Co nowego w udarze mózgu? 10 najważniejszych badań dotyczących udaru w latach
|
|
- Nina Jankowska
- 7 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 ARTYKUŁ POGLĄDOWY Co nowego w udarze mózgu? 10 najważniejszych badań dotyczących udaru w latach Część I Robert G. Hart Department of Neurology, University of Texas Health Science Center, San Antonio, TX, Stany Zjednoczone SŁOWA KLUCZOWE anty koagulacja, dipirydamol, klopidogrel, kwas acetylosalicylowy, leki przeciw płytkowe, prewencja udaru, udar STRESZCZENIE W niniejszym opracowaniu przedstawiono 10 badań przeprowadzonych w latach , które w znacznym stopniu wpłynęły na postępowanie kliniczne w przypadku udaru i zagrażającego udaru mózgu. W pierwszej części przedstawiono analizę 4 badań klinicznych z randomizacją, oceniających wpływ leków przeciwzakrzepowych stosowanych we wtórnej prewencji udaru niedokrwiennego niezwiązanego z zatorowością kardiogenną. Ogromne międzynarodowe badanie PRoFESS wykazało, że stosowanie klopidogrelu w monoterapii lub dipirydamolu o przedłużonym uwalnianiu z małą dawką kwasu acetylosalicylowego (acetylsalicylic acid ASA) u pacjentów z niedawno przebytym udarem niedokrwiennym prawdopodobnie w jednakowym stopniu zmniejsza ryzyko ponownego wystąpienia udaru. W badaniu CHARISMA stwierdzono, że skojarzona terapia przeciwpłytkowa klopidogrelem i ASA nie okazała się skuteczniejsza w prewencji epizodów naczyniowych niż monoterapia i powodowała więcej poważnych krwawień. Badanie ESPRIT wykazało, że stosowanie dipirydamolu o przedłużonym uwalnianiu z ASA w małej dawce jest skuteczniejsze we wtórnej prewencji udaru niż stosowanie samego ASA w małej dawce. W drugiej części badania ESPRIT wykazano, że stosowanie ASA po niedokrwieniu mózgu niezwiązanym z zatorowością kardiogenną jest równie skuteczne jak antykoagulacja. Badania te obejmujące łącznie osoby miały duży wpływ na europejskie i północnoamerykańskie wytyczne dotyczące wtórnej prewencji udaru niezwiązanego z zatorowością kardiogenną z 2008 roku, które tu omówiono. Adres do korespondencji: Prof. Robert G. Hart, MD, Department of Neurology, University of Texas Health Science Center, 7703 Floyd Curl Drive, San Antonio, Texas, USA 78229, tel.: , fax: , e mail: hartr@uthscsa.edu Praca wpłynęła: Przyjęto do druku: Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (11): xx xx Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Tłumaczyła firma Sigillum Sp. z o.o, Kraków Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 Wyniki badań z randomizacją, kohortowych badań obserwacyjnych oraz przeglądów epidemiologicznych zmieniły w ostatnich latach postępowanie u osób z udarem lub zagrażającym udarem. Poniżej omówiłem 10 badań, które w największym stopniu wpłynęły na moją codzienną praktykę kliniczną, oraz wybrane cechy metodologiczne niezbędne do ich inter pretacji. 9 z 10 przed stawionych badań stanowią badania kliniczne z randomizacją, charakteryzujące się największą wartością naukową (TABELA 1) Nawet negatywne badania z randomizacją (np. takie, w których nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic pomiędzy ocenianymi interwencjami) mogą mieć ważny wpływ na praktykę kliniczną, o ile ich metodo logia jest poprawna, mają odpowiednią moc statystyczną i obejmują szeroko stosowane metody terapeutyczne; połowa z analizowanych tu wpływowych badań nie wykazała różnic dotyczących wyników leczenia. Jedynie 2 z wybranych badań wpłynęły na sposób leczenia pacjentów ze świeżym udarem mózgu. 7,12 Wyniki kilku badań nad nowymi lekami stosowanymi w świeżym udarze, z którymi wiązano duże nadzieje ze względu na dobre efekty uzyskiwane w badaniach II fazy, niespodziewanie okazały się ujemne (i nie brano ich dalej pod uwagę) Autor miał niewielki udział w kilku z wybranych badań, gdyż nadzorował prace zewnętrznych komitetów monitorowania danych w badaniach ARTYKUŁ POGLĄDOWY Co nowego w udarze mózgu? 10 najważniejszych badań 1
2 Tabela 1 10 najważniejszych badań dotyczących udaru mózgu przeprowadzonych w latach Klopidogrel vs dipirydamol o przed łużonym uwalnianiu z kwasem acetylosalicylowym w małej dawce mają podobną skuteczność po udarze niedokrwiennym (badanie PRoFESS) 1 2 Skojarzona terapia przeciw płytkowa klopidogrelem i kwasem acetylosalicylowym nie jest skuteczniejsza niż mono terapia w prewencji epizodów naczyniowych i wywołuje więcej poważnych krwawień (badanie CHARISMA) 2 3 Dipirydamol o przed łużonym uwalnianiu z kwasem acetylosalicylowym w małej dawce są skuteczniejsze niż sam kwas acetylosalicylowy w małej dawce we wtórnej prewencji udaru (badanie ESPRIT) 3 4 Kwas acetylosalicylowy jest tak samo skuteczny jak anty koagulacja po niedokrwieniu mózgu niezwiązanym z zatorowością kardiogenną (badanie ESPRIT) 4 5 Skala punktowa ABCD2 pozwala ocenić krótkoterminowe ryzyko udaru po napadzie przemijającego niedokrwienia mózgu 5 6 Atorwastatyna w dużej dawce zmniejsza ryzyko ponownego udaru, ale z dużym prawdo podobieństwem zwiększa ryzyko krwawienia do OUN (badanie SPARCL) 6 7 Dożylne podanie tkankowego aktywatora plazminogenu jest korzystne po upływie 3 4,5 h od wystąpienia objawów udaru (badanie ECASS III) 7 8 Stosowanie warfaryny u pacjentów w zaawansowanym wieku z migotaniem przed sionków jest skuteczne i bezpieczne (badanie BAFTA) 8 9 Angioplastyka/stentowanie tętnicy szyjnej vs endarterektomia? (badanie SAPPHIRE, EVA 3S oraz SPACE) Enoksaparyna vs heparyna niefrakcjonowana w prewencji żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po świeżym udarze niedokrwiennym (badanie PREVAIL) 12 CHARISMA, 2 SPARCL 6 oraz BAFTA 8 i pełnił funkcję zastępcy kierownika w badaniach PRoFESS 1 oraz PREVAIL. 12 Niniejsze opracowanie poświęcono pierwszym 4 badaniom badaniom klinicznym z randomizacją przeprowadzonym na łącznej grupie osób otrzymujących leki przeciw zakrzepowe w ramach wtórnej prewencji niedokrwiennego udaru mózgu niezwiązanego z zatorowością kardiogenną i przed stawiono w nim podsumowanie najnowszych zaleceń. W drugiej części przeanalizowano pozostałe badania należące do czołowej dziesiątki. 1. U chorych po udarze niedokrwiennym lub napadzie przemijającego niedokrwienia mózgu klopidogrel jest równie skuteczny jak kwas acetylosalicylowy z dipirydamolem o przedłużonym uwalnianiu (PRoFESS) W badaniu PRoFESS (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes) pacjentów (średnia wieku 66 lat, 64% stanowili mężczyźni) po niedawnym (<120 dni) udarze niedokrwiennym, przydzielono losowo do grupy otrzymującej odpowiednio dipirydamol o przed łużonym uwalnianiu (200 mg) z kwasem acetylosalicylowym (acetylsalicylic acid ASA) w małej dawce (25 mg) 2 dziennie lub do grupy otrzymującej klopidogrel 75 mg 1 dziennie. To badanie przeprowadzono metodą podwójnie ślepej próby w 695 ośrodkach w 35 krajach. 16 Badanie zaplanowano w celu wykazania, że żadna interwencja nie jest gorsza i oprócz porównywania skuteczności terapii przeciw płytkowej uczestników przydzielono losowo do grup otrzymujących dodatkowo telmistartan albo placebo w celu kontroli ciśnienia tętniczego (w tym opracowaniu pominięto omówienie tego elementu). Za około połowę (52%) przypadków udaru odpowiedzialna była choroba małych naczyń (tj. udary zatokowe), średni czas od udaru do zakwalifikowania do badania wyniósł 15 dni, a średni czas obserwacji 2,3 roku. Głównym punktem końcowym był ponowny udar (niedokrwienny i krwotoczny łącznie). Nie zaobserwowano różnicy pomiędzy ramionami badania: częstość nawrotu udaru wynosiła 3,6% na rok w grupie otrzymującej dipirydamol o przed łużonym uwalnianiu w skojarzeniu z ASA oraz 3,5% na rok w grupie otrzymującej klopidogrel (hazard względny 1,01; 95% CI: 0,92 1,11) (TABELA 2). 1 Obserwowano mniej poważnych krwawień w grupie otrzymującej klopidogrel (p = 0,05): około 1 epizod mniej na 200 leczonych pacjentów na rok. Podsumowując: duże badanie PRoFESS nie wykazało różnicy w odniesieniu do nawrotu udaru lub dużego epizodu naczyniowego pomiędzy grupami otrzymującymi klopidogrel albo dipirydamol o przed łużonym uwalnianiu wraz z ASA w małej dawce, z wąskim przed ziałem ufności hazardu względnego, co wykluczyło istnienie istotnej klinicznie różnicy. Zaobserwowano trend w kierunku rzadszych epizodów poważnego krwawienia i lepszej tolerancji klopidogrelu, ale różnice bezwzględne są niewielkie. 2. Klopidogrel w skojarzeniu z ASA jest tak samo skuteczny jak stosowany w mono terapii w ramach prewencji epizodów naczyniowych i powoduje poważne krwawienia (CHARISMA) W badaniu z randomizacją przeprowadzonym metodą podwójnie ślepej próby CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) porównywano leczenie skojarzone klopidogrelem w dawce 75 mg/d i ASA ( mg/d) z monoterapią ASA u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową lub licznymi czynnikami ryzyka sercowo naczyniowego podczas średnio 2,3 roku obserwacji. 2 Średni wiek uczestnika wynosił 64 lata, 70% stanowili mężczyźni, a 42% chorowało na cukrzycę. Częstość głównego złożonego punktu końcowego (udar mózgu, zawał serca lub zgon z przyczyn naczyniowych) nie różniła się pomiędzy ramionami badania, ale obserwowano zwiększoną częstość 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (11)
