Wpływ upośledzonej drożności nosa na jakość tworzonego głosu

Transkrypt

1 58 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Wpływ upośledzonej drożności nosa na jakość tworzonego głosu Influence of handicapped of patency nose on quality created of voice Jan Ratajczak, Piotr Rapiejko, Andrzej Wojdas, Dariusz Jurkiewicz Otolaryngol Pol 2009; 63 (7 ): SUMMARY Aim: The aim of researches was estimation of quality of voice after operations correcting of the nasal septum deviation. Materials and methods: With researches one embraced 40 men in two groups (group I: of years old, group II above 50 of year old). Voice one priced before operation of corrective nose and 6 of months after executed intervention. In researches one used with scale GRBAS, with estimation laryngostroboskopy of function of vocal folds, with acoustic analysis created of voice, with measurement of maximum phonation time and with polish version of VHI. Patency of nose priced patients at subjective help of five - gradual of scale. Results: After 6 months all ill favourably priced effect executed of operation improving patency of nose. In scale GRBAS in group I examined voice one priced as normal at 12 ill (60%), instead in group II only at 3 men (15%). Above regularity refers also of roughness of voice. In stroboscope research executed before operation at almost all ill one ascertained diminution of amplitude of twitches of folds vocal and mucosal wave. After 6 months after operation in group I both amplitude of twitches of vocal folds as and mucosal wave at mostly examined surrendered of normalization. In group II profitable changes we observed only at several of persons. Maximum phonation time of vowel a after operation of nose surrendered to extension in both groups examined, however men of group I reached significantly better results, with average value approaching to norms. In acoustic analysis to distinct improvement, but only in group I examined surrendered parameter NHR. In estimation with test VHI six months after operation sense of disturbances of voice in both groups surrendered to diminution, in proportion to qualities created of voice. Conclusions: Operating restoration physiological air passage at all ill causes diminution or liquidation earlier stepping out of disturbances of voice. From passed researches results, that improvement of health, manifesting itself voice euphonious is in considerable percentage possible only at young persons. At ill in middle age and older to entire liquidation of disturbances of voice will reach in single chances. Hasła indeksowe: przegroda nosa, utrudnione oddychanie przez nos, jakość głosu Key words: nasal septum, nasal airway obstruction, voice quality by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: Zaakceptowano do druku/accepted: Wojskowy Instytut Medyczny, Klinika Otolaryngologii CSK MON Warszawa Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz Wkład pracy autorów/authors contribution: Według kolejności Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Jan Ratajczak adres pocztowy: Centralny Szpital Kliniczny WIM, Klinika Otolaryngologii ul. Szaserów Warszawa 44 tel fax ratajczakjan@interia.pl Wstęp Drożny nos spełnia cztery zasadnicze czynności: oddechową, obronną, węchową i jest rezonatorem głosu łącznie z zatokami przynosowymi. Powietrze przechodzące przez nos ulega oczyszczeniu, ogrzaniu i nawilżeniu. Idealnie prosta przegroda nosa jest u osób dorosłych rzadkością. Główną przyczyną skrzywienia przegrody są rozmaite urazy, także okołoporodowe. Skrzywienie przegrody nosa jest przez większość osób nieodczuwalne. Natomiast jeśli skrzywienie jest znaczne, może spowodować pogorszenie drożności jam nosa. Konieczne staje się wówczas dodatkowe oddychanie przez otwarte usta, co pozbawia korzystnych właściwości powietrze dostające się do dróg oddechowych człowieka. Taka sytuacja dodatkowo powoduje, że każda infekcja górnych dróg oddechowych znacząco się wydłuża, ponieważ gardło, krtań, tchawica i dalsza droga oddechowa są permanentnie wysuszane i podrażniane. Stałe niedostateczne nawilżanie błony śluzowej fałdów głosowych powoduje jednoczesne uciążliwe zaburzenia głosu. Cel pracy Celem badań była ocena jakości tworzonego głosu po operacjach korygujących skrzywione przegrody nosa,

