BÓL OSTRY I PRZEWLEKŁY

Transkrypt

1 BÓL OSTRY I PRZEWLEKŁY

2 Definicja bólu Ból jest nieprzyjemnym, zmysłowym i emocjonalnym doświadczeniem związanym z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywanym w kategoriach tego uszkodzenia. 1979

3 Praktyczna definicja bólu Ból jest taki jak cierpiący twierdzi, że jest Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever he/she says it does M.McCaffery,RN

4 A co by było, gdyby bólu nie było Dias E, Charki S. Congenital insensitivity to pain with anhidrosis. J Pediatr Neurosci 2012;7:156-7

5 Proces nocycepcji PERCEPCJA Kora mózgu Transdukcja Wzgórze DRG Receptor Transmisja

6 Podział bólu Ból Receptorowy normalny Fizjologiczny ochronny

7 BÓL KLINICZNY PROCES SENSYTYZACJI- HIPERALGEZJI PERCEPCJA - HIPERALGEZJA Kora mózgu Wzgórze DRG Receptor SENSYTYZACJA OBWODOWA Transmisja sumujących się bodźców SENSYTYZACJA OŚRODKOWA

8 URAZ Aktywacja włókien dośrodkowych Powtarzająca się impulsacja nocyceptywna Uwolnienie mediatorów zapalnych ( K, Bradykinina, Serotonina,PGA, LKT, ph) Zapalenie neurogenne Zjawisko sumowania się pobudzeń w rogach tylnych rdzenia kręgowego Sensytyzacja ośrodkowa Sensytyzacja obwodowa HIPERALGEZJA

9 Podział bólu Psychogenny Niereceptorowy Ból Neuropatyczny/Neuroge nny ZAPALNY Receptorowy normalny Kliniczny Fizjologiczny

10 Podział bólu ze względu na lokalizację Ból somatyczny Uszkodzone tkanki powierzchniowe (skóra, tkanka podskórna, błony śluzowe) Uszkodzone mięśnie, powięzie, więzadła, okostna. Ból trzewny Wywołany jest przez skurcz mięśni gładkich, zgniatanie lub rozciąganie struktur trzewnych, zmiany zapalne czy pociąganie krezki.

11 Podział bólu - kryterium czasu Ból ostry: czas trwania < 3 miesięcy Ból przewlekły: czas trwania > 3 miesięcy Ból przetrwały - dolegliwości bólowe występują pomimo wygojenia się tkanek

12 Klasyfikacja bólu Podstawą jest zebranie szczegółowego wywiadu Lokalizacja (promieniowanie, rozprzestrzenianie) Czasu trwania Przebieg (czy pojawił się nagle, czy stopniowo narastał) Charakterystyka (np. przeszywający, piekący, rwący) Ocena natężenia Obecność objawów towarzyszących ( np. wymioty, zawroty głowy) Zachowanie podczas bólu (aktywności) Dotychczasowe leczenia

13 BÓL JEST ZJAWISKIEM SUBIEKTYWNYM ŻEBY GO SKUTECZNIE LECZYĆ TRZEBA GO ZOBIEKTYWIZOWAĆ ( ocenić jego natężenie)

14 JAK ZMIERZYĆ BÓL?

15 Skale oceny bólu Skala numeryczna (NRS Numerical Rating Scale) Skala wzrokowo analogowa (VAS - Visual Analogue Scale) Skala słowna (VRS Verbal Rating Scale) Buźki FACES Skale wielowymiarowe kwestionariusze służące równocześnie do oceny stopnia nasilenia bólu przewlekłego oraz jego wpływu na różne aspekty funkcjonowania chorego, aktywność fizyczną, samopoczucie i jakość życia

16 Skale oceny bólu Jest to skala słowna (VRS)

17 VRS Verbal Rating Scale 1. Brak bólu 2. Ból niewielki 3. Ból umiarkowany 4. Ból silny 5. Ból nie do zniesienia

18 Prawdziwa skala bólu

19 Skala bólu dla mężczyzn SKANA NUMERYCZNA (NRS)

20 Skala numeryczna (NRS)

21 Skala wzrokowo analogowa (VAS)

22 FACES Buźki

23 Ocena bólu...niemożność werbalnego określenia stopnia bólu nie wyklucza faktu, że odczuwanie bólu jest indywidualne i wymaga właściwego leczenia IASP Pain Terminology. In Merskey H & Bogduk N eds. Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy. IASP Press, Seattle 1994:

24 BÓL OSYTRY - AKTYWACJE UKŁAD AUTONOMICZNY ( NAJCZĘŚCIEJ WSPÓŁCZULY) WYKORZYSUJEMY U PACJENTÓW NIEPRZYTOMNYCH

25 Rola bólu ostrego Najczęstszy objaw występujący w medycynie. Jest oznaką choroby lub urazu Wyzwala odruchową i behawioralną odpowiedź organizmu w celu ograniczenia do minimum skutków uszkodzenia. Spełnia rolę ostrzegawczo-obronną - sygnalizuje potrzebę poszukiwania pomocy medycznej Mimo swego nieprzyjemnego charakteru stanowi o przeżyciu jednostki.

