KWESTIONARIUSZ. I. Proszę o przyznanie miejsca w internacie mojemu synowi córce *...PESEL... (imię nazwisko i PESEL ucznia)

Transkrypt

1 KWESTIONARIUSZ I. Proszę o przyznanie miejsca w internacie mojemu synowi córce *...PESEL... (imię nazwisko i PESEL ucznia) uczniowi... (nazwa szkoły i klasa) Od dnia. Miejsce stałego zamieszkania telefon:... Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki: Odległość od miejsca zamieszkania do szkoły...km Możliwość dojazdu do szkoły (środki lokomocji, czas dojazdu itp. ) II. Oświadczenie rodziców ucznia o sytuacji materialnej rodziny 1) Liczba osób w rodzinie pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym: 2) Łączny miesięczny dochód wszystkich członków rodziny wynosi...zł w związku z tym na 1 osobę przypada...zł. Jeśli masz jakieś sugestie odnośnie zamieszkania w jednym pokoju z kimś kogo znasz, to tu możesz o tym napisać:. ( czytelny podpis ucznia ) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawidłowych danych oświadczam, że przedstawione przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym (miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna) Strona 1 z 8

2 O ODPOWIEDZIALNOŚCI MATERIALNEJ RODZICÓW Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że zobowiązuję się do poniesienia pełnej odpowiedzialności materialnej za ewentualne szkody Córki/Syna wynikłe z użytkowania pomieszczeń i urządzeń znajdujących się na terenie Internatu Zespołu Szkół w Niećkowie. Zobowiązuję się także do regulowania na bieżąco opłat za pobyt w internacie (zakwaterowanie i całodzienne wyżywienie) najpóźniej do dnia 15-go dnia każdego miesiąca Osoby, które pierwszy raz ubiegają się o przyjęcie do placówki, zobowiązane są o dostarczenie dowodu osobistego lub odpisu aktu urodzenia celem dopełnienia obowiązku meldunkowego. Jednorazowo pobierana jest ( za cały okres pobytu) opłata w wysokości 100zł na remonty i modernizację internatu.... (miejscowość i data)... (telefon kontaktowy)... (nazwisko i imię Rodzica/Opiekuna prawnego)... (adres stałego miejsca zamieszkania)... (podpis Rodzica /Opiekuna prawnego) Do dnia 28 sierpnia do podania należy dołączyć: 1. odpis aktu urodzenia wraz z numerem PESEL - poświadczony na odwrocie o stałym miejscu zameldowania przez Urząd Miasta i Gminy ( dotyczy osób nowo przyjętych ) lub w przypadku osób pełnoletnich - dowód osobisty i książeczka wojskowa do okazania po zakwaterowaniu w internacie. 2. oświadczenia (załącznik nr 1) 3. podpisany wyciąg z regulaminu internatu (załącznik nr2) Strona 2 z 8

3 . Załącznik nr 1 Imię i nazwisko rodzica /prawnego opiekuna Adres:.... Wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego syna/córki.. (imię i nazwisko syna/córki)..... czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badania syna/córki alkotestem w przypadku podejrzenia, że syn/córka znajduje się w stanie po spożyciu alkoholu oraz na przeprowadzenie badania testowego na zawartość narkotyków w organizmie syna/córki, gdy zachodzi podejrzenie, że jest pod wpływem środków odurzających..... czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego Oświadczam, że syn/córka pozostaje/nie pozostaje pod opieką kuratora sądowego imię i nazwisko kuratora, siedziba właściwa dla kuratora telefon kontaktowy..... czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna Strona 3 z 8

4 ZOBOWIĄZANIE Zobowiązuję się do regulowania na bieżąco opłat za pobyt w internacie (zakwaterowanie i całodzienne wyżywienie) najpóźniej do dnia 15-go dnia każdego miesiąca oraz do pokrycia ewentualnych kosztów naprawy szkód wyrządzonych przez moje dziecko w internacie.... czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna Oświadczam, iż wyrażam zgodę na samodzielne wyjścia naszej / naszego córki / syna. Na zajęcia... Zajęcia odbywają się PODPIS RODZICÓW. Niećkowie Oświadczamy, iż akceptujemy postanowienia regulaminu internatu przy ZS w PODPIS WYCHOWANKA I PODPIS RODZICÓW Strona 4 z 8

