ANALIZA KOSZTÓW LECZENIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO W POLSCE COSTS ANALYSIS OF ARTERIAL HYPERTENSION TREATMENT IN POLAND

Transkrypt

1 Nowiny Lekarskie 2012, 81, 2, ANNA PACZKOWSKA 1, WIESŁAW BRYL 2, KAROLINA HOFFMANN 2, ELŻBIETA NOWAKOWSKA 1, DOROTA KOLIGAT 1, KRZYSZTOF KUS 1, TOMASZ ZAPRUTKO 1, PIOTR RATAJCZAK 1 ANALIZA KOSZTÓW LECZENIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO W POLSCE COSTS ANALYSIS OF ARTERIAL HYPERTENSION TREATMENT IN POLAND 1 Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Katedry: prof. zw. dr hab. farm. Elżbieta Nowakowska 2 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Danuta Pupek-Musialik Streszczenie Wstęp. Nadciśnienie tętnicze (NT) ze względu na szerokie rozpowszechnienie, niską wykrywalność i skuteczność leczenia stanowi poważny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Zgodnie z szacunkami programu PENT, w roku 1999 wartość obciążenia ekonomicznego związanego z nadciśnieniem tętniczym osiągnęła 14 mld PLN rocznie. Międzynarodowa analiza porównawcza wyników badania PENT wykazała, że wydatki na leczenie farmakologiczne NT w Polsce są najniższe i wynoszą 10,2% całkowitych kosztów leczenia. Materiał i metody. Badaniem retrospektywnym z perspektywy społecznej objęto 100 pacjentów w wieku lat ze zdiagnozowanym i leczonym nadciśnieniem tętniczym w horyzoncie czasowym jednego roku kalendarzowego. Analizie poddano koszty bezpośrednie medyczne (farmakoterapia, konsultacje lekarskie wraz z badaniami laboratoryjnymi/diagnostycznymi, hospitalizacje), koszty bezpośrednie niemedyczne (transport chorego do placówki służby zdrowia) oraz koszty pośrednie związane z nieobecnością w pracy. Wyniki. Średni całkowity koszt leczenia nadciśnienia tętniczego na jednego pacjenta na rok wyniósł 3494,3 zł. Struktura całkowitych kosztów w przebiegu leczenia nadciśnienia tętniczego kształtowała się następująco: 71% farmakoterapia, 14% wizyty lekarskie oraz badania, 7% hospitalizacje, 5% koszty bezpośrednie niemedyczne (transport chorego) oraz 3% koszty pośrednie (utraconej produktywności). W Polsce poziom kontroli nadciśnienia tętniczego jest wciąż niezadowalający (33%), co pociąga za sobą poważne implikacje ekonomiczne. Wnioski. Nadciśnienie tętnicze pomimo poprawy skuteczności terapii oraz korzystnej zmiany struktury nakładów finansowych w przebiegu terapii hipotensyjnej stanowi nadal istotny problem zarówno kliniczny jak i ekonomiczny. Istnieje potrzeba multidyscyplinarnego podejścia do sprawy związanej z poprawą skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego i co za tym idzie racjonalizacji nakładów finansowych w przebiegu tej choroby. SŁOWA KLUCZOWE: nadciśnienie tętnicze, analiza kosztów choroby, koszty bezpośrednie medyczne, koszty pośrednie. Summary Introduction. Arterial hypertension (AH) due to the wide distribution, low detectability and efficacy of treatment is a serious health, social and economic problem. According to estimates by the PENT, in 1999 the value of the economic burden associated with hypertension reaches up to PLN 14 billion a year. International comparative analysis of PENT test results showed that spending on drug in Poland is the lowest, 10.2% of the total cost of treatment. Material and methods. Retrospective study from a societal perspective included 100 patients aged between years of age with diagnosed and treated hypertension in the time horizon of one calendar year. The analysis included direct medical costs (drug, medical consultation and laboratory testing/diagnostics, hospitalizations), non-medical direct costs (transport the patient to health care facilities) and indirect costs associated with absenteeism. Results. The average total cost of treatment of hypertension per patient per year amounted to PLN. The structure of the total costs in the treatment of hypertension was as follows: 71% drugs, 14% doctor s visits and tests, 7% hospitalizations, 5% non-medical direct costs (transport of the patient) and 3% indirect costs (lost productivity). In Poland, the level of control of hypertension is still unsatisfactory (33%), which entails serious economic implications. Conclusions. Hypertension, despite improved efficacy of therapy and a favorable change in the structure of financial expenditure in the course of antihypertensive therapy is still a major problem in both clinical and economical aspects. There is a need for a multidisciplinary approach to issues related to improving the effectiveness of treatment of hypertension and thus rationalizing expenditure in the course of the disease. KEY WORDS: hypertension, disease costs analysis, direct costs, indirect costs.

