KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 10 W LUBINIE NA ROK SZKOLNY 20 /20..

Transkrypt

1 . Pieczątka szkoły KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 10 W LUBINIE NA ROK SZKOLNY 20 /20.. UWAGA! KARTĘ WYPEŁNIAJĄ RODZICE LUB PRAWNI OPIEKUNOWIE DZIECKA. WARUNKIEM PRZYJĘCIA DZIECKA DO ŚWIETLICY JEST ZATRUDNIENIE OBOJGA RODZICÓW. Proszę o przyjęcie mojego dziecka do świetlicy szkolnej w roku szkolnym Dane dziecka Nazwisko i imię dziecka Klasa wychowawca. 2. Dane rodziców Nazwisko i imię matki Tel. kom Tel. domowy. Tel. Stacjonarny Adres poczty elektronicznej / jeżeli posiada/:. Godziny pracy. Nazwisko i imię ojca Tel. kom.tel. domowy. Tel. Stacjonarny Adres poczty elektronicznej e- mail / jeżeli posiada/. Godziny pracy. 3. Czas przebywania dziecka w świetlicy szkolnej Dzień tygodnia Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek Rano (przed rozpoczęciem zajęć lekcyjnych od godziny..) Popołudniu (po zakończeniu zajęć lekcyjnych do godziny ) 1

2 DANE I INFORMACJE DODATKOWE: Miejsce zamieszkania dziecka : Czy dziecko powinno odrabiać lekcje w świetlicy szkolnej? Czy dziecko będzie w szkole jadło obiady? *Uwaga: podkreśl właściwą odpowiedź TAK, jeśli chce / NIE* TAK / NIE* 4. Informacje o odbieraniu dziecka ze świetlicy szkolnej. Jeżeli dziecko będzie samo opuszczało świetlicę szkolną należy wypełnić poniższe oświadczenie. Dotyczy dzieci powyżej 7 roku życia. Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielne opuszczanie przez moje dziecko świetlicy szkolnej. Ponoszę całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu do domu. ( data i podpis rodziców/prawnych opiekunów) Upoważniam do odbierania ze świetlicy szkolnej mojego dziecka następujące osoby ( proszę wpisać również stopień pokrewieństwa ): Uwaga! Dziecko będzie wydane osobie upoważnionej po okazaniu dokumentu potwierdzającego jej tożsamość (np. dowód osobisty, paszport, legitymacja szkolna lub inny dokument potwierdzający tożsamość osoby) ( data i podpis rodziców/prawnych opiekunów) Dodatkowe informacje o dziecku ( stan zdrowia, alergie, zainteresowania itp.) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. ( data i podpis rodziców / prawnych opiekunów) DECYZJA DYREKTORA Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody... / data i podpis Dyrektora Szkoły/ 2

3 PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE: 1. Godziny pracy świetlicy podawane są przez Dyrektora Szkoły na początku roku szkolnego po zasięgnięciu opinii rodziców. 2. Rodzice/opiekunowie prawni zobowiązani są do punktualnego odbioru dziecka ze świetlicy szkolnej. 3. W razie nieodebrania dziecka ze świetlicy w godzinach jej pracy oraz braku kontaktu z jego rodzicami/prawnymi opiekunami, dziecko może zostać przekazane pod opiekę odpowiednim organom. 4. O zwolnieniach dziecka z zajęć świetlicowych wychowawcy świetlicy będą powiadamiani wyłącznie pisemnie przez rodziców/prawnych opiekunów. 5. Dzieci są odbierane ze świetlicy szkolnej osobiście przez rodziców/prawnych opiekunów lub przez osoby upoważnione i zgłoszone pisemnie wychowawcom świetlic, innym osobom dziecko nie zostanie wydane. 6. Samodzielnie wyjść ze świetlicy może wyłącznie dziecko posiadające pisemną zgodę rodziców/prawnych opiekunów na samodzielny powrót do domu. Zgoda rodzica/prawnego opiekuna wyrażona telefonicznie nie będzie brana pod uwagę przez wychowawcę świetlicy. 7. Rodzice /prawni opiekunowie zobowiązani są do przestrzegania godzin pracy świetlicy szkolnej. (data i podpis rodziców/prawnych opiekunów) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam/ nie wyrażam zgodę/y na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka do celów związanych z procesem opiekuńczo-wychowawczym w świetlicy Szkoły Podstawowej nr 10 w Lubinie tj. umieszczania na tablicach ogłoszeń oraz szkolnej stronie - zdjęć dziecka ze szkolnych uroczystości, imprez i innych wydarzeń świetlicowych i szkolnych oraz innych szkół, - danych dziecka umieszczonych w związku z jego osiągnięciami lub udziałem w różnych wydarzeniach organizowanych przez świetlicę, szkołę, - na udział dziecka w zajęciach organizowanych przez świetlicę szkolną na terenie Lubina (np. wyjście do Biblioteki Miejskiej, CEP, kina, MDK, na Wzgórze Zamkowe itp.) (data i podpis rodziców/prawnych opiekunów) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem świetlicy oraz zobowiązuję się do przestrzegania go i ścisłej współpracy z wychowawcami świetlic w celu zapewnienia dziecku jak najlepszych warunków pobytu. (data i podpis rodziców/prawnych opiekunów) 3

4 UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA ZE ŚWIETLICY Upoważniam do odbioru mojego dziecka (imię i nazwisko dziecka) ze świetlicy w roku szkolnym 2019/2020 następujące osoby: (nazwa placówki) Lp. Imię i nazwisko Nr dowodu osobistego Stopień pokrewieństwa Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu umożliwienia odbierania dziecka ze świetlicy w roku szkolnym 2018/2019. Informuję, że zostałam/em poinformowana/y, iż podanie danych jest dobrowolne i przysługuje mi prawo dostępu do treści tych danych, ich poprawienia oraz żądania ich usunięcia jak również wycofania powyższej zgody. Oświadczam, że wypełniłem/łam obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 i art. 14 RODO wobec wyżej wymienionych osób poprzez zapoznanie ich z Informacją o przetwarzaniu danych osobowych stanowiącą załącznik do niniejszego upoważnienia.. (data, czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego) 4

5 INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH Załącznik do Upoważnienia do odbioru dziecka z przedszkola W związku z art. 13 i 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy Panią/Pana, że: ADMINISTRATOR DANYCH OSOBOWYCH Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Szkoła Podstawowa nr 10 w Lubinie dyrektor (nazwa placówki) INSPEKTOR OCHRONY DANYCH Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych: tel , iodo@nsi.net.pl. CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA Dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO ( zgoda) w celu umożliwienia odbierania dziecka ze świetlicy. ODBIORCY DANYCH Odbiorcami danych osobowych będą podmioty uprawnione do uzyskania tych danych na podstawie przepisów obowiązującego prawa oraz upoważnione przez Administratora podmioty przetwarzające dane osobowe w imieniu Administratora. OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu ważności upoważnienia do odbioru dziecka ze świetlicy. PRAWA PODMIOTÓW DANYCH W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia: a) prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych; b) prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne; c) prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym); d) prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych; e) prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych; f) prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie. W przypadku informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu przez Administratora Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa, tel INFORMACJA O DOWOLNOŚCI DANYCH Podanie danych jest dobrowolne, lecz odmowa ich podania może skutkować brakiem możliwości odbierania dziecka ze świetlicy przez osoby inne niż rodzic/opiekun prawny. INFORMACJA O PROFILOWANIU Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawane profilowaniu. 5

6 6