Daniel Eryk Lach UAM Poznań. O solidarności społecznej w ubezpieczeniu zdrowotnym

Transkrypt

1 Daniel Eryk Lach UAM Poznań O solidarności społecznej w ubezpieczeniu zdrowotnym 1. Wprowadzenie - znaczenie zasady solidarności społecznej dla konstrukcji systemu opieki zdrowotnej Truizmem jest teza, zgodnie z którą zasada solidarności społecznej jest fundamentem (ideą przewodnią) ubezpieczeniowej techniki realizacji idei zabezpieczenia społecznego. Wypowiedzi takie moŝna znaleźć zarówno w literaturze 1, jak i orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego 2. Gdy idzie o system opieki zdrowotnej art. 65 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 3 (dalej: u.ś.o.z.) wprost wskazuje ją jako jedną z zasad konstruujących ubezpieczenie zdrowotne 4. MoŜna przy tym uznać, Ŝe chodzi nie tylko o zasadę w znaczeniu opisowym (określenie typu ukształtowania określonych instytucji prawnych ubezpieczenia zdrowotnego ), ale o zasadę w znaczeniu dyrektywalnym ścisłą dyrektywę postępowania. UŜyte przez ustawodawcę w art. 65 u.ś.o.z sformułowanie, zgodnie z którym ubezpieczenie zdrowotne jest realizowane na zasadzie solidarności społecznej, uzasadnia bowiem twierdzenie, Ŝe przypisano jej szczególną rolę w ramach konstrukcji systemu opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Stanowi ona bowiem nie tylko punkt odniesienia dla jego ocen natury społeczno-politycznej, ale jest przede 1 Tak J. Jończyk, Prawo zabezpieczenia społecznego, Kraków 2001, s Por. orzeczenie z dnia 11 lutego 1992 r., K 14/91, OTK 1992, nr 1, poz Tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz z późn. zm. 4 Pojęcie ubezpieczenie zdrowotne zostało wzięte w cudzysłów gdyŝ, wbrew nazwie, system opieki zdrowotnej nie realizuje załoŝeń techniki ubezpieczeniowej. Nie będąc ani ubezpieczycielem sensu stricte, ani organem władzy publicznej, NFZ, jako zarządca pochodzących przede wszystkim ze składek środków publicznych, działa w istocie rzeczy jako powiernik na rzecz świadczeniobiorców. Działa on bowiem we własnym imieniu (np. zawierając umowy ze świadczeniodawcami) ale na rzecz świadczeniobiorców (bo to im z tego tytułu przysługuje prawo do Ŝądania spełnienia zakontraktowanych świadczeń). Mimo ubezpieczeniowego sztafaŝu i opłacania składki, ubezpieczeni nie mają Ŝadnych praw o charakterze korporacyjnym w stosunku do NFZ. Będąc profesjonalnym powiernikiem stworzonym do celów zarządzania i organizowania systemu opieki zdrowotnej nie jest on samorządną instytucją ubezpieczeniową, reprezentującą wspólnotę ubezpieczonych. Działa on na rzecz beneficjentów, ale we własnym imieniu, jako odrębny organizacyjnie podmiot o wyraźnie określonym ustawowo zakresie kompetencji. Szerzej na ten temat: D.E. Lach, Powiernicza technika realizacji zabezpieczenia społecznego (na przykładzie ubezpieczenia zdrowotnego), Państwo i Prawo nr 3/

2 wszystkim treściowym uzasadnieniem dla całej grupy norm, dotyczących zwłaszcza finansowania systemu 5. To właśnie idea solidarności społecznej legła u podstaw takich rozwiązań, jak bezskładkowe współubezpieczenie członków rodziny, brak związku między wysokością składki a zakresem gwarantowanych świadczeń oraz brak ograniczeń co do wysokości podstawy wymiaru składki i obciąŝenie nią wszystkich źródeł dochodu (zasada uniwersalności składki). Stanowi ona równocześnie uzasadnienie wynikających z tych rozwiązań nierówności w uregulowaniu sytuacji poszczególnych grup świadczeniobiorców, co ma istotne znaczenie w świetle statuowanego w art. 68 ust. 2 Konstytucji RP nakazu stworzenia systemu opieki zdrowotnej, który słuŝyć ma nie tylko praktycznej realizacji prawa do Ŝycia i związanego z nim prawa do ochrony zdrowia, ale takŝe zapewniać obywatelom, niezaleŝnie od ich sytuacji materialnej, równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Uprzedzając dalsze rozwaŝania naleŝy w tym kontekście podkreślić, Ŝe zasada solidarności społecznej odnosi się głównie do obowiązków beneficjentów systemu, a nie do ich uprawnień. Innymi słowy przez pryzmat zasady solidarności społecznej oceniać naleŝy udział we wspólnocie ryzyka i stopień przyczyniania się do jej finansowania. Gdy idzie natomiast o prawo do świadczeń, to wynika ono z udziału w systemie, a jego zakres ze stopnia indywidualnej potrzeby, zatem omawiana zasada nie znajdzie zastosowania. Odnosząc się krótko do tej kwestii naleŝy przypomnieć, Ŝe w aktualnie funkcjonującym systemie gwarantującym świadczenia opieki zdrowotnej prywatnoprawnie rozumiana wzajemność składki i gwarancji opieki zdrowotnej nie zachodzi. Decydujące znaczenie ma brak powiązania nabycia prawa do świadczeń (objęcia ustawową gwarancją) z obowiązkiem opłacenia składki. NaleŜy bowiem zwrócić uwagę na tę okoliczność, Ŝe w art. 67 u.ś.o.z. ustawodawca odróŝnił spełnienie obowiązku ubezpieczenia (ust. 1), którego warunkiem jest zgłoszenie oraz opłacenie składki, od uzyskania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, którego warunkiem jest wyłącznie dopełnienie obowiązków zgłoszeniowych (ust. 2). Uzasadniony jest zatem wniosek, Ŝe wprawdzie opłacanie składek 5 Co do rozumienia pojęcia zasad prawa por.: S. Wronkowska, M. Zieliński, Z. Ziembiński, Zasady prawa. Zagadnienia podstawowe, Warszawa 1974, s , J. Wróblewski, Prawo obowiązujące a ogólne zasady prawa, Zeszyty Naukowe Uniwersytetu Łódzkiego 1965, nr 42, s. 18 i n., a takŝe: K. Opałek, J. Wróblewski, Zagadnienia teorii prawa, Warszawa 1969, s. 92 i n. 2