2 146 Anna Paczkowska, Wiesław Bryl, Karolina Hoffmann i inni Wstęp Nadciśnienie tętnicze (NT) ze względu na szerokie rozpowszechnienie, niską wykrywalność i skuteczność leczenia stanowi poważny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny [1]. Według najnowszych szacunków ogólnopolskiego projektu badawczego NATPOL 2011 dotyka ono 34% całego społeczeństwa polskiego. Jak wykazały badania NATPOL 2011 wykrywanie nadciśnienia tętniczego na przestrzeni ostatnich lat nie uległo poprawie i wynosi 70%, zaś pożądany stopień kontroli nadciśnienia tętniczego wskutek zastosowanej terapii hipotensyjnej osiąga zaledwie 26% leczonych [2]. Należy podkreślić, iż chociaż efektywność leczenia nadciśnienia tętniczego pozostawia wciąż wiele do życzenia, to od opublikowania ostatnich danych z roku 2002 (badanie NATPOL PLUS i WOBASZ) w Polsce nastąpiła ponad 2-krotna poprawa kontroli choroby [3, 4]. Przyczyn niskiej skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego jest wiele, leżą one zarówno po stronie pacjentów, lekarzy prowadzących jak i decydentów służby zdrowia. Nieleczone lub źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze stanowi ogromne ryzyko wystąpienia powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. W Polsce w roku 2000 choroby sercowo-naczyniowe były przyczyną 48% wszystkich zgonów [5]. Duże rozpowszechnienie, niska wykrywalność i skuteczność leczenia oraz ryzyko wystąpienia powikłań narządowych pociąga za sobą poważne implikacje ekonomiczne. W roku 1998 w Stanach Zjednoczonych nakłady finansowe na leczenie nadciśnienia tętniczego osiągnęły kwotę rzędu 22,8 mld USD, a jego powikłań sercowo-naczyniowych 29,7 mld USD, dając łączną kwotę 52,5 mld USD [6]. W związku ze znaczącym obciążeniem finansowym jakie niesie za sobą nadciśnienie tętnicze przy jednocześnie ograniczonych środkach każdego systemu ochrony zdrowia, nieodzownym staje się poszukiwanie źródeł oszczędności oraz sposobów racjonalnego gospodarowania budżetem ochrony zdrowia. Narzędziem, który temu służy są analizy farmakoekonomiczne, które polegają na ocenie efektywności leczenia w stosunku do poniesionych kosztów. Niemniej ważnym elementem w planowaniu racjonalnej polityki zdrowotnej każdego systemu ochrony zdrowia jest analiza kosztów choroby, która poprzez identyfikację i oszacowanie wysokości poszczególnych grup kosztów danej jednostki chorobowej uświadamia o jej znaczeniu ekonomicznym, stając się tym samym podstawą do podejmowania decyzji w zakresie realizacji określonych programów zdrowotnych mających na celu poprawę skuteczności leczenia i tym samym redukcję kosztów z nią związanych [7]. Należy zwrócić uwagę, iż w Polsce nie ma analiz farmakoekonomicznych dotyczących nieleczonego, niewykrytego lub nieskutecznie leczonego nadciśnienia tętniczego, a z analiz wielu autorów wynika, iż koszty leczenia powikłań sercowo-naczyniowych zdecydowanie przewyższają nakłady finansowe na profilaktykę i leczenie nadciśnienia tętniczego łącznie [5]. Oszacowanie kosztów związanych z profilaktyką, leczeniem nadciśnienia tętniczego i jego powikłań daje dopiero pełny obraz obciążenia ekonomicznego, jakie stwarza choroba nadciśnieniowa w Polsce. W Polsce jedynym w populacji powyżej 18. rż. badaniem oceniającym całkowite nakłady finansowe z przebiegu leczenia nadciśnienia tętniczego oraz relacje poszczególnych składowych kosztów przeprowadzono w roku 1999 (program PENT). Oszacowano, iż wartość obciążenia ekonomicznego związanego z nadciśnieniem tętniczym sięga nawet 14 mld PLN rocznie. Największy odsetek w strukturze kosztów całkowitych stanowiły wydatki na konsultacje lekarskie 30,8% oraz koszty utraconej produktywności 26,6%, nieco dalej plasowały się koszty związane z hospitalizacją 21%, zaś najmniejszy udział reprezentowały wydatki na badania laboratoryjne 11,4% oraz na leki 10,2%. Autorzy badań wyraźnie podkreślili, iż racjonalizacji wydatków związanych z leczeniem nadciśnienia tętniczego należy szukać na polu zwiększenia wydatków