2 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 59 tym samym poprawiających drożność nosa u mężczyzn w dwóch grupach wiekowych. Materiał i metody Badaniami objęto 40 mężczyzn leczonych w Klinice Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie z powodu skrzywionej przegrody nosa upośledzającej w sposób znaczący jego drożność. Wszyscy chorzy w badaniu wykonywanym przed korekcyjną nosa zgłaszali współistniejące przewlekłe zaburzenia głosu. Ocena endoskopowa krtani wykazała istnienie przewlekłego nieżytowego zapalenia błony śluzowej. Pacjentów zakwalifikowano do dwóch grup wiekowych. Pierwszą z nich stanowili mężczyźni w wieku lat (średnia wieku 24 lata), natomiast w grupie drugiej znalazły się osoby powyżej 50 roku życia (średnia wieku 57 lat). W celu lepszego uwidocznienia wyników badań utworzono trzecią grupę, którą stanowiło 20 zdrowych mężczyzn w wieku lat (średnia wieku 26 lat), którzy nie zgłaszali w przeszłości dolegliwości, a także nie stwierdzano podczas badania żadnych problemów związanych z oddychaniem przez nos i żadnych problemów związanych z głosem. Kwalifikując chorych oprócz upośledzonego oddychania przez nos i zaburzeń głosu postawiono kilka dodatkowych warunków: praca zawodowa chorych nie była związana z nadmiernym wysiłkiem głosowym i nie była wykonywana w środowisku szczególnie niekorzystnym dla błony śluzowej dróg oddechowych takim jak klimatyzowane pomieszczenia [1, 2], wszystkie osoby badane nie były zależne od nałogów [3], wykluczono współistnienie chorób, a zwłaszcza choroby refluksowej, zaburzeń hormonalnych oraz alergicznego nieżytu nosa [4, 5, 6, 7]. Badania w grupie I i II przeprowadzono dwukrotnie: korekcyjną nosa i po wykonanym zabiegu. Osobom zakwalifikowanym do grupy III wykonano badania jednorazowo. Drożność nosa oceniano przy pomocy subiektywnej pięciostopniowej skali. Zadaniem chorych było określenie oddychania przez nos jako: I niedostateczne, II dostateczne, III dobre, IV bardzo dobre, V wzorowe. Charakter tworzonego głosu badano przy pomocy skali GRBAS opracowanej przez Hirano w 1981 r. i zmodyfikowanej przez Wiskirską Woźnicę w 2002 r. [8]. Ocenie poddano: 1) stopień chrypki G (grade), 2) szorstkość głosu - R (roughness), 3) chuchający charakter głosu B (breathiness), 4) hypofunkcjonalność głosu A (asthenicity) oraz 5) hyperfunkcjonalność głosu S (strain). Skala ta jest subiektywną oceną jakości tworzonego przez chorego głosu, dlatego ostateczny wynik był wypadkową poszczególnych ocen dokonanych przez autorów pracy. Wszystkim chorym przeprowadzano badanie laryngostroboskopowe przy pomocy endoskopu ze sztywną optyką firmy Storz Obraz rejestrowano techniką cyfrową za pomocą komputera klasy PC i programu IRIS opracowanego przez zespół pracowników Politechniki Wrocławskiej. Istotą tego badania była ocena drgań fałdów głosowych. Podstawowe parametry oceniane w stroboskopii to: A amplituda drgań (1 normalna, 2 skrócona bądź wydłużona), P - brzeżne przesunięcie krawędziowe (1 prawidłowe, 2 ograniczone lub jego brak), S symetryczność drgań fałdów głosowych odnosząca się do amplitudy i fazy (1 symetryczne, 2 niesymetryczne), R regularność drgań fałdów głosowych (1 regularne, 2 nieregularne), Z zwarcie fonacyjne, czyli charakter zamknięcia głośni (1 zamknięcie