Przedział czasowy i czynniki predykcyjne ustępowania niesprawności po nawrocie niedokrwiennego udaru mózgu

Transkrypt

1 Przedział czasowy i czynniki predykcyjne ustępowania niesprawności po nawrocie niedokrwiennego udaru mózgu G.J. Hankey, MD, FRCP, FRACP; J. Spiesser, MSc; Z. Hakimi, PharmD; P. Carita, PhD; i S. Gabriel, MD Streszczenie Cel badania: Ocena, jak często i w jakim stopniu odzyskują sprawność chorzy niesprawni po nawrocie niedokrwiennego udaru mózgu i jakie są tego czynniki predykcyjne. Metody: Pacjentów uczestniczących w badaniu MATCH (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High Risk Patients) poddano prospektywnej ocenie sprawności za pomocą zmodyfikowanej skali Rankin (mrs) po 1, 3, 6, 12, 18 miesiącach od rozpoczęcia udziału w badaniu oraz po nawrocie udaru. Przeprowadzono analizę, zmierzającą do ustalenia, jak często w ciągu 18 miesięcy obserwacji chorzy niesprawni po nawrocie udaru (mrs 3) odzyskiwali sprawność (zmniejszenie wyniku w skali mrs <3). Za pomocą analizy regresji wieloczynnikowej według modelu proporcjonalnego ryzyka Coxa poszukiwano także czynników predykcyjnych odzyskania sprawności. Wyniki: Po nawrocie udaru niesprawność wykazywało 345 (54%) z 637 chorych; przed wystąpieniem nawrotu niesprawnych było 115 (33%) z nich, sprawnych 23 (66%). U 135 chorych (39%) stwierdzono po nawrocie umiarkowaną niesprawność (mrs 3), u 139 (4%) wyraźną (mrs 4), u pozostałych 71 (21%) całkowitą (mrs 5). W okresie obserwacji, którego mediana wynosiła 12 miesięcy, sprawność odzyskało 117 chorych (34%; 95% CI: 29 39%), w tym 68 ze 135 (5%; 42 59%) umiarkowanie niesprawnych, 45 z 139 (32%; 25 41%) wyraźnie niesprawnych i 4 z 71 (6%; 2 14%) całkowicie niesprawnych; 7 (2,3%) chorych zmarło. Mediana czasu od wystąpienia nawrotu do odzyskania sprawności wynosiła 6 miesięcy (mrs 3) lub 18 miesięcy (mrs 4); po 18 miesiącach sprawności nie odzyskało 94% wykazujących całkowitą niesprawność. Niezależnymi czynnikami predykcyjnymi odzyskania sprawności były umiarkowana niesprawność w chwili wystąpienia nawrotu (mrs 3) w porównaniu z wyraźną (mrs 4: hazard względny [HR] 1,5; 95% CI: 1,4 2,3) i całkowitą niesprawnością (mrs 5: HR 7,6; 2,7 2) oraz brak niesprawności w porównaniu z występowaniem niesprawności w okresie poprzedzającym nawrót (HR 4,; 2,3 6,8). Wnioski: Najwięcej chorych odzyskało sprawność w pierwszych 6 miesiącach po wystąpieniu nawrotu udaru niedokrwiennego; 1/3 pacjentów odzyskała sprawność w ciągu 12 miesięcy. Znamiennymi czynnikami predykcyjnymi odzyskania sprawności były brak niesprawności przed nawrotem udaru oraz małe nasilenie nawrotu. NEUROLOGY 27;68:22 25 W ciągu 5 lat po pierwszym w życiu udarze mózgu co najmniej u 25% chorych występuje nawrót udaru, który w 1/4 przypadków kończy się zgonem w ciągu 28 dni. 1 Ryzyko nawrotu jest największe w pierwszych 6 miesiącach po wystąpieniu pierwszego udaru, a w ciągu 1 lat 6-krotnie większe niż ryzyko wystąpienia pierwszego udaru w ogólnej populacji w tym samym wieku i tej samej płci. 2 Nawrót wielokrotnie zwiększa ryzyko niesprawności oraz zależności od opieki instytucjonalnej; 3 niemal połowa chorych wykazuje trwałą niesprawność, a 1/7 wymaga opieki instytucjonalnej. 