FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Prosimy wypełniać Formularz drukowanymi literami; Wnioskodawcą może być tylko osoba

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH PRZEZ FUNDACJĘ SAMOTNA MAMA

REGULAMIN PRZYZNAWANIA ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH PRZEZ FUNDACJĘ SAMOTNA MAMA REGULAMIN PRZYZNAWANIA ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH PRZEZ FUNDACJĘ SAMOTNA MAMA Program socjalny ma na celu wyrównywanie szans rodzin niepełnych wielodzietnych znajdujących się w trudnej sytuacji materialnej.

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów

Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów Wniosek złożono: Gmina Halinów ul. Spółdzielcza 1, Halinów 05 074 w dniu... Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów 1. Informacje

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI BEZ TAJEMNIC

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI BEZ TAJEMNIC Wersja Dokumentu: 9.1 REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI BEZ TAJEMNIC 1 PRZEPISY OGÓLNE 1. Niniejszy Regulamin Przyznawania Pomocy Materialnej dla Podopiecznych Fundacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Nr wniosku.. Data wpływu WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. WNIOSKODAWCA: A) rodzice pełnoletni uczeń/słuchacz Nazwisko Imię PESEL Adres zamieszkania Telefon kontaktowy B) dyrektor szkoły/kolegium/ośrodka

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 23/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Żorach z dnia 07.11.2014 r.

ZARZĄDZENIE NR 23/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Żorach z dnia 07.11.2014 r. ZARZĄDZENIE NR 23/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Żorach z dnia 07.11.2014 r. w sprawie: ustanowienia Regulaminu określającego warunki refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna

Wniosek o udzielenie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna Znak sprawy: Data wpływu wniosku: Do Dyrektora..... (nazwa szkoły, adres) Wniosek o udzielenie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna CZĘŚĆ A. Dane ucznia Imię ucznia

Bardziej szczegółowo

NAZWISKO PŁEĆ K M DATA URODZENIA ADRES ZAMIESZKANIA ULICA NR LOK KOD..-. MIEJSCOWOŚĆ. WYKSZTAŁCENIE (zaznacz X właściwą odpowiedź) TAK NIE

NAZWISKO PŁEĆ K M DATA URODZENIA ADRES ZAMIESZKANIA ULICA NR LOK KOD..-. MIEJSCOWOŚĆ. WYKSZTAŁCENIE (zaznacz X właściwą odpowiedź) TAK NIE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Data wpływu formularza Godzina wpływu formularza Podpis osoby przyjmującej *proszę wypełniać DRUKOWANYMI literami Wybór placówki ul. Partyzantów 12b Żłobek pierwszego wyboru (zaznacz

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Wyprawka Szkolna

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Wyprawka Szkolna (imię i nazwisko wnioskodawcy).. (miejscowość, data) (adres zamieszkania: ulica) (adres zamieszkania: kod pocztowy, miejscowość) (nr telefonu) Dyrektor I. Dane osobowe ucznia...... (nazwa i adres szkoły)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA Nr wniosku.. Data wpływu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA 1. WNIOSKODAWCA: A) rodzice pełnoletni uczeń/słuchacz Nazwisko Imię PESEL Adres zamieszkania Telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE I. OGÓLNE ZASADY Pomoc finansowa Stowarzyszenia Palium w Lubinie w formie darowizny pieniężnej, skierowana jest wyłącznie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet oknem na świat 2 Załącznik nr 1 do Regulaminu Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem należy wypełnić znakiem X. 1. DANE

Bardziej szczegółowo

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W PROJEKCIE ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU Priorytet VI Program Operacyjny Kapitał Ludzki - Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO Katowice, dnia 14 listopada 2014 r. Poz. 5816 UCHWAŁA NR 540/2014 RADY MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna Dane wnioskodawcy (rodzice, opiekun prawny, rodzice zastępczy, nauczyciel, pracownik socjalny*): Data złożenia wniosku.. (wypełnia szkoła) (nazwisko i imiona) (adres zamieszkania: ulica, nr, kod pocztowy,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Rzekuń Opłata skarbowa: nie pobiera się Rzekuń, dnia... Wójt Gminy Rzekuń WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA:

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017

MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 52/IX/15 Rady Miejskiej Łomży z dnia 27 maja 2015 r. MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017 MIEJSKI

Bardziej szczegółowo

Do Burmistrza Brześcia Kujawskiego WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od 1 września...r. do 30 czerwca...r.