26 Ból ostry Czynnik chorobowy zagrażający całemu organizmowi - ból to informacja o zagrożeniu Uraz uszkodzenie tkanek ( nasilenie bólu może być informacją) Ból pooperacyjny nie służy niczemu!

27 Ból pooperacyjny - definicja Ból wywołany przez śródoperacyjne uszkodzenie tkanek; jego natężenie i zasięg są z reguły proporcjonalne do rozległości zabiegu. Pojawia się gdy przestaje działać analgezja śródoperacyjna

28 Nie leczony lub źle leczony ból pourazowy jest POWIKŁANIEM Silny ból ostry i odpowiedź stresowa na uraz powoduje zwiększenie zachorowalności i śmiertelności.

29 Konsekwencje niewystarczającej analgezji Nie ustępujący ból Niepożądane efekty uboczne: -oddechowe - krążeniowe - ze strony układu pokarmoweg - ze strony układu moczowego - ze strony układu mięśniowego - ze strony układu krzepnięcia - psychologiczne - emocjonalne Utrudniony powrót do zdrowia i utrudniona rehabilitacja Bonica JJ. Postoperative pain. In Bonica JJ, ed. The management of pain. Philadelphia: Lea and Febiger 1990: D Amours RH et al. JOSPT 1996;24(4): Pavlin DJ et al. Anesth Analg 2002;95: Carpenter RL. Am Fam Physician 1997;56(3):835-44

30 Układ sercowo- naczyniowy - powikłania Tachykardia Hipertensja i zwiększony opór obwodowy powodują wzrost zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen a w następstwie jego niedotlenienie Zaburzony regionalny przepływ krwi ( stymulacja współczulna), ograniczenie ruchu, zastój żylny i wzrost krzepliwości krwi są przyczyną żylnej choroby zatorowo - zakrzepowej

31 Układ oddechowy - powikłania Ból w obrębie jamy brzusznej/klatki piersiowej ogranicza ruchomość przepony i osłabia kaszel Zmniejszenie objętości płuc, niedodma i zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym powodują zapalenia płuc i hipoksemię

32 Układ wydalniczy - powikłania RETENCJA MOCZU Ból Opioidy Skurcz zwieraczy Znieczulenie przewodowe (ZO, PP) Konieczność czasowego cewnikowania

33 Powikłania metaboliczne/ endokrynologiczne Uwolnienie wazopresyny, aldosteronu, reniny, angiotensyny, kortyzolu, glukagonu, hormonu wzrostu, katecholamin oraz zmniejszenie wydzielania insuliny Ból prowadzi do zwiększenia katabolizmu białek, powoduje nieprawidłowe gojenie się ran, zaburzenie funkcji immunologicznych, retencję sodu i wody, wzrost aktywności fibrynogenu i trombocytów, wzrost metabolizmu.

34 Powikłania psychologiczne strach, bezsenność, znużenie i pogorszenie stanu w okresie pooperacyjnym

35 PERCEPCJA ENDOGENNE UKŁADY ANALGETYCZNE Kora mózgu Wzgórze DRG Opioidowy Receptor Noradrenergiczny Cholinergiczny Serotoninergiczny GABA ergiczny Canabinoidowy

36 PERCEPCJA ANALGEZJA Kora mózgu DRG Receptor LZM, niektóre leki przeciwpadaczkowe NLPZ ( COX-2 inhibitory), Steroidy, inhibitory cytokin, opioidy, Wzgórze Opioidy, inhibitory receptora NMDA, TCA, NSRI, SSRI, Baclofen, Clonidyna Inhibitory COX-2 COX-3 Paracetamol Metamizol

37 Leczenie bólu Drabina analgetyczna WHO 1986 Jeśli nie działa Jeśli nie działa SŁABE OPIOIDY + ANALGETYKI NIEOPIOIDOWE+/- Adiuwanty SILNE OPIOIDY+ ANALGETYKI NIEOPIOIDOWE+/- Adiuwanty - Wskazówki dotyczące leczenia bólu nowotworowego ANALGETYKI NIEOPIOIDOWE +/- Adiuwanty - Stanowi podstawę do wytaczania aktualnych dróg leczenia bólu

38 Zastosowanie drabiny analgetycznej w leczeniu bólu ostrego URAZY DUŻE URAZY ŚREDNIE URAZY MAŁE SILNE OPIOIDY +/- PARACETAMOL +/- METAMIZOL +/- NLPZ +/- ZNIECZULENIE REGIONALNE +/- Koanalgetyki SŁABE OPIOIDY +/- PARACETAMOL +/- METAMIZOL +/- NLPZ +/- ZNIECZULENIE REGIONALNE +/- Koanalgetyki PARACETAMOL +/- METAMIZOL +/- NLPZ +/- ZNIECZULENIE REGIONALNE +/- Koanalgetyki Czas od momentu URAZU