2 Dostępnych jest niewiele danych klinicznych dotyczących częstości występowania nawrotu udaru i stopnia niesprawności po nawrocie oraz czynników predykcyjnych jej ustępowania możliwych do oceny w chwili zachorowania. Postanowiliśmy ocenić te problemy kliniczne w dużej grupie chorych po udarze niedokrwiennym uczestniczących w badaniu Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High Risk Patients (MATCH). 4 Methody. Plan badania. Przeprowadzono prospektywne badanie obserwacyjne i prognostyczne, obejmujące kohortę pacjentów uczestniczących w badaniu MATCH, wykazujących niesprawność czynnościową (wynik w zmodyfikowanej skali Rankin [mrs] 3) po nawrocie udaru niedokrwiennego, który wystąpił w okresie obserwacji. Plan i wyniki kliniczne badania MATCH przedstawiono we wcześniejszej publikacji. 4 Badanie to przeprowadzono metodą podwójnie ślepej próby w celu porównania kwasu acetylosalicylowego (75 mg na dobę) i placebo u 7599 pacjentów należących do grupy dużego ryzyka, którzy przebyli niedawno udar niedokrwienny (n = 5994) lub przemijający napad niedokrwienia mózgu (n = 165) i przyjmowali już klopidogrel w dawce 75 mg na dobę. Z: Stroke Unit (G.J.H.), Royal Perth Hospital, Perth, School of Medicine and Pharmacology (G.J.H.), University of Western Australia, Crawley, Australia; sanofi-aventis recherche and développement (J.S., Z.H., P.C., S.G.), Bagneux, Francja. Badanie MATCH było sponsorowane przez sanofi-synthelabo recherche oraz współfinansowane w USA przez sanofi-synthelabo i Bristol Myers Squibb. G.J.H. uczestniczył w badaniu MATCH jako badacz i otrzymywał wynagrodzenie za konsultacje oraz honoraria od firm sanofi-aventis oraz Bristol Myers Squibb. Wszyscy pozostali autorzy są zatrudnieni przez sanofi-aventis recherche and développement. Dane przedstawiono częściowo w postaci ustnej prezentacji podczas 14th European Stroke Conference w dniach maja 25 roku w Bolonii, we Włoszech. Praca wpłynęła 21 marca 26 r.; przyjęto do druku 29 września 26 r. Korespondencję oraz prośby o kopie oryginału należy kierować do: Dr. G.J. Hankey, Stroke Unit, Department of Neurology, Royal Perth Hospital, 197 Wellington St., Perth, Australia, 6; gjhankey@cyllene.uwa.edu.au Copyright 27 by AAN Enterprises, Inc. 45

2 Chorzy, którzy odzyskali Chorzy, sprawność którzy odzyskali Chorzy, sprawność którzy odzyskali Chorzy, sprawność którzy odzyskali Chorzy, sprawność którzy odzyskali Chorzy, sprawność którzy odzyskali sprawność 1,,9,8,7,6,5,4 1,,3,9,2,8,7,6, ,4 1,,3 Rycina,9 1. Czas sprawni do przed odzyskania epizodem nawrotu, sprawności niesprawni po (mrs jego wystąpieniu <3) ze,2 niesprawni przed i po epizodzie nawrotu stanu,8 niesprawności (mrs 3) po nawrocie udaru niedokrwiennego,7 (n = 345) mrs = zmodyfikowana skala Rankin, ,5,4 1,,3,9,2,8,7, ,5,4 1,,3,9,2,8,7, ,5,4 1,,3,9,2,8,7,6, ,4 Pacjentów oceniano na początku badania oraz po 1, 3, 6, 12 i 18 miesiącach. 1 Jeżeli w 2 okresie obserwacji 3 4 doszło do 5 nawrotu 6 udaru, następną ocenę przeprowadzano krótko po jego wystąpieniu. W kolejnych badaniach kontrolnych, które odbywały się w punktach czasowych ustalonych w chwili rozpoczęcia udziału w badaniu MATCH, oceniano wynik w zmodyfikowanej skali Rankin (w porównaniu z pierwotną skalą uwzględniała ona dodatkowo ocenę zaburzeń mowy i zaburzeń czynności poznawczych). 