pełne, 2 zamknięcie niepełne). Powyżej wspomniany program IRIS służył również do zapisywania głosu i analizy akustycznej zarejestrowanych dźwięków mowy. W celu obiektywnej oceny akustycznej czynności fonacyjnej fałdów głosowych, analizowano ton krtaniowy posługując się samogłoską a, wypowiadaną w izolacji. Ocenie poddano: 1) parametry określające względne zmiany częstotliwości (Jitter, RAP i PPQ), 2) parametry określające względne zmiany amplitudy (Shimmer i APQ) oraz 3) parametr względnych pomiarów hałasu (NHR stosunek szumu do sygnału). Istotnymi z punktu widzenia funkcjonowania społecznego są wartości uzyskiwane podczas pomiaru maksymalnego czasu fonacji (s) uzyskiwane w czasie wypowiadania samogłoski a. Badanie to w celu jego obiektywizacji powtarzano pięciokrotnie. Oceny wpływu pojawiających się zaburzeń głosu na jakość życia osób badanych dokonano przy pomocy testu samooceny niesprawności głosu (Voice Handicap Index w modyfikacji Pruszewicza) [9]. Ankieta ta zawiera trzy grupy po dziesięć pytań dotyczących stanu funkcjonalnego, emocjonalnego i fizycznego chorych. Pytania dotyczące funkcjonowania badanych odzwierciedlają wpływ zaburzeń głosu na codzienną aktywność zawodowo społeczną chorego np. Unikam zabierania głosu w miejscu publicznym czy Moje problemy głosowe powodują, że mniej zarabiam. Kolejne dziesięć pytań dotyczy sfery emocjonalnej chorego w stosunku do własnego głosu, np. Moje kłopoty z głosem denerwują mnie czy Jestem zły, kiedy ludzie każą mi powtarzać. Ostatnia grupa dotyczy fizycznych dolegliwości badanego związanych z chorobą narządu głosu, np. Staram się tak zmieniać glos, aby brzmiał on w moim odczuciu lepiej czy Mówienie jest dla mnie dużym wysiłkiem. Badani odpowiadają w ska-

3 60 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Tabela I. Wyniki subiektywnej oceny drożności nosa dokonanej przez badanych. Skala samooceny drożności nosa Grupa I badanych Grupa II badanych Grupa III badanych po operacji po operacji Ilość osób I niedostateczna II dostateczna III dobra 0 3 (15%) 0 5 (25%) 0 IV bardzo dobra 0 14 (70%) 0 8 (40%) 13 (65%) V wzorowa 0 3 (15%) 0 7 (35%) 7 (35%0 Tabela II. Precepcyjna ocena głosu w skali GRBAS. grupy I ocena grupy I ocena grupy II ocena przed grupy II ocena ocena głosu dokonana w grupie III badanych G chrypka stopień ciężki G stopień mierny G2 12 (60%) 0 13 (65%) 7 (35%) 0 stopień lekki G1 8 (40%) 8 (40%) 7 (35%) 10 (50%) 0 głos normalny G (60%) 0 3 (15%) 20 (100%) R głos szorstki R2 (tak) 20 (100%) 8 (40%) 20 (100%) 19 (95%) 0 R1 (nie) 0 12 (60%) 0 3 (15%) 20 (100%) B głos chuchający B2 (tak) B1 (nie) 20 (100%) 20 (100%) 20 (100%) 20 (100%) 20 (100%) A głos asteniczny, slab A2 (tak) A1 (nie) 20 (100%) 20 (100%) 20 (100%) 20 (100%) 20 (100%) S głos napięty S2 (tak) 7 (35%) 4 (20%) 4 (65%) 4 (65%) 0 S1 (nie) 13 (65%) 16 (80%) 16 (80%) 16 (80%) 20 (100%) Tabela III. Ocena drgań fałdów głosowych w badaniu stroboskopowym krtani. Wybrane parametry drgań fałdów głosowych grupy I ocena grupy I ocena grupy II ocena przed grupy II ocena Ocena głosu dokonana u osób grupy III amplituda drgań A1-9; A2-11 A1-19; A2-1 A1-1; A2-19 A1-2; A2-18 A1-20; A2-0 brzeżne przesunięcie krawędziowe P1-0; P2-20 P1-12; P2-8 P1-0; P2-20 P1-3; P2-17 P1-20; P2-0 S2 symetryczność drgań fałdów głosowych odnosząca się do amplitudy i fazy S1-20; S2-0 S1-20; S2-0 S1-20; S2-0 S1-20; S2-0 S1-20; S2-0 R2 regularność drgań fałdów głosowych R1-20; R2-0 R1-20; R2-0 R1-20; R2-0 R1-20; R2-0 R1-20; R2-0 Z2 charakter zamknięcia głośni Z1-20; Z2-0 Z1-20; Z2-0 Z1-20; Z2-0 Z1-20; Z2-0 Z1-20; Z2-0

