Wniosek o przyjęcie do Internatu

Transkrypt

1 Załącznik nr1 Internat LIX Liceum Ogólnokształcącego im. Janusza Kusocińskiego w Warszawie ul. Lindego 20 Wniosek o przyjęcie do Internatu Proszę o przyznanie miejsca w internacie w roku szkolnym. mojej/mojemu córce/synowi. (imię i nazwisko ucznia) I. INFORMACJE PERSONALNE: Imię i nazwisko ucznia... Data i miejsce urodzenia.. Adres zamieszkania. Telefon komórkowy ucznia. Nazwa szkoły, klasa. Adres szkoły, telefon Rodzice/opiekunowie Ojciec... (imię i nazwisko) Matka.. (imię i nazwisko) Adres do korespondencji Telefon stacjonarny. telefon komórkowy rodziców.. II. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA 1.Opinia o stanie zdrowia dziecka Uwagi rodziców /opiekunów dotyczące zdrowia dziecka W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki podczas pobytu w placówce.

2 Rodzice/opiekunowie prawni dziecka nieletniego, zobowiązani są do osobistego stawiennictwa w momencie zakwaterowania i wykwaterowania dziecka z internatu. (miejscowość data) (czytelny podpis rodziców/ opiekunów) Oświadczenie W trybie art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015, poz ze zm.) wyrażamy zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych zawartych w niniejszym druku przez Komisję Kwalifikacyjną przy LIX Liceum Ogólnokształcącym im. Janusza Kusocińskiego w Warszawie w celu przyjęcia dziecka do internatu.. (podpis rodziców/ opiekunów) Administratorem danych jest LIX Liceum Ogólnokształcące im. Janusza Kusocińskiego z siedzibą w Warszawie, ul. Lindego 20, który przetwarza dane zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015, poz ze zm.) Zgodnie z art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2015, poz.2135 ze zm.) każdej osobie przysługuje prawo do kontroli przetwarzania jej danych zawartych w zbiorach danych, a zwłaszcza prawo do: 1) uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania danych osobowych, czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia, jeżeli są one niekompletne, nieaktualne, nieprawdziwe lub zostały zebrane z naruszeniem ustawy albo są już zbędne do realizacji celu, dla którego zostały zebrane; 2) wniesienia, w przypadkach wymienionych w art. 23 ust. 1 pkt 4 i 5, pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych ze względu na szczególną sytuację; 3) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych w przypadkach wymienionych w art. 23 ust. 1 pkt 4 i 5, gdy administrator danych zamierza je przetwarzać w celach marketingowych lub wobec przekazywania jej danych osobowych innemu administratorowi danych; III. OPINIA WYCHOWAWCY O zachowaniu, wynikach w nauce oraz stanie pozostawionego pokoju w poprzednim roku szkolnym.... (data, podpis wychowawcy) IV. DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNO REKRUTACYJNEJ 1. przyznano uczniowi/ uczennicy miejsce w Internacie* 2. Wniosek rozpatrzono odmownie z powodu*... *niepotrzebne skreślić podpis Kierownika Internatu podpis członków Komisji Kwalifikacyjnej

3 Załącznik nr 2 1. Imiona i nazwisko.. 2. Data i miejsce urodzenia 3. Pesel. 4. Telefon komórkowy wychowanka 5. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów, nazwiska rodowe - matki... - ojca. 6. Adres zamieszkania rodziców/opiekunów - matki... - ojca. 7. Telefony rodziców/opiekunów - matki... - ojca 8. Adres mailowy rodziców/opiekunów - matki... - ojca 9. Nazwa szkoły Adres szkoły Klasa Imię i nazwisko wychowawcy klasy Numer telefonu do szkoły Czasowy tygodniowy program zajęć Pon... Wt... Śr... Pt... Czw...