3 ubezpieczeniowych jest jednym z podstawowych obowiązków beneficjentów systemu, niemniej nabycie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej zaleŝy wyłącznie od dokonania określonych czynności zgłoszeniowych 6. Z tego powodu wzajemność świadczeń składki ubezpieczonego i systemowej gwarancji w formie synallagmy z art. 487 k.c., rozumianej w ten sposób, iŝ jedno świadczenie ma być odpowiednikiem drugiego, jest oczywiście wyłączona. To zaś oznacza, Ŝe nie moŝna takŝe analizować ewentualnej ekwiwalentności tych świadczeń, gdyŝ nie sposób oceniać równowartości świadczeń w sytuacji, gdy brak między nimi związku wyraŝonego paremią do ut des 7. W kontekście zerwania związku między składką a świadczeniem w systemie opieki zdrowotnej naleŝy takŝe przywołać wypowiedź W. Sadurskiego, który nawiązując od arystolesowskiego podziału na sprawiedliwość rozdzielczą i wyrównawczą, zauwaŝał, Ŝe: Sprawiedliwość wyrównawcza domaga się równowartości wymienianych dóbr i usług, ale twierdzenie, jakie dobra i usługi mają równą wartość, nie moŝe być dokonane bez uprzednich ocen rozdzielczych, tzn. takich, które uwzględniają relatywne miejsce partnerów wymiany w szerszym systemie dystrybucji. (...). Sprawiedliwość komutatywna okazuje się (...) uzaleŝniona od sądów sprawiedliwości dystrybutywnej, równowartość bowiem wymienianych dóbr (...) nie oznacza nic innego niŝ tylko proporcjonalny rozdział dóbr wedle przyjętego kryterium dystrybucji 8. Innymi słowy, twierdzenie, iŝ zasada solidarności społecznej legitymizuje nieekwiwalentność składki i świadczenia, jest pewnym skrótem myślowym. Zasada solidarności uzasadnia bowiem jedynie taki, a nie inny kształt systemu, zgodnie z którym wkład finansowy jest pochodną uzyskiwanych dochodów, natomiast zakres świadczonej opieki zaleŝy włącznie od stwierdzonej potrzeby. Tak uzasadnione zróŝnicowanie sytuacji prawnej podmiotów uznaje się za usprawiedliwione z punktu widzenia sprawiedliwości dystrybutywnej, dlatego naleŝy przyjąć, Ŝe obowiązek ubezpieczonego i ustawowa gwarancja są równowarte w tym sensie, iŝ kaŝdemu beneficjentowi zapewnia się ten sam zakres i standard świadczeń, bez względu na wysokość obciąŝającej go (lub nie) składki. 6 Por. D.E. Lach, Nabycie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, PiZS 2010, nr Por. szerzej D.E. Lach, Zasada równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, Warszawa 2011, s W. Sadurski, Teoria sprawiedliwości. Podstawowe zagadnienia, Warszawa 1988, s

4 Mając na uwadze rolę i znaczenie zasady solidarności społecznej dla konstrukcji systemu opieki zdrowotnej uzasadnione jest przypomnienie, przedstawionych juŝ w odrębnym opracowaniu w aspekcie zasadności róŝnicowania sytuacji prawnej określonych (grup) podmiotów 9, uwag dotyczących treści tej zasady i jej roli dla tworzenia i oceny rozwiązań prawnych dotyczących konstrukcji, organizacji i finansowania systemu opieki zdrowotnej. 2. Zasada solidarności społecznej w wypowiedziach literatury i orzecznictwa 2.1. Podstawy filozoficzne ideologii solidarności Definiując pojęcie solidarności społecznej wypada zacząć od ideologii solidarności, która pojawiła się w naukach społecznych na przełomie XIX i XX w. Punktem wyjścia była nowa wizja społeczeństwa, rozumianego jako samodzielny byt oparty właśnie na solidarności jego członków. E. Durkheim uwaŝał solidarność społeczną za zjawisko moralne, którego zewnętrznym wyrazem jest prawo 10. L. Duguit, nawiązując do idei E. Durkheima, podkreślał, Ŝe solidarność, rozumiana jako współzaleŝność społeczna, składa się z dwóch elementów: z podobieństwa potrzeb ludzi naleŝących do tej samej grupy społecznej oraz ze zróŝnicowania ich potrzeb i uzdolnień. W związku z tymi elementami moŝna mówić o solidarności przez podobieństwo (ludzie łączą się, by zaspokajać wspólne potrzeby) lub o solidarności przez podział pracy (ludzie łączą się, by wzajemnie świadcząc sobie usługi, zaspokajać jednocześnie zróŝnicowane potrzeby). L. Duguit stwierdzał, Ŝe uzasadnieniem istnienia państwa jest właśnie solidarność przez podział pracy 11. NaleŜy natomiast uznać, Ŝe fundamentem i uzasadnieniem technik realizacji idei zabezpieczenia społecznego: ubezpieczeniowej i powierniczej z ich naczelną koncepcją (przymusowych) wspólnot ryzyka jest natomiast solidarność przez 9 D. E. Lach, Zasada, s Szerzej na temat idei E. Durkheima: por. H. Olszewski, Historia doktryn politycznych i prawnych, Warszawa 1982, s. 327, a takŝe: J. Oniszczuk, Filozofia i teoria prawa, Warszawa 2008, s Por. ponadto: C. Mik, Solidarność w prawie Unii Europejskiej. Podstawowe problemy teoretyczne (w:) C. Mik (red.), Solidarność jako zasada działania Unii Europejskiej, Toruń 2009, s oraz A. Czarnota, Prawo a współczesne odmiany solidaryzmu społecznego [w:] A. Łabno (red.), Idea solidaryzmu we współczesnej filozofii prawa i polityki, Warszawa 2012, s Por. L. Duguit, Kierunki rozwoju prawa cywilnego na początku XIX wieku (w:) A. Czarnota, J. Justyński, Wybór tekstów źródłowych z historii doktryn politycznoprawnych, t. 2, Toruń 1988, s. 196, a takŝe: C. Mik, Solidarność..., s. 34 oraz H. Olszewski, Historia..., s