przeznaczonych na farmakoterapię [8]. W obliczu braku dalszych analiz farmakoekonomicznych w tym kierunku istnieje potrzeba weryfikacji dokonania zmiany w strukturze kosztów całkowitych leczenia nadciśnienia tętniczego na przestrzeni ostatniej dekady. Celem przeprowadzonych badań była analiza kosztów leczenia nadciśnienia tętniczego przyjmując najszerszą z możliwych perspektyw społeczną. Materiał i metody Badanie przeprowadzono w Katedrze i Klinice Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego w Poznaniu. Badanie uzyskało zgodę Komisji Bioetycznej. Do badania zakwalifikowano 100 pacjentów (43 kobiety i 57 mężczyzn) w wieku lat z rozpoznaniem nadciśnienia tętniczego wg Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Pokrewnych Problemów Zdrowia (ICD-10), którzy kontynuowali przez rok leczenie w wybranej poradni w roku Kryteria włączania pacjentów do badania: wiek r.ż., zdiagnozowane i leczone nadciśnienie tętnicze w wybranej poradni, kontynuacja leczenia nadciśnienia tętniczego w analizowanym horyzoncie czasowym. Kryteria wyłączania pacjentów z badania: zgon pacjenta w analizowanym horyzoncie czasowym. Analizie poddano koszty leczenia chorych objętych terapią w okresie jednego roku kalendarzowego ( ), przyjmując najszerszą z możliwych perspektyw badawczych społeczną. Badanie przeprowadzono w oparciu o dane pochodzące z kart historii choroby pacjentów, kart zleceń lekarskich oraz działu organizacji i rozliczeń szpitala. Analizie poddano koszty bezpośrednie medyczne (koszty farmakoterapii, koszty wizyt lekarskich i badań laboratoryjnych, hospitalizacji), koszty bezpośrednie niemedyczne (koszty dojazdu do poradni) oraz koszty pośrednie wynikające z nieobecności w pracy.

3 Analiza kosztów leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce 147 Koszty farmakoterapii obliczono w oparciu o cenę hurtową leków ustalonych w I IV kwartale danego roku kalendarzowego [9]. Całkowite koszty farmakoterapii, oprócz wydatków na leki hipotensyjne zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, objęły również wydatki poniesione z tytułu leków hipolipemizujących, przeciwpłytkowych oraz preparatów zawierających potas. Koszty wizyt lekarskich, badań laboratoryjnych i hospitalizacji skalkulowano na podstawie cen za usługi medyczne ustalone przez Narodowy Fundusz Zdrowia na bazie kontraktu z wybraną placówką zdrowia. W przypadku umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) koszty badań laboratoryjnych i diagnostycznych były włączone w koszty porad lekarskich. Koszty transportu chorego do poradni zostały wycenione w oparciu o cennik biletów jednorazowych ustalony na dany rok kalendarzowy przez Zarząd Transportu Miejskiego w Poznaniu (MPK) oraz cennik biletów jednorazowych ustalony przez Przedsiębiorstwo Komunikacji Samochodowej PKS w Poznaniu. Koszty pośrednie związane z nieobecnością w pracy obliczono metodą kapitału ludzkiego [9] na bazie wystawionych liczby dni zwolnień lekarskich oraz wartości PKB na jeden dzień na jednego pracującego w roku W analizie kosztów leczenia nadciśnienia tętniczego nie uwzględniono kosztów związanych z leczeniem niefarmakologicznym, z uwagi na brak możliwości ich wiarygodnego oszacowania. Wyniki Grupę badawczą stanowiło 100 pacjentów (43 kobiety i 57 mężczyzn) w wieku 46,1 ± 14,5 lat. Dla większości badanych (61%) źródłem utrzymania była praca zawodowa, 17 osób pobierało rentę, 16 emeryturę, 5 osób było na utrzymaniu rodziców, a jedna osoba pobierała zasiłek dla bezrobotnych. Średnia wartość ciśnienia tętniczego skurczowego dla ogólnej populacji badanych w analizowanym horyzoncie czasowym wyniosła 144 ± 15 mmhg, a rozkurczowego 87 ± 11 mmhg. W trakcie leczenia hipotensyjnego w rozpatrywanym horyzoncie czasowym pożądany stopień kontroli ciśnienia tętniczego (< 140/90 mmhg) uzyskało 33% badanych (Tabela 1). O sposobie leczenia nadciśnienia tętniczego wśród grupy badawczej decydował lekarz prowadzący na podstawie pomiaru wartości ciśnienia tętniczego, wyników