4 W trybie art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015, poz ze zm.) wyrażamy zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych w celu zakwaterowania w internacie LIX LO im. Janusza Kusocińskiego w Warszawie oraz realizacji zadań opiekuńczo wychowawczych. Administratorem danych jest LIX LO im. Janusza Kusocińskiego z siedzibą w Warszawie, ul. Lindego 20, który przetwarza dane zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015, poz ze zm.) Zgodnie z art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2015, poz.2135 ze zm.) każdej osobie przysługuje prawo do kontroli przetwarzania jej danych zawartych w zbiorach danych, a zwłaszcza prawo do: 1) uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania danych osobowych, czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia, jeżeli są one niekompletne, nieaktualne, nieprawdziwe lub zostały zebrane z naruszeniem ustawy albo są już zbędne do realizacji celu, dla którego zostały zebrane; 2) wniesienia, w przypadkach wymienionych w art. 23 ust. 1 pkt 4 i 5, pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych ze względu na szczególną sytuację; 3) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych w przypadkach wymienionych w art. 23 ust. 1 pkt 4 i 5, gdy administrator danych zamierza je przetwarzać w celach marketingowych lub wobec przekazywania jej danych osobowych innemu administratorowi danych;. (podpis rodziców/ opiekunów)

5 Załącznik nr 3 Oświadczenie rodziców Niniejszym oświadczamy, że jako prawni opiekunowie. (imię i nazwisko ucznia) zapoznaliśmy się z Regulaminem LIX Liceum Ogólnokształcącego im. Janusza Kusocińskiego w Warszawie. 1. Zobowiązujemy się do systematycznego płacenia określonych należności za mieszkanie i żywienie w internacie (do 5-go każdego miesiąca). 2. Bierzemy pełną odpowiedzialność materialną, za szkody spowodowane przez dziecko. 3. Zobowiązujemy się do współpracy z wychowawcami w rozwiązywaniu problemów opiekuńczo wychowawczych oraz wyrażamy zgodę na otrzymywanie informacji telefonicznych przez całą dobę dotyczących zachowania dziecka. 4. Mając na celu dobro i bezpieczeństwo dziecka, wyrażamy zgodę, aby w uzasadnionych wątpliwościach został przeprowadzony test na obecność narkotyków w organizmie i badanie alkomatem w przypadku zachowań mogących świadczyć o spożyciu alkoholu. 5. Wyrażamy zgodę na samodzielne wyjścia naszego dziecka poza internat 1) Do szkoły, 2) Na treningi 3) Na zajęcia pozalekcyjne 4) Wszystkie wyjścia indywidualne 6. Bierzemy całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo naszego dziecka podczas samodzielnych wyjść poza internat. 7. Przyjmujemy do wiadomości, że dziecko nie przestrzegające regulaminu internatu decyzją Zespołu Wychowawców może zostać skreślone z listy mieszkańców Internatu. 8. Przyjmujemy do wiadomości, że pracownicy internatu nie ponoszą odpowiedzialności za rzeczy zgubione lub skradzione. 9. Wyrażamy zgodę na wezwanie Pogotowia Ratunkowego do dziecka w razie zagrożenia zdrowia lub życia oraz w razie konieczności zabrania dziecka do szpitala na badania lub hospitalizację. 10. W sytuacji wymagającej obecności rodzica/opiekuna prawnego (zagrożenie zdrowia, życia oraz wszystkich sytuacji cywilno prawnych) zobowiązujemy się do natychmiastowego stawiennictwa. 11. Rodzice/opiekunowie prawni dziecka nieletniego, zobowiązani są do osobistego stawiennictwa w momencie zakwaterowania i wykwaterowania dziecka z internatu. 12. Oświadczamy, że stan zdrowia dziecka pozwala na zamieszkanie w internacie oraz korzystanie z żywienia zbiorowego. data i podpisy rodziców