5 podobieństwo i tworzenie wspólnot potrzeb, których ludzie inaczej nie mogą zaspokoić 12. W XX wieku reakcją na ideologie totalitarne i dramat II wojny światowej stała się koncepcja humanizmu integralnego, który, eksponując godność osoby w Ŝyciu społecznym i jej pierwszeństwo przed społeczeństwem, stanowił podstawę do formułowania doktryny personalizmu społecznego 13. Idea ta stała się punktem wyjścia dla nauk Soboru Watykańskiego II i encyklik soborowych podkreślających pierwszeństwo prywatnej inicjatywy, ograniczając interwencję państwa do funkcji popierania, pobudzania, koordynowania, pomagania i uzupełniania tych inicjatyw zgodnie z zasadą pomocniczości tak jak np. w encyklice Mater et magistra (1961 r.). Pojęcie solidarności pojawiło się w późniejszych encyklikach. W encyklice Laborem exercens (1981 r.) mowa była o solidarności w jej defensywnym znaczeniu w odniesieniu do konfliktu praca kapitał. Definiowano ją mianowicie jako zbiorową i słuszną reakcję przeciwko degradacji człowieka jako podmiotu pracy. Inne znaczenie pojęcia solidarności sformułowano w encyklice Sollicitudo rei socialis (1987 r.). Solidarność określono tam jako mocną i trwałą wolę angaŝowania się na rzecz dobra wspólnego, czyli dobra wszystkich i kaŝdego, nadano jej zatem, odmiennie niŝ w encyklice Laborem exercens, znaczenie pozytywne, zaangaŝowane 14. Warto w tym kontekście zauwaŝyć, Ŝe podkreślanie godności osoby w Ŝyciu społecznym i jej pierwszeństwa przed społeczeństwem nie musi stać w opozycji do powiązanej z ideami sprawiedliwości i solidarności społecznej zasady prymatu dobra wspólnego. Personalizm społeczny podkreślał bowiem godność i znaczenie jednostki wobec totalitarnej opresji. Natomiast w ustroju demokratycznym indywidualizm nie powinien przekształcać się w egoizm. MoŜna wręcz powiedzieć, Ŝe warunkiem powstania solidarnej wspólnoty (np. ryzyka) jest świadomość jej celu i znaczenia u osób tworzących tę wspólnotę, nawet jeŝeli przynaleŝność od niej jest obligatoryjna. Tak rozumiana świadomość powinna takŝe powstrzymywać jednostki przed naduŝywaniem solidarności oraz skłaniać do przestrzegania pewnych reguł 12 Nieco inaczej sprawa wygląda w odniesieniu do techniki zaopatrzeniowej, gdzie wspólnota obejmuje wszystkich obywateli (rezydentów) a podmiotem odpowiedzialnym za zapewnienie bezpieczeństwa socjalnego (choć w bardzo ograniczonym zakresie) są władze publiczne. 13 Por. J. Auleytner, Polityka społeczna, czyli ujarzmianie chaosu socjalnego, Warszawa 2002, s ibidem, s

6 (obowiązków z tej solidarności wynikających), w tym uznania pierwszeństwa interesu wspólnoty (zasada dobra wspólnego) Wypowiedzi doktryny polskiej Z kanonicznych studiów polskiej doktryny zabezpieczenia społecznego naleŝy przywołać wypowiedź W. Szuberta, który wskazywał, Ŝe do cech charakterystycznych ubezpieczenia społecznego naleŝy rozłoŝenie cięŝaru świadczeń na szerszą zbiorowość osób objętych jego zakresem. W tym kontekście nie uŝywał on jednak określenia zasada solidarności społecznej 15. Dopiero Trybunał Konstytucyjny, nawiązując do tejŝe wypowiedzi w orzeczeniu w sprawie K 14/91, lakonicznie stwierdził, Ŝe zasada solidarności społecznej, nakazująca rozłoŝenie cięŝaru świadczeń na szerszą zbiorowość osób objętych zakresem ubezpieczeń społecznych, jest uzasadnieniem funkcji redystrybucyjnej ubezpieczeń 16. Z kolei T. Zieliński omawiał problematykę solidarności w związku z zasadami pomocniczości i personalizmu jako elementami katolickiej i ewangelickiej filozofii społecznej, stanowiącymi podstawę ideologii państwa socjalnego. Autor ten wskazywał, Ŝe w odniesieniu do ubezpieczeń społecznych zasadę solidarności naleŝy rozumieć jako konkretyzację idei samopomocy społecznej w udzielaniu świadczeń osobom znajdującym się w potrzebie, z funduszu wypracowanego wspólnym wysiłkiem ubezpieczonych 17. T. Zieliński przywoływał nadto zasadę solidarności ubezpieczeniowej, którą utoŝsamiał z ideą wzajemności, polegającą na ponoszeniu przez samych ubezpieczonych cięŝarów ubezpieczenia zgodnie z formułą wszyscy za jednego, jeden za wszystkich, zastrzegając jednak, Ŝe zasada wzajemności (solidarności ubezpieczeniowej) nie jest równoznaczna z zasadą zobowiązaniowej wzajemności (synalagmatyczności świadczeń), gdyŝ takiej w ubezpieczeniach społecznych brak W. Szubert, Ubezpieczenie społeczne. Zarys systemu, Warszawa 1987, s Orzeczenie z dnia 11 lutego 1992 r., K 14/91, OTK 1992, nr 1, poz T. Zieliński, Ubezpieczenia społeczne pracowników. Zarys systemu prawnego część ogólna, Warszawa Kraków 1994, s Por. ibidem, s. 17 i n. oraz