Do Burmistrza Brześcia Kujawskiego WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od 1 września...r. do 30 czerwca...r. Do Burmistrza Brześcia Kujawskiego WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od 1 września...r. do 30 czerwca...r. 1 DANE WNIOSKODAWCY (rodzic, pełnoletni uczeń, opiekun prawny, szkoła) Data wpływu

Bardziej szczegółowo

Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość

Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość Data wpływu.. Załącznik 2 WNIOSEK O UCZESTNICTWO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W PROJEKCIE Zapewnienie dostępu do Internetu dla osób zagrożonych wykluczeniem CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Nazwisko

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym, Wnioskodawca...... ( imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres i numer telefonu ) Wnoszę

Bardziej szczegółowo

Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*:

Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*: Załącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej dla doktorantów str. 1 z 5 Wniosek o stypendium socjalne Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*: socjalne Wniosek jest*: niekompletny

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy Projekt Partnerstwo dla społeczeństwa informacyjnego przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego

Formularz zgłoszeniowy Projekt Partnerstwo dla społeczeństwa informacyjnego przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego Pieczęć wpływu na Kancelarię Ogólną: Formularz zgłoszeniowy Projekt Partnerstwo dla społeczeństwa informacyjnego przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego 1. Informacje o uczestniku

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. urodzenia. Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości. Adres zameldowania

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. urodzenia. Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości. Adres zameldowania FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz wyrównywanie szans mieszkańców Gminy 1. Dane składającego wniosek: Data urodzenia PESEL Miejsce urodzenia Wiek Płeć K M Rodzaj,

Bardziej szczegółowo

Data wpływu kompletnego wniosku

Data wpływu kompletnego wniosku Numer sprawy Pieczęć PCPR Data wpływu kompletnego wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych w związku z

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/ DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Celestynów Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie pt.

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA ZASIŁEK RODZINNY AUSRTIA

INSTRUKCJA ZASIŁEK RODZINNY AUSRTIA INSTRUKCJA ZASIŁEK RODZINNY AUSRTIA W CELU REALIZACJI ZASIŁKU RODZINNEGO Z AUSTRII NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. FORMULARZ Z DANYMI OSOBOWYMI dokładnie wypełniony i podpisany. 2. MIĘDZYNARODOWY

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW SOCJALNYCH DLA STUDENTÓW PRZEZ FUNDACJĘ SAMOTNA MAMA

REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW SOCJALNYCH DLA STUDENTÓW PRZEZ FUNDACJĘ SAMOTNA MAMA REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW SOCJALNYCH DLA STUDENTÓW PRZEZ FUNDACJĘ SAMOTNA MAMA Program stypendiów socjalnych ma na celu wyrównywanie szans studentów pochodzących z rodzin niepełnych i wielodzietnych,

Bardziej szczegółowo

* PESEL należy podać tylko w przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic, opiekun prawny lub pełnoletni uczeń

* PESEL należy podać tylko w przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic, opiekun prawny lub pełnoletni uczeń .... Część I W N I O S E K o przyznanie stypendium szkolnego (świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym) w roku szkolnym 2013/2014 dla ucznia zamieszkałego na terenie miasta/gminy Dane wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie : emokrsko - STOP wykluczeniu cyfrowemu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu: emokrsko - STOP wykluczeniu cyfrowemu współfinansowanego przez

Bardziej szczegółowo

Olsztyn, dnia 6 sierpnia 2014 r. Poz. 2755 UCHWAŁA NR XXX/871/2014 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 26 czerwca 2014 r.

Olsztyn, dnia 6 sierpnia 2014 r. Poz. 2755 UCHWAŁA NR XXX/871/2014 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 26 czerwca 2014 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA WARMIŃSKO-MAZURSKIEGO Olsztyn, dnia 6 sierpnia 2014 r. Poz. 2755 UCHWAŁA NR XXX/871/2014 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU z dnia 26 czerwca 2014 r. w sprawie zasad przyznawania i

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy... Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41504 - /2015 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Bardziej szczegółowo

ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)

ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ DATA WPŁYWU Nr wniosku ORT/DZ*/ / r. Nr sprawy DdRS.6101. / Podpis i pieczątka pracownika MOPS przyjmującego wniosek WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia i udziału