6 Załącznik nr 4 Oświadczenie wychowanka 1. Oświadczam, że przyjmuję w użytkowanie pokój nr wraz z wyposażeniem zgodnym z kartą inwentarzową oraz odpowiedzialność materialną za w/w. wyposażenie. 2. Niniejszym oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem Internatu i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 3. Wyrażam zgodę, że na czas mieszkania w Internacie również po ukończeniu 18 lat w uzasadnionych wątpliwościach poddam się testowi na obecność narkotyków oraz badanie alkomatem w razie podejrzenia, że znajduję się pod wpływem narkotyku lub alkoholu. Nie wyrażenie zgody będzie traktowane, jako przyznanie się do spożywania alkoholu lub narkotyków. 4. W przypadku testu niepotwierdzającego obecność narkotyków lub alkoholu w organizmie, nie będę wnosić żadnych pretensji wobec pracowników Internatu. 5. Przyjmuję do wiadomości, że pracownicy Internatu nie ponoszą odpowiedzialności za rzeczy zgubione lub skradzione... data i podpis wychowanka

7 Załącznik nr 5 Rozkład dnia Pobudka/śniadanie godz. 6:30 7:30 Wyjście na zajęcia szkolne godz. 7:20 10:00 Obiad godz. 14:00 15:15 Treningi wg grafików klubów i dyscyplin 15:15 21:30 Zajęcia pozalekcyjne/nauka własna wg planu 16:00 18:00 Kolacja godz. 18:15 19:15 Przygotowanie do snu godz. 21:30 22:00 Cisza nocna 22:00 6:30

8 Załącznik nr 6 Regulamin korzystania z aneksu pralni i pokoju socjalnego w LIX Liceum Ogólnokształcącym im. Janusza Kusocińskiego w Warszawie 1. Pokój socjalny i pralnia są monitorowane. 2. Wychowanek pobiera klucz do pokoju socjalnego lub pralni od wychowawcy. 3. Wychowanek dokonuje wpisu w przeznaczonym na ten cel zeszycie. 4. Wychowanek korzystający z pokoju socjalnego i pralni ma obowiązek: 1) dbać o ład i porządek w pomieszczeniach, 2) natychmiast zgłaszać wychowawcy wszelkie usterki jakie zauważył w trakcie korzystania z urządzeń; 3) korzystać z udostępnionych sprzętów zgodnie z ich przeznaczeniem; 4) nie hałasować; 5) nie śmiecić; 6) wywietrzyć pomieszczenie jeśli zachodzi taka potrzeba; 7) zostawić czyste sprzęty; 8) nie udostępniać pomieszczenia innym wychowankom; jednocześnie w pokoju socjalnym lub pralni mogą przebywać maksymalnie 2 osoby; 9) nie przekazywać klucza innym wychowankom; 10) zdać osobiście klucz wychowawcy; 1. Wychowanek odpowiada materialnie za wszelkie uszkodzenia lub zniszczenia w w/w pomieszczeniach. 2. Wychowawca ma obowiązek każdorazowo dokonać odbioru pomieszczeń i wpisu do zeszytu o stanie sprzętu i porządku.

