Wniosek o przyjęcie do Internatu

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do.. Internat Zespołu Szkół Sportowych nr 50 im. Janusza Kusocińskiego w Warszawie ul. S. B. Lindego 20 Wniosek o przyjęcie do Internatu Proszę o przyznanie miejsca w internacie w roku szkolnym. mojej/mojemu córce/synowi. (imię i nazwisko ucznia) I. INFORMACJE PERSONALNE: Imię i nazwisko ucznia... Data i miejsce urodzenia.. Adres zamieszkania. Telefon komórkowy ucznia. Nazwa szkoły, klasa. Adres szkoły, telefon Rodzice/opiekunowie: Ojciec... (imię i nazwisko) Matka.. (imię i nazwisko) Adres do korespondencji Telefon stacjonarny. telefon komórkowy rodziców.. II. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA 1.Opinia o stanie zdrowia dziecka... 2.Uwagi rodziców /opiekunów dotyczące zdrowia dziecka..... W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki podczas pobytu w placówce.

2 Przyjmuję do wiadomości, że warunkiem zakwaterowania dziecka w internacie jest osobiste stawiennictwo rodzica / opiekuna prawnego. (miejscowość data) (czytelny podpis rodziców/ opiekunów) Oświadczenie W trybie art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016, poz. 922) wyrażamy zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych zawartych w niniejszym druku przez Komisję Kwalifikacyjną przy Zespole Szkół Sportowych nr 50 w Warszawie w celu przyjęcia dziecka do internatu.. (podpis rodziców/ opiekunów) Administratorem danych jest Zespół Szkół Sportowych nr 50 im. Janusza Kusocińskiego z siedzibą w Warszawie, ul. S. B. Lindego 20, który przetwarza dane zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016, poz. 922) Zgodnie z art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2016, poz. 922) każdej osobie przysługuje prawo do kontroli przetwarzania jej danych zawartych w zbiorach danych, a zwłaszcza prawo do: 1) uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania danych osobowych, czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia, jeżeli są one niekompletne, nieaktualne, nieprawdziwe lub zostały zebrane z naruszeniem ustawy albo są już zbędne do realizacji celu, dla którego zostały zebrane; 2) wniesienia, w przypadkach wymienionych w art. 23 ust. 1 pkt 4 i 5, pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych ze względu na szczególną sytuację; 3) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych w przypadkach wymienionych w art. 23 ust. 1 pkt 4 i 5, gdy administrator danych zamierza je przetwarzać w celach marketingowych lub wobec przekazywania jej danych osobowych innemu administratorowi danych; III. OPINIA WYCHOWAWCY O zachowaniu, wynikach w nauce oraz stanie pozostawionego pokoju w poprzednim roku szkolnym.... (data, podpis wychowawcy) IV. DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNO REKRUTACYJNEJ 1. przyznano uczniowi/ uczennicy miejsce w Internacie* 2. Wniosek rozpatrzono odmownie z powodu*... *niepotrzebne skreślić podpis Kierownika Internatu podpis członków Komisji Kwalifikacyjnej

3 Załącznik nr 2 1. Imiona i nazwisko Data i miejsce urodzenia. 3. Pesel 4. Telefon komórkowy wychowanka.. 5. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów - matki... - ojca Adres zamieszkania rodziców/opiekunów - matki... - ojca. 7. Telefony rodziców/opiekunów - matki... - ojca.. 8. Adres mailowy rodziców/opiekunów - matki... - ojca 9. Nazwa szkoły Adres szkoły Klasa Imię i nazwisko wychowawcy klasy Numer telefonu do szkoły Czasowy tygodniowy program zajęć Pon... Czw... Wt... Pt... Śr... W trybie art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2016, poz.922) wyrażamy zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych w celu zakwaterowania w internacie ZSS 50 oraz realizacji zadań opiekuńczo-wychowawczych.

4 Administratorem danych jest Zespół Szkół Sportowych nr 50 im. Janusza Kusocińskiego z siedzibą w Warszawie, ul. S. B. Lindego 20, który przetwarza dane zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015, poz ze zm.) Zgodnie z art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2016, poz.922) każdej osobie przysługuje prawo do kontroli przetwarzania jej danych zawartych w zbiorach danych, a zwłaszcza prawo do: 4) uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania danych osobowych, czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia, jeżeli są one niekompletne, nieaktualne, nieprawdziwe lub zostały zebrane z naruszeniem ustawy albo są już zbędne do realizacji celu, dla którego zostały zebrane; 5) wniesienia, w przypadkach wymienionych w art. 23 ust. 1 pkt 4 i 5, pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych ze względu na szczególną sytuację; 6) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych w przypadkach wymienionych w art. 23 ust. 1 pkt 4 i 5, gdy administrator danych zamierza je przetwarzać w celach marketingowych lub wobec przekazywania jej danych osobowych innemu administratorowi danych;. (podpis rodziców/ opiekunów)

