Letnie półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury w Centrum Poznawczym Hali Stulecia wakacje 2018 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Transkrypt

1 Letnie półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury w Centrum Poznawczym Hali Stulecia wakacje 2018 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku: kolonia zimowisko obóz biwak półkolonia inna forma wypoczynku (proszę podać formę) 2. Termin wypoczynku: I. TURNUS: r. II. TURNUS: r. III. TURNUS: r. 3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku WROCŁAWSKIE CENTRUM KONGRESOWE (W KOMPLEKSIE HALI STULECIA) UL. WYSTAWOWA WROCŁAW Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym NIE DOTYCZY Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą NIE DOTYCZY (miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku) II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (UZUPEŁNIENIE PONIŻSZYCH DANYCH JEST OBOWIĄZKOWE) 1. Imię (imiona) i nazwisko dziecka 2. Imiona i nazwiska rodziców 3. Data urodzenia dziecka Adres zamieszkania

2 5. Miejsce pobytu rodziców/opiekunów w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku 6. Numery telefonów rodziców/opiekunów a. b. 7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym. 8. Istotne dane a. o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary): b. o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub dołączeniem podpisanej przez rodziców/opiekunów kopii książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): tężec błonica dur inne oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)). Oświadczam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu w placówce wypoczynku (data) (podpis rodziców/opiekunów uczestnika wypoczynku)

3 Oświadczenia rodzica/opiekuna dziecka 1. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem półkolonii zimowych Centrum Poznawczego Hali Stulecia i omówiłam/em jego treść z córką/synem. 2. Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestniczenie w półkoloniach i zobowiązuje się do zapewnienia jego bezpieczeństwa w drodze pomiędzy domem, a miejscem półkolonii. 3. Wyrażam*/nie wyrażam* zgodę na samodzielne przybycie dziecka na półkolonię i samodzielny powrót do domu. Dziecko będzie odbierane przez: imię i nazwisko: nr dowodu osobistego: 4. Zobowiązuję się odebrać dziecko do godziny 17:00. Po zakończeniu zajęć, tj. o godz. 17:00, biorę pełną odpowiedzialność za moje dziecko. 5. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka we wszystkich wycieczkach i wyjściach organizowanych w ramach półkolonii. 6. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam*/nie zgadzam* się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. 7. Zobowiązuję się do poniesienia odpowiedzialności materialnej za ewentualne szkody wyrządzone przez moje dziecko w czasie pobytu na półkolonii. 8. Przyjmuję do wiadomości, że w razie drastycznego naruszenia Regulaminu półkolonii może zostać podjęta decyzja o usunięciu uczestnika półkolonii z placówki bez zwrotów kosztów (data) (podpis rodziców/opiekunów uczestnika wypoczynku) * niepotrzebne skreślić

4 Regulamin półkolonii Centrum Poznawczego Hali Stulecia 1. Uczestnikami półkolonii Centrum Poznawczego Hali Stulecia mogą być dzieci od 6 do 12 roku życia. Uczestnicy półkolonii przebywają pod opieką wychowawców od godz. 7:30 do godz. 17: Rodzice są odpowiedzialni za bezpieczną drogę dziecka do Wrocławskiego Centrum Kongresowego, jak i za jego powrót z zajęć. Dzieci są odbierane z placówki do godziny 17:00 i wyłącznie przez osoby wskazane w karcie kwalifikacyjnej uczestnika półkolonii. 4. Rodzice zobowiązują się, że uczestnicy półkolonii będą przestrzegać następujących warunków: - słuchania i wykonywania poleceń wychowawców; - kulturalnego zachowywania się w trakcie zajęć oraz podczas spożywania posiłków; - przestrzegania ogólnie przyjętych zasad poruszania się w miejscach publicznych; - nieoddalania się bez wiedzy wychowawcy od grupy; - aktywnej pracy, odkrywania nowych obszarów zainteresowań związanych z tematyką półkolonii; - informowania wychowawców o złym samopoczuciu; - szanowania mienia oraz pomocy dydaktycznych; - posiadania przy sobie legitymacji szkolnej (w przypadku dzieci uczęszczających do szkoły podstawowej); - nieprzynoszenia ze sobą żywności oraz napojów. 5. Rodzice/opiekunowie zobowiązani są zadbać, aby dzieci nie przynosiły ze sobą na półkolonię cennych przedmiotów, urządzeń i zabawek. 6. Organizatorzy nie odpowiadają za rzeczy zgubione przez uczestników podczas półkolonii oraz za zniszczenie rzeczy należących do dzieci, w tym za zniszczenia dokonane przez innych uczestników.

5 7. Rodzice uczestników ponoszą pełną odpowiedzialność materialną za szkody wyrządzone w czasie pobytu na półkolonii przez uczestnika będącego ich dzieckiem. 8. W przypadku rażącego naruszenia niniejszego Regulaminu lub norm społecznych, organizatorowi przysługuje prawo do podjęcia decyzji o usunięciu uczestnika półkolonii z placówki bez zwrotu jakichkolwiek kosztów.... (data i czytelny podpis rodzica/opiekuna uczestnika półkolonii)

6 ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W POSTACI WIZERUNKU Ja, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Administratora Danych (imię i nazwisko) Osobowych - Wrocławskie Przedsiębiorstwo Hala Ludowa Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Wystawowej 1, Wrocław, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej Wydział VI Gospodarczy KRS pod nr KRS , wysokość kapitału zakładowego: ,00 zł, NIP , REGON , (dalej: Administrator), moich danych osobowych/mojego dziecka w postaci wizerunku w celu: przygotowania dokumentacji fotograficznej zajęć jako pamiątki udziału w półkoloniach letnich Centrum Poznawczego Hali Stulecia i rozesłania jej wyłącznie wśród uczestników warsztatu. Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu i Rady Unii Europejskiej o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U. UE L 119 z 4 maja 2016 r.) (zwanego w dalszej części Rozporządzeniem informuję, iż: podanie przez Pana/Panią danych osobowych we wskazanym wyżej celu jest dobrowolne; posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, uzyskania ich kopii, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem (cofnięcia zgody należy dokonać za pomocą oświadczenia złożonego w siedzibie Administratora); podane dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) Rozporządzenia i zgodnie z jego treścią; dane będą przechowywane do końca 2018 roku; ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy Rozporządzenia. Data Podpis