9 Załącznik nr 7 Samorząd Wychowanków Internatu przy LIX Liceum Ogólnokształcącym Mistrzostwa Sportowego im. Janusza Kusocińskiego Regulamin Samorządu Wychowanków Internatu na rok szkolny 2017/2018 I. Wstęp 1. Samorząd Internatu przy LIX Liceum Ogólnokształcącym Mistrzostwa Sportowego im. Janusza Kusocińskiego w Warszawie ul. Lindego 20 działa w oparciu o art. 55 Ustawy o systemie oświaty. 2. Samorząd zrzesza i reprezentuje wszystkich mieszkańców Internatu. 3. Jest organizacją niezależną od administracji oświatowej oraz partii politycznej. 4. Podstawową jednostką Samorządu Internatu jest Zarząd Samorządu Grupy. 5. Samorząd jest jedynym reprezentantem ogółu wychowanków Internatu. I. Zarząd Samorządu Internatu 1. Pracą samorządu kieruje demokratycznie wybrany zarząd samorządu internatu. 2. W skład zarządu samorządu Internatu wchodzą: - przewodniczący - zastępca przewodniczącego - członkowie wybrani przedstawiciele zarządu samorządu grup. 3. Samorząd Internatu współdziała z kierownictwem internatu, wychowawcami oraz administracją i obsługą placówki. I. Zadania Zarządu Samorządu Internatu 1. Dbanie o dobre imię internatu, szanowanie i wzbogacanie jego tradycji. 2. Reprezentowanie ogółu wychowanków. 3. Opracowanie regulaminu samorządu internatu w uzgodnieniu z opiekunem 4. Zmiany Regulaminu Internatu mogą zgłaszać do Kierownika Internatu, władze Samorządu Internatu lub trzech członków Samorządu Internatu. Zgłoszone zmiany głosowane są na specjalnie zwołanym posiedzeniu Samorządu Internatu. Na dwa tygodnie przed tym posiedzeniem o treści proponowanych zmian muszą być poinformowani wszyscy członkowie Samorządu Internatu. Zmiana Regulaminu Samorządu Internatu wymaga większości 2/3 głosów obecności połowy uprawnionych do głosowania. 5. Koordynowanie samorządnej działalności internatu. 6. Dokonywanie oceny czystości i porządku w pokojach oraz części wspólnej; 7. Rozwiązywanie konfliktów koleżeńskich. 8. Organizowanie pomocy koleżeńskiej w celu podnoszenia poziomu wyników w nauce. 9. Wdrażanie wychowanków do przestrzegania regulaminu internatu. 10. Współdecydowanie o przyznaniu nagród i wyróżnień wychowankom. 11. Samorząd wychowanków może przedstawić Zespołowi Wychowawców, Kierownikowi Internatu wnioski i opinie we wszystkich sprawach internatu, a w szczególności dotyczących realizacji podstawowych praw wychowanków. 12. Zarząd samorządu internatu zbiera się na zebraniachz opiekunem; zebrania są protokołowane. 13. Wszystkie decyzje podejmowane na zebraniach Samorządu Internatu są podejmowane większością głosów przy obecności powyżej 1/2 uprawnionych do głosowania. 14. Pod koniec kadencji zarząd składa sprawozdanie z działalności i realizacji zadań ogółowi mieszkańców.

10 I. Samorząd grupy wychowawczej 1. Każda grupa wychowawcza reprezentowana jest przez samorząd grupy. 2. Wybory kandydatów do samorządu grupy odbywają się we wrześniu - w każdej grupie osobno. 3. Aby wybory były ważne musi w nich uczestniczyć 2/3 wychowanków danej grupy. 4. Samorząd grupy wybiera spośród swoich członków przewodniczącego, zastępcę. I. Kadencja zarządu, wybory 1. Zarząd samorządu internatu wybierany jest w miesiącu październik na okres jednego roku szkolnego spośród przedstawicieli samorządu danej grupy. 2. W ciągu pierwszego tygodnia października przedstawiciele poszczególnych grup wychowawczych są kandydatami do pracy w zarządzie Samorządu Wychowanków Internatu tj 3 przedstawicieli, w sumie 18 osób. 3. Wybory do zarządu samorządu są tajne. Uczestniczą w nich wszyscy mieszkańcy internatu. 4. Wybory nadzoruje Opiekun Samorządu Internatu. 5. Członkami zarządu samorządu mogą być wyłącznie wychowankowie Internatu przy LIX Liceum Ogólnokształcącym w Warszawie. W chwili odejścia z internatu uczeń taki automatycznie przestaje być członkiem samorządu. 6. Na pierwszym zebraniu po wyborach zarząd wybiera przewodniczącego, zastępcę oraz członków. I. Opiekun Samorządu Internatu 1. Opiekę nad pracą samorządu internatu sprawuje wychowawca wybierany na okres jednego roku szkolnego. 2. Opiekun samorządu jest doradcą służącym swoją pomocą i doświadczeniem w pracy samorządu. 3. Funkcję opiekuna samorządu pełni wychowawca wyznaczony przez Kierownika Internatu i zaakceptowany przez zarząd samorządu internatu. VII. Uwagi końcowe 1. Wszystkie sprawy nie ujęte w powyższym Regulaminie należy uzgodnić trójstronnie, tj. z kierownikiem internatu z opiekunem zarządu samorządu z przedstawicielami samorządu. 2. Regulamin Samorządu Internatu powinien być wywieszony w gablocie samorządu lub w inny sposób dostępny wszystkim wychowankom internatu.