7 TakŜe J. Piotrowski podkreślał znaczenie zasady solidarności dla tworzenia wspólnoty ryzyka, w ramach której dochodzi do rozłoŝenia odpowiedzialności na wszystkich ubezpieczonych, stwierdzając, Ŝe jej sednem jest potrzeba rozłoŝenia kosztu pokrycia potrzeby majątkowej, będącej następstwem zajścia zdarzenia losowego, na ogół lub co najmniej na bardzo wiele osób w podobny sposób zagroŝonych danym zdarzeniem losowym 19. W tym samym duchu wypowiedział się J. Jończyk, który podkreślał, Ŝe w literaturze rzadko jest mowa o solidarności wspólnoty ryzyka w jej prawnym rozumieniu, chociaŝ rzecz jest o fundamencie wszelkiej formy zabezpieczenia społecznego 20. Szczególnie godne uwagi jest stwierdzenie cytowanego autora, zgodnie z którym zagadnienie solidarności dotyczy obowiązku, cięŝaru, indywidualnego wkładu, wspólnego wysiłku, a nie podziału świadczeń pienięŝnych lub rzeczowych, gdyŝ solidarność wspólnoty ryzyka wyraŝa się w finansowaniu (przez indywidualny wkład) zabezpieczenia społecznego i nie naleŝy jej mylić z wyrównaniem obciąŝeń finansowych między wspólnotami ryzyka i solidarności 21. Z tego powodu J. Jończyk zauwaŝał, Ŝe: W kontekście podziału świadczeń raczej mowa jest o sprawiedliwości, a nie o solidarności 22. Odnosząc się do treści zasady solidarności, cytowany autor stwierdzał, Ŝe tworzenie wspólnoty ryzyka (takŝe ryzyka niezdrowia) zasadza się na załoŝeniu, iŝ obejmuje podmioty, które choć w zróŝnicowanym stopniu są zdolne i gotowe do ponoszenia kosztów ochrony przed skutkami ziszczenia się danego ryzyka. W odniesieniu do systemów zabezpieczenia społecznego w ogóle, a systemów opieki zdrowotnej w szczególności, róŝnice dotyczą jednak nie tylko zdolności do finansowania systemu, ale takŝe podatności na ryzyko, co rozumieć naleŝy jako indywidualne zagroŝenie wystąpieniem zdarzenia losowego, na kanwie którego konstruuje się ryzyko socjalne jako pojęcie prawne. Nie ma takŝe symetrii między wkładem i zrealizowaną korzyścią, więcej asymetria jest charakterystyczna i w niej właśnie wyraŝa się sens solidarności: przyczyniają się wszyscy, często w nierównym stopniu oraz dłuŝej lub krócej, ale kompensację otrzymuje ten tylko, który doznał szkody 23. Z tego względu i równieŝ 19 Por. J. Piotrowski, Zabezpieczenie społeczne. Problematyka i metody, Warszawa 1966, s J. Jończyk, Prawo..., s Ibidem. 22 Ibidem. 23 Ibidem. 7

8 po to, by przeciwdziałać egoizmowi i spekulacji tworzenie wspólnoty ryzyka musi być obligatoryjne, bo to jest gwarancją solidarności i zdolności ponoszenia cięŝaru zabezpieczenia społecznego 24. Odnosząc się juŝ wprost do systemu opieki zdrowotnej J. Jończyk wskazywał, Ŝe: W porównaniu z okresem PRL nastąpiło nawet pogłębienie zasady solidarności przez to, Ŝe istnieje obecnie większe niŝ dawniej zróŝnicowanie udziału w finansowaniu ryzyka niezdrowia (...). Przy pogłębiającym się zróŝnicowaniu dochodów ludności (są to głównie dochody z tytułu zatrudnienia) oznacza to, Ŝe pogłębia się dysproporcja między wkładem i świadczeniem 25. Z tego powodu stwierdzał wprost: Jest to więc narzucona przez ustawę solidarność, która nie ma wystarczającego uzasadnienia etycznego, społecznego i ekonomicznego, zgodnego z ustrojem III RP Zasada solidarności i solidaryzm społeczny w orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego i Sądu NajwyŜszego NaleŜy takŝe przywołać wypowiedzi Trybunału Konstytucyjnego poświęcone zasadzie solidarności. Warto przypomnieć, Ŝe w cytowanym juŝ orzeczeniu z dnia 11 lutego 1992 r., K 14/91, Trybunał stwierdził, iŝ: Uzasadnieniem (...) funkcji redystrybucyjnej ubezpieczeń jest zasada solidarności społecznej, nakazująca rozłoŝenie cięŝaru świadczeń na szerszą zbiorowość osób objętych zakresem ubezpieczeń społecznych. TakŜe w wyroku z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03 27, Trybunał podkreślił wątek finansowy zasady solidarności, stwierdzając: dostęp do świadczeń finansowanych ze środków publicznych musi być równy dla wszystkich obywateli, niezaleŝnie od ich sytuacji materialnej. Proklamowana w analizowanym przepisie równość w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej stanowi rozwinięcie wyraŝonej w art. 32 Konstytucji zasady równości oraz koncepcji solidaryzmu społecznego. Zasady korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w tym zakresie są bowiem niezaleŝne od zakresu partycypacji poszczególnych członków wspólnoty 24 Ibidem, s Ibidem, s Ibidem. Por. takŝe: J. Jończyk, Transformacja ubezpieczeń społecznych i ochrony zdrowia (w:) H. Szurgacz (red.), Konstytucyjne problemy prawa pracy i zabezpieczenia społecznego. Referaty na XV Zjazd Katedr i Zakładów Prawa Pracy i Ubezpieczeń Społecznych, Wrocław 1 2 czerwca 2005 r., Wrocław 2005, s Dz. U r. Nr 5, poz

9 obywatelskiej w tworzeniu zasobu środków publicznych stanowiących źródło ich finansowania. W tym duchu, lecz nieco odmiennie, zasadę solidarności sformułował Sąd NajwyŜszy w wyroku z dnia 9 czerwca 2005, III CK 626/04 28, stwierdzając, Ŝe władze publiczne zobowiązane zostały do utrzymywania systemu opieki zdrowotnej finansowanego ze środków publicznych opartego na zasadach równości dostępu i solidarności przejawiającej się w stosowaniu jednakowych, medycznie uzasadnionych procedur wobec potrzebujących bez względu na udział w kształtowaniu przychodów tego systemu. Na tym tle wypada wskazać, Ŝe w piśmiennictwie, na podstawie analizy praktyki orzeczniczej, zauwaŝono, Ŝe terminy <<solidarność>> ( ) i <<solidaryzm>> są traktowane zamiennie jako ekwiwalenty znaczeniowe, a decyzje co do wyboru jednego z nich spowodowane są raczej względami stylistycznymi niŝ merytorycznymi 29. W literaturze pojawiły się wręcz wypowiedzi, zgodnie z którymi często o rozróŝnieniu terminów <<solidarność>> i <<solidaryzm>> czy o zamienności ich uŝycia decyduje przyjęta konwencja językowa. Znaczy to, Ŝe często uzus językowy decyduje o tym, czy mówimy o solidaryzmie, czy o solidarności, o państwie solidarystycznym czy o państwie solidarnym. W takiej sytuacji na niepowodzenie skazane są wszelkie próby doszukania się róŝnic pojęciowych między tymi terminami. Nie ma więc Ŝadnych przeszkód, aby posługiwać się nimi zamiennie 30. Z tezą tą nie sposób się zgodzić Problem poprawności terminologii stosowanej przy omawianiu teoretycznych podstaw i konstrukcji technik realizujących ideę zabezpieczenia społecznego był juŝ podnoszony wcześniej w odniesieniu do orzecznictwa Sądu NajwyŜszego 31. Wypada jednak raz jeszcze zauwaŝyć, Ŝe między zasadą solidarności społecznej a solidaryzmem społecznym istnieje zasadnicza róŝnica. Zgodnie z definicją Słownika języka polskiego solidaryzm to kierunek społeczno-polityczny istniejący od połowy 28 OSNC 2006, nr 5, poz Por. A. Bielska-Brodziak, I. Bogucka, Solidarność jako termin prawny i jego funkcjonowanie w praktyce orzeczniczej [w:] A. Łabno (red.), Idea solidaryzmu we współczesnej filozofii prawa i polityki, Warszawa 2012, s. 208 i n. 30 Szerzej na temat pojęć solidaryzm i solidarność por. S. Tkacz, A. Wentkowska, O naturze teoretyczno-prawnej i uwikłaniach pojęcia solidaryzm [w:] A. Łabno (red.), Idea solidaryzmu we współczesnej filozofii prawa i polityki, Warszawa 2012, s Por. D.E. Lach, glosa do uchwały SN z dnia 27 kwietnia 2005 r., II UZP 2/05, GSP Prz. Orz. 2006, nr 2, s. 163 i n. 9