5,6 Pacjentów oceniały pielęgniarki wyszkolone w dziedzinie metodologii badań klinicznych na podstawie wywiadu zbieranego w czasie bezpośrednich wizyt, odbywających się w różnych punktach czasowych; jeżeli ze względu na otępienie lub afazję niemożliwe było uzyskanie wywiadu od chorego, informacje zbierano od najlepszego dostępnego informatora spośród osób opiekujących się chorym. Zwykle był to krewny lub opiekun medyczny. Na potrzeby przedstawianego badania chorych przydzielonych losowo do grup otrzymujących w badaniu MATCH placebo albo kwas acetylosalicylowy połączyliśmy w jedną kohortę. Przyjęliśmy, że wynik 2 punktów w skali mrs oznaczał brak niesprawności, a 3 5 punktów występowanie niesprawności; odzyskanie sprawności określiliśmy jako powrót wyniku mrs do wartości <3. Odnotowaliśmy początkowe cechy pacjentów wykazujących niesprawność po nawrocie udaru. W analizie powrotu sprawności ze stanu niesprawności uwzględniliśmy populację chorych wykazujących niesprawność po nawrocie udaru. Stopień niesprawności w chwili wystąpienia nawrotu ustalaliśmy na podstawnego wyników ostatniego przed tym zdarzeniem badania klinicznego. Dla każdego poziomu niesprawności (mrs 3, 4, 5) ustalaliśmy czas odzyskiwania sprawności. 46 NEUROLOGY wydanie polskie 2/ Rycina 2. Czas do odzyskania sprawności (mrs <3) ze stanu niesprawności (mrs 3) po nawrocie udaru niedokrwiennego (n = 345) w zależności od sprawności lub niesprawności przed wystąpieniem nawrotu 4 (sprawni 5 6 n = 23; niesprawni n = 115). mrs = zmodyfikowana skala Rankin,3,2 sprawni przed epizodem nawrotu, niesprawni po jego wystąpieniu niesprawni przed i po epizodzie nawrotu Cho Chorzy, którzy odzyskali sprawność ,,9,8,7,6,5,4,3, Rycina 3. Czas do odzyskania sprawności (mrs <3) ze stanu niesprawności (mrs 3) po nawrocie udaru (n = 345) w zależności od stopnia niesprawności (mrs 3, 4 i 5) w chwili wystąpienia nawrotu (n = 345) Analiza statystyczna. Odsetek chorych niesprawnych odzyskujących sprawność wraz z upływem czasu przedstawiono za pomocą krzywych przeżycia Kaplana i Meiera. Krzywe przeżycia dla każdej współzmiennej porównano za pomocą testu log-rank. Wpływ wszystkich współzmiennych na czas odzyskiwania sprawności oceniono za pomocą modelu proporcjonalnego hazardu Coxa. Początkowo, po wprowadzeniu poprawki w stosunku do wieku i płci uwzględnionych w modelu sprawdzono indywidualny związek z badanym punktem końcowym 12 współzmiennych, obejmujących wiek, płeć, czas leczenia, stan czynnościowy w chwili wystąpienia nawrotu (niesprawność lub sprawność), stopień niesprawności w chwili wystąpienia nawrotu (mrs 3, 4, 5), rasę, kraj (region), typ epizodu kwalifikującego (udar lub przemijający napad niedokrwienia mózgu), klasyfikację z badania TOAST (Trial of ORG 1172 in Acute Stroke Treatment), choroby współistniejące oraz używanie alkoholu i tytoniu. Wszystkie współzmienne włączono do wyjściowego modelu wieloczynnikowego, eliminując następnie krokowo każdą zmienną, dla której p >,5. Wyliczono punkt szacunkowy hazardu względnego (wraz z dwustronnym 95% CI) wiążącego się ze skróceniem czasu odzyskiwania sprawności przez chorych wykazujących