3 Tabela 2 Główne wyniki badania PRoFESS porównujące leki przeciw płytkowe Dipirydamol o przed łużonym uwalnianiu + kwas acetylosalicylowy (n = ) Klopidogrel (n = ) nawracający udar a 916 (9%; 3,6%/rok) 898 (8,8%; 3,5%/rok) NS krwawienie wewnątrz czaszkowe <0,01 zawał serca NS udar mózgu, zawał serca lub zgon z przyczyn naczyniowych 1333 (13,1%) 1333 (13,1%) NS krwawienie zagrażające życiu 128 (1,3%) 116 (1,1%) NS poważne krwawienie 419 (4,1%) 365 (3,6%) 0,05 nawracający udar lub poważne krwawienie 1194 (11,7%) 1156 (11,4%) NS zgony łącznie 739 (7%) 756 (7%) NS przerwanie leczenia 29% 23% <0,001 z powodu bólu głowy 5,9% 0,9% <0,01 Wszystkie wyniki uzyskano na podstawie analizy w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem (intention to treat), o ile nie zaznaczono inaczej. Skróty: NS nieistotny statystycznie (p >0,05) p Tabela 3 Główne wyniki badania CHARISMA Klopidogrel + kwas acetylosalicylowy (n = 7802) Kwas acetylosalicylowy (n = 7801) udar, zawał serca lub zgon z przyczyn NS naczyniowych a wszystkie udary niezakończone zgonem (1%/rok) 0,05 zgony łącznie NS pierwotne krwawienia śródmózgowe NS ciężkie krwawienie ,09 umiarkowane krwawienie <0,001 Wszystkie wyniki uzyskano na podstawie analizy intention to treat, o ile nie zaznaczono inaczej. Skróty patrz TABELA 2 p występowania krwawienia w grupie otrzymującej terapię skojarzoną (TABELA 3). Częstość udaru wśród wszystkich uczestników badania CHA RISMA była mała i wynosiła średnio 1% rocznie. U 3645 uczestników tego badania, którzy przebyli udar niedokrwienny średnio 3 miesiące przed zakwalifikowaniem do badania, częstość występowania głównego złożonego punktu koncowego uległa zmniejszeniu o 22% (p = 0,03) należy jednak zachować ostrożność w przypadku dodatnich wyników oceny podgrup w badaniach, w których łącznie nie wykazano różnicy! 17 Wyniki badania CHARISMA najlepiej rozważać w kontekście badania z randomizacją MATCH (Management of ATherothrombosis with Clopidogrel in High risk patients with Transient Ischemic Attack or stroke). 18 Badanie MATCH zaplanowano w celu oceny skuteczności dodania ASA do klopidogrelu (nie klopidogrelu do ASA, jak w badaniu CHARISMA) w ramach wtórnej prewencji udaru. Porównywano stosowanie klopidogrelu w dawce 75 mg/d w mono terapii z klopidogrelem w dawce 75 mg/d wraz z ASA w dawce 75 mg/d w grupie 7599 pacjentów z niedawno przebytym udarem niedokrwiennym lub napadem przemijającego niedokrwienia mózgu (transient ischemic attack TIA). Liczba udarów była zbliżona (347 w grupie klopidogrelu, 339 w grupie otrzymującej klopidogrel z ASA). Wśród pacjentów otrzymujących skojarzone leczenie przeciwpłytkowe obserwowano 32 przypadki zagrażających życiu krwawień poza OUN (bezwzgledne zwiększenie 0,5%/rok, p <0,05). Zatem w badaniu MATCH nie wykazano korzyści z dodania ASA w dawce 75 mg/d do klopidogrelu, a ryzyko krwawień w grupie otrzymującej oba leki było zwiększone. Podsumowując oba badania: stosunkowo zgodne wyniki badań MATCH i CHARISMA pokazują, że skojarzona terapia przeciw płytkowa klopidogrelem i ASA daje niepewne, minimalne korzyści z długo terminowego leczenia pacjentów po przebytym TIA lub udarze niedokrwiennym w porównaniu z mono terapią, i że ryzyko poważnego krwawienia jest wyraźnie zwiększone w przypadku leczenia skojarzonego. ARTYKUŁ POGLĄDOWY Co nowego w udarze mózgu? 10 najważniejszych badań 3
4 Tabela 4 Główne wyniki badania ESPRIT dotyczące porównania leczenia przeciwpłytkowego Dipirydamol o przed łużonym uwalnianiu + kwas acetylosalicylowy (n = 1363) Kwas acetylosalicylowy (n = 1376) Względne zmniejszenie ryzyka udar, zawał serca, zgon z przyczyn % (p <0,05) naczyniowych lub poważne krwawienie a pierwszy udar niedokrwienny 96 (2,1%/rok) 116 (2,6%/rok) 16% (32 10%) b zgony łącznie % (p = NS) poważne krwawienia łącznie % (p = 0,07) wewnątrz czaszkowe % (p = NS) małe krwawienia % (p = NS) udar, zawał serca lub zgon z przyczyn naczyniowych % (p = ~0,06) b analiza w grupach wyodrębnionych zgodnie z protokołem badania: 9% zmniejszenie ryzyka (95% CI: od 32,0 do 22,0) Wszystkie wyniki uzyskano na podstawie analizy intention to treat, o ile nie zaznaczono inaczej. Skróty patrz TABELA 2 Tabela 5 Główne wyniki badania ESPRIT porównujące skuteczność kwasu acetylosalicylowego z anty koagulantem Kwas acetylosalicylowy (n = 532) Antykoagulant (n = 536) Współczynnik ryzyka (95% CI)/p udar, zawał serca, zgon z przyczyn naczyniowych lub poważne ,02 (0,77 1,35) krwawienie a udary łącznie b 62 (2,8%/rok) 59 (2,7%/rok) pierwszy udar niedokrwienny c ,76 (0,51 1,15) krwawienie wewnątrz czaszkowe 9 18 p = NS poważne krwawienie poza czaszkowe 9 27 p <0,01 incydent sercowy: zawał serca, nagły zgon, śmierć sercowa p = NS zgony łącznie P = NS b Wszystkie przypadki udarów zgłaszano łącznie, a ich liczbę oszacowano jako sumę pierwszego udaru niedokrwiennego i krwawienia wewnątrzczaszkowego; oba epizody mogły wystąpić u tej samej osoby policzono oba. c U 5 pacjentów otrzymujących warfarynę oraz 3 pacjentów otrzymujących kwas acetylosalicylowy nie wykonano badania obrazowego mózgu; założono niedokrwienną etio logię udaru. Skróty patrz TABELA 2 3. Dipirydamol o przed łużonym uwalnianiu stosowany w skojarzeniu z ASA w małej dawce okazał się skuteczniejszy niż ASA w małej dawce w monoterapii we wtórnej prewencji udaru (ESPRIT) Przeprowadzone 12 lat temu metodą podwójnie ślepej próby badanie z randomizacją European Stroke Prevention Study 2 wykazało, że u pacjentów po TIA lub udarze mózgu dołączenie dipirydamolu o przed łużonym uwalnianiu (200 mg 2 dz.) do ASA w małej dawce (25 mg 2 dz.) zredukowało ryzyko nawrotu udaru o 23% w trakcie 2 letniej obserwacji w porównaniu z grupą otrzymującą ASA w mono terapii (w tym ramieniu badania ESPRIT wzięło udział 3299 osób, odnotowano 363 przypadki udaru). 19 Udział sponsorującej firmy farmaceutycznej we wszystkich aspektach badania, wykluczenie istotnej liczby pacjentów przydzielonych do jednego ramienia badania oraz mała dawka stosowanego ASA przyczyniły się do sceptycznego stanowiska wobec obserwowanej przewagi dipirydamolu o przed łużonym uwalnianiu stosowanego wraz ASA nad ASA stosowanym w mono terapii w ramach wtórnej prewencji udaru. Długo oczekiwane badanie ESPRIT (European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial), porównujące te same leki, zostało przeprowadzone przez doświadczonych, niezależnych badaczy klinicznych z Holandii. 3 W badaniu otwartym 2739 pacjentów z małym udarem niedokrwiennym lub TIA przydzielono losowo do grup i obserwowano średnio przez 3,5 roku. Wyniki były dodatnie dla zdefiniowanego złożonego punktu końcowego obejmującego udar, zawał serca, zgon z przyczyn naczyniowych i poważne krwawienie, ale zmniejszenie ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego było nieistotne statystycznie (TABELA 4). Niektóre aspekty wymagają komentarza. 1 Średnia dawka ASA wynosiła 75 mg/d, a około 40% uczestników przyjmowało 30 mg/d. Analiza podgrup nie wykazała, by uczestnicy przyjmujący 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (11)