Karta zgłoszenia i udziału Załącznik nr 1 do Regulaminu Karta zgłoszenia i udziału w projekcie pn. Zacznijmy od przedszkola Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM W ROKU SZKOLNYM /...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM W ROKU SZKOLNYM /... 1 Katowice, dnia Stowarzyszenie Chcemy pomóc ul. Grabowa 1 40-172 Katowice WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM W ROKU SZKOLNYM /.... I. Wypełnia Wnioskodawca (rodzic lub opiekun prawny) A. Informacja o uczniu

Bardziej szczegółowo

Dofinansowanie zakupu podręczników Wyprawka szkolna 2013/2014

Dofinansowanie zakupu podręczników Wyprawka szkolna 2013/2014 Dofinansowanie zakupu podręczników Wyprawka szkolna 2013/2014 W związku z Rządowym programem pomocy uczniom w roku szkolnym 2013/2014 Dyrektor Zespołu Szkól Nr 1 w Goworowie informuje Rodziców, że istnieje

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo... /imię i nazwisko/

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, 19-400 Olecko

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, 19-400 Olecko .. pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku nr wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, 19-400 Olecko WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:.

Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:. Załącznik nr 1 do Regulaminu określającego tryb i warunki Wniosek o udzielenie wsparcia w ramach realizacji Projektu cyfrowemu w Gminie Starogard Gdański Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:. 1. DANE

Bardziej szczegółowo

... Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

... Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym ... imię i nazwisko osoby wnioskującej miejscowość, data Bukowno ulica, nr domu, mieszkania tel. kontaktowy Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym Proszę o przyznanie na okres...

Bardziej szczegółowo

Adres zameldowania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Adres zamieszkania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Dane kontaktowe

Adres zameldowania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Adres zamieszkania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Dane kontaktowe Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Miasta i Gminy Stary Sącz FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu

Bardziej szczegółowo

Dane o uczniu. Nazwisko.. Imię/imiona/. PESEL.. Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki.. Data i miejsce urodzenia dziecka.. Adres zamieszkania..

Dane o uczniu. Nazwisko.. Imię/imiona/. PESEL.. Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki.. Data i miejsce urodzenia dziecka.. Adres zamieszkania.. .. (Nazwisko i imię wnioskodawcy ) miejscowość data.. adres Telefon. WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW SZKOLNYCH W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM W 2015. WYPRAWKA SZKOLNA

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012 ... (imię i nazwisko rodzica lub prawnego opiekuna) (adres zamieszkania) Pan Tomasz Rurarz Dyrektor Publicznego Gimnazjum im. T. Kościuszki w Dąbrówce Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA WIELKA BRYTANIA

INSTRUKCJA WIELKA BRYTANIA Szanowni Państwo, IFlexS Sp. z o.o. proponuje Państwu dokonanie angielskiego rozliczenia podatkowego za pośrednictwem firmy PERFECTA, która specjalizuje się w rozliczeniach podatków zagranicznych. Gwarantujemy

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 (imię i nazwisko wnioskodawcy) 1 Somianka, dnia 2010..... (adres zamieszkania) (PESEL) 2 Wójt Gminy Somianka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Lp. 1. Część I Dane ucznia/słuchacza

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL) ... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)... dnia... Powiatowy Urzędu Pracy w Lwówku Śląskim ul. Budowlanych 1 59 600 Lwówek Śląski WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MIKOŁOWIE Z SIEDZIBĄ W ŁAZISKACH GÓRNYCH UL. CHOPINA 8

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MIKOŁOWIE Z SIEDZIBĄ W ŁAZISKACH GÓRNYCH UL. CHOPINA 8 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MIKOŁOWIE Z SIEDZIBĄ W ŁAZISKACH GÓRNYCH UL. CHOPINA 8 Nr wniosku... Data wpływu... WNIOSEK o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego dla osoby niepełnosprawnej.

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego Gmina Gostynin ul. Rynek 26 09-500 Gostynin Data wpływu Godzina wpływu Numer

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub, w przypadku osoby niepełnoletniej,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Mosina

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Mosina Wniosek złożono w dniu dzień mc 2014 r. Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie przyjętego Zarządzeniem Nr IK.00501.526.2014.KL Burmistrza Gminy Mosina z dnia 21.01.2014r. Burmistrz

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XXXIII/231/05 Rady Miejskiej w Szprotawie z dnia 30 marca 2005 roku

Uchwała Nr XXXIII/231/05 Rady Miejskiej w Szprotawie z dnia 30 marca 2005 roku Uchwała Nr XXXIII/231/05 Rady Miejskiej w Szprotawie z dnia 30 marca 2005 roku w sprawie regulaminu przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Szprotawa.