niesprawność po nawrocie udaru niedokrwiennego. Wyniki. Charakterystyka pacjentów. W ciągu 18-miesięcznej obserwacji u 637 (8,4%; 95% CI: 7,7 9,1%) spośród 7599 pacjentów uczestniczących w badaniu MATCH wystąpiły 74 epizody nawrotu udaru. Po nawrocie niesprawnych było 345 (54%) chorych. W czasie ostatniej przed wystąpieniem nawrotu oceny klinicznej 23 z nich było sprawnych, zaś 115 (33%) wykazywało niesprawność. W tabeli 1. przedstawiono charakterystykę pacjentów w chwili wystąpienia nawrotu. Mediana czasu upływającego od rozpoczęcia udziału w badaniu do wystąpienia nawrotu wynosiła 6 miesięcy (zakres: 19 miesięcy). Mediana czasu upływającego od wystąpienia nawrotu udaru do przeprowadzenia oceny za pomocą skali mrs wynosiła 4 dni (zakres: 1 43 dni). W chwili wystąpienia nawrotu umiarkowaną niesprawność (mrs 3) stwierdzono u 135 chorych (39%; 95% CI: 34 44%), wyraźną (mrs 4) u 139 (4%; 35 46%), a całkowitą (mrs 5) u 71 (21%; 16 25%; tab. 2.). Przed zakończeniem okresu obserwacji (mediana 12 miesięcy [zakres: 1 19 miesięcy]) zmarło 7 (2,3%) z 345 pacjentów wykazujących niesprawność po nawrocie udaru (26 niesprawnych i 44 sprawnych przed wystąpieniem nawrotu). Odzyskanie niezależności czynnościowej. Z 345 chorych niesprawnych po nawrocie udaru niedokrwiennego

3 Tabela 1. Charakterystyka pacjentów wykazujących niesprawność po nawrocie udaru niedokrwiennego (n = 345)* Cecha n (%) wiek, lata średnia (SD) 69,2 (9,9) zakresy wieku, lata <65 99 (28,7) (39,4) (33,9) płeć mężczyźni 219 (63,5) epizod kwalifikujący do udziału w badaniu przemijający napad niedokrwienia mózgu 42 (12,2) udar niedokrwienny 33 (87,8) klasyfikacja TOAST zatorowość pochodzenia sercowego 1 (2,9) miażdżyca dużych naczyń 124 (35,9) zamknięcie drobnych naczyń 168 (48,7) udar z powodu innych nieustalonych przyczyn 4 (1,1) nieustalona przyczyna 24 (7,) dane kliniczne na początku badania wcześniejszy udar niedokrwienny 122 (35,4) wcześniejszy przemijający napad niedokrwienia 14 (4,1) mózgu przydział do grupy terapeutycznej kwas acetylosalicylowy 168 (48,7) placebo 177 (51,3) niesprawność (mrs >3) w okresie przed 115 (33) wystąpieniem nawrotu * Dotyczy wyłącznie udaru niedokrwiennego. Chory mógł przebyć więcej niż jeden epizod. Przed włączeniem do badania TOAST = Trial of ORG 1172 in Acute Stroke Treatment mrs = wynik w zmodyfikowanej skali Rankin sprawność w okresie obserwacji (mediana 12 miesięcy; zakres: 1 19 miesięcy) odzyskało 117 (34%; 29 39%); u pozostałych 228 (66%) nie stwierdzono poprawy wyniku mrs (tab. 2.). Krzywa przeżycia Kaplana i Meiera ilustrująca prawdopodobieństwo odzyskania sprawności w ciągu 18 miesięcy pokazuje, że najwięcej chorych odzyskało sprawność w pierwszych 6 miesiącach (18 dniach) po wystąpieniu nawrotu udaru niedokrwiennego (ryc. 1.). Czynniki wykazujące związek z odzyskaniem sprawności. W tabeli 3. przedstawiono znamienne niezależne czynniki predykcyjne rokowania, wykazujące związek z odzyskaniem sprawności po nawrocie udaru niedokrwiennego. Po wprowadzeniu poprawki na wiek i płeć ustalono, że największą wartość predykcyjną rokowania miały niesprawność przed nawrotem udaru i nasilenie nawrotu. Prawdopodobieństwo odzyskania sprawności przez chorych sprawnych przed nawrotem