5 Tabela 6 Nowoczesne badanie z randomizacją porównujące anty koagulant z kwasem acetylosalicylowym u pacjentów po udarze niezwiązanym z zatorowością kardiogenną Badanie N Badana populacja/ średni wiek SPIRIT 25 ( ) WARSS 26 ( ) WASID 27 ( ) ESPRIT 4 ( ) 1316 non CE; ~64 lata, BP = 158/91mm Hg 2206 non CE; 63 lata, BP = NR 569 objawowa ciasnota śród czaszkowa; 64 lata, BP = 140/77 mm Hg 1068 non CE; 61 lat, BP = 153/87mm Hg Dawka kwasu acetylosalicylowego Średnia uzyskana wartość INR Krwawienie śródczaszkowe Najistotniejsze wyniki 30 mg/d 3,3 3,7%/rok krwawienie do OUN podczas stosowania antykoagulacji 325 mg/d 2,0 NR jednakowe dotyczące udaru niedokrwiennego i zgonu 1300 mg/d 2,5 0,5%/rok jednakowe dotyczące wszystkich przypadków udaru i zgonu 30 mg/d a 2,6 0,8%/rok jednakowe dotyczące udaru, zawału serca, zgonu z przyczyn naczyniowych lub poważnego krwawienia a mediana dawki kwasu acetylosalicylowego = 30 mg/d, dawka dopuszczalna <325 mg/d Skróty: BP średnie ciśnienie tętnicze w chwili włączenia do badania, INR między narodowy współ czynnik znormalizowany (international normalized ratio), N liczba uczestników, non CE etio logia inna niż kardiogenna, NR nie zgłoszono mniejsze dawki odnosili większą korzyść z leczenia skojarzonego z dipirydamolem. Jednak dobowa dawka ASA 30 mg jest mniejsza niż zwykła dawka stosowana w ramach prewencji udaru w Ameryce Północnej i zalecana przez amerykański Urząd ds. Żywności i Leków ( mg/d). 2 Wyniki analizy w grupach wyodrębnionych zgodnie z protokołem badania (tj. po wykluczeniu uczestników, którzy nie przyjmowali zalecanych leków) nie okazały się lepsze niż wyniki analizy w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem (intention to treat), ale trendy były przeciwne. W większości badań klinicznych wyniki analizy w grupach wyodrębnionych zgodnie z protokołem badania, które mogą być obciążone błędem systematycznym, zwiększają różnice terapeutyczne. Mimo że badacze sugerują ich przypadkowość, trend odwrotny do oczekiwanego był oczywisty w przypadku każdego z 9 pojedynczych punktów końcowych. 3 Poważne krwawienie rzadziej obserwowano w grupie poddanej terapii skojarzonej (różnica nie osiągnęła progu znamienności). Jeśli weźmiemy pod uwagę główne punkty końcowe, największą korzyścią ze stosowania podwójnej terapii przeciw płytkowej było nieoczekiwane zmniejszenie częstości występowania poważnego krwawienia, ale wpływu na mniejsze krwawienie nie stwierdzono. Taki efekt skojarzonej terapii przeciw płytkowej zmniejszenie ryzyka wystąpienia poważnego krwawienia (bez wpływu na małe krwawienie) jest niezgodny z intuicją. 4 Nie stwierdzono zmniejszenia ryzyka wystąpienia zdarzeń niedokrwiennych w ciągu 2 lat obserwacji, całą korzyść odnotowano po tym okresie. Badacze postulują, że to przypadek. Czy wskazuje to na inny mechanizm tłumaczący korzyść ze stosowania dipirydamolu? Nie stwierdzono różnic w wysokości ciśnienia tętniczego między grupami Korzyść bezwzględna uzyskana w wyniku stosowania skojarzonej terapii przeciw płytkowej u uczestników badania ESPRIT była mała: liczba pacjentów, których należało poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu udarowi niedokrwiennemu (number needed to treat NNT) w ciągu roku stosowania terapii skojarzonej w porównaniu z ASA w mono terapii, wyniosła 240. Wartość NNT oszacowana na podstawie analizy wyników uzyskanych w grupach wyodrębnionych zgodnie z protokołem badania wynosi około 430. Natomiast NNT dla zdarzeń tworzących główny złożony punkt końcowy wyniosła 100 pacjentów leczonych przez 1 rok, a część tej korzyści była spowodowana trudną do uwierzenia redukcją ryzyka poważnego krwawienia w wyniku stosowania skojarzonej terapii przeciw płytkowej. Badanie ESPRIT miało duży wpływ na niedawne wytyczne dotyczące wtórnej prewencji udaru, wzmacniając wskazania do zastosowania dipirydamolu o przed łużonym uwalnianiu z ASA, a nie samego ASA (patrz poniżej). Komentarze redakcyjne ekspertów w dziedzinie udaru mózgu podtrzymują inter pretację grupy badawczej ESPRIT: Wyniki badania ESPRIT w połączeniu z wynikami wcześniejszych badań stanowią wystarczający powód, aby preferować ASA z dipirydamolem, a nie sam ASA jako terapię przeciwzakrzepową po epizodzie niedokrwienia mózgu z przyczyn naczyniowych ASA wykazuje podobną skuteczność jak antykoagulacja stosowana u pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym niezwiązanym z zatorowością kardiogenną i TIA (ESPRIT) W drugiej części badania ESPRIT przeprowadzonej metodą próby otwartej porównywano skuteczność antykoagulacji w dostosowywanej dawce (docelowy między narodowy współ czynnik znormalizowany [international normalized ratio INR] 2 3) z ASA ARTYKUŁ POGLĄDOWY Co nowego w udarze mózgu? 10 najważniejszych badań 5
6 Tabela 7 Wytyczne 2008 dotyczące leczenia przeciw zakrzepowego w prewencji wtórnej udaru niedokrwiennego niezwiązanego z zatorowością kardiogenną akceptowane leczenie przeciw płytkowe ESO Pacjenci ( ) powinni otrzymywać leczenie przeciw płytkowe (klasa I, stopień A) kwas acetylosalicylowy ( mg/d), klopidogrel, dipirydamol, triflusal albo dipirydamol (dawka 200 mg o przed łużonym uwalnianiu 2 dz.) z kwasem acetylosalicylowym ( mg/d). AHA Kwas acetylosalicylowy ( mg/d), skojarzenie z dipirydamolem o przed łużonym uwalnianiu i klopidogrel w mono terapii są dopuszczalne w terapii początkowej (klasa I, poziom A). ACCP Kwas acetylosalicylowy, skojarzenie kwasu acetylosalicylowego w dawce 25 mg i dipirydamolu o przed łużonym uwalnianiu w dawce 200 mg 2 dziennie oraz klopidogrel 75 mg/d są dopuszczalne w terapii początkowej. preferowane leki przeciw płytkowe ESO Jeśli to tylko możliwe, należy stosować kwas acetylosalicylowy z dipirydamolem lub klopidogrel w mono terapii. AHA Zaleca się stosowanie kwasu acetylosalicylowego i dipirydamolu o przed łużonym uwalnianiu zamiast samego kwasu acetylosalicylowego (klasa I, poziom B) (...) Można rozważyć klopidogrel zamiast kwasu acetylosalicylowego (klasa IIb, poziom B). ACCP Zaleca się stosowanie kwasu acetylosalicylowego i dipirydamolu o przed łużonym uwalnianiu (25/200 mg 2 dz.) zamiast kwasu acetylosalicylowego (stopień 1A) i sugeruje się klopidogrel zamiast kwasu acetylosalicylowego (stopień 2B). leki przeciw płytkowe vs anty koagulanty ESO Leczenia przeciw zakrzepowego nie należy stosować (...) z wyjątkiem niektórych określonych sytuacji (...). AHA Leki przeciw płytkowe lepsze niż doustne anty koagulanty (klasa I, poziom A). ACCP Zaleca się stosowanie leków przeciw płytkowych, a nie doustnych anty koagulantów (stopień 1A). skojarzenie klopidogrelu i kwasu acetylosalicylowego ESO Nie zaleca się skojarzenia kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu (...) z wyjątkiem pacjentów ze szczególnymi wskazaniami (np. niestabilna dławica piersiowa lub zawał serca bez załamka Q albo niedawne wszczepienie stentu). AHA Nie zaleca się rutynowego skojarzenia kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu z wyjątkiem (...) swoistego wskazania (...) (tj. stent w tętnicy wieńcowej lub ostry zespół wieńcowy). ACCP Zalecamy unikanie długo trwałego stosowania skojarzenia kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu (stopień 1B). Skróty: ESO European Stroke Organization 28, AHA American Heart Assocation 29, ACCP American College of Chest Physicians 30 ( mg/d) w grupie 1068 pacjentów włączonych do badania przed upływem 6 miesięcy po TIA lub małym udarze niedokrwiennym o etio logii naczyniowej. 4 Z badania wykluczono pacjentów ze stwierdzonym dużym źródłem zatorowości pochodzenia sercowego (np. migotaniem przed sionków), pacjentów po 75. roku życia oraz chorych z ciężką leukoarajozą wykrytą w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym (chorzy z grupy dużego ryzyka związanego z zależnym od anty koagulacji krwawieniem śród mózgowym). Średni wiek uczestników badania wyniósł 61 lat, a połowa przypadków niedokrwienia została przypisana chorobie małych naczyń. Średni czas obserwacji wyniósł 4,6 roku. Średnia dawka ASA wynosiła 30 mg/d, a średni INR 2,6 (ok. 70% pomiarów mieściło się w przedziale docelowym). Wyniki analizowano metodą intention to treat, w związku z czym do oceny zakwalifikowano uczestników, którzy nie stosowali przydzielonego leczenia 19% oraz 32% włączonych do grupy anty koagulantu oraz 6% i 15% przydzielonych do ASA odpowiednio po 1 roku oraz 5 latach. Średnie ciśnienie tętnicze było wysokie na początku badania (153/87 mm Hg); podczas obserwacji nie odnotowywano wyników pomiaru ciśnienia tętniczego. Badanie przerwano przed wystąpieniem planowanej liczby zdarzeń będących głównym punktem końcowym (łącznie udar, zawał serca, zgon z przyczyn naczyniowych lub poważne krwawienie), gdyż w opinii badaczy kontynuacja podawania ASA byłaby nieetyczna w świetle wyników badania porównującego leki przeciw płytkowe, wskazującego na większą skuteczność leczenia skojarzonego dipirydamolem o przed łużonym uwalnianiu i ASA w małej dawce (p. punkt 3.). Nie obserwowano korzyści wśród uczestników otrzymujących anty koagulację w dostosowywanej dawce (TABELA 5), ale 95% przed ziały ufności nie wykluczyły klinicznie istotnej korzyści badanie przerwano, gdy wystąpiła zaledwie połowa zaplanowanej liczby głównych punktów końcowych. Tendencja do mniejszej liczby udarów niedokrwiennych u uczestników otrzymujących anty koagulację była zrównoważona przez większą liczbę krwawień wewnątrzczaszkowych. Badacze podsumowali tę obserwację następująco: Stosowanie doustnych anty koagulantów (docelowy przedział INR 2,0 3,0) nie jest skuteczniejsze niż stosowanie ASA w prewencji wtórnej udaru po TIA lub małym udarze o etio logii naczyniowej. 