Bardziej szczegółowo

Pilotażowy program UCZEŃ NA WSI - Wniosek o dofinansowanie nauki PAŃSTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Pilotażowy program UCZEŃ NA WSI - Wniosek o dofinansowanie nauki PAŃSTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Załącznik nr 3 do Procedur PAŃSTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Wniosek złożono w... (nazwa gminy)... (adres gminy) w dniu... NR SPRAWY: (wypełnia Gmina) WNIOSEK o dofinansowanie kosztów

Bardziej szczegółowo

Regulamin promocji pod nazwą " Tanie prasowanie z Selgros "

Regulamin promocji pod nazwą  Tanie prasowanie z Selgros Regulamin promocji pod nazwą " Tanie prasowanie z Selgros " 1. Postanowienia ogólne 1. Niniejszy regulamin ("Regulamin") określa zasady promocji prowadzonej pod nazwą "Tanie prasowanie z Selgros" ("Promocja").

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK C. Regulamin promocji Haier GWARANCJA SATYSFAKCJI

ZAŁĄCZNIK C. Regulamin promocji Haier GWARANCJA SATYSFAKCJI ZAŁĄCZNIK C Regulamin promocji Haier GWARANCJA SATYSFAKCJI 1 1. Organizatorem Promocji Gwarancja Satysfakcji jest spółka Agdom-Serwis Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Powstańców Śląskich 106c

Bardziej szczegółowo

A. Instrukcja wypełniania wniosku

A. Instrukcja wypełniania wniosku Strona1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - UMOWA Projekt: Teraz Ty obierz kurs na sukces! realizowany w ramach: Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwa dla przedsiębiorstw Programu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Załącznik do regulaminu naboru uczestników projektu,,internet w Twoim zasięgu WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU,,Internet w Twoim zasięgu przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Tomaszowskim Dane

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2015/2016

Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2015/2016 Wniosek o przyznanie stypendium Fundacji Imienia Arcybiskupa Jerzego Ablewicza na rok szkolny 2015/2016 Prosimy o czytelne wypełnienie poniższego formularza, a następnie o przesłanie wniosku wraz z załącznikami

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN ZWROTÓW KOSZTÓW DOJAZDU

REGULAMIN ZWROTÓW KOSZTÓW DOJAZDU REGULAMIN ZWROTÓW KOSZTÓW DOJAZDU w ramach projektu niepełnosprawni NA RYNKU PRACY WND-POKL.07.04.00-18-113/13 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 1 Informacje ogólne 1. W ramach

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych

Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych (Załącznik nr 2 do regulaminu) Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych projektu pn.: Internet w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol realizowanego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE , dnia..2012r. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE I. DANE WNIOSKODAWCY* (Proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami) 1. Imię i nazwisko/nazwa... 2. Pesel

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta w Ostrowcu Świętokrzyskim

Urząd Miasta w Ostrowcu Świętokrzyskim Urząd Miasta w Ostrowcu Świętokrzyskim P 8 K 93 Wersja I KARTA STANOWISKOWA w sprawie: ZŁOŻENIA WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Od czego mam zacząć? Należy w Biurze Obsługi

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../... Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Wierzchosławice Nr wniosku EKS 43181/.../200... r (wypełnia Gmina) Wierzchosławice,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ I OŚRODKÓW ORAZ SŁUCHACZY KOLEGIÓW (dotyczy stypendium przyznawanego w ramach pomocy materialnej ze środków finansowych Gminy Wieruszów na podstawie

Bardziej szczegółowo

W Krakowie wnioski składa się w szkole. Szkoła ma obowiązek przekazać listę do MOPS do 6 go września 2012 (czwartek).

W Krakowie wnioski składa się w szkole. Szkoła ma obowiązek przekazać listę do MOPS do 6 go września 2012 (czwartek). Drodzy Rodzice i Sympatycy SPOS, Niewielu Rodziców zdaje sobie sprawę, że rządowy program,,wyprawka szkolna 2012'' uprawnia do ubiegania się o refundację części kosztów zakupu podręczników nie tylko osoby

Bardziej szczegółowo