było 4-krotnie większe niż wśród niesprawnych (HR: 3,99, 2,34 6,82; ryc. 2.). Sprawność odzyskało 68 ze 135 (5%; 42 59%) chorych umiarkowanie niesprawnych, 45 ze 139 wyraźnie niesprawnych (32%; 25 41%) i 4 z 71 całkowicie niesprawnych (6%, 2 14%; tab. 2.; ryc. 3.). Prawdopodobieństwo odzyskania sprawności przez chorych wykazujących umiarkowaną niesprawność po nawrocie było ponad 7-krotnie większe nić wśród całkowicie niesprawnych (HR: 7,58; 2,7 2,). Tempo odzyskiwania sprawności. Medianę czasu do odzyskania sprawności oszacowano na 177 dni w przypadku pacjentów wykazujących umiarkowaną niesprawność w chwili nawrotu, 55 dni w odniesieniu do mających wyraźną niesprawność i ponad 6 dni u całkowicie niesprawnych (p <,1). Wśród wykazujących umiarkowaną niesprawność najwięcej chorych odzyskało sprawność w pierwszych 3 miesiącach po nawrocie; w późniejszym okresie tempo poprawy było mniejsze (ryc. 3.). Omówienie. W przedstawianym badaniu 1/3 pacjentów wykazujących niesprawność po nawrocie udaru niedokrwiennego odzyskała niezależność czynnościową w ciągu 12 miesięcy. Czas odzyskiwania sprawności był krótszy (mediana 6 miesięcy) u chorych z umiarkowaną niesprawnością niż wykazujących całkowitą niesprawność (mediana 18 miesięcy). Prawdopodobieństwo odzyskania sprawności było tym mniejsze, im większa była niesprawność (wyrażona wynikiem w skali mrs): sprawność odzyskało tylko 6% całkowicie niesprawnych (mrs 5). Znamiennymi niezależnymi czynnikami predykcyjnymi odzyskania sprawności były brak niesprawności przed wystąpieniem nawrotu i mniejsza niesprawność spowodowana nawrotem (mrs 3 vs 4 lub 5). Wśród głównych zalet tego badania należy wymienić: a) uzyskanie danych dotyczących rokowania po nawrocie udaru niedokrwiennego, obejmujących dużą liczbę takich incydentów, b) przeprowadzanie oceny czynnościowej wkrótce po wystąpieniu nawrotu (mediana 4 dni), dzięki czemu była ona dokładniejsza, c) prospektywną, systematyczną i kompletną obserwację po pierwszym i kolejnych udarach niedokrwiennych, obejmującą liczne wizyty kontrolne w ciągu długiego okresu czasu (12 miesięcy), d) ocenę odzyskiwania sprawności za pomocą jednolitego, poddanego walidacji, wiarygodnego i powszechnie stosowanego wskaźnika (mrs) oraz e) analizę rokowania i czynników predykcyjnych rokowania przeprowadzoną za pomocą technik aktuarialnych (analiza przeżycia Kaplana i Meiera) i regresji wielokrotnej (model Coxa). Ocenę w skali mrs za każdym razem przeprowadzały pielęgniarki przeszkolone w metodologii badań klinicznych w czasie bezpośredniego zbierania wywiadu w różnych punktach czasowych; wywiad od najlepszego dostępnego informatora (zwykle krewnego lub opiekuna medycznego) zbierano telefonicznie tylko w przypadku zgonu lub wystąpienia istotnych dla badania zdarzeń klinicznych albo poważnych zdarzeń niepożądanych. Ograniczeniem badania był brak jednoznacznych danych dotyczących rehabilitacji chorych po udarze; z tego powodu nie uwzględniono tej zmiennej jako czynnika rokowniczego w analizie regresji. W badaniu brały udział liczne ośrodki z wielu krajów, nie uwzględniono jednak zależności między intensywnością i jakością rehabilitacji a odzyskiwaniem 2/27 NEUROLOGY wydanie polskie 47