5 Załącznik nr 3 Oświadczenie rodziców Niniejszym oświadczamy, że jako prawni opiekunowie. (imię i nazwisko ucznia) zapoznaliśmy się z Regulaminem Internatu Zespołu Szkół Sportowych nr 50 w Warszawie. 1. Zobowiązujemy się do systematycznego płacenia określonych należności za mieszkanie i żywienie w internacie (do 5-go każdego miesiąca). 2. Bierzemy pełną odpowiedzialność materialną, za szkody spowodowane przez dziecko, Pouczenie rodziców / opiekunów: podstawa prawna USTAWA z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny 1) Art Kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. Art Za szkodę odpowiedzialny jest nie tylko ten, kto ją bezpośrednio wyrządził, lecz także ten, kto inną osobę do wyrządzenia szkody nakłonił albo był jej pomocny, jak również ten, kto świadomie skorzystał z wyrządzonej drugiemu szkody. Art Kto z mocy ustawy lub umowy jest zobowiązany do nadzoru nad osobą, której z powodu wieku albo stanu psychicznego lub cielesnego winy poczytać nie można, ten obowiązany jest do naprawienia szkody wyrządzonej przez tę osobę, chyba że uczynił zadość obowiązkowi nadzoru albo że szkoda byłaby powstała także przy starannym wykonywaniu nadzoru. Przepis ten stosuje się również do osób wykonywających bez obowiązku ustawowego ani umownego stałą pieczę nad osobą, której z powodu wieku albo stanu psychicznego lub cielesnego winy poczytać nie można. Art Za szkodę wyrządzoną wyrzuceniem, wylaniem lub spadnięciem jakiegokolwiek przedmiotu z pomieszczenia jest odpowiedzialny ten, kto pomieszczenie zajmuje, chyba że szkoda nastąpiła wskutek siły wyższej albo wyłącznie z winy poszkodowanego lub osoby trzeciej, za którą zajmujący pomieszczenie nie ponosi odpowiedzialności i której działaniu nie mógł zapobiec. 1) (Dz. U poz. 4) 3. Zobowiązujemy się do współpracy z wychowawcami w rozwiązywaniu problemów opiekuńczo wychowawczych oraz wyrażamy zgodę na otrzymywanie informacji telefonicznych przez całą dobę dotyczących zachowania dziecka. 4. Mając na celu dobro i bezpieczeństwo dziecka, wyrażamy zgodę, aby w uzasadnionych wątpliwościach został przeprowadzony test na obecność narkotyków w organizmie i badanie alkomatem w przypadku zachowań mogących świadczyć o spożyciu alkoholu. 5. Wyrażamy zgodę na samodzielne wyjścia naszego dziecka poza internat 1) Do szkoły, 2) Na treningi, 3) Na zajęcia pozalekcyjne, 4) Wszystkie wyjścia indywidualne. 6. Bierzemy całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo naszego dziecka podczas samodzielnych wyjść poza internat: 7. Przyjmujemy do wiadomości, że dziecko nie przestrzegające regulaminu internatu decyzją Rady Wychowawców może zostać skreślone z listy mieszkańców Internatu. 8. Przyjmujemy do wiadomości, że pracownicy internatu nie ponoszą odpowiedzialności za rzeczy zgubione lub skradzione. 9. Wyrażamy zgodę na wezwanie Pogotowia Ratunkowego do dziecka w razie zagrożenia zdrowia lub życia oraz w razie konieczności zabrania dziecka do szpitala na badania lub hospitalizację. 10. W sytuacji wymagającej obecności rodzica/opiekuna prawnego (zagrożenie zdrowia, życia oraz wszystkich sytuacji cywilno prawnych) zobowiązujemy się do natychmiastowego stawiennictwa. 11. Oświadczamy, że stan zdrowia dziecka pozwala na zamieszkanie w internacie oraz korzystanie z żywienia zbiorowego... data i podpisy rodziców

6 12. Stosownie do postanowień art. 81 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90 poz. 631 ze zm.) zezwalam/nie zezwalam* na rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka przez Zespół Szkół Sportowych nr 50, ul. S. B. Lindego 20. z siedzibą w Warszawie, w celach promocyjnych, informacyjnych, kulturalnych, edukacyjnych, związanych z realizowanymi przez ZSS nr 50. zadaniami opiekuńczo wychowawczymi. Zgoda na rozpowszechnianie wizerunku obejmuje w szczególności takie formy jego publikacji jak: 1) udostępnianie na stronie internetowej: kusy.edu.pl / facebook ZSS nr 50 2) zamieszczanie w materiałach promocyjnych, informacyjnych placówki (w materiałach audiowizualnych, broszurach, gazetkach, na tablicach ogłoszeń, w związku z udziałem w konkursach i innych formach aktywności kulturalnooświatowej, edukacyjnej), 3) udostępnianie fotografii (zdjęcia) przedstawiającego wizerunek mojego dziecka w formie tradycyjnej/elektronicznej*, 4) dopuszczam możliwość przetwarzania wizerunku poprzez jago kadrowanie i kompozycję. Wizerunek może być wykorzystywany zgodnie z określonymi powyżej zasadami przez okres nauki oraz w okresie do 5 lat od zakończenia szkoły. *właściwe zakreślić... data i podpisy rodziców