10 XIX w., a głoszący naturalną wspólnotę interesów róŝnych grup w państwie, niezaleŝną od róŝnic majątkowych i społecznych. Natomiast zasada solidarności społecznej dotyczy wyłącznie członków wspólnoty ubezpieczeniowej wspólnoty ryzyka a nie wszystkich obywateli (czego nie zmienia powszechny charakter ubezpieczenia zdrowotnego ). J. Jończyk podkreślał wprost: solidarność wspólnoty ryzyka ma charakter grupowy (...) nie jest to solidarność ogólnoludzka, globalna (...), narodowa 32. Nawiązując na tym tle do wypowiedzi K. Ślebzaka 33, który w odniesieniu do ubezpieczeń społecznych trafnie stwierdzał, Ŝe o solidarności określonej wspólnoty moŝna mówić zarówno w relacjach ubezpieczonych względem siebie, jak i ubezpieczonych ze świadczeniobiorcami 34, ubezpieczonych z płatnikami składek (w kontekście ich podziału między te podmioty), korzystających ze świadczeń względem siebie oraz korzystających ze świadczeń względem państwa, naleŝy wskazać, Ŝe w ubezpieczeniu zdrowotnym mowa być moŝe jedynie o solidarności ubezpieczonych. WiąŜe się to z faktem, Ŝe tylko oni tworzą wspólnotę ryzyka. Korzystający ze świadczeń pacjenci naleŝą do niej tylko o tyle, Ŝe mimo trwania fazy realizacyjnej nadal objęci są ustawową gwarancją. Wobec obciąŝenia składką, stanowiącą nota bene swoisty podatek celowy na opiekę zdrowotną, ściśle powiązany z podatkiem dochodowym od osób fizycznych, wyłącznie ubezpieczonych, w praktyce przede wszystkim zatrudnionych, oraz autonomii finansowej systemu opieki zdrowotnej solidarność w pozostałych relacjach nie dotyczy ubezpieczenia zdrowotnego. WiąŜe się to z faktem, Ŝe w kontekście jego funkcjonowania dochodzi do redystrybucji określanej jako tzw. wyrównanie interpersonalne, polegające na tym, Ŝe składki jednych finansują świadczenia innych, co uzasadnia się właśnie zasadą solidarności społecznej. Inne, szersze, bo odnoszące się do wspólnoty narodowej czy obywatelskiej funkcjonującej w ramach państwa, rozumienie zasady solidarności społecznej nie znajduje zatem uzasadnienia w konstrukcji systemu opieki zdrowotnej. W odniesieniu do załoŝeń aksjologicznych zabezpieczenia społecznego i poszczególnych technik realizujących tę ideę naleŝy zatem posługiwać się pojęciem 32 J. Jończyk, Ubezpieczenie zdrowotne, PiZS 2003, nr 4, s Por. K. Ślebzak, Zasada solidarności w ubezpieczeniu emerytalnym [w:] Z. Kubot, T. Kuczyński (red.), Z zagadnień prawa pracy i prawa socjalnego. Księga Jubileuszowa z okazji 70-tych urodzin Profesora Herberta Szurgacza, Wrocław 2011, s Mając na uwadze terminologię ustawy (art. 2 u.ś.o.z.) naleŝy mówić o korzystających ze świadczeń pacjentach. 10

11 zasady solidarności społecznej, odnoszącej się do zakładanej i poŝądanej więzi między członkami obligatoryjnych wspólnot podmiotów objętych gwarancją świadczeń w sytuacji ziszczenia się określonych ryzyk socjalnych. Zasada ta ma swoją określoną treść (por. pkt 3) i w Ŝaden sposób nie moŝe być utoŝsamiana z polityczną doktryną solidaryzmu, odnoszącą się do szerszej wspólnoty i kwestii społeczno-politycznych Wypowiedzi doktryny niemieckiej Gdy idzie o prawo socjalne i jego aksjologiczne podstawy bogaty jest dorobek doktryny niemieckiej. Temat zasady solidarności (niem. Solidarprinzip) jako zasady konstytucyjnej omawiał m.in. U. Volkmann 35, który zauwaŝał, Ŝe solidarność ma wymiar międzypodmiotowy, widoczny przede wszystkim w obowiązkach: wzajemnego uwzględniania interesów stron, kooperacji i tych, które dotyczą udziału w kosztach funkcjonowania solidarnego systemu 36, a zatem statuuje ona odpowiedzialność podmiotów. Z tego względu przywołany autor stawiał tezę o solidarności jako obowiązku podstawowym 37. Odnosząc się do zasady państwa socjalnego cytowany autor stwierdzał, Ŝe: W świetle solidarności państwo socjalne nie moŝe być rozumiane wyłącznie jako biurokratyczno-instytucjonalny kompleks, za pomocą którego zajęte waŝniejszymi sprawami społeczeństwo obsługuje kwestię socjalną, zmieniając swoich potrzebujących pomocy członków w pasywnych petentów, ale raczej jako określenie obejmującej wszystkich jego członków wspólnoty odpowiedzialności 38. Efektem solidarności jest zatem nie tylko wzmocnienie praw socjalnych, ale takŝe poczucie, iŝ kaŝdy z obywateli jest dłuŝnikiem solidarności, gdyŝ: Koncepcja państwa socjalnego stanowi jedynie środek, którym posługują się obywatele, aby zorganizować ich solidarność 39. Cytowany autor stwierdzał, Ŝe z tego powodu zasada solidarności jest podstawą do ingerowania w sytuację prawną 35 Por. U. Volkmann, Solidarität Programm und Prinzip der Verfassung, Tübingen Einstandspflichten - dosłownie chodzi o obowiązek wkupienia się w odniesieniu do solidarnej wspólnoty. 37 Por. U. Volkmann, Solidarität..., s ibidem, s ibidem, s TakŜe inni autorzy zauwaŝali, Ŝe zasada państwa socjalnego moŝe być równieŝ postrzegana przez obciąŝający obywateli aspekt, który moŝna określić mianem zasady solidarności. Por. H. Bley, R. Kreikebohm, A. Marschner, Sozialrecht, Neuwied 2007, s