4 Jednak siła badania była zbyt mała, by stanowczo poprzeć ten wniosek. Samo badanie ESPRIT nie ma wystarczającej mocy, ale wraz z wynikami innych najnowszych badań z randomizacją (TABELA 6) wskazuje na przewagę stosowania terapii przeciwpłytkowej nad doustnymi antagonistami witaminy K we wtórnej prewencji u pacjentów z udarem niedokrwiennym niezwiązanym z zatorowością kardiogenną oraz TIA. Nie wykazano w tych badaniach korzyści ze stosowania anty koagulantu pomimo oceny dużego przedziału uzyskanego INR i szerokiego zakresu dawek ASA. 6 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (11)
7 Zalecenia pochodzące z aktualnych wytycznych dotyczące terapii przeciw zakrzepowej stosowanej w ramach wtórnej prewencji udaru Jaki jest obecny status terapii przeciw zakrzepowej stosowanej w ramach prewencji wtórnej u pacjentów z udarem niedokrwiennym niezwiązanym z zatorowością kardiogenną oraz z TIA w świetle czterech omówionych powyżej badań? Zaktualizowane wersje 3 dużych wytycznych zostały opublikowane w 2008 roku przez European Stroke Organization (ESO), 28 American Heart Association (AHA) 29 oraz American College of Chest Physicians (ACCP). 30 Wszystkie wytyczne opierały się na wynikach badania CHARISMA (p. punkt 2.) oraz obu komponentach badania ESPRIT (p. punkty 3. i 4.), ale w żadnym z nich nie uwzględniono wyników kolejnego opublikowanego badania PRoFESS (p. punkt 1.). Zalecenia są podobne (a 2 amerykańskie wytyczne są praktycznie identyczne), zaś główną różnicę stanowi silniejsze poparcie dla klopidogrelu w stanowisku ESO (TABELA 7). Jaki wpływ na kolejne wytyczne będą miały wyniki badania PRoFESS? Obecne wytyczne ESO wskazują na korzyści wynikające ze stosowania dipirydamolu w skojarzeniu z ASA lub klopidogrelu (preferowanych leków przeciw płytkowych), 28 a zatem wyniki badania PRoFESS mogą nie zmienić tego zalecenia. Włączenie wyników badania PRoFESS do zaleceń dotyczących terapii przeciw płytkowej wymaga wyważenia pośrednich porównań wyników badań. Klopidogrel wykazywał niewielką przewagę nad ASA stosowanym w dawce 325 mg/d we wcześniejszym badaniu CAPRIE 31 i był niemal porównywalny z dipirydamolem o przedłużonym uwalnianiu skojarzonym z ASA w małej dawce w badaniu PRoFESS. 1 A zatem, według jednej inter pretacji klopidogrel, dipirydamol stosowany łącznie z ASA w małej dawce oraz ASA w dawce 325 mg/d powinny mieć podobną skuteczność. 32 Bardziej prawdopodobne jest, że porównanie wyników 2 badań podkreślających wyższość skojarzenia dipirydamolu o przedłużonym uwalnianiu z ASA w małej dawce niż samego ASA w małej dawce 3,19, jak w badaniu CA PRIE 31, prawdo podobnie wzmocni pozycję klopidogrelu (w przeciw ieństwie do ASA) w kolejnych wytycznych AHA i ACCP, zbliżając je do aktualnych zaleceń ESO. PIŚMIENNICTWO 1 Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med. 2008; 359: Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic disease. N Engl J Med. 2006; 354: ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): a randomized controlled trial. Lancet. 2006; 367: ESPRIT Study Group. Medium intensity oral anticoagulants versus aspirin after cerebral ischemia of arterial origin (ESPRIT): a randomized controlled trial. Lancet Neurology. 2007; 6: Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh M, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischemic attack. Lancet. 2007; 369: Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006; 355: Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Eng J Med. 2008; 359: Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, et al. on behalf of the BAFTA investigators and the Midland Research Practices Network. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAF TA): a randomized controlled trial. Lancet. 2007; 370: Gurm HS, Yadav JS, Fayad P, et al. Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med. 2008; 358: Eckstein HH, Ringleb P, Allenberg JR, et al. Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective randomised trial. Lancet Neurology. 2008; 7: Mas JL, Trinquart L, Leys D, et al. Endarterectomy versus angioplasty in patients with symptomatic severe carotid stenosis (EVA 3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial. Lancet Neurology. 2008; 7: Sherman DG, Albers GW, Bladin C, et al. The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischemic stroke (PREVAIL Study): an openlabel randomised comparison. Lancet. 2007; 369: Shuaib A, Lees KR, Lyden P, et al. NXY-059 for the treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2007; 357: Hacke W, Furlan A for the DIAS-2 investigators. Results from the phase III study of desmoteplase in acute ischemic stroke trial (DIAS-2). Presented at the European Stroke Conference, Glasgow Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2008; 358: Diener HC, Sacco RL, Yusuf S, et al. Rationale, design, and baseline data of a randomized double-blind, controlled trial comparing two antithrombotic regimens (a fixed-dose combination of extended-release dipyridamole plus ASA with clopidogrel) and telmisartan versus placebo in patients with strokes: the Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes Trial (PRoFESS). Cerebrovas Dis. 2007; 23: Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, et al. Patients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arterial disease in the CHA RISMA trial. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischemic attack in high-risk patients (MATCH): randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2004; 364: Diener HC, Cunha L, Forbes C, et al. European Stroke Prevention Study 2: dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996; 143: De Schryver ELLM. Dipyridamole in stroke prevention. Effect of dipyridamole on blood pressure. Stroke. 2003; 34: Norrving B. Dipyridamole with aspirin for secondary stroke prevention. Lancet. 2006; 367: Easton JD. Dipyridamole plus aspirin for stroke prevention. Lancet Neurology. 2006; 5: Diener HC. How much esprit is in ESPRIT? Stroke. 2006; 37: Lees KR, Dawson J. Advances in emerging therapies Stroke. 2007; 38: Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (SPIRIT) Study Group. A randomized of anticoagulants versus aspirin after cerebral ischemia of presumed arterial origin. Ann Neurol. 1997; 42: Mohr JP, Thompson JLP, Lazar RM, et al. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of ischemic stroke. N Engl J Med. 2001; 345: Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, et al. Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2005; 352: European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and ESO Writing Committee. Guidelines for the management of ischemic stroke and transient ischemic attack Cerebrovas Dis. 2008; 25: Adams RJ, Albers G, Alberts MJ, et al. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2008; 39: Albers GW, Amarenco P, Easton JD, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke (8th edition). Chest. 2008; 133 (Suppl 6): S630-S CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ichaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996; 348: Kent DM, Thaler DE. Stroke prevention insights from incoherence. N Engl J Med. 2008; 359: ARTYKUŁ POGLĄDOWY Co nowego w udarze mózgu? 10 najważniejszych badań 7
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem?