4 Tabela 2. Odzyskanie sprawności (mrs <3) w okresie obserwacji (mediana 12 miesięcy [zakres: 1 19 miesięcy]) po nawrocie udaru niedokrwiennego powodującego niesprawność Wynik mrs w chwili nawrotu udaru niedokrwiennego cecha niesprawność w chwili wystąpienia nawrotu (mrs 3),* n (%) 135 (39,1) 139 (4,3) 71 (2,6) odzyskanie sprawności (mrs <3), n (%) 68 (5,4) 95% CI: (32,4) 95% CI: (5,6) 95% CI: 2 14 bez zmiany wyniku mrs 67 (49,6) 94 (67,6) 67 (94,4) liczba dni do odzyskana sprawności, mediana (rozstęp kwartylowy) 177 (74 537) 55 ( ) >6 (>6 >6) * Liczba (%) pacjentów wykazujących różne stopnie niesprawności w początkowej ocenie po wystąpieniu nawrotu Liczba (%) pacjentów wykazujących różne stopnie niesprawności w początkowej ocenie po wystąpieniu nawrotu, którzy odzyskali sprawność przed zakończeniem okresu obserwacji (mediana 12 miesięcy; zakres 1 19 miesięcy). Liczba (%) pacjentów wykazujących różne stopnie niesprawności w początkowej ocenie po wystąpieniu nawrotu, którzy nie odzyskali sprawności przed zakończeniem okresu obserwacji. Nie można podać dokładnej wartości, ponieważ 67/71 (94%) pacjentów nie odzyskało sprawności. Tabela 3. Wieloczynnikowy model predykcyjny odzyskania sprawności po nawrocie udaru niedokrwiennego powodującego niesprawność* Czynnik predykcyjny Hazard względny 95% CI p mrs 3 (vs mrs 4) w chwili nawrotu 1,54 1,4 2,27,285 mrs 4 (vs mrs 5) w chwili nawrotu 7,58 2,7 2,,1 sprawność przed nawrotem (vs niesprawność) 3,99 2,34 6,82 <,1 * Model obejmujący dane 345 pacjentów wykazujących niesprawność po nawrocie udaru niedokrwiennego sprawności. Chorzy mogli być rehabilitowani w szpitalu lub ambulatoryjnie, co mogło wpływać na wyniki leczenia. Pobyt w szpitalnym ośrodku udarowym, zapewniającym udział w leczeniu specjalistów różnych dziedzin, koordynującym opiekę rehabilitacyjną w okresie hospitalizacji i po wypisie do domu oraz szkolącym opiekunów pacjenta, rzeczywiście wiąże się z mniejszą śmiertelnością i niesprawnością oraz rzadszym korzystaniem z przewlekłej opieki instytucjonalnej w porównaniu z hospitalizacją na oddziale ogólnym. 7 Dzięki oddziałom udarowym wrócić do domu może dodatkowo 5 na 1 pacjentów leczonych z powodu udaru. 8 Wiarygodność uzyskanych danych osłabia mała, ograniczona okresem obserwacji (18 miesięcy) liczba wizyt kontrolnych i ocen klinicznych w przypadku chorych, u których nawrót wystąpił późno. Sądzimy jednak, że dłuższy okres obserwacji nie zmieniłby istotnie głównych wyników badania. Nie badaliśmy zmian nasilenia niesprawności (między poszczególnymi poziomami niesprawności wyrażonymi wynikiem mrs 5, 4 lub 3), mimo że zmniejszanie się wyniku mrs mogłoby być przesłanką, świadcząca o poprawie. Dodatkowym ograniczeniem analizy regresji jest niemożność rozróżnienia chorych, u których wystąpił pojedynczy epizod, od mających więcej nawrotów. Wśród 345 chorych, u których wystąpił nawrót udaru niedokrwiennego, u 42 (12,2%) epizodem kwalifikującym do udziału w badaniu MATCH był przemijający napad niedokrwienia mózgu. Niektórzy z tych chorych przebyli wcześniej udar niedokrwienny, dla innych jednak udar nawrotowy powodujący niesprawność był w rzeczywistości pierwszym w życiu udarem niedokrwiennym. Analiza uwzględniająca przemijający napad niedokrwienia