5 Wyrażam zgodę na samodzielne wyjścia mojego syna / córki. do sklepu w okolicach internatu.. Czytelny podpis rodzica ( opiekuna prawnego ) Oświadczam, że stan sprzętu pozostającego na wyposażeniu pokoju, który zajmuję nie budzi moich zastrzeżeń i zostałem poinformowany / a, że zgodnie z regulaminem internatu za wszystkie straty wynikłe ze złego użytkowania powierzonego mi mienia, poniosę konsekwencje dyscyplinarne i finansowe.... Czytelny podpis wychowanka Strona 5 z 8

6 - 6 - WYCIĄG Z REGULAMINU INTERNATU ZESPOŁU SZKÓŁ MECHANICZNYCH W NIEĆKOWIE Załącznik nr 2. Internat ZS przeznaczony jest dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych.w ramach wolnych miejsc do internatu przyjmowani są także, słuchacze oraz praktykanci, których obowiązują ogólne zasady zachowania, takie same jak młodzież szkolną. WARUNKI PRZYJĘCIA: 1 Osoba ubiegająca się o przyjęcie do internatu, zobowiązana jest do złożenia: a) podania; b) dokumentu stwierdzającego miejsce stałego zameldowania; c) odpisu aktu urodzenia lub okazania dowodu osobistego i książeczki wojskowej; d) zaświadczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań do zamieszkania w internacie; e) zaświadczenia o przyjęciu do szkoły lub kontynuowaniu nauki; f) wymaganych oświadczeń (zał.1), które będą obowiązywały przez cały pobyt wychowanka w internacie g) zgody na przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych (zamieszczonej na druku podania). 2. Mieszkańcy internatu meldowani są na pobyt czasowy na cały okres pobierania nauki. 3. Podanie wraz z kompletem wymaganych dokumentów przyjmuje kierownik internatu. PRAWA MIESZKAŃCA: 1. Mieszkaniec internatu ma prawo: b) korzystać z pomocy wychowawców i kierownictwa internatu w przypadkach trudnych sytuacji życiowych; c) uczestniczyć w życiu kulturalnym, np. wyjścia do kina, teatru, muzeum oraz w zajęciach pozalekcyjnych organizowanych w internacie; d) w uzasadnionych przypadkach wyjechać do domu w środku tygodnia po uzgodnieniu z wychowawcą; e) pozostać w internacie na sobotę i niedzielę po uprzednim poinformowaniu wychowawcy internatu; f) zgłaszać do kierownika i wychowawców własne pomysły dotyczące organizacji życia w internacie; g) korzystać z urządzeń rekreacyjno sportowych internatu i ZS; h) przyjmować gości w wyznaczonych godzinach i miejscu: oraz ; ograniczenie to nie dotyczy spotkań z rodzicami i opiekunami; i) korzystać ze sprzętu RTV do godziny 21.30, w sposób nie zakłócający pobytu innym mieszkańcom internatu; j) korzystać w wyznaczonych godzinach z sali internetowej. 2. Zwrot należności za niewykorzystane posiłki przysługuje wychowankom w przypadku nieobecności w internacie spowodowanej: a) zwolnieniem lekarskim; b) wyjazdami na imprezy sportowe i wycieczki szkolno-klasowe; c) wezwaniami do sądu; d) wezwaniem WKU; e) zdarzeniami losowymi; * przewidywana nieobecność powinna być zgłoszona wychowawcy dwa dni przed wyjazdem. OBOWIĄZKI MIESZKAŃCA: 1. Mieszkaniec internatu ma obowiązek: a) zapoznać się z regulaminem internatu i bezwzględnie go przestrzegać; b) przestrzegać przepisów BHP i ppoż.; c) wykupić posiłki w internacie potwierdzeniem zakupu jest karta abonamentowa; d) terminowo regulować opłaty za zakwaterowanie i wyżywienie (do 10. dnia każdego miesiąca); e) dbać o mienie własne, współmieszkańców i internatu; f) utrzymywać ład i porządek w zajmowanych i użytkowanych pomieszczeniach oraz wokół budynku internatu; g) dbać o własne zdrowie i nie stwarzać sytuacji zagrożenia zdrowia i życia własnego oraz pozostałych mieszkańców; h) okazywać szacunek wychowawcom oraz innym pracownikom internatu ; i)opuszczać internat na czas określony przez dyrekcję placówki; j) wykonywać prace na rzecz internatu; Strona 6 z 8