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem? Żylna Choroba Zakrzepowo-Zatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny ny, interdyscyplinarny problem współczesnej medycyny Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) (Deep
Bardziej szczegółowoStroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation. What choose, warfarin or aspirin? The BAFTA study results
Akademia Medycyny GERIATRIA OPARTA NA FAKTACH/EVIDENCE-BASED GERIATRICS Wpłynęło: 01.12.2009 Zaakceptowano: 04.12.2009 Przegląd randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych w grupie osób w wieku podeszłym
Bardziej szczegółowoLudwina Szczepaniak-Chicheł. Opracowano na podstawie:
Porównanie dwóch schematów leczenia przeciwpłytkowego (dipyridamolu o przedłużonym działaniu w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym vs. klopidogrel) oraz terapii telmisartanem vs. placebo u pacjentów
Bardziej szczegółowoCHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH
CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ W LUBLINIE Kierownik: Dr hab.n. med. Jacek Wroński UDROŻNIENIE T. SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ WSKAZANIA
Bardziej szczegółowoCo możemy zaoferować chorym z rozpoznanym migotaniem przedsionków? Możliwości terapii przeciwkrzepliwej.
Adam Sokal Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze Kardio-Med Silesia Co możemy zaoferować chorym z rozpoznanym migotaniem przedsionków? Możliwości terapii przeciwkrzepliwej. AF i udar U ok. 1 z 3 chorych
Bardziej szczegółowoUdary mózgu w przebiegu migotania przedsionków
Udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków Dr hab. med. Adam Kobayashi INSTYTUT PSYCHIATRII I NEUROLOGII, WARSZAWA Pacjenci z AF cechują się w pięciokrotnie większym ryzykiem udaru niedokrwiennego
Bardziej szczegółowoLECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE I PRZECIWKRZEPLIWE. Dr n. med. Karolina Supeł
LECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE I PRZECIWKRZEPLIWE Dr n. med. Karolina Supeł Skale oceny ryzyka stosowane do określenia optymalnego czasu prowadzenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej PRECISE-DAPT DAPT OCENIANE
Bardziej szczegółowoAspekty ekonomiczne dostępności do nowoczesnego leczenia przeciwkrzepliwego w profilaktyce udaru mózgu. Maciej Niewada
Aspekty ekonomiczne dostępności do nowoczesnego leczenia przeciwkrzepliwego w profilaktyce udaru mózgu Maciej Niewada PLAN Udar epidemia? Jak migotanie przedsionków wpływa na udar? Nowe leki przeciwkrzepliwe:
Bardziej szczegółowoAneks III. Zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego i ulotce dla pacjenta.
Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego i ulotce dla pacjenta. Uwaga: Niniejsze zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego
Bardziej szczegółowoPostępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi
Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi Dr hab.n.med.barbara Małecka Krakowski Szpital Specjalistyczny im.jana Pawła II 1 1. Leczenie przeciwzakrzepowe wiąże
Bardziej szczegółowoAneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta
Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Uwaga: Niniejsze zmiany do streszczenia charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta są wersją obowiązującą
Bardziej szczegółowoOstre Zespoły Wieńcowe znaczenie leczenia przeciwpłytkowego, możliwości realizacji w polskich warunkach
Ostre Zespoły Wieńcowe znaczenie leczenia przeciwpłytkowego, możliwości realizacji w polskich warunkach Andrzej Budaj Przewodniczący komisji Wytycznych i Szkolenia PTK Kierownik Kliniki Kardiologii CMKP,
Bardziej szczegółowoWpływ badań klinicznych na jakość świadczeń w oddziale kardiologicznymdoświadczenia
Wpływ badań klinicznych na jakość świadczeń w oddziale kardiologicznymdoświadczenia własne Marek Bronisz, Eligiusz Patalas PSZOZ Szpital Powiatowy im. L. Błażka w Inowrocławiu Definicja Jakość opieki zdrowotnej,
Bardziej szczegółowoStosowanie preparatu BioCardine900 u chorych. z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń
Jan Z. Peruga, Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń wieńcowych II Katedra Kardiologii Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 1 Jednym
Bardziej szczegółowoChory ze stentem wieńcowym do operacji niekardiochirurgicznej
Trudni chorzy na sali operacyjnej Chory ze stentem wieńcowym do operacji niekardiochirurgicznej Anna Dylczyk-Sommer Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Gdański Uniwersytet Medyczny Deklaruję brak
Bardziej szczegółowoNowoczesne metody leczenia
Nowoczesne metody leczenia mechaniczna trombektomia + farmakoterapia dr hab. med. Adam Kobayashi Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru Mózgu Zakład Neuroradiologii Instytut Psychiatrii i Neurologii Konflikt
Bardziej szczegółowoW badaniu 4S (ang. Scandinavian Simvastatin Survivat Study), oceniano wpływ symwastatyny na całkowitą śmiertelność u 4444 pacjentów z chorobą wieńcową i z wyjściowym stężeniem cholesterolu całkowitego
Bardziej szczegółowoMigotanie przedsionków czynniki ograniczające dostępności do współczesnej terapii
Migotanie przedsionków czynniki ograniczające dostępności do współczesnej terapii Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Centrum Diagnostyki i Leczenia
Bardziej szczegółowoAneks I Wnioski naukowe i podstawy zawieszenia pozwolenia na dopuszczenie do obrotu przedstawione przez Europejską Agencję Leków
Aneks I Wnioski naukowe i podstawy zawieszenia pozwolenia na dopuszczenie do obrotu przedstawione przez Europejską Agencję Leków 1 Wnioski naukowe Ogólne podsumowanie oceny naukowej dotyczącej kwasu nikotynowego/laropiprantu
Bardziej szczegółowoPrzywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie
Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie Jak wspomniano we wcześniejszych artykułach cyklu, strategia postępowania w migotaniu przedsionków (AF) polega albo na kontroli częstości rytmu komór i zapobieganiu
Bardziej szczegółowoKwas acetylosalicylowy i klopidogrel w leczeniu choroby wieńcowej
PRACA POGLĄDOWA Folia Cardiologica Excerpta 2009, tom 4, nr 6, 310 316 Copyright 2009 Via Medica ISSN 1896 2475 Kwas acetylosalicylowy i klopidogrel w leczeniu choroby wieńcowej Grzegorz Grześk 1, Aldona
Bardziej szczegółowoLeczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014
Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014 Leki przeciwpłytkowe (ASA, clopidogrel) Leki przeciwzakrzepowe (heparyna, warfin, acenocumarol) Leki trombolityczne
Bardziej szczegółowoMateriały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego
Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )
Bardziej szczegółowoInformacja prasowa. Boehringer Ingelheim Informacja Prasowa strona 1 z 5
Lek Pradaxa (eteksylan dabigatranu) pierwszy nowy doustny lek przeciwkrzepliwy od niemal 60 lat uzyskał ostateczną rekomendację NICE do stosowania w profilaktyce udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków
Bardziej szczegółowoRóżne stenty dla różnych chorych w różnych sytuacjach klinicznych, co każdy lekarz wiedzieć powinien. Dominik Wretowski
Różne stenty dla różnych chorych w różnych sytuacjach klinicznych, co każdy lekarz wiedzieć powinien. Dominik Wretowski Dr Andreas Gruentzig (1939-1985) 23 lata po PCI Restenoza po 6 tygodniach Bezpieczeństwo
Bardziej szczegółowoWytyczne ACCF/AHA 2010: Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych dorosłych
Wytyczne ACCF/AHA 2010: Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych dorosłych Jednym z pierwszych i podstawowych zadań lekarza jest prawidłowa i rzetelna ocena ryzyka oraz rokowania pacjenta. Ma
Bardziej szczegółowoŻylna choroba zakrzepowo-zatorowa w świetle nowych badań
Krystyna Zawilska Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w świetle nowych badań U jakich pacjentów warto diagnozować wrodzoną trombofilię? Trombofilią nazywamy wrodzone lub nabyte zaburzenia mechanizmu hemostazy
Bardziej szczegółowoPostępowanie w migotaniu przedsionków
Postępowanie w migotaniu przedsionków Najnowsze wytyczne American College of Cardiology, American Heart Association i European Society of Cardiology Na podstawie: ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management
Bardziej szczegółowoNazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.
Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny:
Bardziej szczegółowoProfilaktyka wtórna udaru mózgu
Profilaktyka wtórna udaru mózgu Wprowadzenie Nawrotowe udary mózgu s¹ czêstym nastêpstwem przebytych udarów lub TIA i odpowiadaj¹ za znaczn¹ chorobowoœæ oraz œmiertelnoœæ u osób z chorobami naczyniowymi
Bardziej szczegółowoWYNIKI. typu 2 są. Wpływ linagliptyny na ryzyko sercowo-naczyniowe i czynność nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2 z ryzykiem
Wpływ linagliptyny na ryzyko sercowo-naczyniowe i czynność nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2 z ryzykiem sercowo-naczyniowym (badanie CARMELINA, 1218.22) Osoby z cukrzycą typu 2 są narażone na 2 do 4-krotnie
Bardziej szczegółowo5 Terapia. 5.1 Strategie terapeutyczne. 5 Terapia
5.1 Strategie terapeutyczne Standardy ESC obejmują najważniejsze zalecenia dotyczące NSTE-ACS w praktycznym stopniowanym schemacie. Podkreślają jednocześnie, że szczególne sytuacje wymagają odstępstw od
Bardziej szczegółowoFARMAKOTERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO. Prof. dr hab. Jan J. Braszko Zakład Farmakologii Klinicznej UMB
FARMAKOTERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO Prof. dr hab. Jan J. Braszko Zakład Farmakologii Klinicznej UMB Oparte na dowodach zalecenia w leczeniu nadciśnienia tętniczego wg. Joint National Committee (JNC
Bardziej szczegółowoMefelor 50/5 mg Tabletka o przedłużonym uwalnianiu. Metoprololtartrat/Felodipi n AbZ 50 mg/5 mg Retardtabletten
ANEKS I WYKAZ NAZW, POSTACI FARMACEUTYCZNYCH, MOCY PRODUKTÓW LECZNICZYCH, DRÓG PODANIA, WNIOSKODAWCÓW, POSIADACZY POZWOLEŃ NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU W PAŃSTWACH CZŁONKOWSKICH Państwo członkowskie Podmiot
Bardziej szczegółowoLECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2
załącznik nr 11 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.
Bardziej szczegółowoRak piersi. Doniesienia roku Renata Duchnowska Klinika Onkologii Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
Rak piersi Doniesienia roku 2014 Renata Duchnowska Klinika Onkologii Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie Miejscowe leczenie Skrócone napromienianie części piersi (accelerated partial breast irradiation;
Bardziej szczegółowoMigotanie przedsionków, antykoagulacja a udar mózgu
FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII 97, 4, 48-54 Tadeusz Mendel, Anna Członkowska Migotanie przedsionków, antykoagulacja a udar mózgu II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w
Bardziej szczegółowoANEKS III ZMIANY W CHARAKTERYSTYKACH PRODUKTÓW LECZNICZYCH I ULOTCE DLA PACJENTA
ANEKS III ZMIANY W CHARAKTERYSTYKACH PRODUKTÓW LECZNICZYCH I ULOTCE DLA PACJENTA Poprawki do CHPL oraz ulotki dla pacjenta są ważne od momentu zatwierdzenia Decyzji Komisji. Po zatwierdzeniu Decyzji Komisji,
Bardziej szczegółowoChory po ostrej zatorowości płucnej i co dalej (wytyczne ESC 2014)
Chory po ostrej zatorowości płucnej i co dalej (wytyczne ESC 2014) Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej PP_1 PP_2
Bardziej szczegółowoDlaczego potrzebne było badanie?
Badanie mające na celu zbadanie czy lek BI 409306 polepsza sprawność umysłową u osób z chorobą Alzheimera we wczesnym stadium Jest to podsumowanie badania klinicznego przeprowadzonego z udziałem pacjentów
Bardziej szczegółowoRejestr codziennej praktyki lekarskiej dotyczący cy leczenia nadciśnienia nienia tętniczego t tniczego. czynnikami ryzyka sercowo- naczyniowego
Rejestr codziennej praktyki lekarskiej dotyczący cy leczenia nadciśnienia nienia tętniczego t tniczego współwyst występującego z innymi czynnikami ryzyka sercowo- naczyniowego Nr rejestru: HOE 498_9004
Bardziej szczegółowoWarsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją
Warsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją Ocena wiarygodności badania z randomizacją Każda grupa Wspólnie omawia odpowiedź na zadane pytanie Wybiera przedstawiciela, który w imieniu grupy przedstawia
Bardziej szczegółowoLeczenie przeciwpłytkowe przed i po zabiegach elektroterapii. dr Dariusz Górko, dr hab. n.med. Marcin Grabowski SPCSK, Warszawa
Leczenie przeciwpłytkowe przed i po zabiegach elektroterapii dr Dariusz Górko, dr hab. n.med. Marcin Grabowski SPCSK, Warszawa 1 Ryzyko krwawienia okołooperacyjnego 1. Zabiegi implantacji wszczepialnych
Bardziej szczegółowoProfilaktyka chorób układu krążenia - nowości zawarte w wytycznych ESC 2012
Nowe wytyczne ESC/PTK w kardiologii Profilaktyka chorób układu krążenia - nowości zawarte w wytycznych ESC 2012 Przemysław Trzeciak Częstochowa 11.12.2012 Umieralność z powodu chorób ukł. krążenia w latach
Bardziej szczegółowoOgólne podsumowanie oceny naukowej produktu leczniczego Mifepristone Linepharma i nazw produktów związanych (patrz aneks I)
Aneks II Wnioski naukowe i podstawy pozytywnej opinii zgodnie z warunkiem pozwolenia na dopuszczenie do obrotu i warunkiem zmiany charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta przedstawione
Bardziej szczegółowoPowikłanie krwotoczne związane z zastosowaniem leków przeciwkrzepliwych oraz postępowanie w takich sytuacjach klinicznych
Powikłanie krwotoczne związane z zastosowaniem leków przeciwkrzepliwych oraz postępowanie w takich sytuacjach klinicznych Leczenie przeciwkrzepliwe jest podstawą profilaktyki i terapii powikłań zakrzepowo-zatorowych
Bardziej szczegółowoMaksymilian Mielczarek. Kliniczne Centrum Kardiologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego
Miejsce przezskórnego zamknięcia uszka lewego przedsionka w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków dowody z badań klinicznych Maksymilian Mielczarek Kliniczne Centrum
Bardziej szczegółowoZdrowotne i społeczne problemy wieku starszego - sprzężenia zwrotne
Zdrowotne i społeczne problemy wieku starszego - sprzężenia zwrotne Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej Szpital
Bardziej szczegółowoAneks IV. Wnioski naukowe
Aneks IV Wnioski naukowe 1 Wnioski naukowe Od czasu dopuszczenia produktu Esmya do obrotu zgłoszono cztery przypadki poważnego uszkodzenia wątroby prowadzącego do transplantacji wątroby. Ponadto zgłoszono
Bardziej szczegółowoRozdział 36 Udar mózgu
36. Udar mózgu 36. Udar mózgu 245 Rozdział 36 Udar mózgu Istotne informacje Szybka ocena pacjentów z ostrym udarem mózgu, z wykorzystaniem TK głowy bez kontrastu, jest decydująca w różnicowaniu udarów
Bardziej szczegółowoDlaczego potrzebne było badanie?
