Neuropatia/miopatia stanów krytycznych

Transkrypt

1 Anestezjologia i Intensywna Terapia, Sopot 4-5 kwietnia 2014 Neuropatia/miopatia stanów krytycznych Jarosław Sławek * Gdański Uniwersytet Medyczny Szpital Specjalistyczny św. Wojciecha w Gdańsku

2 Neuropatia stanu krytycznego (critical illness polyneuropathy, CIP) Termin ustanowiony przez Boltona w 1984 roku

3 Neuropatia/Miopatia Stanu Krytycznego Critical Illness Neuropathy (CIP) Critical Illness Myopathy (CIM) przyczyna osłabienia mięśni u 50%-70% krytycznie chorych na OIT Khan et al., Neurology 2006

4 Neuropatia/Miopatia Stanu Krytycznego Przyczyny: - sepsa - SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome (ciężka ogólnoustrojowa odpowiedź na różne infekcje i urazy/oparzenia z niewydolnością wielonarządową) - należy wykluczyć chorobę serca i płuc

5 Neuropatia/Miopatia Stanu Krytycznego Obraz kliniczny: - osłabienie siły mięśniowej (wiotki niedowład) od lekkiej (predylekcja do części dystalnych) do ciężkiej tetraparezy z niewydolnością oddechową - osłabienie/zniesienie odruchów - dystalne osłabienie czucia - zaoszczędzenie nerwów czaszkowych - nakładanie się objawów encefalopatii septycznej z zaburzeniami świadomości zwykle utrudnia rozpoznanie CIP, aż do poprawy świadomości

6 Neuropatia/Miopatia Stanu Krytycznego Obraz elektrofizjologiczny: - polineuropatia czuciowo-ruchowa - uszkodzenie aksonalne (redukcja amplitud >80% odpowiedzi czuciowych i ruchowych) - cechy denerwacji w EMG - prawidłowa próba nużliwości (brak dekrementu) - uszkodzenie włókien czuciowych umożliwia różnicowanie z miopatią (nieobecne), chociaż na początku może być nieobecne Herskovitz S, Scelsa SN, Schaumberg HH. Peripheral neuropathies in clinical practice Oxford University Press 2010, Latronico&Bolton, Lancet Neurology 2011

7 Neuropatia/Miopatia Stanu Krytycznego Różnicowanie: - inne choroby nerwowo-mięśniowe w wywiadzie predysponujące do infekcji i zaburzeń oddychania (SLA, miastenia, neuropatie/miopatie zapalne) - zespół Guillain-Barré (postacie aksonalne: AMAN, AMSAN) (wysokie białko w płynie m-r) - wysoka mielopatia szyjna (MRI) - ropień nadtwardówkowy z uciskiem rdzenia szyjnego (gorączka + tetrapareza) (MRI) - leki neurotoksyczne/miotoksyczne (statyny, kolchicyna) - zatrucie jadem kiełbasianym

8 Obraz neuropatii stanu krytycznego

9 Obraz miopatii stanu krytycznego

10 Neuropatia/Miopatia Stanu Krytycznego miopatia może występować niezależnie lub jednocześnie z CIP może być nawet częstsza niż CIP obraz kliniczny podobny do CIP (może być nie do odróżnienia zajęcie włókien czuciowych w ENG) bardziej proksymalny niedowład z możliwością osłabienia mięśni szyi i twarzy badanie EMG trudne do oceny (można ocenić tylko czynność spoczynkowa, dla dokładnej oceny badać należy mięśnie z zachowaną aktywnością ruchową)

11 Neuropatia/Miopatia Stanu Krytycznego Przyczyny: - stan astmatyczny+wysokie dawki sterydów i środków blokujących złącze n-m (utrata grubych włókien miozynowych) - sepsa - rabdomioliza (wysokie CK) i martwica mięśni Różnicowanie: - zespół Hopkinsa (amiotrofia astmatyczna: polio-like) - niewydolność nerek i wątroby hamowanie metabolizmu leków blokujących złącze n-m (np. vecuronium) elektrofizjologiczna próba nużliwości mięśni Rokowanie: - złe w postaci z martwicą mięśni - lepsze (nawet niż w CIP) w innych formach CIM, o ile chory przeżyje - wystąpienie CIP/CIM pogarsza generalnie rokowanie Herskovitz S, Scelsa SN, Schaumberg HH. Peripheral neuropathies in clinical practice Oxford University Press 2010