12 jednostek oraz nakładania i róŝnicowania obciąŝeń, takich jak np. składki zróŝnicowane w zaleŝności od dochodu 40. Godzi się takŝe przywołać opracowanie F. Rulanda, gdzie niemal hasłowo zostało omówione pojęcie solidarności, takŝe w odniesieniu do regulacji ubezpieczeń społecznych. Przede wszystkim autor ten zauwaŝał, Ŝe solidarność oznacza odindywidualizowanie ryzyka 41, co jednak nie moŝe prowadzić do rezygnacji z odpowiedzialności własnej beneficjenta solidarnego systemu świadczeń, gdyŝ solidarność to takŝe obowiązek, w tym obowiązek lojalnego działania na rzecz solidarnej wspólnoty ryzyka. Z tego powodu narusza swoje obowiązki ten, kto korzysta ze świadczeń bez potrzeby, oraz ten, kto sam powoduje wystąpienie zdarzenia losowego, będącego podstawą konstruowania danego ryzyka socjalnego 42. W tym kontekście warto takŝe przytoczyć trafne spostrzeŝenie W. Gittera, który zauwaŝył: Bez własnej odpowiedzialności solidarność jest anonimowa i moŝe być naduŝywana, bez solidarności odpowiedzialność własna to egoizm 43. Z kolei M. Faude, ujmując zasadę solidarności jako aksjologiczny fundament prawa socjalnego 44, stwierdzał, Ŝe jest ona koncepcją wspólnej odpowiedzialności za los jednostek, przeciwstawiającą się indywidualistycznej koncepcji prawa prywatnego. Podkreślał, iŝ moŝe ona być realizowana na róŝnych poziomach organizacyjnych, a następnie wyróŝniał skalę państwa, wskazując jako przykłady pomoc społeczną, świadczenia wspierające oraz odszkodowania społecznego, a takŝe skalę poszczególnych systemów ubezpieczenia społecznego (w tym systemu opieki zdrowotnej). Podobnie jak F. Ruland takŝe cytowany autor podkreślał wynikającą z omawianej zasady konieczność solidarnego zachowania się, zauwaŝając, Ŝe moŝe ona być oceniana w róŝnych wymiarach: 1) zachowania podmiotu (podmiot działający w złej woli nie zasługuje na solidarność), 2) celu, dla którego powstała dana solidarna wspólnota ryzyka [np. ograniczenie definicji ryzyka 40 Por. U. Volkmann, Solidarität..., s H. F. Zacher pisze w tym kontekście o kolektywizacji indywidualnych ryzyk. Por. H.F. Zacher, Individuelle und soziale Sicherung gegen die Notfälle des Lebens in der sozialen Marktwirtschaft, Berlin 1973, s Por. F. Ruland, Solidarität, Neue Juristische Wochenschrift 2002, z. 48, s , a takŝe: G. Borchert, Die Rolle der Patienten und Versicherten im neustrukturierten GKV-System (w:) M. Heinze, J. Schmitt (red.), Festschrift für Wolfgang Gitter zum 65. Geburtstag am 30. Mai 1995, Wiesbaden 1995, s W. Gitter, Strukturen der Reform der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Sozialegesrichtsbarkeit, Heft 3 März 1991, str Podobnie: H.M. Heinig, Der Sozialstaat im Dienst der Freiheit, Tübingen 2008, s

13 do typowych następstw i przyczyn danego zdarzenia losowego poprzez wykluczenie gwarancji w przypadkach (zawinionego) przyczynienia się danego podmiotu], 3) gwarantowanych świadczeń (ocenie podlegać będzie sposób korzystania ze świadczeń i współdziałania świadczeniobiorcy) 45. W literaturze niemieckiej zasada solidarności przywoływana jest na ogół w kontekście relacji z zasadą wzajemności i równowartości składki oraz świadczenia, która stanowiąc fundament ubezpieczeń prywatnoprawnych, w ubezpieczeniu zdrowotnym jest jak juŝ wyŝej wskazano co do zasady wyłączona. W tym kontekście naleŝy przywołać stanowisko F. Kirchhofa 46, który omawiając treść zasady solidarności wskazywał na cztery zasadnicze formy redystrybucji, w wyniku których relacja między obowiązkiem zapłaty a świadczeniem zabezpieczenia społecznego ma charakter nieekwiwalentny. Po pierwsze, jest to wyrównanie intertemporalne, przy którym dochodzi do czasowego przesunięcia między opłacaniem składek a otrzymaniem świadczenia, ale przesunięcie to dotyczy tego samego podmiotu (np. kapitałowo finansowane ubezpieczenie emerytalne), po drugie wyrównanie międzypokoleniowe (np. redystrybucyjnie finansowane ubezpieczenie emerytalne), po trzecie wyrównanie międzyinstytucjonalne, dotyczące przesunięć między budŝetami instytucji ubezpieczenia społecznego (np. konieczne w przypadku wielości instytucji ubezpieczenia zdrowotnego funkcjonowanie mechanizmów zapobiegających zjawisku selekcji ryzyka) 47. W kontekście funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej najistotniejsza jest jednak jak juŝ wyŝej wspomniano czwarta forma redystrybucji: tzw. wyrównanie interpersonalne, wskazane jako przykład realizacji zasady solidarności, w efekcie którego składki jednych finansują świadczenia innych 48. F. Kirchhof zauwaŝył równieŝ, Ŝe legitymizowana zasadą solidarności redystrybucja moŝe być następnie uregulowana w odniesieniu do składek (w drodze obciąŝenia ich kosztami takŝe innych podmiotów oprócz ubezpieczonych, a mianowicie ubezpieczających lub 45 Por. M. Faude, Selbstverantwortung und Solidarverantwortung im Sozialrecht. Strukturen und Funktionen der sozialrechtlichen Relevanz des Selbstverschuldens des Leitungsberechtigten, Bonn 1983, s i Por. F. Kirchhof, Das Solidarprinzip im Sozialversicherungsbeitrag (w:) B. Schulin (red.), Sozialfinanzverfassung: 5. Sozialrechtslehrertagung 6. bis 8. März 1991 in Göttingen, Wiesbaden 1992, s. 65 i n. 47 Warto na marginesie przypomnieć, Ŝe podobne mechanizmy przewidywała ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Zgodnie z art. 135 ust. 1 kasy chorych uczestniczyły w wyrównaniu finansowym ze względu na zróŝnicowanie przychodów i kosztów. 48 Por. F. Kirchhof, Das Solidarprinzip..., s