badań przedmiotowych i podmiotowych, stratyfikacji ryzyka pacjenta oraz własnego doświadczenia w praktyce klinicznej. W terapii nadciśnienia tętniczego u 20% badanych zastosowano leczenie monoterapią, a u 80% leczenie skojarzone. Najczęściej stosowanymi grupami leków hipotensyjnych były kolejno: inhibitory konwertazy Tabela 1. Charakterystyka badanej populacji n = 100 Table 1. Characteristics of the study population n = 100 Ogółem 100 Liczebność Kobiety (%) 43 (43%) Mężczyźni (%) 57 (57%) Wiek Ogółem (x ± SD) 46,1 ± 14,5 Wyższe (%) 36 (36%) Wykształcenie Średnie (%) 54 (54%) Podstawowe (%) 10 (10%) Praca zawodowa (%) 61 (61%) Emerytura (%) 16 (16%) Źródło utrzymania Renta 17 (17%) Na utrzymaniu rodziców (%) 5 (5%) Zasiłek dla bezrobotnych (%) 1 (1%) Miasto Poznań (%) 50 (50%) Miejsce zamieszkania Miejscowości oddalone od miasta Poznania do 50 km (%) 25 (25%) Miejscowości oddalone od miasta Poznania powyżej 50 km (%) 25 (25%) Ogółem (x ± SD) 32,8 ± 10,3 Wskaźnik masy ciała BMI [kg/m 2 ] Prawidłowa masa ciała BMI < 25 kg/m 2 (%) 21 (21%) Nadwaga BMI: 25 29,9 kg/m 2 (%) 18 (18%) Otyłość BMI 30 kg/m 2 (%) 61 (61%) Czas trwania nadciśnienia tętniczego (lata) (x ± SD) 9,7 ± 6,8 Skurczowe ciśnienie krwi (mmhg) Ogółem (x ± SD) 144 ± 15 Rozkurczowe ciśnienie krwi (mmhg) Ogółem (x ± SD) 87 ± 11 Ciśnienie tętnicze kontrolowane (< 140/90 mmhg) (%) 33 (33%) Łagodne /90 99 mmhg (%) 77 (77%) Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego według PTNT Umiarkowane / mmhg (%) 17 (%) Ciężkie 180/110 mmhg (%) 6 (6%)

4 148 Anna Paczkowska, Wiesław Bryl, Karolina Hoffmann i inni angiotensyny 64% respondentów, β-adrenolityki 60%, diuretyki 59% oraz leki z grupy antagonistów wapnia 50% respondentów (Tabela 2). 40% pacjentów wymagało dodatkowo leczenia podwyższonych stężeń frakcji cholesterolu LDL, HDL i triglicerydów lekami hipolipemizującymi (statyny, fibraty), 25% pacjentów leczenia przeciwpłytkowanego (kwasem acetylosalicylowym, pentoksyfiliną), a 20% pacjentów przyjmowała preparaty zawierające potas celem utrzymania prawidłowej gospodarki elektrolitowej (Tabela 3). Całkowite koszty farmakoterapii w przebiegu nadciśnienia tętniczego wśród analizowanej grupy badaw- Rycina 1. Struktura całkowitych kosztów farmakoterapii nadciśnienia tętniczego. Figure 1. The structure of the total cost of hypertension medication. Tabela 2. Stosowane grupy leków hipotensyjnych w terapii leczenia nadciśnienia tętniczego n = 100 Table 2. Used group of antihypertensive drugs in the treatment of hypertension n = 100 Grupa leków hipotensyjnych Udział pacjentów [%] Inhibitory konwertazy angiotensyny 64 B-adrenolityki 60 Diuretyki 59 Antagoniści wapnia 50 -adrenolityki 13 Inhibitory receptora AT 1 dla angiotensyny II (sartany) 10 Preparaty złożone 7 Tabela 3. Zestawienie całkowitych kosztów farmakoterapii leczenia nadciśnienia tętniczego Table 3. Summary of the total cost of medical in hypertension treatment Rodzaj leków Odsetek pacjentów [%] Koszty całkowite [zł] Średni koszt w przeliczeniu na jednego pacjenta [zł]* Hipotensyjne ,5 463,3 ± 131 Hipolipemizujące ,6 371,5 ± 313,3 Przeciwpłytkowe ,8 88,7 ± 167,9 Zawierające potas ,9 105,5 ± 88,2 RAZEM ,9 655,2 ± 556,6 * Średnia ± Odchylenie standardowe czej wyniosły ,9 zł. Średni całkowity koszt farmakoterapii leczenia nadciśnienia tętniczego w przeliczeniu na jednego pacjenta oszacowano na 655,20 ± 556,60 zł. Struktura całkowitych kosztów farmakoterapii nadciśnienia tętniczego kształtowała się następująco: leki hipotensyjne 71% (46 329,50 zł, 463,30 ± 131,00 zł/pacjenta), leki hipolipemizujące 23% (14 859,60 zł, 371,50 ± 313,30 zł/pacjenta), leki przeciwpłytkowe 3% (2217,80 zł, 88,70 ± 167,90 zł/pacjenta) oraz preparaty zawierające potas 3% (2108,90 zł, 105,50 ± 88,20 zł/pacjenta) (Rycina 1). W analizowanym horyzoncie czasowym wśród osobowej grupy pacjentów z rozpoznanym i leczonym nadciśnieniem tętniczym w wybranej poradni odbyto łącznie 339 konsultacji lekarskich (średnio 3,39 ± 0,79 