7 Załącznik nr 4 Oświadczenie wychowanka 1. Oświadczam, że przyjmuję w użytkowanie pokój nr wraz z wyposażeniem zgodnym z kartą inwentarzową oraz odpowiedzialność materialną za w/w. wyposażenie. 2. Niniejszym oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem Internatu i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 3. Wyrażam zgodę, że na czas mieszkania w Internacie również po ukończeniu 18 lat w uzasadnionych wątpliwościach poddam się testowi na obecność narkotyków oraz badanie alkomatem w razie podejrzenia, że znajduję się pod wpływem narkotyku lub alkoholu. Nie wyrażenie zgody będzie traktowane, jako przyznanie się do spożywania alkoholu lub narkotyków. 4. W przypadku testu niepotwierdzającego obecność narkotyków lub alkoholu w organizmie, nie będę wnosić żadnych pretensji wobec pracowników Internatu. 5. Przyjmuję do wiadomości, że pracownicy Internatu nie ponoszą odpowiedzialności za rzeczy zgubione lub skradzione... data i podpis wychowanka

8 Załącznik nr 5 Rozkład dnia Pobudka/śniadanie 6:30 7:30 Wyjście na zajęcia szkolne 7:20 10:00 Obiad 14:00 15:15 Treningi wg grafików klubów i dyscyplin 15:15 21:30 Zajęcia pozalekcyjne/nauka własna wg planu 16:00 18:00 Kolacja 18:15 19:15 Przygotowanie do snu 21:30 22:00 Cisza nocna 22:00 6:30

9 Załącznik nr 6 Regulamin korzystania z aneksu pralni i pokoju socjalnego w Internacie Zespołu Szkół Sportowych Nr Pokój socjalny i pralnia są monitorowane. 2. Wychowanek pobiera klucz do pokoju socjalnego lub pralni u wychowawcy w pokoju Wychowanek dokonuje wpisu w przeznaczonym na ten cel zeszycie. 4. Wychowanek korzystający z pokoju socjalnego i pralni ma obowiązek: 1) dbać o ład i porządek w pomieszczeniach, 2) natychmiast zgłaszać wychowawcy wszelkie usterki jakie zauważył w trakcie korzystania z urządzeń; 3) korzystać z udostępnionych sprzętów zgodnie z ich przeznaczeniem; 4) nie hałasować; 5) nie śmiecić; 6) wywietrzyć pomieszczenie jeśli zachodzi taka potrzeba; 7) zostawić czyste sprzęty; 8) nie udostępniać pomieszczenia innym wychowankom; jednocześnie w pokoju socjalnym lub pralni mogą przebywać maksymalnie 2 osoby; 9) nie przekazywać klucza innym wychowankom; 10) zdać osobiście klucz wychowawcy; 5. Wychowanek odpowiada materialnie za wszelkie uszkodzenia lub zniszczenia w omawianych pomieszczeniach. 6. Wychowawca ma obowiązek każdorazowo dokonać odbioru pomieszczeń i wpisu do zeszytu o stanie sprzętu i porządku.

10 Załącznik nr 7 SAMORZĄD INTERNATU 1. Wszyscy wychowankowie mieszkający w internacie tworzą samorząd internatu. 2. Grupa wychowawcza stanowi podstawową komórkę samorządu internatu. 3. Wychowankowie z każdej grupy, wybierają spośród siebie zarząd samorządu grupy. 4. Członkowie zarządu samorządu grup tworzą zarząd samorządu internatu. 5. Do zadań samorządu internatu należy: 1) współudział w tworzeniu programu działalności opiekuńczo-wychowawczej; 2) koordynowanie samorządnej działalności wychowanków, wszelkich prac podejmowanych przez grupę; 3) poręczenie za wychowanków, rozstrzyganie sporów oraz czuwanie nad prawidłowym funkcjonowaniem zasad współżycia wychowanków; 4) dokonywanie wspólnie z wychowawcami analizy i oceny całokształtu działalności opiekuńczo-wychowawczej; 5) reprezentowanie ogółu wychowanków i ich potrzeb na terenie szkoły i Internatu. 6) organizowanie życia kulturalnego w internacie; 7) dbanie o porządek i estetykę w pomieszczeniach oraz wokół budynku Internatu. 8) kształtowanie nawyków higieniczno sanitarnych i porządkowych; 9) kontrola przestrzegania przez wychowanków uznanych norm współżycia w grupie; 10) rozpatrywanie wszelkich przejawów naruszenia przez wychowanków norm współżycia społecznego, zgłaszanie postulatów i wniosków do kierownictwa Internatu w zakresie całokształtu działalności opiekuńczo-wychowawczej.