Badanie mające na celu zbadanie czy lek BI 409306 polepsza sprawność umysłową u osób z łagodną postacią choroby Alzheimera oraz trudności z funkcjonowaniem psychicznym Jest to podsumowanie badania klinicznego
Bardziej szczegółowoOCENA RYZYKA OPERACYJNEGO U CHORYCH KARDIOLOGICZNYCH Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Kardiologicznej I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii UM w Łodzi Jak ocenić ryzyko i zakwalifikować chorego
Bardziej szczegółowoLek BI w porównaniu z lekiem Humira u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką łuszczycą plackowatą
Lek w porównaniu z lekiem u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką łuszczycą plackowatą Jest to podsumowanie badania klinicznego dotyczącego łuszczycy plackowatej. Podsumowanie sporządzono dla ogółu społeczeństwa.
Bardziej szczegółowoNależy rozważyć opóźnienie podania regadenozonu u pacjentów z niewyrównanym nadciśnieniem.
grudzień 2014 r. Rapiscan (regadenozon) Nowe ważne wskazówki mające na celu zminimalizowanie ryzyka incydentu mózgowo-naczyniowego i wydłużenia napadów drgawkowych wywołanych przez Rapiscan po podaniu
Bardziej szczegółowoPradaxa jest lekiem zawierającym substancję czynną eteksylan dabigatranu. Lek jest dostępny w postaci kapsułek (75, 110 i 150 mg).
EMA/47517/2015 EMEA/H/C/000829 Streszczenie EPAR dla ogółu społeczeństwa eteksylan dabigatranu Niniejszy dokument jest streszczeniem Europejskiego Publicznego Sprawozdania Oceniającego (EPAR) dotyczącego
Bardziej szczegółowoEpidemia niewydolności serca Czy jesteśmy skazani na porażkę?
Epidemia niewydolności serca Czy jesteśmy skazani na porażkę? Piotr Ponikowski Klinika Chorób Serca Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Ośrodek Chorób Serca Szpitala Wojskowego we Wrocławiu Niewydolność
Bardziej szczegółowoS T R E S Z C Z E N I E
STRESZCZENIE Cel pracy: Celem pracy jest ocena wyników leczenia napromienianiem chorych z rozpoznaniem raka szyjki macicy w Świętokrzyskim Centrum Onkologii, porównanie wyników leczenia chorych napromienianych
Bardziej szczegółowoFaza A badania Aggrastat to Zocor (A to Z)
Faza A badania Aggrastat to Zocor (A to Z) Enoksaparyna w porównaniu z ufhw leczeniu ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST (NSTE ACS) podawanych łącznie z Tirofibanem i Aspiryną Faza A
Bardziej szczegółowoProfilaktyka wtórna niedokrwiennego udaru mózgu w świetle medycyny opartej na dowodach
ISSN 1734 5251 www.neuroedu.pl OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN www.ptneuro.pl Profilaktyka wtórna niedokrwiennego udaru mózgu w świetle medycyny opartej na dowodach Przemysław Nowacki, Anna Bajer-Czajkowska
Bardziej szczegółowoVI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu Zanacodar Combi przeznaczone do publicznej wiadomości
VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu Zanacodar Combi przeznaczone do publicznej wiadomości VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Szacuje się, że wysokie ciśnienie krwi jest przyczyną
Bardziej szczegółowoRejestr codziennej praktyki lekarskiej w zakresie leczenia choroby wieńcowej
Rejestr codziennej praktyki lekarskiej w zakresie leczenia choroby wieńcowej Badanie Nr: BETAX_L_01459 Autorzy: Dr hab. n. med. Marek Kuch, Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Warszawie Michał
Bardziej szczegółowoAneks II. Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu
Aneks II Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu 410 Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu Ibuprofen to niesteroidowy lek przeciwzapalny
Bardziej szczegółowoKwasy tłuszczowe EPA i DHA omega-3 są niezbędne dla zdrowia serca i układu krążenia.
Kwasy tłuszczowe EPA i DHA omega-3 są niezbędne dla zdrowia serca i układu krążenia. Kwasy tłuszczowe omega-3 jak pokazują wyniki wielu światowych badań klinicznych i epidemiologicznych na ludziach, są
Bardziej szczegółowoNiezastawkowe migotanie przedsionków- stratyfikacja ryzyka i wskazania do zabiegu przezskórnego zamknięcia uszka LA
Niezastawkowe migotanie przedsionków- stratyfikacja ryzyka i wskazania do zabiegu przezskórnego zamknięcia uszka LA Sebastian Woźniak, Radomir Skowronek, Michał Karczewski, Marian Burysz, Krzysztof Wróbel,
Bardziej szczegółowoAneks IV. Wnioski naukowe i podstawy do zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu
Aneks IV Wnioski naukowe i podstawy do zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu 137 Wnioski naukowe CHMP rozważył poniższe zalecenie PRAC z dnia 5 grudnia 2013 r. odnoszące się do procedury zgodnej
Bardziej szczegółowoEBM w farmakoterapii
EBM w farmakoterapii Dr Przemysław Niewiński Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM Wrocław EBM Evidence Based Medicine (EBM) "praktyka medyczna
Bardziej szczegółowowww.polfawarszawa.pl ul. Karolkowa 22/24, 01-207 Warszawa, tel. (0-22) 691 39 00, fax (0-22) 691 38 27
Polfa Warszawa S.A. dziękuje Pani doc. dr hab. Idalii Cybulskiej wieloletniemu lekarzowi Instytutu Kardiologii w Aninie za pomoc w opracowaniu niniejszego materiału. ul. Karolkowa 22/24, 01-207 Warszawa,
Bardziej szczegółowoEfekty terapii inhibitorem konwertazy angiotensyny u pacjentów w podeszłym wieku z chorobą sercowo-naczyniową
BADANIA KLINICZNE. CO NOWEGO W HIPERTENSJOLOGII? Efekty terapii inhibitorem konwertazy angiotensyny u pacjentów w podeszłym wieku z chorobą sercowo-naczyniową Katarzyna Kolasińska-Malkowska 1, Marcin Cwynar
Bardziej szczegółowoprzytarczyce, niedoczynność przytarczyc, hipokalcemia, rak tarczycy, wycięcie tarczycy, tyreoidektomia
SŁOWA KLUCZOWE: przytarczyce, niedoczynność przytarczyc, hipokalcemia, rak tarczycy, wycięcie tarczycy, tyreoidektomia STRESZCZENIE Wstęp. Ze względu na stosunki anatomiczne oraz wspólne unaczynienie tarczycy
Bardziej szczegółowoBadanie EINSTEIN PE: riwaroksaban w leczeniu objawowej zatorowości płucnej
Kardiologia Polska 212; 7, 9: 971 975 ISSN 22 932 EBM W KARDIOLOGII Badanie EINSTEIN PE: riwaroksaban w leczeniu objawowej zatorowości płucnej Summary of the article: Buller HR, Prins MH, Lensin AW et
Bardziej szczegółowoTesty wysiłkowe w wadach serca
XX Konferencja Szkoleniowa i XVI Międzynarodowa Konferencja Wspólna SENiT oraz ISHNE 5-8 marca 2014 roku, Kościelisko Testy wysiłkowe w wadach serca Sławomira Borowicz-Bieńkowska Katedra Rehabilitacji
Bardziej szczegółowoCzy można ograniczyć strefę udaru mózgu?
Czy można ograniczyć strefę udaru mózgu? Agnieszka Słowik Klinika Neurologii UJ CM Epidemiologia udaru mózgu m w Polsce 70 000 przypadków rocznie 175/100 000 rocznie wśród mężczyzn 125/100 000 rocznie
Bardziej szczegółowoNowe leki w terapii niewydolności serca.
Nowe leki w terapii niewydolności serca. Michał Ciurzyński Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej
Bardziej szczegółowoUniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Wydział Lekarski. Lek. Agnieszka Pelc-Nowicka
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Wydział Lekarski Lek. Agnieszka Pelc-Nowicka OCENA REALIZACJI WYTYCZNYCH U PACJENTÓW PO OSTRYM ZESPOLE WIEŃCOWYM WYMAGAJĄCYCH JEDNOCZESNEGO STOSOWANIA PODWÓJNEJ
Bardziej szczegółowoANEKS II WNIOSKI NAUKOWE I PODSTAWY DO ZMIANY CHARAKTERYSTYK PRODUKTU LECZNICZEGO I ULOTEK DLA PACJENTA PRZEDSTAWIONE PRZEZ EUROPEJSKĄ AGENCJĘ LEKÓW
ANEKS II WNIOSKI NAUKOWE I PODSTAWY DO ZMIANY CHARAKTERYSTYK PRODUKTU LECZNICZEGO I ULOTEK DLA PACJENTA PRZEDSTAWIONE PRZEZ EUROPEJSKĄ AGENCJĘ LEKÓW 108 WNIOSKI NAUKOWE OGÓLNE PODSUMOWANIE OCENY NAUKOWEJ
Bardziej szczegółowoE. Czy uważa Pan/i, że powrót do domu jest związany z dodatkowymi zagrożeniami? a. Tak b. Chyba tak c. Nie jestem pewien d. Nie
SKALA GOTOWOŚCI DO WYPISU ZE SZPITALA U PACJENTÓW PO ZAWALE MIĘŚNIA SERCOWEGO The Readiness for Hospital Discharge After Myocardial Infarction Scale (RHDS MIS) Autor: Aldona Kubica Kwestionariusz dla pacjentów
Bardziej szczegółowoOstre zespoły wieńcowe u kobiet od rozpoznania do odległych wyników leczenia
Ostre zespoły wieńcowe u kobiet od rozpoznania do odległych wyników leczenia Janina Stępińska Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytut Kardiologii, Warszawa o Abott Potencjalny konflikt interesów
Bardziej szczegółowoWartość subklinicznych uszkodzeń narządowych w ocenie ryzyka sercowonaczyniowego. ma znaczenie?