wizyt/pacjenta), w trakcie których zlecono wykonanie 21 rodzajów badań laboratoryjnych oraz 3 rodzaje badań diagnostycznych (Tabele 4, 5). Całkowite koszty wizyt lekarskich i badań laboratoryjnych/diagnostycznych oszacowano na ,90 zł. Średni całkowity koszt konsultacji lekarskich i badań w przeliczeniu na jednego pacjenta wyniósł: 128,50 ± 32,10 zł (Tabela 6). Spośród całej grupy badawczej 5 chorych wymagało hospitalizacji. Średni czas hospitalizacji dla 5 pacjentów wyniósł 5,8 ± 1,6 dni. Całkowite koszty hospitalizacji wyniosły 7140 zł, średni koszt hospitalizacji na jednego pacjenta wyniósł 1428 zł (Tabela 6). Koszty bezpośrednie niemedyczne, na które składały się koszty dojazdu do poradni z miasta Poznania i poza Tabela 4. Zlecone badania laboratoryjne w terapii nadciśnienia tętniczego Table 4. Ordered laboratory tests in arterial hypertension therapy Odsetek pacjentów, Rodzaj badania którym zlecono badanie [%] Morfologia 16 OB 6 CRP 12 TIBC 1 Badanie ogólne moczu 16 Kwas moczowy 2 Mocznik 16 Posiew moczu 1 Elektrolity 42 Kreatynina 65 Bilirubina 1 Cholesterol całkowity 70 LDL 70 HDL 70 Trójglicerydy 70 Glukoza na czczo 61 Próba obciążenia glukozą 2 HA1C (hemoglobina glikowana) 6 AspAT 38 AlAT 38 TSH 18

5 Analiza kosztów leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce 149 Tabela 5. Zlecone badania diagnostyczne w terapii nadciśnienia tętniczego Table 5. Ordered diagnostic tests in arterial hypertension therapy Rodzaj badania Odsetek pacjentów, którym zlecono badanie [%[ EKG (elektrokardiogram) 8 Holter ciśnieniowy 8 Holter EKG 5 Tabela 6. Zestawienie kosztów leczenia nadciśnienia tętniczego n = 100 Table 6. Summary of costs of hypertension treatment n = 100 Rodzaj kosztów Koszty w przeliczeniu na 100 pacjentów [zł] Średni roczny koszt w przeliczeniu na jednego pacjenta [zł] Bezpośrednie medyczne Farmakoterapia ,9 655,2 ± 556,6 Konsultacje lekarskie oraz badania ,9 128,5 ± 32,1 laboratoryjne /diagnostyczne Hospitalizacje ± 0 Bezpośrednie niemedyczne Transport chorego do 4 549,8 45,5 ± 37,1 poradni Pośrednie Nieobecność w pracy 2 474, ,1 ± 583,2 RAZEM , ,3 ± 1256,8 Rycina 2. Struktura kosztów całkowitych leczenia nadciśnienia tętniczego. Figure 2. The structure of the total cost of hypertension treatment. jego obrębem wyniosły łącznie 4549,80 zł, 45,50 ± 37,10 zł/pacjenta (Tabela 6). Dla całej grupy badawczej udzielono 9 dni zwolnienia lekarskiego (w przypadku 2 pacjentów na czas pobytu szpitalnego). Koszty pośrednie związane z nieobecnością pracy wyceniono łącznie na 2474,10 zł, 1237,10 ± 583,20 / osobę (Tabela 6). Podsumowując, całkowite koszty leczenia 100-osobowej grupy badawczej z rozpoznanym i leczonym nadciśnieniem tętniczym wyniosły ,70 zł. Średni całkowity koszt leczenia nadciśnienia tętniczego na jednego pacjenta na rok wyniósł 3494,30 zł (Tabela 6). Zgodnie z celem badań dokonano analizy struktury kosztów całkowitych leczenia nadciśnienia tętniczego, która kształtowała się następująco: 71% farmakoterapia, 14% wizyty lekarskie oraz badania, 8% hospitalizacje, 5% koszty bezpośrednie niemedyczne (transport chorego) oraz 2% koszty pośrednie (utraconej produktywności) (Rycina 2). Dyskusja Wyniki przeprowadzonej analizy wykazały, iż zdecydowany udział w strukturze całkowitych kosztów leczenia nadciśnienia tętniczego zajmują koszty bezpośrednie medyczne (93%). Nasze wyniki potwierdzają badania innych autorów. W roku 1999 na podstawie rezultatów badania PENT koszty bezpośrednie medyczne stanowiły 73% kosztów ogólnych leczenia nadciśnienia tętniczego, a w roku 1994 w Stanach Zjednoczonych odsetek ten wyniósł 86% [8, 16]. W przeprowadzonym badaniu wydatki na leki (hipotensyjne, hipolipemizujące, przeciwpłytkowe oraz preparaty zawierające potas) stanowiły 71% (655,20 zł/ pacjenta na rok) kosztów ogólnych. Pozostałe koszty bezpośrednie medyczne stanowiły odpowiednio: konsultacje lekarskie wraz z badaniami 14% (128,50 zł/pacjenta na rok), a hospitalizacje 8% (1428,00 zł/pacjenta na rok). Koszty