4 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 61 li czterostopniowej: 0 nigdy, 1 prawie nigdy, 2 czasami, 3 prawie zawsze, 4 zawsze. Wyniki Wyniki analizy przedstawione w tabeli 1 wyraźnie wskazują, iż po 6 miesiącach wszyscy chorzy pozytywnie ocenili efekt wykonanych operacji poprawiających drożność nosa. W kolejnych tabelach zestawiono ocenę głosu pacjentów dokonaną przy pomocy różnych metod badawczych. W percepcyjnej ocenie głosu w skali GRBAS obserwowaliśmy korzystne zmiany zmniejszenia chrypki oraz szorstkości głosu. Ciekawym spostrzeżeniem jest, iż w grupie I badanych głos oceniono jako normalny u 12 chorych (60%), natomiast w grupie II tylko u 3 mężczyzn (15%). Powyższa prawidłowość dotyczy również szorstkości głosu. W badaniu stroboskopowym wykonanym przed u prawie wszystkich chorych stwierdzano zmniejszenie amplitudy drgań fałdów głosowych oraz u wszystkich ocenianych zmniejszenie przesunięcia krawędziowego błony śluzowej. Po 6 miesiącach od operacji w grupie I zarówno amplituda drgań fałdów głosowych jak i brzeżne przesunięcie krawędziowe u większości badanych uległo normalizacji. W grupie II korzystne zmiany obserwowaliśmy jedynie u kilku osób. Maksymalny czas fonacji obliczany podczas wypowiadania samogłoski a nosa uległ wydłużeniu w obu grupach badanych, jednak mężczyźni grupy I osiągnęli znacząco lepsze wyniki, wartością średnią zbliżając się do normy. Analiza akustyczna wykazała niewielkie zmiany określanych parametrów. Wyraźnej poprawie, ale tylko w I grupie badanych uległ parametr NHR określający stosunek części nieharmonicznej (hałasu) w zakresie powyżej 1500 Hz do części harmonicznej poniżej 1500 Hz czyli zawartość szumu w sygnale głosu. Tabela 6 pokazuje, iż 70% osób grupy I i 95% grupy II odczuwało istotny wpływ zaburzeń głosu na ich stan funkcjonalny, emocjonalny i fizyczny. Sześć miesięcy poprawiającej drożność nosa poczucie zaburzeń głosu mających zauważalny wpływ na życie rodzinne, zawodowe i towarzyskie uległo radykalnemu zmniejszeniu. Powyższe korzystne zmiany dotyczyły w znacznym odsetku badanych grupy I. Dyskusja Istotą leczenia pacjentów z upośledzoną drożnością nosa jest uzyskanie prawidłowego przepływu powietrza przez jamy nosowe, przywracającego fizjologiczną funkcję nosa i prowadzącego do poprawy jakości życia chorych. Kontrola jakości życia powinna odbywać się poprzez monitorowanie subiektywnych odczuć pacjenta. Ciekawą analizę przy pomocy polskiego tłumaczenia ankiety RQLQ (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire) przeprowadzili Dżaman i wsp. [10]. Badając 171 chorych udowodnili oni istnienie znaczącego wpływu upośledzonej drożności nosa na jakość życia pacjentów. Choroba wywoływała liczne problemy emocjonalne tj. irytację, zakłopotanie dolegliwościami i frustrację pacjentów. Wśród objawów najbardziej kłopotliwych znalazły się: zablokowany nos, potrzeba ciągłego wycierania nosa, problemy ze snem i uczucie zmęczenia. Z tabeli przedstawiającej 30 czynności życia codziennego, pacjenci wybierali 3, których realizacja w ostatnim tygodniu była ograniczona w największym stopniu, z powodu ww. objawów. Wyniki tej ankiety pokazały, że rozmawianie uplasowało się na drugim miejscu (26,31% ogółu badanych), zaraz za uprawianiem sportu (28,07% ogółu badanych), co dowodzi, iż perspektywa poprawy jakości głosu po udrożnieniu nosa może mieć zasadnicze znaczenie przy podejmowaniu decyzji przez chorego o konieczności przeprowadzenia takiego zabiegu. Podczas spokojnego oddychania powietrze zewnętrzne przechodzące przez nos zostaje ogrzane, oczyszczone z zanieczyszczeń oraz nawilżone. Upośledzona drożność nosa jak już wcześniej wspominano powoduje nadmierne wysychanie błony śluzowej dróg oddechowych. Wpływem zmniejszonej wilgotności błony śluzowej fałdów głosowych na głos zajmowali się również Solomon i wsp. [2]. Prowadzili oni dwugodzinne próby zmęczeniowe polegające na głośnym czytaniu przez osobę z normalnym, aczkolwiek niewytrenowanym głosem. W miarę trwania takiej