11 Załącznik nr 8 ZADANIA KIEROWNIKA INTERNATU Do zadań Kierownika Internatu należy: W zakresie zadań opiekuńczo wychowawczych: 1. Zapewnienie odpowiedniego poziomu opieki wychowawczej. 2. Odpowiedzialność za atmosferę wychowawczą, dyscyplinę i całokształt pracy opiekuńczo wychowawczej. 3. Stwarzanie optymalnych warunków socjalno bytowych wychowankom. 4. Stwarzanie warunków pracy sekcjom, kółkom zainteresowań działającym w internacie. 5. Sprawowanie nadzoru pedagogicznego nad zatrudnionymi wychowawcami, hospitowanie zajęć wychowawczych, kół zainteresowań, udzielanie im w tym zakresie niezbędnej pomocy. 6. Egzekwowanie od pracowników zasad etyki zawodowej. 7. Organizowanie zastępstw za nieobecnych w pracy wychowawców, zgodnie z obowiązującymi przepisami. 8. Nadzorowanie opracowania i realizacji planu pracy internatu. 9. Uczestniczenie w posiedzeniach rady pedagogicznej szkoły. 10. Składanie sprawozdań przed radą pedagogiczną szkoły z całokształtu pracy opiekuńczowychowawczej internatu i administracyjno-gospodarczej. W zakresie zadań administracyjno-gospodarczych, kierownik internatu: 1. Odpowiada za majątek internatu, jego zabezpieczenie. 2. Ustala wewnętrzny regulamin pracy. 3. Ustala zakres obowiązków poszczególnych pracowników. 4. Egzekwuje dyscyplinę pracy. 5. Prowadzi obowiązującą dokumentację. 6. Bierze udział w komisji powołanej przez dyrektora szkoły w sprawie awansowania, nagradzania, wyróżniania i karania wychowawców pracowników administracyjno-obsługowych internatu. 7. Wykonuje zadania zalecone przez Dyrektora Szkoły związane z realizacją zadań internatu.

12 Załącznik nr 9 ZADANIA WYCHOWAWCY INTERNATU: 1. Wychowawcze - działania wychowawcy skierowane są na sferę emocjonalno- motywacyjną, zmierzające do kształtowania stosunku wychowanka do świata i ludzi, jego przekonań i postaw, systemu wartości i celu życia, np.: a) wpajanie kulturalnych form zachowania się; b) organizowanie atrakcyjnych form spędzania czasu wolnego; c) pomoc w kłopotach wychowawczych i osobistych trudnościach życiowych; d) rozmowy indywidualne z wychowankami; e) wyrabianie nawyków higienicznych; f) przyzwyczajanie do porządku; g) poznawanie wychowanków. 2. Opiekuńcze - wszelkie poczynania zmierzające do zaspokajania potrzeb, od spełniania, których, zależy prawidłowy rozwój, uczenie się i wychowanie, np.: a) pomoc w trudnych sytuacjach rodzinnych i materialnych; b) stwarzanie bezpiecznej atmosfery; c) zapewnienie odpowiednich warunków do nauki i odpoczynku; d) poradnictwo w sprawach osobistych; e) troska o higienę osobistą, zdrowie i higienę pomieszczeń. 3. Dydaktyczne - określone działania są skierowane głównie na sferę intelektualnoinstrumentalną osobowości związaną ze wzbogacaniem wychowanka w wiedzę i rozwijaniem zdolności umysłowych lub wytwarzaniem i doskonaleniem umiejętności, np.: a) pomoc w nauce; b) rozwijanie zainteresowań wychowanków; c) kontrolowanie postępów w nauce; d) poznawanie nowoczesnych technik uczenia się. 4. Administracyjno-organizacyjne i gospodarcze - wszelkie czynności i zabiegi zmierzające do optymalnych rozwiązań czasowych i przestrzennych oraz warunków materialnych dla prawidłowej realizacji poprzednich funkcji, np.: a) prowadzenie dokumentacji wychowanków; b) kontrola obecności w internacie; c) prowadzenie ewidencji wyjazdów do domu.