DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM BAŚNIOWA KRAINA W BŁASZKACH W ROKU SZKOLNYM 2016/2017

Transkrypt

1 ......, dn.... Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM BAŚNIOWA KRAINA W BŁASZKACH W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 Uwaga: Deklarację wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni 1. DANE DZIECKA Imię i nazwisko... Data urodzenia... Miejsce urodzenia... PESEL... Kandydat w roku szkolnym 2016/2017 podlega obowiązkowi rocznego przygotowania przedszkolnego: tak nie /zaznaczyć odpowiednie/ Adres zamieszkania dziecka: Miejscowość... Ulica... Numer domu... Numer lokalu... Poczta...

2 2. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA Nazwisko i imię matki/opiekuna prawnego... Adres zamieszkania matki/opiekuna prawnego... Kontakt telefoniczny... Adres poczty elektronicznej... Miejsce pracy matki/opiekuna prawnego... Praca w godz... Pieczątka z zakładu pracy CZYTELNY PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO POŚWIADCZENIA ZATRUDNIENIA Nazwisko i imię ojca/opiekuna prawnego... Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego... Kontakt telefoniczny... Adres poczty elektronicznej... Miejsce pracy ojca/opiekuna prawnego... Praca w godz... Pieczątka z zakładu pracy CZYTELNY PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO POŚWIADCZENIA ZATRUDNIENIA

3 3. DEKLAROWANY POBYT DZIECKA W PLACÓWCE Godziny pobytu dziecka w placówce od godz.... do godz.... Posiłki od dnia... Śniadanie: tak nie /zaznaczyć odpowiednie/ Obiad: tak nie /zaznaczyć odpowiednie/ Podwieczorek: tak nie /zaznaczyć odpowiednie/ 4. INFORMACJE DODATKOWE O DZIECKU Do deklaracji dołączono dokumenty dotyczące: a) stanu zdrowia dziecka /jakie/... b) specjalnych potrzeb dziecka /jakie/... c) sytuacji rodzinnej dziecka /jakie/ DEKLARACJA I OŚWIADCZENIE 1. Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego córki/syna (niepotrzebe skreślić):... (imię i nazwisko dziecka) w Przedszkolu Samorządowym "Baśniowa Kraina" w Błaszkach w roku szkolnym 2016/ Oświadczam, że: a) wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe oraz w załącznikach są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym oraz, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia /zgodnie z art Kodeksu Karnego "kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3"/; b) niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola lub osobę upoważnioną przez niego do przyjmowania deklaracji o wszelkich zmianach danych, które są w niej zawarte; c) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rekrutacją do Przedszkola Samorządowego "Baśniowa Kraina" w Błaszkach zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych /tekst

4 jednolity Dz. U. Z 2002 r Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami/. 6. POUCZENIE 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późniejszymi zmianami). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz w załącznikach do wniosku jest dyrektor Przedszkola Samorządowego "Baśniowa Kraina" w Błaszkach. 3. Podanie danych identyfikacyjnych, uwzględnionych w pkt 1 i 2 wniosku, jest obowiązkowe. 4. Art. 20 z ustawy o systemie oświaty wprowadza możliwość podania innych danych w celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w przedszkolu odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod pracy opiekuńczo-wychowawczej. Podanie danych w załącznikach, zgodnie z wykazem zawartym w pkt 4 wniosku, nie jest obowiązkowe, przy czym w przypadku niepodania tych danych przyjmuje się, że kandydat danego kryterium nie spełnia bądź nie ma specjalnych potrzeb....,dn /miejscowość/ /czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego/ DATA PRZYJĘCIA DEKLARACJI I podpis osoby przyjmującej zgłoszenie /czytelny/ PRZYJĘCIE DEKLARACJI PRZEZ DYREKTORA PRZEDSZKOLA... /pieczęć i podpis dyrektora przedszkola/

5 OŚWIADCZENIA RODZICÓW 1/ Oświadczam, że znane mi są zasady korzystania z przedszkola oraz regulacje dotyczące odpłatności. Zobowiązuję się do ich przestrzegania i regularnego wnoszenia opłat za wyżywienie oraz pobyt dziecka w przedszkolu w wyznaczonych terminach. 2/ Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku nieobecności dziecka w przedszkolu w dniu 1 września 2016 roku i braku telefonicznej informacji o przyczynie tej nieobecności do dnia 5 września 2016 roku, dziecko zostaje wykreślone z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola. 3/ Wyrażam / nie wyrażam zgody na udostępnienie wizerunku mojego dziecka i wytworów jego prac w ramach promocji przedszkola. /niepotrzebne skreślić/ 4/ Wyrażam / nie wyrażam zgody na badanie mojego dziecka przez logopedę i psychologa zatrudnionych w przedszkolu./niepotrzebne skreślić/ 5/ Wyrażam / nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka 5,6-letniego w zajęciach religii./niepotrzebne skreślić/ 6/ Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu realizacji zadań dydaktyczno-wychowawczych przedszkola. Rodzicom przysługuje prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane zebrane w Karcie są zbierane, przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa. 7/ Świadoma/y odpowiedzialności karnej oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym.

6 (nazwisko i imię matki dziecka/opiekuna prawnego) (nazwisko i imię ojca dziecka/opiekuna prawnego) UPOWAŻNIENIE Do odbioru z Przedszkola Samorządowego Baśniowa Kraina w Błaszkach dziecka... (nazwisko i imię dziecka) upoważniam/y następujące osoby: Biorę/bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej upoważnioną przez/e nas/mnie osobę.