14 budŝetu państwa [dotacje]) albo świadczeń (gwarantowanych takŝe innym podmiotom niŝ ubezpieczeni, np. członkowie rodzin, oraz wynikających z zadań nałoŝonych przez ustawodawcę a stanowiących zadania władz publicznych, tzw. zadania pozaubezpieczeniowe, np. współubezpieczenie bezrobotnych, beneficjentów pomocy społecznej itp.) 49. Analizując istniejące w Niemczech systemy ubezpieczenia społecznego, cytowany autor stwierdzał, Ŝe właśnie w przypadku ubezpieczenia zdrowotnego elementy społeczne są wyraźniej zaznaczone niŝ w innych systemach. Podkreślał, Ŝe składka ubezpieczeniowa zaleŝna jest od dochodu ubezpieczonego, a zatem pomimo gwarancji obejmującej świadczenia rzeczowe, spełniane w ramach medycznej potrzeby, a nie ryczałtowego wyrównania uszczerbku w zarobkach, róŝnicuje sytuację prawną ubezpieczonych w zaleŝności od stopnia ich zamoŝności, co wskazuje na zastosowanie zasady solidarności 50. Podnosił takŝe kwestię współubezpieczenia członków rodziny 51. zdrowotnym 3. Podsumowanie - treść zasady solidarności społecznej w ubezpieczeniu Podejmując próbę zdefiniowania treści zasady solidarności społecznej w ubezpieczeniu zdrowotnym w oparciu o dorobek doktryny polskiej i orzecznictwa Trybunału Konstytucyjnego i Sądu NajwyŜszego z jednej, a literatury niemieckiej z drugiej strony, naleŝy przede wszystkim zwrócić uwagę na odmienność akcentów dotyczących znaczenia i funkcji zasady solidarności. Rzutuje to zresztą na ocenę funkcjonalności systemu oraz jego pozaprawne postrzeganie w opinii publicznej. W uzasadnieniu wyroku z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie K 14/03 Trybunał wprost stwierdzał, Ŝe z solidarności wynikać ma równość w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej, a korzystanie ze świadczeń opieki zdrowotnej ma być niezaleŝne od 49 Por. ibidem, s Por. ibidem, s. 75. Ten aspekt jako wyraz solidarności wiąŝącej ubezpieczonego z innymi członkami wspólnoty ubezpieczeniowej (wspólnoty ryzyka) podkreśla takŝe W. Ost [w:] Ost W., Mohr G., Estelmann M., Grundzüge des Sozialrechts, München 1998, s Por. F. Kirchhof, Das Solidarprinzip..., s. 75. TakŜe G. Haverkate uznawał w odniesieniu do ubezpieczenia chorobowego czy teŝ zdrowotnego nieodpłatne współubezpieczenie członków rodziny za najistotniejszy (oprócz zróŝnicowania wysokości składek w sytuacji identycznej gwarancji ustawowej) przejaw realizacji zasady solidarności jako podstawowej idei konstruującej system prawa ubezpieczeń społecznych w Niemczech. Por. G. Haverkate, Gleichheitsprobleme an den Nahtstellen der Sozialleistungssysteme Am Beispiel der Alterssicherung (w:) U. Beyerlin, M. Bothe, R. Hofmann, E.U. Petersmann (red.), Recht zwischen Umbruch und Bewahrung, Völkerrecht, Europarecht, Staatsrecht. Festschrift für Rudolf Bernhardt, Berlin 1995, s

15 zakresu partycypacji poszczególnych członków wspólnoty obywatelskiej w tworzeniu zasobu środków publicznych stanowiących źródło ich finansowania. Nie negując co do zasady tych tez, trzeba jednak podkreślić, Ŝe wynika z nich obraz zasady solidarności przede wszystkim jako uzasadnienia nabywania uprawnień przez osoby uboŝsze, milcząco: na koszt osób lepiej sytuowanych. Podobnie zauwaŝano w polskim piśmiennictwie, podnosząc, Ŝe zasada solidarności społecznej (solidaryzmu społecznego) jako zasada ubezpieczenia zdrowotnego polega na tym, Ŝe fundusz powstały ze składek na ubezpieczenie zdrowotne jest niejako anonimowy. Zasadą jest, Ŝe ci, którzy opłacają składkę, nie wiedzą, na czyje świadczenia zostają wydane te konkretnie oznaczone pieniądze, które wpłacili. NiezaleŜnie od kwoty, jaką wpłacili, mają takie same uprawnienia do świadczeń jak osoby, które wpłaciły mniej lub więcej od nich. Oznacza to, Ŝe Ŝaden ubezpieczony nie nabywa większych uprawnień w ramach dostępu do świadczeń z tego tylko tytułu, Ŝe jego składki są większe niŝ innej osoby 52. Na tym tle godzi się wskazać, Ŝe zasada solidarności interpretowana jest w doktrynie niemieckiej zupełnie inaczej (i trafniej). Z idei solidarności wyprowadza się głównie obowiązki członków wspólnoty: uczestnictwa w systemie, uiszczania składki mimo braku ekwiwalentności składki i otrzymywanego świadczenia oraz lojalnego, solidarnego zachowania się. Wydaje się, Ŝe tak w orzecznictwie, jak i doktrynie naleŝałoby podkreślać ten zobowiązujący beneficjenta systemu aspekt zasady solidarności, odwołujący się do odpowiedzialności i świadomej postawy. Jego pomijanie, wręcz niedostrzeganie, prowadzi do sytuacji, w której beneficjenci systemu nie identyfikują się z nim, próbując za wszelką cenę uciec przed obowiązkami składkowymi (m.in. szara strefa, rejestrowanie działalności gospodarczej za granicą) lub naduŝywając gwarantowanych świadczeń. Nawiązując do cytowanej juŝ wypowiedzi J. Jończyka naleŝy podkreślić, Ŝe zagadnienie solidarności dotyczy obowiązku, cięŝaru, indywidualnego wkładu, wspólnego wysiłku, a nie podziału świadczeń pienięŝnych lub rzeczowych, a w kontekście podziału świadczeń raczej mowa jest o sprawiedliwości, a nie o 52 J. Nowak-Kubiak, B. Łukasik, Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Warszawa 2006, komentarz do art. 65. Nawiasowo moŝna tylko wskazać, Ŝe z wyjątkiem kapitałowo finansowanego ubezpieczenia emerytalnego kaŝdy inny fundusz ubezpieczeniowy jest anonimowy w tym sensie, Ŝe składka (jej wysokość) nie wiąŝe się z konkretnym ubezpieczonym. Brak powiązania wysokości składki z rozmiarem świadczenia natomiast nie ma nic wspólnego z anonimowością funduszu, jest za to kwintesencją zasady solidarności społecznej. 15