12 Neuropatia/Miopatia Stanu Krytycznego Postępowanie: - leczenie choroby podstawowej (SIRS) - unikanie leków blokujących złącze n-m - unikanie steroidów - fizjoterapia - stymulacja elektryczna mięśni

13

14 Intensywna terapia insulinowa: niewiele badań, umiarkowana rekomendacja, trudność prowadzenia niejasny wpływ hipoglikemii na mięśnie, dobry wpływ na przeżywalność (180 dni) i czas pobytu na ICU

15 Terapia steroidowa: brak wpływu

16 Wczesna fizjoterapia: umiarkowany efekt, zalecana, poprawa w zakresie skrócenia sztucznej wentylacji

17 Stymulacja elektryczna mięśni: Brak wpływu, brak rekomendacji

18 Analiza n=490 chorych z jednego ośrodka w Szwajcarii, którzy przeżyli Ostatecznie poddano badaniom (skale MRC, siła mięśniowa, ENG etc.) 51 chorych, 6-24 m-ce po wypisie Po wykluczeniu chorych najstarszych i z ciężkimi innymi chorobami, stan większości chorych uległ poprawie Czynniki niekorzystne rokowniczo: długi pobyt na ICU, długi czas sztucznej wentylacji Konkluzja: obecność CIP nie powinna wpływać na decyzje terapeutyczne w okresie ostrym, ponieważ prognoza poprawy neuropatii jest dobra

19 Inna postać neuropatii stanu krytycznegoneuropatia cienkich włókien Degeneracja śródskórnych zakończeń nerwów czuciowych Główny objaw: ból neuropatyczny Brak zmian w ENG/EMG N=14 chorych, wentylacja >3 dni z sepsą, infekcjami i uszkodzeniem wielonarządowym, wszyscy mieli redukcję ilości zakończeń skórnych U 7 follow up:3-dysautonomia, 3- palące bóle i utrata czucia 2013

20 Konsekwencje uszkodzenia mięśni Rabdomioliza = Mioglobinuria (używane zamiennie, choć mówią o różnych etapach tego samego zespołu)

21 Zmiany martwicze w mięśniu Lindner, Zierz, Nervenarzt 2003

22 Mioglobinuria Nadmierne wydalanie mioglobiny uwalnianej z mięśni Najczęstsze jej powikłanie: ostra niewydolność nerek (5-25% wszystkich przypadków) David WS, Neurol Clin 2000; 18(1):

23 Mioglobinuria przyczyny wrodzone Miopatie metaboliczne Miopatie nie-metaboliczne 1. miopatia Duchenna, Beckera 2. miotonia wrodzona 3. choroby mitochondrialne 4. hipertermia złośliwa

24 Mioglobinuria przyczyny nabyte 1/ urazy mięśni (stłuczenie, zmiażdżenie, oparzenie, porażanie prądem, długotrwały ucisk) 2/ nadmierny wysiłek (marsze, przegrzanie, stan padaczkowy, delirium, stan dystoniczny, tężec) 3/ niedokrwienie mięśni (np. zator) 4/ leki (EACA, hipolipemizujące, metyloksantyny, antydepresanty, neuroleptyki) 5/ toksyny (alkohol, narkotyki) 6/ zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipomagnezemia) 7/ zapalenie wielomięśniowe, skórno-mięśniowe 8/ infekcje (bakterie, wirusy, malaria) Warren et al., Muscle&Nerve 2002; 25: Lindner A, Zierz S, Nervenarzt 2003; 74:

25

26 Złożony mechanizm uszkodzenia mięśni w zespołach uzależnień i wtórna mioglobinuria Richard JR, J Emerg Med. 2000; 19:51-56