bezpośrednie niemedyczne wyniosły 5% (45,50 zł/pacjenta na rok) wydatków na leczenie nadciśnienia tętniczego. Natomiast koszty pośrednie stanowiły 2% (1237,10 zł/pacjenta na rok) całkowitych kosztów leczenia. Odnosząc rezultaty przeprowadzonych badań do kraju europejskiego o podobnym systemie ochrony zdrowia, opartym na powszechnej i narodowej służbie zdrowia finansowanej ze środków publicznych, zbliżone wyniki oceny kosztów leczenia nadciśnienia tętniczego uzyskano w Szwecji w latach 90. [8, 10, 11, 12, 13]. W porównaniu z wynikami badań uzyskanych na podstawie programu PENT na przestrzeni ostatniej dekady nastąpił znaczący wzrost wydatków blisko o 61% na leczenie farmakologiczne (w przeprowadzonym badaniu 71% całkowitych kosztów vs 10,2% badanie PENT) [8]. Wzrost ten jest spowodowany zmianami demograficznymi starzejące się społeczeństwo wymaga zdecydowanie większych nakładów na leczenie w porównaniu z ludźmi młodymi. Nie bez znaczenia pozostaje również wzrost cen leków hipotensyjnych oraz najnowsze doniesienia naukowe dotyczące zwiększonej skuteczności terapeutycznej nadciśnienia tętniczego przy prowadzeniu terapii skojarzonej w porównaniu do monoterapii [14, 15]. Przeprowadzone badanie pokazało, iż w porównaniu do rezultatów badań oceny kosztów programu PENT, zmiana alokacji środków na rzecz wzrostu wydatków na farmakoterapię przyczyniła się do redukcji pozostałych kosztów leczenia nadciśnienia tętniczego: konsultacje lekarskie wraz z badaniami (spadek o 28,8%), hospi-

6 150 Anna Paczkowska, Wiesław Bryl, Karolina Hoffmann i inni talizacje (spadek o 14%) oraz koszty pośrednie związane z nieobecnością w pracy z powodu NT (spadek o 23,6%). Tendencję wzrostu nakładów finansowych na leczenie farmakologiczne jako korzystnej inwestycji w przypadku leczenia nadciśnienia tętniczego widać również na przykładzie Stanów Zjednoczonych. W roku 1994 wydatki na leki stanowiły 20,7% kosztów ogólnych, 29,9% koszty hospitalizacji, a wydatki na konsultacje lekarskie stanowiły 35,1% kosztów ogólnych [16]. W przeciągu roku nastąpił spektakularny prawie dwukrotny wzrost wydatków na leki stosowane w terapii NT (36,6% vs 20,7%), przyczyniając się tym samym do redukcji kosztów związanych z konsultacjami lekarskimi o blisko 18,8% (16,3% vs 35,1%). Koszty związane z hospitalizacją nadal kształtowały się na tym samym poziomie (32,9% vs 29,9%) [17]. W roku 2003 wydatki na leki hipotensyjne pochłonęły 47,8% kosztów całkowitych leczenia nadciśnienia tętniczego [18]. Wyniki przeprowadzonych badań potwierdzają opinię wielu ekspertów, iż zwiększenie wydatków na leki hipotensyjne powinno iść w parze z poprawą skuteczności leczenia hipotensyjnego [14]. Wśród grupy badawczej blisko 33% badanych uzyskało w trakcie leczenia pożądany stopień kontroli ciśnienia tętniczego (wartość ciśnienia tętniczego < 140/90 mmhg). Podobny odsetek pacjentów z kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym (26%) stwierdzono w najnowszym ogólnopolskim wieloośrodkowym projekcie badawczym NATPOL Wyniki przeprowadzonych badań oraz projektu NAT- POL 2011, wskazują jednoznacznie, iż od 2002 r. (gdzie na podstawie badań NATPOL PLUS i WOBASZ skutecznie leczonych na nadciśnienie tętnicze było 14% kobiet i 10% mężczyzn) w Polsce nastąpiła wyraźna, ponad 2-krotna poprawa kontroli choroby [2]. Poprawa skuteczności prowadzonej farmakoterapii przyczyniła się do ograniczenia wymaganych konsultacji lekarskich, badań diagnostycznych i hospitalizacji, a co za tym idzie kosztów pośrednich związanych z nieobecnością w pracy. Dobór odpowiedniej terapii wzbudza zaufanie pacjenta wobec lekarza prowadzącego, co z kolei znajduje odzwierciedlenie w poprawie stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich compliance. Czynnik ten ma również istotny udział w redukcji kosztów całkowitych leczenia nadciśnienia tętniczego. Doniesienia naukowe Rizzo i wsp. [19] dowiodły jednoznacznie, iż koszty leczenia nadciśnienia tętniczego wzrastają wraz ze spadkiem systematyczności