próby głos ulegał pogorszeniu. U osób, które przed badaniem wypiły dużą ilość wody, zaburzenia głosu narastały wolniej. Głównym wnioskiem podsumowującym te badania było to, iż nadmiernie wydłużona praca głosem prowadzi do jego zaburzeń w dużej mierze spowodowanych wysuszeniem błony śluzowej fałdów głosowych. Podobne badania łącznie z oceną videostroboskopową Solomon i DiMattia prowadzili już w roku Wówczas nawilżali błonę śluzową fałdów głosowych w trakcie wysiłku głosowego, a także dokonywali oceny po odpoczynku podczas którego badani oddychali tylko przez nos [11]. Sivasankar i Fisher porównali głos 20 kobiet, z których połowa przed obciążeniem narządu głosu oddychała przez 15 minut przez usta. W wyniku takiego postępowania 6 na 10 kobiet oddychających przed badaniem ustami wykazywało niekorzystną zmianę parametrów głosowych i zwiększony wysiłek podczas jego tworzenia. 15-minutowe oddychanie przed badaniem przez nos pozwoliło uzyskać efekt odwrotny, ponieważ 7 na 10 kobiet uzyskało głos lepszy. Przyczyn uzyskiwania takich wyników, autorzy powyższych badań upatrują w różnym nawilżeniu błony śluzowej fałdów głosowych [12]. Powyższe przykłady dowodzą istoty poruszonego problemu. Optymistycznie swoje wyniki przedstawili Behrman i wsp., którzy badali głos 44 chorych z upośledzoną drożnością górnych dróg oddechowych [13]. W celu poprawy powyższej dysfunkcji wykony-

5 62 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Tabela IV. Maksymalny czas fonacji dla poszczególnych badanych grup chorych podany w sekundach. przed opieracją Grupa III badanych (średnia 12,5) (średnia 17,5) (średnia 11,2) (średnia 14,6) (średnia 23,1) Tabela V. Średnie wartości wyników analiz akustycznych. Parametry Grupa III badanych F0 132 Hz 145 Hz 112 Hz 121 Hz 142 Hz Jitter 0,7% 0,5% 0,5% 0,4% 0,5% RAP 1,0% 1,2% 0,7% 0,7% 0,9% PPQ 0,6% 0,8% 0,4% 0,5% 0,6% Shimmer 6,8% 6,8% 5,8% 6,0% 6,2% APQ 5,3% 5,2% 4,5% 4,9% 5,3% NHR 8,6% 7,2% 8,5% 8,4% 7,1% Tabela VI. Wyniki badań testem samooceny niesprawności głosu (VHI). Ilość punktów uzyskanych w teście grupy I badanie wykonane przed grupy I badanie wykonane grupy II badanie wykonane przed grupy II badanie wykonane Badanie wykonane u soób grupy III (30%) 18 (90%) 1 (5%) 11 (55%) 20 (100%) (70%) 2 (10%) 19 (95%) 9 (45%) wali oni u swoich pacjentów szereg operacji takich jak septoplastyki, przycinanie małżowin nosowych, uvulopalatopharyngoplastyki, usuwanie przerośniętych migdałków podniebiennych. 20% pacjentów odczuło bardzo wyraźną poprawę głosu. Autorzy kilkakrotnie powtarzali w pracy, że żaden chory nie zgłaszał pogorszenia głosu po przeprowadzonych operacjach. Nasze badania potwierdziły ustalenia dokonane przez powyższych autorów, a ponadto ukazały nieco inny aspekt poruszanego problemu. Selektywny dobór materiału badawczego pokazał, iż w młodym wieku (w naszych badaniach lat), błona śluzowa krtani ma ogromne możliwości regeneracyjne i zapewnienie jej właściwego (ogrzanego, oczyszczonego i nawilżonego) powietrza powoduje jej prawie całkowity powrót do zdrowia, co z kolei automatycznie przekłada się na jakość tworzonego głosu. U osób powyżej pięćdziesiątego roku życia po operacji poprawiającej drożność nosa, głos w mniejszym stopniu ulega poprawie. Z badań Behrmana i wsp. nie wynika bezpośrednio zależność wiekowa opisana powyżej, aczkolwiek możemy przypuszczać, że te 20% osób to głównie ludzie młodzi. Praca dowodzi, iż warto namawiać młodych ludzi do wyrażenia zgody na przeprowadzenie korekty skrzywionej przegrody nosa, która poprawia drożność górnych dróg oddechowych, prowadząc do regeneracji błony śluzowej i pośrednio poprawy jakości tworzonego głosu. U osób starszych niewątpliwie wykonanie omawianych operacji znakomicie poprawi prawidłowe oddychanie i zlikwiduje część wcześniejszych problemów takich jak trudności ze snem, permanentne zmęczenie, bóle głowy, zatkanie nosa i dolegliwości dotyczące oczu, ale jednocześnie mimo poprawy nawilżenia błony śluzowej nie będzie w stanie zlikwidować nawarstwionych przez lata jej niekorzystnych zmian w stopniu pozwalającym na radykalną poprawę głosu. Jednakże większość badanych chorych po przeprowadzeniu operacji korekcyjnej przegrody nosa zgłaszało zwiększenie komfortu podczas prowadzonych rozmów. Czy wcześniejsze wykonanie operacji (do 30 roku życia)