27 Mioglobinuria wrodzone miopatie nie-metaboliczne hipertermia złośliwa Defekty genetyczne (gospodarka wapniowa): - gen RYR1, chromosom 19q (receptor rianodynowy) - gen CACNA1S, chromosom 1 - gen CACNLA2, chromosom 7 Dziedziczenie AD, K:M=1:2 1/15000 (dzieci) i 1/ (dorośli) znieczuleń (halotan, sukcynylocholina, pankuronium) Objawy: tachykardia, arytmia, sztywność mięśniowa, gorączka, mioglobinuria, niewydolność nerek Warren JD et al., Muscle&Nerve 2002;25: Hausmanowa-Petrusewicz I, Choroby nerwowo-mięśniowe, PWN 1999

28 Hipertermia złośliwa - postępowanie Odstawienie leków Intensywny nadzór temperatury ciała Płyny: 1-2 litrów w ciągu 3-4 h Dantrolen 1mg/kg i.v., aż do max. dawki 10mg/kg Węglan sodowy, prokainamid, hydrokortyzon, heparyna Profilaktyka: wywiad, test IVCT, unikanie w premedykacji atropiny, fenotiazyn Hausmanowa-Petrusewicz I, Choroby nerwowo-mięśniowe, PWN 1999

29 Mioglobinuria obraz kliniczny Gorączka Objawy mięśniowe (uogólnione bóle, obrzęk, wrażliwość na ucisk, osłabienie siły mięśniowej) Zmiany w moczu (charakterystyczny kolor, brak erytrocytów, dodatnia próba ortoluidynowa) CPK (szybko spada), AST, ALT mioglobiny w surowicy >0,5-1,5mg/dl Mioglobina w moczu (N:3-20ng/ml) David WS, Neurol Clin 2000; 18(1):

30

31 Inne przyczyny zmiany koloru moczu (pigmenturii) Hemoglobinuria Porfiria Leki (np. iprazochrom - Divascan) Pokarmy

32 Powikłania mioglobinurii obrzęk mięśni i ucisk wtórne porażenia nerwów obwodowych ucisk na duże naczynia wtórne niedokrwienie kończyn zaburzenia elektrolitowe zaburzenia rytmu serca, odkładanie wapnia (np. rogówka) ostra niewydolność nerek!!!!

33 Najczęstsza przyczyna mioglobinurii mechaniczny ucisk mięśni u ofiar wypadków, wojen i kataklizmów Zespół przedziałowy (compartment syndrome) - ucisk mięśnia - rozciąganie błony miocytów - uszkodzenie transportu błonowego - napływ Ca +2 do komórki - mioliza - utrata osocza do mięśni (nawet do 18 l) i wtórna hipowolemia - ucisk pni nerwów i naczyń (czasami konieczne przecięcie powięzi) Better OS, Nephron 1990; 55:97

34 Pacjent lat 47 Wypadek samochodowy Rozległy uraz tułowia CPK U/l Mioglobinuria Postępujący obrzęk ściany jamy brzusznej w TK Leczenie: mannitol + wymuszona diureza +alkalizacja moczu Wypisany w stanie dobrym z kreatyniną 0,7mg /dl Slater MS, Mullins RJ, J Am Coll Surg 1998

35 Mioglobinuria - postępowanie Ostra martwica kłębuszków nerkowych płyny +mannitol, diureza ml/h, alkalizacja moczu (dwuwęglan sodu) badać ph, ONN hemodializa, antyoksydanty?, dantrolen?, dopamina? hiperkaliemia diureza, glukonian wapnia hipokalcemia/hiperkalcemia diureza DIC świeże mrożone osocze, heparyna? Ucisk naczyń, nerwów nacięcie powięzi

36 Mioglobinuria - rokowanie Postępowanie jak najszybciej Śmiertelność: 1941: 100% : 3-50% W największej ocenianej grupie chorych (N=372) wynosiła 13%, u 50% wystąpiła ONN Oda J et al. J Trauma 1997; 42:

37 Ostry zespół neuroleptyczny Zwykle po klasycznych neuroleptykach (po raz pierwszy opisany w 1960 roku po haloperidolu) Delay et al., Ann Medico-Psychologique 1960 Częstość: 0,2% osób przyjmujących neuroleptyki (także metoklopramid, prochlorperazyna, droperidol) Caroff&Mann, Med Clin North Am 1993 Taki sam obraz po nagłym odstawieniu L-dopy lub agonistów dopaminy (z. parkinsonizm-hipertermia, rzadki, ~100 opisanych przypadków), ale także po podaniu litu, amoksapiny Groźny dla życia, wymaga intensywnej terapii

38 Ostry zespół neuroleptyczny Może wystąpić w każdym okresie przyjmowania neuroleptyków, ale zwykle na początku, podczas szybkiego zwiększania dawek leku (20% w ciągu 24h, 60% w ciągu tygodnia i prawie 100% w ciągu m-ca) Może wystąpić nawet wtedy, kiedy chory brał już kiedyś neuroleptyki bez żadnych powikłań Czynniki sprzyjające: młodzi mężczyźni, odwodnienie, ekspozycja na zmienne temperatury, hiponatremia, wysiłek, inne choroby mózgu Patofizjologia: zablokowanie rec. D2 w podwzgórzu i prążkowiu Dressler & Benecke, J Neurol 2005

39 Ostry zespół neuroleptyczny - objawy Gorączka >38 C (do 42 C) Sztywność mięśniowa (aż do zaburzeń oddechowych) Drżenie i mioklonie Zaburzenia świadomości (stupor, mutyzm, zespół majaczeniowy) Zaburzenia autonomiczne (tachykardia, wahania ciśnienia krwi- charakterystyczne nadciśnienie skurczowe, tachypnoë), nietrzymanie moczu, nadpotliwość, ślinotok, zaburzenia połykania

40 Ostry zespół neuroleptyczny badania laboratoryjne Wzrost CPK, nawet > j/ml Leukocytoza: /mm3 Kwasica metaboliczna Spadek Fe, Mg, Ca Wzrost AspAT, AlAT, Falk Ryzyko rabdomiolizy i mioglobinurii z wtórną niewydolnością nerek Caroff et al., In: Movement Disorders Emergiences, Humana Press 2005

41 Ostry zespół neuroleptyczny - powikłania Zatrzymanie krążenia i oddechu Niewydolność nerek Zatorowość płucna Aspiracyjne zapalenie płuc DIC Niedokrwienie mózgu Przykurcze mięśniowe Ryzyko nawrotu przy kolejnym włączeniu neuroleptyku: 30% (wskazane atypowe neuroleptyki)

42 Ostry zespół neuroleptyczny - różnicowanie Złośliwa hipertermia (defekt genetyczny (gen RYR1 dla receptora rianodynowego - chr. 19q, CACNA1Schr.1, CACNLA2-chr. 7): objawy podobne do ZZN, ale występują w trakcie lub po znieczuleniu (halotan, miorelaksanty), 1/15 tys. znieczuleń u dzieci i 1/ tys. dorosłych), w premedykacji unikać atropiny i fenotiazyn Śmiertelna katatonia Neuroinfekcje Ostre zatrucie tlenkiem węgla Zespół serotoninowy

43 Algorytm postępowania w ZZN Szybkie rozpoznanie! Odstawienie neuroleptyku/powrót do leczenia dopaminergicznego Monitorowanie (nawodnienie, elektrolity, obniżanie temperatury) Objawy o niewielkim nasileniu: lorazepam i.v., i.m. 1-2mg co 6 h Objawy o łagodnym/umiarkowanym nasileniu: agonista dopaminy: bromokryptyna 2,5-5mg co 8h p.o.(przez sondę) lub amantadyna 100mg co 8 h p.o. (dostępna także we wlewach i.v.) Objawy o umiarkowanym/znacznym nasileniu: dantrolene 1-2,5mg/kg co 6h i.v. Złośliwa katatonia: elektrowstrząsy (6-10) Caroff et al., In: Movement Disorders Emergiences, Humana Press 2005