stosowania farmakoterapii. W przypadku pacjentów regularnie przyjmujących leki parametr ten wynosił 341 USD na rok, wśród osób nieregularnie przyjmującym leki 735 USD, a wśród osób leczących się okazjonalnie 2142 USD na rok. Skutecznie prowadzona farmakoterapia nadciśnienia tętniczego przynosi w wymiarze długoterminowym dodatkowe korzyści zdrowotne jak i ekonomiczne, a mianowicie przyczynia się do zmniejszenia globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, których koszty leczenia znacząco przewyższają nakłady finansowe na profilaktykę i leczenie samego nadciśnienia tętniczego [5]. Z analiz wielu autorów wynika jednoznacznie, iż normalizacja wartości ciśnienia tętniczego jest inwestycją korzystną w wymiarze medycznym i ekonomicznym [1]. Warto w tym miejscu przytoczyć wyniki badania HOT (Hypertension Optimal Treatment), mającego na celu wykazanie opłacalności intensywności leczenia nadciśnienia tętniczego w stosunku do jego kosztów. W grupie pacjentów, którzy w wyniku intensywnego leczenia nadciśnienia tętniczego uzyskali wartości ciśnienia rozkurczowego < 80 mm Hg liczba zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał serca i udar mózgu) była najniższa w porównaniu do grup pacjentów z wartościami ciśnienia tętniczego rozkurczowego < 85 mm Hg i < 90 mm Hg. Pomimo że intensyfikacja leczenia hipotensyjnego prowadziła do wzrostu kosztów leków i wizyt lekarskich, wzrost ten był częściowo równoważony przez redukcję kosztów hospitalizacji z powodu chorób sercowo-naczyniowych [20]. Należy wyraźnie podkreślić, iż pomimo istotnej poprawy kontroli nadciśnienia tętniczego na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat nadal zdecydowana większość pacjentów jest nieskutecznie leczona, co powoduje, że nadciśnienie tętnicze jest nadal jednym z najważniejszych problemów zdrowotnych XXI wieku. Z badań własnych wynika, iż poprawy skuteczności terapii hipotensyjnej i redukcji kosztów z nią związanych należy upatrywać w zwiększeniu wydatków ze strony płatnika publicznego (NFZ) na leczenie farmakologiczne [21]. Przeprowadzona analiza kosztów farmakoterapii z perspektywy płatnika (NFZ) i pacjenta wykazała znaczącą wysokość różnicy w poziomie finansowania. Pacjenci ponosili ponad czterokrotnie większe nakłady finansowe związane ze stosowaniem leków przeciwnadciśnieniowych w porównaniu do płatnika (79,25% vs 20,75%). Niski poziom refundacji sprawia, iż wielu pacjentów nie stać na wykup przepisywanych przez lekarza leków hipotensyjnych lub nie w pełni realizuje recepty. W szczególnej mierze dotyczy to osób starszych pobierających świadczenia rentowe i emerytalne, wymagających stosowania terapii skojarzonej. Powyższy pogląd podzielają autorzy wielu badań [2, 22, 23]. Nieprzestrzeganie zasad systematyczności stosowania leków przyczynia się do tego, iż pożądany stopień kontroli nadciśnienia tętniczego nie może być osiągnięty, co pociąga za sobą częstsze hospitalizacje, konsultacje lekarskie oraz wzrost częstości powikłań narządowych prowadząc w efekcie do wzrostu ogólnych kosztów leczenia [5]. Podsumowując nadciśnienie tętnicze pomimo poprawy skuteczności terapii oraz korzystnej zmiany struktury nakładów finansowych w przebiegu terapii hipotensyjnej stanowi nadal istotny problem zarówno kliniczny jak i ekonomiczny. Należy pamiętać, iż leczenie nadciśnienia tętniczego jest procesem złożonym, na który składa się przewlekłe leczenie farmakologiczne, niefarmakologiczne w postaci zmiany stylu życia oraz edukacja chorych przez personel medyczny czy przekazy medialne. Analizy farmakoekonomiczne przeprowadzone na świecie i w Polsce wskazują, iż złotym środkiem umożliwiającym racjonalizację kosztów w przebie-