mózgu jako epizod kwalifikujący do udziału w badaniu nie wykazała jednak, aby był to istotny czynnikiem predykcyjny odzyskania sprawności. Rozpatrując ekonomiczno-zdrowotne implikacje uzyskanych wyników, proponujemy 6-miesięczną rehabilitację chorych wykazujących umiarkowaną niesprawność i 18-miesięczną wyraźnie niesprawnych; należy oczekiwać, że całkowicie niesprawni będą wymagać rehabilitacji do końca życia. Te zasady są zgodne z wynikami jednego badania, w którym jako predykator kosztu stosowano skalę Barthel. 9 Autorzy tego badania sformułowali wniosek, że przyszłe systemy refundacji kosztów rehabilitacji chorych po udarze powinny uwzględniać zarówno stan czynnościowy, jak i nasilenie ubytków neurologicznych. W innym badaniu uzyskano odmienne wyniki, sugerujące, że średni całkowity koszt pierwszego w życiu epizodu niedokrwiennego jest zbliżony do kosztu nawrotu, nawet uwzględniwszy stopień niesprawności. 1 Przyczyną odmiennych wyników mogły być różnice wielkości i charakterystyki badanych grup. W drugim z wymienionych badań 1 czas ho- 48 NEUROLOGY wydanie polskie 2/27

5 spitalizacji i rozkład stopnia niesprawności (wynik w skali Rankin 2, 3 oraz 4 5) u chorych po pierwszym w życiu udarze były podobne jak po nawrocie (n = 89). W przeprowadzonym przez nas badaniu obejmującym liczniejszą grupę, chorzy, którzy przebyli nawrót udaru, byli bardziej niesprawni niż po pierwszym epizodzie udaru niedokrwiennego. Uzyskane przez nas dane mogą być przydatne w przyszłych badaniach dotyczących kosztów leczenia nawrotów udaru. Podziękowania Autorzy dziękują MATCH Study Steering Committee, badaczom oraz wszystkim pielęgniarkom i rodzinom, którzy przyczynili się do przeprowadzenia ocen klinicznych za pomocą skali Rankin. Piśmiennictwo 1. Hardie K, Jamrozik K, Hankey GJ, Broadhurst R, Anderson C. Trends in five-year survival and risk of recurrent strokes after first-ever stroke in the Perth Community Stroke Study. Cerebrovasc Dis 25;19: Hardie K, Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ, Anderson C. Tenyear risk of first recurrent stroke and disability after first-ever stroke in the Perth Community Stroke Study. Stroke 24;35: Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ, Forbes S, Anderson CS. Longterm disability after first-ever stroke and related prognostic factors in the Perth Community Stroke Study, Stroke 22;33: Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 24;364: Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 6. II. Prognosis. Scott Med J 1957;2: Farrell B, Godwin J, Richards S, Warlow C. The United Kingdom Transient Ischaemic Attack (UK-TIA) aspirin trial: final results. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54: Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 22:CD Langhorne P, Duncan P. Does the organization of postacute stroke care really matter? Stroke 21;32: Caro JJ, Huybrechts KF, Kelley HE. Predicting treatment costs after acute ischemic stroke on the basis of patient characteristics at presentation and early dysfunction. Stroke 21;32: Spieler JF, De Pouvourville G, Amarenco P. Cost of a recurrent vs. cost of first-ever stroke over an 18-month period. Eur J Neurol 23;1: /27 NEUROLOGY wydanie polskie 49