7 k) przestrzegać zakazu palenia papierosów, picia alkoholu i używania narkotyków pod rygorem usunięcia z internatu; l) przebywać na terenie swojego pokoju od godziny 21.30; m) posiadać własny komplet pościeli (kołdra, poduszka, poszwa, poszewka, prześcieradło), 2. Wychowanek odpowiada za otrzymany klucz do swojego pokoju oraz do szafy ubraniowej. W przypadku zagubienia dorabia go na własny koszt. 4. W przypadku rezygnacji z internatu wychowanek ma obowiązek: a) wypełnienia i zdania kierownikowi internatu karty obiegowej; b) uregulowania należności. 5. Wychowanek jest odpowiedzialny za abonamentową kartę żywieniową. W przypadku jej zagubienia traci prawo do korzystania z posiłków. NAGRODY I KARY: 1. Mieszkaniec internatu w przypadku wzorowego zachowania może otrzymać następujące nagrody: e) list pochwalny; f) nagrodę rzeczową. 3. W przypadku nieprzestrzegania obowiązków wynikających z regulaminu mieszkaniec internatu będzie podlegał następującym karom regulaminowym: a) upomnienie; b) nagana; c) nagana z ostrzeżeniem usunięcia z placówki; d) usunięcie z placówki g) w szczególnych wypadkach kierownik lub wychowawca ma prawo ustalić karę indywidualnie na określony czas. 4. Mieszkaniec może być usunięty z internatu w trybie natychmiastowym w przypadku: a)celowej dewastacji mienia placówki; b)zachowania rażąco naruszającego zasady współżycia społecznego; c)kradzieży, d)narażania życia swojego lub innych, e)posiadania, przebywania w internacie pod wpływem alkoholu lub środków odurzających ROZKŁAD DNIA: pobudka, toaleta poranna, śniadanie, sprzątanie pokoi, przygotowanie do zajęć szkolnych zajęcia szkolne obiad, nauka własna, kolacja, nauka własna, czas wolny i zajęcia grupowe przygotowanie do ciszy nocnej cisza nocna. podpis ucznia. podpis opiekuna Strona 7 z 8

8 Zasady rekrutacji do internatu przy Zespole Szkół im. Bolesława Podedwornego w Niećkowie 1. O przyjęciu kandydata do internatu decyduje kierownik internatu w porozumieniu z Radą Wychowawców. 2. Kandydaci do internatu składają podanie, kwestionariusz osobowy - druk do pobrania w sekretariacie szkoły, lub u kierownika internatu 3. W kwestionariusza należy wypełnić: * sytuację materialną rodziny (dochodowość) W przypadku prowadzenia przez Rodziców (opiekunów prawnych) gospodarstwa rolnego - dochodowość wystawia Urząd Gminy. W przypadku zatrudnienia w zakładzie pracy, dochodowość wystawia pracodawca. W przypadku, gdy Rodzice są rencistami lub emerytami - ostatni odcinek tego świadczenia (z czerwca br). 4. Oświadczenie o odpowiedzialności materialnej Rodziców (opiekunów prawnych) - druk dołączony do kwestionariusza. 5. W przypadku nadmiaru kandydatów do internatu przyjęcia dokonuje się biorąc pod uwagę: - odległość zamieszkiwania kandydata - sytuacje materialna i życiowa kandydata - ocenę z zachowania na świadectwie ukończenia - opinię wychowawców za pobyt w poprzednim okresie - liczbę punktów w procesie rekrutacji do klasy pierwszej. 6. Pierwszeństwo przy przyjęciach maja dzieci: - pochodzące z domów dziecka, - sieroty i półsieroty, - dzieci nauczycieli. 7. Odwołania od decyzji o nie przyjęciu kandydata do internatu należy składać do dyrektora szkoły w terminie tygodnia od dnia decyzji. 8. Osoby, które pierwszy raz ubiegają się o przyjęcie do placówki, zobowiązane są o dostarczenie odpisu aktu urodzenia lub dowodu osobistego (do 20.08) celem dopełnienia obowiązku meldunkowego. 9. Jednorazowo pobierana jest opłata na remonty i modernizację internatu w wysokości 100zł 10.Ustala się stawkę żywieniową w wysokości 9zł/dziennie i 60zł opłaty stałej. 11. Warunkiem zamieszkiwania w internacie jest systematyczne regulowanie opłat finansowych za korzystanie z internatu w terminie do 10 każdego miesiąca na następny miesiąc TERMIN SKŁADANIA PODAŃ UPŁYWA 25 SIERPNIA. OGŁOSZENIE LISTY OSÓB PRZYJĘTYCH DO PLACÓWKI NASTĄPI DO 27 SIERPNIA Strona 8 z 8