6 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 63 korygującej skrzywioną przegrodę nosa u chorych będących obecnie po pięćdziesiątym roku życia, gwarantowałoby wyeliminowanie dzisiejszych dolegliwości z głosem? Ostatecznej odpowiedzi na tak postawione pytanie nie znamy, ale wydaje się, że wyniki tego doniesienia zachęcają do podjęcia prób przywrócenia fizjologicznych funkcji nosa. Wnioski 1. Stałe znaczne i długo trwające upośledzenie drożności nosa zawsze powoduje większe lub mniejsze zaburzenia głosu spowodowane gorszym nawilżeniem błony śluzowej fałdów głosowych. 2. Operacyjne przywrócenie fizjologicznej drogi oddechowej u wszystkich chorych powoduje zmniejszenie lub likwidację wcześniej występujących zaburzeń głosu. 3. Z przeprowadzonych badań wynika, że powrót do zdrowia po operacjach korekcyjnych przegrody nosa poprawiających drożność nosa, manifestujący się głosem eufonicznym jest w znacznym odsetku możliwy jedynie u osób młodych. U chorych w wieku średnim i starszym do całkowitej likwidacji zburzeń głosu dochodzi w pojedynczych przypadkach. PIŚMIENNICTWO 1. Sivasankar M, Erickson E, Schneider S, Hawes A. Phonatory effects of airway dehydration: preliminary evidence for impaired compensation to oral breathing in individuals with a history of vocal fatigue. J Speech Lang Hear Res. 2008; 51(6): Solomon NP, Glaze LE, Arnold RR, van Mersbergen M. Effects of a vocally fatiguing task and systemic hydration on men s voices. J. Voice. 2003; 17(1): Glas K, Hoppe U, Eysholdt U, Rosanowski F. Smoking, carcinophobia and Voice Handicap Index. Folia Phoniatr. Logop. 2008; 60(4): Hamdan AL, Sibai A, Youssef M, Deeb R, Zaitoun F. The use of a screening questionnaire to determine the incidence of allergic rhinitis in singers with dysphonia. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006; 132(5): Moore C, Shalet S, Manickam K, Willard T, Maheshwari H, Baumann G. Voice abnormality in adults with congenital and adult-acquired growth hormone deficiency. Clin. Endocrinol. Metab. 2005; 90(7): Ratajczak J. Laryngologiczne spojrzenie na chorobę refluksową przełyku. Nowa Klinika. 2006; 13(1-2): Ratajczak J., Rapiejko P., Wojdas A., Lipiec A., Jurkiewicz D.: Voice organ dysfunction In patients with allergic rhinitis sensitized to birch. Pol. J. Environ. Studies, 2007, 16 (1A): Wiskirska Woźnica B. Kompleksowa ocena głosu w schorzeniach organicznych i czynnościowych krtani. Rozprawa habilitacyjna, Poznań, Pruszewicz A, Obrębowski A, Wiskirska Woźnica B, Wojnowski W. W sprawie kompleksowej oceny głosu własna modyfikacja testu samooceny niesprawności głosu (Voice Handicap Index). Otolaryng. Pol. 2004; 58: Dżaman K, Jadczak M, Rapiejko P, Usowski J, Jurkiewicz D. Ankietowe badanie jakości życia pacjentów z zaburzoną drożnością nosa. ANNALES UMCS Sectio D Medicina, VOL. LX, SUPPL. XVI 2005; 90: Solomon NP, DiMattia MS. Effects of a vocally fatiguing task and systemic hydration on phonation threshold pressure. J. Voice. 2000; 14(3): Sivasankar M, Fisher KV. Oral breathing increases Pth and vocal effort by superficial drying of vocal fold mucosa. J. Voice. 2002; 16(2): Behrman A, Shikowitz MJ, Dailey S. The effect of upper airway surgery on voice. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 127(1):