44 Zespół serotoninergiczny Wzrost aktywności serotoniny Zwykle polekowy (hamowanie rozkłady 5HT, aktywacja receptorów dla 5HT, hamowanie wychwytu zwrotnego) Np. łączne podawanie inhibitorów MAO (także selektywnych dla MAO- A: moklobemid, MAO-B- selegilina i rasagilina z lekami z grupy SSRI) Splątanie, hipertermia, nadpotliwość, tachykardia, nadciśnienie tętnicze, pobudzenie psychoruchowe, śpiączka Mioklonie- najczęstszy objaw neurologiczny Śmiertelność: 11% Leczenie: OIOM (+cyproheptadyna, chlorpormazyna, methysergid, diazepam, propranolol) Często wycofuje się w ciągu doby (inaczej niż ZZN) Frucht SJ, Curr Neurol Neurosci Rep 2005

45 Zespół serotoninergiczny

46 Potencjalne niekorzystne interakcje, mogące wywołać zespół serotoninowy SSRI plus Inhibitory MAO-B (np. selegilina) lub MAO-A (np. moklobemid) SSRI plus tramadol SSRI plus buspiron Tryptany plus SSRI

47 Zespół Serotoninowy: leczenie OIOM Odstawienie odpowiedzialnego leku Cyproheptadyna (Peritol, antagonista histaminy i serotoniny): 4-8mg początkowo, powtarzane po 2 h (jeżeli skuteczne - do 32mg/d w 4 dawkach) Chlorpormazyna (50-100mg i.m.) w ciężkich przypadkach, o ile jesteśmy pewni, że nie jest to ZZN Inne sposoby: diazepam, propranolol Frucht SJ, Curr Neurol Neurosci Rep 2005, Kipps et al., Mov Disord 2005

48 Inne stany ostrej sztywności Tężec Zatrucie strychniną Wścieklizna Stiff-Person syndrome Hyperekplexia Hipokalcemia

49 Stan dystoniczny (dystonic storm) Zaostrzenie w przebiegu dystonii uogólnionej W dystoniach pierwotnych (DYT1) W dystoniach wtórnych (mózgowe porażenie dziecięce, dystonie pourazowe, pozapalne, w przebiegu innych chorób zwyrodnieniowych np. neurodegeneracji z gromadzeniem żelaza (NBIA, dawniej ch. Hallervordena Spatza)

50 Stan dystoniczny (dystonic storm) Czynniki wyzwalające: infekcja z gorączką, leki (podanie penicylaminy w ch. Wilsona, klonazepamu, nagłe odstawienie antycholinergików i litu) Różnicowanie: infekcje OUN, ZZN, zespół serotoninowy, odstawienie baklofenu, złośliwa hipertermia

51 Stan dystoniczny: powikłania Niewydolność oddechowa Odwodnienie Wyczerpanie Zaburzenia autonomiczne Zachłystowe zapalenie płuc Rabdomioliza/mioglobinuria

52 Stan dystoniczny: postępowanie Monitorowanie (oddział intensywnej terapii), nawodnienie, obniżanie temperatury, leki p-bólowe Midazolam we wlewie i.v. Lewodopa (wykluczenie DRD DYT 5) Antycholinergiki (biperiden Akineton, i.m., i.v.) Tetrabenazyna (nie zarejestrowana w Polsce) Neuroleptyki (zalecany pimozyd brak w Polsce rejestracji) Miorelaksanty (dantrolen) Leki p-padaczkowe Uogólniona anestezja (propofol) Dokanałowy baklofen Ablacje stereotaktyczne (talamotomia, palidotomia) lub DBS

53 Nagłe pogorszenie stanu chorego może być efektem awarii urządzeń wszczepianych w leczeniu różnych schorzeń: - stymulatora DBS w ch. Parkinsona i dystoniach - wysunięcia się drenu czy wyłączenia pompy baklofenowej u chorego ze spastycznością (nasilenie spastyczności, zaburzenia świadomości)

54 Morishita et al., Parkinsonism Rel Disord 2010 (Materiał własny)

55 Dziękuję za uwagę Santa Maria Novella, Florencja