KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA W PÓŁKOLONII Sielskie Wakacje 2017

Transkrypt

1 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA W PÓŁKOLONII Sielskie Wakacje 2017 I INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Organizator Daniel Ignatowicz ul. Słoneczna Korty Tenisowe Przytok 2. Forma placówki wypoczynku : Sportowo - Edukacyjna 3. Adres placówki AKADEMIA TENISA V SZLEM k./ Zielonej Góry ul. Słoneczna Korty Tenisowe, Przytok 4. Czas trwania od : (podpis organizatora wypoczynku) II Wniosek rodziców (opiekunów) o skierowanie dziecka na Półkolonie Sielskie Wakacje 2017 w terminie.: 1. Imię dziecka.. 2. Nazwisko Data urodzenia.. 4. PESEL...

2 5. Adres zamieszkania.. 6. Nazwa i adres szkoły 7. Adres zameldowania rodziców (jeżeli inny od adresu zameldowania dziecka) Telefon do rodziców (opiekunów). 9. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości zł Słownie zł (miejscowość, data) (podpis rodziców lub opiekunów) III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) Stwierdzam, że podałam, podałem wszystkie znane mi informację o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki dziecki w czasie trwania półkolonii..... (Data) (podpis matki, ojca lub opiekuna) IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia ochronne(podać rok): tężec, błonica.., dur. Inne(jakie?). ( podpis lekarza, rodzica lub opiekuna)

3 V. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na półkolonie 2. Odmówić skierowania dziecka na półkolonie ze względu:.... ( podpis organizatora) VI. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA PÓŁKOLONIE SIELSKIE WAKACJE 2017 Dziecko przebywało na półkolonii W AKADEMII TENISA V SZLEM ul. Słoneczna Korty Tenisowe, Przytok W terminie:..... (podpis kierownika wypoczynku) VII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA FERII ( dane o zachorowaniach, leczeniu itp.) Organizator informuję rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka... ( Miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki) VIII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY, INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA FERII. (Miejscowość, data) (podpis wychowawcy, instruktora) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka ( data ) ( podpis matki, ojca lub opiekuna)

4 Wyrażam zgodę na publikację zdjęć z wizerunkiem mojego dziecka, wykonanych w trakcie uczestnictwa w Sielskie Wakacje Zdjęcia mogą zostać wykorzystane (co nie oznacza konieczności publikacji) tylko i wyłącznie na potrzeby marketingowe AKADEMII TENISA V SZLEM TAK. NIE.. (data i podpis rodziców lub opiekunów) Organizator : Akademia Tenisa V Szlem Regulamin wypoczynku Sielskie Wakacje Każdy uczestnik wypoczynku zobowiązany jest do przestrzegania niniejszego regulaminu 2. Każdy uczestnik ma obowiązek: brać udział we wszystkich zajęciach programowych o ile nie został zwolniony z tych zajęć przez wychowawcę lub lekarza punktualnie stawiać się na zajęciach i aktywnie w nich uczestniczyć, dbać o czystość i porządek oraz udostępniony sprzęt sportowy i zabawki stosować się do wewnętrznych regulaminów zajęć prowadzonych przez opiekunów oraz instruktorów stosować się do poleceń wychowawców, instruktorów i kierownika wypoczynku mieć szacunek do kolegów, wychowawców i samego siebie przestrzegać zasad bezpieczeństwa, a w razie dostrzeżenia sytuacji stwarzającej zagrożenie dla życia i zdrowia innych, informować wychowawcę lub instruktora pokrycia (przez rodziców lub opiekunów) wszystkich strat materialnych jeżeli były przez niego spowodowane 3. Każdy rodzic lub opiekun zobligowany jest do wpisania na listę swojego numeru telefonu oraz maila - wymagany jest bezpośredni kontakt, w razie dokonania szkód przez dziecko 4. Uczestnikowi półkolonii nie wolno oddalać się od grupy oraz poza teren obiektów (Akademii i Studia Kulinarnego) bez wiedzy wychowawcy. 5. Na obozie obowiązuje bezwzględny zakaz: picia alkoholu, palenia tytoniu oraz zażywania narkotyków 6. Organizator zaleca nie przywozić na ferie cennych urządzeń, np. telefonów komórkowych, odtwarzaczy muzyki, itp. 7. Organizator nie odpowiada za rzeczy zagubione przez uczestników Sielskie Wakacje 2017 oraz za zniszczenia rzeczy dokonanych przez innych uczestników wypoczynku

5 8. Każdy uczestnik ma prawo brać udział we wszystkich zajęciach programowych wyrażać publicznie swoje poglądy oraz zwracać się ze wszystkimi problemami do wychowawcy do radosnego i bezpiecznego wypoczynku 9. Rezerwowanie miejsca i rezygnacja z udziału w turnusie: Gwarancja rezerwacji miejsca odbywa się poprzez wpłatę zaliczki w wysokości 200zł maksymalnie 21 dni przed rozpoczęciem każdego turnusu. Po terminie - do uzgodnienia telefonicznego. Wpłata całości kwoty musi być dokonana przed upływem 14 dni do rozpoczęcia turnusu. Zwroty: W wyniku zdarzeń losowych (choroby, wypadki, wyjazdy) mają Państwo prawo do zwrotów: Zwrot całości kwoty przed upływem 21 dni do rozpoczęcia turnusu Zwrot kwoty minus zaliczka (200zł) przed upływem 14 dni do rozpoczęcia turnusu Zaliczka nie podlega zwrotowi jeśli: Rezygnacja nastąpiła w okresie krótszym niż 21 dni przed rozpoczęciem turnusu. Nie przysługują żadne zwroty związane z nieobecnością uczestnika na zajęciach trakcie trwania turnusu. NIEPRZESTRZEGANIE REGULAMINU SPOWODUJE NASTĘPUJĄCE KONSEKWENCJE: a) Upomnienie przez opiekuna/kierownika b) Zakaz udziału w niektórych zajęciach programowych c) Nagana kierownika d) Powiadomienie rodziców/opiekunów i dyrektora szkoły o zachowaniu Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem Sielskie Wakacje (Imię i nazwisko opiekuna)