16 solidarności 53. Innymi słowy poszukując w kontekście zasady równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych aksjologicznego uzasadnienia róŝnicowania sytuacji prawnej beneficjentów systemu (kryterium dyferencjacji powinno bowiem wynikać z przyjętego systemu wartości) zasada sprawiedliwości (społecznej) uzasadniać moŝe zróŝnicowanie przyznanych praw, podczas gdy zasada solidarności społecznej dotyczyć będzie oceny zróŝnicowania obowiązków nałoŝonych na uczestników systemu. Na tle przedstawionych wypowiedzi doktryny polskiej i niemieckiej i przy uwzględnieniu orzecznictwa Trybunału Konstytucyjnego moŝna zatem podsumowująco uznać, Ŝe treścią zasady solidarności społecznej jest, wynikające z istniejącej współzaleŝności, przejmowanie przez wspólnotę (np. beneficjentów systemu opieki zdrowotnej) pewnych cięŝarów i obowiązków, które prowadzą do społecznego wyrównania w ramach tej wspólnoty. Idea solidarności zakłada bowiem uwspólnienie ( odindywidualizowanie ) ryzyka, przejawiające się przede wszystkim w opłacaniu składki uzaleŝnionej od dochodu, a nie indywidualnego ryzyka lub potrzeby (wyrównanie interpersonalne). Solidarność członków wspólnoty rozumiana jako łącząca ich więź ma przy tym charakter pierwotny w stosunku do prymatu dobra wspólnego nad indywidualnym. Dobro wspólne i działania na jego rzecz są celami i skutkami istnienia solidarnej wspólnoty. Z tego względu z zasady solidarności społecznej wynika m.in. obowiązek lojalności w stosunku do pozostałych członków wspólnoty przejawiający się w podejmowaniu działań ograniczających prawdopodobieństwo wystąpienia ryzyka i minimalizujących jego skutki oraz w rozsądnym korzystaniu z gwarantowanych świadczeń, a takŝe konieczność kooperacji i uwzględniania interesów innych członków wspólnoty np. poprzez zapewnienie równej gwarancji przy nierównych obciąŝeniach. NaleŜy bowiem raz jeszcze z mocą podkreślić, Ŝe zasada solidarności społecznej dotyczy w istocie rzeczy obowiązków beneficjentów systemu, a nie ich uprawnień. Przez jej pryzmat oceniać moŝna udział we wspólnocie ryzyka i stopień przyczyniania się do jej finansowania, podczas gdy prawo do świadczeń wynika z udziału w systemie, a jego zakres ze stopnia indywidualnej potrzeby. Udział we wspólnocie ryzyka nie moŝe zatem prowadzić do rezygnacji z odpowiedzialności własnej beneficjenta solidarnego systemu świadczeń, gdyŝ solidarność to takŝe, a 53 Ibidem. 16

17 nawet przede wszystkim, obowiązek lojalnego działania na rzecz solidarnej wspólnoty ryzyka, nawiązujący do odpowiedzialności i świadomej postawy beneficjenta systemu, w tym obowiązek dbałości o własne zdrowie. Na marginesie jedynie naleŝy zauwaŝyć, Ŝe problematyczna jest kwestia ewentualnego sankcjonowania naruszenia tak zdefiniowanych obowiązków, co wiąŝe się nie tylko z ograniczeniami w ustalaniu stanów faktycznych (przede wszystkim stwierdzaniem nielosowości zdarzeń, tzn. na ile wystąpienie ryzyka niezdrowia, względnie czas i [niska] skuteczność terapii są związane z czynami [zaniechaniami] świadczeniobiorcy), ale takŝe ze środkami prawnymi przysługującymi organizatorowi systemu (NFZ). Jak juŝ stwierdzono w innym opracowaniu 54 ewentualna wina beneficjenta nie moŝe skutkować nienabyciem prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, gdyŝ idzie tu nie o zindywidualizowaną opiekę w skonkretyzowanej sytuacji wystąpienia utraty zdrowia, ale o objęcie systemem i gwarancją udzielenia opieki zdrowotnej w ogóle, w chwili i rozmiarze uzaleŝnionym od okoliczności danego przypadku. Dlatego teŝ moŝna raczej uznać, Ŝe stwierdzenie zawinionych działań beneficjenta prowadzi do utraty lub ograniczenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Trzeba teŝ zdecydowanie zaznaczyć, Ŝe owa utrata prawa nie moŝe być rozumiana w ten sposób, iŝ nastąpi odmowa udzielenia koniecznych świadczeń składających się na niezbędną w danych okolicznościach opiekę zdrowotną. Proponowane sankcjonowanie zawinionego przyczynienia się beneficjenta systemu do nielosowej utraty zdrowia miałoby polegać na zobligowaniu owego beneficjenta do pokrycia w całości lub w części kosztów udzielonych mu w takiej sytuacji świadczeń. Innymi słowy, potrzebujący opieki otrzymałby ją na zasadach ogólnych (wizyta u lekarza pierwszego kontaktu, ewentualne badania, skierowania do specjalistów itp., względnie świadczenia ratownictwa medycznego w stanach nagłych), natomiast gdy organizator systemu stwierdziłby umyślne wywołanie lub przyczynienie się do wystąpienia utraty zdrowia i jej nielosowy charakter, mógłby dopiero ex post wystąpić z roszczeniem regresowym D.E. Lach, Zasada Przy zastrzeŝeniu kontrowersyjności tej tezy naleŝy podkreślić, Ŝe NFZ juŝ w tej chwili dysponuje moŝliwościami dochodzenia roszczeń regresowych od sprawców czynów, których następstwem była konieczność udzielenia ubezpieczonym opieki zdrowotnej, zgodnie bowiem z art. 116 ust. 1 pkt 6 u.ś.o.z. przychodami Funduszu są m.in. środki uzyskane z tytułu roszczeń regresowych. Szerzej na ten temat por. D.E. Lach, Roszczenia regresowe przysługujące NFZ, PiZS 2005, nr 8. 17