Wartość subklinicznych uszkodzeń narządowych w ocenie ryzyka sercowonaczyniowego czy płeć ma znaczenie? dr n. med. Lucyna Woźnicka-Leśkiewicz Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Bardziej szczegółowoAneks II. Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu
Aneks II Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu 11 Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu Po rozważeniu zalecenia PRAC z dnia
Bardziej szczegółowoANALIZA PROFILU METABOLICZNEGO PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA I WSPÓŁISTNIEJĄCYM MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW
ANALIZA PROFILU METABOLICZNEGO PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA I WSPÓŁISTNIEJĄCYM MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW Rozprawa doktorska Autor: lek. Marcin Wełnicki Promotor: prof. dr hab. n. med Artur
Bardziej szczegółowoAlgorytm wyboru terapii hipotensyjnej krajobraz po badaniu ASCOT-BPLA
Choroby Serca i Naczyń 26, tom 3, supl. A, A5 A9 Algorytm wyboru terapii hipotensyjnej krajobraz po badaniu ASCOT-BPLA Marcin Grabowski, Krzysztof J. Filipiak I Katedra i Klinika Kardiologii Akademii Medycznej
Bardziej szczegółowoAutor: Aldona Kubica. Kwestionariusz dla pacjentów po zawale serca leczonych angioplastyka wieńcową. Wersja 1
SKALA GOTOWOŚCI DO WYPISU ZE SZPITALA U PACJENTÓW PO ZAWALE MIĘŚNIA SERCOWEGO The Readiness for Hospital Discharge After Myocardial Infarction Scale (RHDS MIS) Autor: Aldona Kubica Kwestionariusz dla pacjentów
Bardziej szczegółowoPrzedział czasowy i czynniki predykcyjne ustępowania niesprawności po nawrocie niedokrwiennego udaru mózgu
Przedział czasowy i czynniki predykcyjne ustępowania niesprawności po nawrocie niedokrwiennego udaru mózgu G.J. Hankey, MD, FRCP, FRACP; J. Spiesser, MSc; Z. Hakimi, PharmD; P. Carita, PhD; i S. Gabriel,
Bardziej szczegółowoOd prewencji do ablacji: nowoczesne leczenie migotania przedsionków - zmiany w stosunku do wcześniejszych wytycznych wg ESC, cz. I
Od prewencji do ablacji: nowoczesne leczenie migotania przedsionków - zmiany w stosunku do wcześniejszych wytycznych wg ESC, cz. I Nowoczesne leczenie pacjenta z migotaniem przedsionków to złożony proces.
Bardziej szczegółowoAneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej.
Aneks II Zmiany dotyczące odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego oraz ulotki dla pacjenta przedstawione przez Europejską Agencję Leków (EMA) Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego
Bardziej szczegółowoInhibitory enzymu konwertującego angiotensyny w prewencji ostrych zespołów wieńcowych
Inhibitory enzymu konwertującego angiotensyny w prewencji ostrych zespołów wieńcowych Od chwili wprowadzenia inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE-I) do lecznictwa szczególne zainteresowanie budzi zastosowanie
Bardziej szczegółowoJak stosować leki przeciwpłytkowe u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub ekwiwalentem wieńcowym?
Jak stosować leki przeciwpłytkowe u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub ekwiwalentem wieńcowym? Joanna Burzyńska, Marcin Gruchała, I Katedra i Klinika Kardiologii Akademii Medycznej w Gdańsku STRESZCZENIE
Bardziej szczegółowoWentylacja u chorych z ciężkimi obrażeniami mózgu
Wentylacja u chorych z ciężkimi obrażeniami mózgu Karolina Mroczkowska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny Źródło Critical Care 2018: Respiratory management in patients
Bardziej szczegółowojest zbudowany i które są niezbędne do jego prawidłowej (fizjologicznej pracy) a taką zapewniają mu zgodnie z badaniami nnkt EPA+DHA omega-3.
Opis publikacji Tomasz Pawełczyk, Marta Grancow-Grabka, Magdalena Kotlicka-Antczak, Elżbieta Trafalska, Agnieszka Pawełczyk. A randomized controlled study of the efficacy of six-month supplementation with
Bardziej szczegółowoFlawopiryna roślinna alternatywa dla przeciwpłytkowego zastosowania aspiryny
Flavopharma. Studium przypadku spółki spin-off. Flawopiryna roślinna alternatywa dla przeciwpłytkowego zastosowania aspiryny Tomasz Przygodzki Pomysł (analiza rynku) Projekt B+R Próba komercjalizacji rezultatów
Bardziej szczegółowoMifepriston Linepharma. Mifepristone Linepharma. Mifepristone Linepharma 200 mg comprimé. Mifepristone Linepharma 200 mg Tafla
Aneks I Wykaz nazw, postać farmaceutyczna, moc produktu leczniczego, droga podania, wnioskodawcy / podmioty odpowiedzialne posiadające pozwolenie na dopuszczenie do obrotu w państwach członkowskich 1 Podmiot
Bardziej szczegółowoZaktualizowane zalecenia dotyczące stosowania wysokich dawek ibuprofenu
22 maja 2015 r. EMA/325007/2015 Zaktualizowane zalecenia dotyczące stosowania wysokich dawek ibuprofenu Wyniki oceny potwierdziły występowanie niewielkiego ryzyka sercowonaczyniowego w przypadku przyjmowania
Bardziej szczegółowoRekanalizacja. skuteczna, lecz nie zawsze prosta. dr n.med. Michał Karliński. II Klinika Neurologiczna Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa
Rekanalizacja skuteczna, lecz nie zawsze prosta dr n.med. Michał Karliński II Klinika Neurologiczna Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa Leczenie przyczynowe udaru mózgu Główny cel leczenia przyczynowego
Bardziej szczegółowoNowe wytyczne ACCP. Jak długo stosować leczenie przeciwzakrzepowe po ostrym epizodzie zatorowości płucnej? Bożena Sobkowicz
Nowe wytyczne ACCP Jak długo stosować leczenie przeciwzakrzepowe po ostrym epizodzie zatorowości płucnej? Bożena Sobkowicz Klinika Kardiologii Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Konflikt interesów Brak
Bardziej szczegółowoAmy Ferris, Annie Price i Keith Harding Pressure ulcers in patients receiving palliative care: A systematic review Palliative Medicine 2019 Apr 24
Amy Ferris, Annie Price i Keith Harding Pressure ulcers in patients receiving palliative care: A systematic review Palliative Medicine 2019 Apr 24 Cel - przegląd ma na celu określenie częstości występowania
Bardziej szczegółowoSkale i wskaźniki jakości leczenia w OIT
Skale i wskaźniki jakości leczenia w OIT Katarzyna Rutkowska Szpital Kliniczny Nr 1 w Zabrzu Wyniki leczenia (clinical outcome) śmiertelność (survival) sprawność funkcjonowania (functional outcome) jakość
Bardziej szczegółowoAneks II. Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta
Aneks II Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta 7 Dla produktów zawierających inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (inhibitory ACE) benazepryl,
Bardziej szczegółowoPLACEBO JAKO PROBLEM ETYCZNY PRZY OCENIE BADAŃ KLINICZNYCH
PLACEBO JAKO PROBLEM ETYCZNY PRZY OCENIE BADAŃ KLINICZNYCH W badaniach nowych leków placebo - nieomal standardem. zasady dopuszczające jego stosowanie u ludzi por. Deklaracja Helsińska dyrektywy Unii Europejskiej
Bardziej szczegółowoRaport z rejestru REG-DIAB ocena wybranych aspektów leczenia chorych na cukrzycę typu 2 w warunkach codziennej praktyki lekarskiej w Polsce
Raport z rejestru REG-DIAB ocena wybranych aspektów leczenia chorych na cukrzycę typu 2 w warunkach codziennej praktyki lekarskiej w Polsce Badanie nr: GLIME_L_00670 przeprowadzenie i opracowanie wyników
Bardziej szczegółowoPragmatyczne badania III fazy w procesie decyzyjnym projekt GET REAL. Mateusz Nikodem
Pragmatyczne badania III fazy w procesie decyzyjnym projekt GET REAL Mateusz Nikodem > WP 2 To provide different possible options of designs for preauthorization studies to assess Relative Effectiveness
Bardziej szczegółowo