7 Analiza kosztów leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce 151 gu leczenia nadciśnienia tętniczego jest wzrost skuteczności jego leczenia. Wnioski Nadciśnienie tętnicze pomimo poprawy skuteczności terapii oraz korzystnej zmiany struktury nakładów finansowych w przebiegu terapii hipotensyjnej stanowi nadal istotny problem zarówno kliniczny jak i ekonomiczny. Istnieje potrzeba multidyscypinalnego podejścia do sprawy związanej z poprawą skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego i co za tym idzie racjonalizacji nakładów finansowych w przebiegu tej choroby. Zwiększenie poziomu finansowania leków hipotensyjnych ze strony płatnika publicznego (Narodowy Fundusz Zdrowia) winno przyczynić się do redukcji kosztów całkowitych zarówno dziś, jak i w perspektywie długoterminowej. Piśmiennictwo 1. Kwaśniewska M., Drygas W.: Wybrane aspekty farmakoekonomiczne leczenia nadciśnienia tętniczego. Terapia, 2001, 8, Więcek A., Januszewicz A., Szczepańska-Sadowska E., Prejbisz A.: Hipertensjologia. Patogeneza, diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego. Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, 1 6, 3. Zdrojewski T., Szpakowski P., Bandosz P. i wsp.: Arterial hypertension in Poland in Journal of Hypertension, 2004, 18, Tykarski A., Posadzy-Małaczyńska A., Wyrzykowski B. i wsp.: Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego oraz skuteczność jego leczenia u dorosłych mieszkańców naszego kraju. Wyniki programu WOBASZ. Kardiologia Polska, 2005, 63 (Supl. 4), S614 S Wilimski R., Niewada M.: Koszty nieskutecznego leczenia nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze, 2006, 10, 6, Hodgson T.A., Cai L.: Medical care expenditure for hypertension, its complications, and its comorbidities. Medical Care, 2001, 39, Chech M.: Farmakoekonomika. Ekonomiczna ocean programów ochrony zdrowia. Oficyna Wydawnicza Politechniki Warszawskiej, Warszawa Hermanowski T., Jaworski R., Czech M., Pachocki R.: Ocena kosztów związanych z występowaniem nadciśnienia tętniczego w Polsce. Nadciśnienie tętnicze, 2001, 5, 2, Orlewska E.: Podstawy Farmakoekonomiki. Unimed. Warszawa Nilsson P., Kandell-Collen., Lindholm L.H., Schersten B.: The care of hypertension in Dalby: organization and health economics aspects. Journal of Human Hypertension, 1993, 7, Johannesson M., Jonsson B.: Economic evaluation in health care: is the role for cost-benefit analysis? Health Policy, 1991, 17, Johannesson M., Fagerberg B.: A health economic comparison of diet and drug treatment in obese men with mild hypertension. Journal of Hypertension, 1992, 10, SBU The Swedish Council of Technology Assessment in Health Care.: Economic assessment of hypertension treatment. Jounal Internal Medicine, 1995, 238 (supl. 737), Grodzicki T.: Efektywność leczenia nadciśnienia tętniczego-znaczenie analizy farmakoekonomicznej. Nadciśnienie tętnicze, 2002, 6, 4, Widecka K.: Terapia skojarzona nadciśnienia tętniczego praktyczna i konieczna zarazem. Przewodnik Lekarza, 2006, 10, American Heart Association. Heart and stroke facts: 1994 statistical suplement. American Heart Association, Dallas Garis R.I., Farmer K.C.: Examining costs of chronic conditions in a medicaid population. Managed Care, 2002, American Heart Association Heart and stroke statistical update. Dallas (TX): American Heart Association, Rizzo J.A., Simons R.W.: Variations in compliance among hypertensive patients among drug class: implications for health care cost. Clinical Therapy, 1997, 19, Jonsson B., Hansson L., Stilhammer N.: Health economics in the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study: costs and cost-effectiveness of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension. Journal Internal Medicine, 2003, 253, Wassel A., Nowakowska E., Bryl W., Kus K., Paczkowska A.: Koszty bezpośrednie leczenia nadciśnienia tętniczego-badanie pilotażowe. Nadciśnienie tętnicze, 2010, 14, 6, Drygas W.: Ekonomiczne uwarunkowania farmakoterapii chorób układu krążenia. Czynniki ryzyka, 1999, 6 (supl.), Filipiak T., Głuszek J.: Koszt leczenia farmakologicznego nadciśnienia tętniczego w Polsce w latach Nadciśnienie tętnicze, 2000, 4, Adres do korespondencji: Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Dąbrowskiego Poznań divine2204@onet.eu