39

40 Analgezja multimodalna/zbilansowana Polega na oddziaływaniu na każdą składową bólu. Transdukcja: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), wybiórcze inhibitory COX-2; Przewodzenie blokady regionalne; Modulacja: opioidy, klonidyna, wybiórcze inhibitory COX-2, ketamina, gabapentyna; Percepcja : opioidy, klonidyna, ketamina, gabapentyna; Reakcja ośrodkowego układu nerwowego: leki przeciwdepresyjne. Anestezjologia Intensywna Terapia 2014, tom 46, numer 4,

41 Analgezja z wyprzedzeniem Zapobieganie występowaniu nadwrażliwości w okresie pooperacyjnym Zminimalizowanie /zabezpieczenie OUN przed wzrostem aferentnej stymulacji nocyceptywnej występującej w trakcie operacji co ogranicza rozwój obwodowej i ośrodkowej sensytyzacji Polecane jest stosowanie rożnych technik i grup leków

42 Analgezja z wyprzedzeniem (prewencyjna) Techniki znieczulenia przewodowego Gabapentynoidy (gabapentyna, pregabalina) Opioidy NLPZ Paracetamol Metamizol Antagoniści receptora NMDA (ketamina, dekstrometorfan) Agoniści receptora alfa-2 (klonidyna, deksmedetomidyna) Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (np. doksepina) Modulatory aktywacji cytokin (np. lidokaina i.v.).

43 Postępowanie niefarmakologiczne Unieruchomienie Ochłodzenie Terapia poznawcza Rosenquist W.R., Rosenberg J.: Postoperative Pain Guidelines. Reg Anasth Pain Med. 2003;28: TENS, akupunktura, akupresura, masaż, terapia ruchem, fizykoterapia, termoterapia

44 Standard postępowania Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2014 Hanna Misiołek, Maciej Cettler, Jarosław Woroń, Jerzy Wordliczek, Jan Dobrogowski, Ewa Mayzner- Zawadzka Anestezjologia Intensywna Terapia 2014, tom 46, numer 4, ISSN

45 Uśmierzanie bólu pooperacyjnego u dorosłych

46 Zabiegi operacyjne z niewielkim urazem tkanek; VAS/NRS < 4pkt Analgezja prewencyjna: Alternatywnie i.v./p.o: NLPZ/Paracetamol/Metamizol. + Analgezja miejscowa Po zabiegu operacyjnym: Metamizol i/lub Paracetamol i/lub NLPZ + Analgezja miejscowa - pojedyncze podanie lub ciągłe techniki

47 Zabiegi operacyjne z miernym urazem tkanek; VAS/NRS > 4pkt (dolegliwości bólowe do 3 dni). Analgezja prewencyjna: Postępowanie jak w grupie z małym urazem tkanek. Dodatkowo wybiórczo lub łącznie: Klonidyna, Deksmedetomidyna, Gabapentyna, Lidokaina, Katemina Śro doperacyjnie Lidokaina

48 Zabiegi operacyjne z miernym urazem tkanek; VAS/NRS > 4pkt (dolegliwości bólowe do 3 dni). Po zabiegu operacyjnym: Metamizol i/lub Paracetamol i/lub NLPZ Opioidy CIV ( po MSSA), NCA, PCA Lidokaina iv + Analgezja miejscowa

49 Zabiegi operacyjne ze znacznym i rozległym urazem tkanek; VAS/NRS > 6pkt (dolegliwości bólowe > 5 dni). Analgezja prewencyjna: Postępowanie jak w grupie z miernym urazem tkanek. Śródoperacyjnie Postępowanie jak w grupie z miernym urazem tkanek. Pooperacyjnie Postępowanie jak w grupie z miernym urazem tkanek. Opioidy CIV ( po MSSA)

50 Anestezja regionalna w leczeniu bólu pooperacyjnego

51 Paracetamol NLP Bez działania przeciwzapalnego Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego Dawka dobowa 4g ( dzieci mg/kg) Dawka toksyczna pow 10g/dobę

52 Paracetamol Ból o umiarkowanym natężeniu ( monoterapia); Ból o znacznym natężeniu ( terapia multimodalna) - ostry - przewlekły Ostrożnie w niedożywieniu, z lekami przeciwdrgawkowymi, przy nadużywaniu alkoholu Hepatotoxyczność wzrasta gdy wątroba produkuje miej glutationu ( <70%) Leczenie przedawkowania objawowe i ACC

53 Paracetamol jest bezpieczny w pooperacyjnym postępowaniu przeciwbólowym nie wywołuje działań ubocznych ze strony OUN (sedacja, nudności, wymioty, depresja oddechowa) nie wpływa na czynność płytek krwi, może być stosowany równocześnie z antykoagulantami (wyjątek warfaryna) nie drażni przewodu pokarmowego dobra tolerancja nerkowa i wątrobowa niewiele przeciwskazań i interakcji lekowych może być stosowany u kobiet w ciąży i karmiących piersią, u dzieci, pacjentów w podeszłym wieku oraz u chorych z niewydolnością nerek J. Wordliczek, J Dobrogowski, Leczenie bólu, PZWL Warszawa, 2007

54 Metamizol = Pyralgina Przeciwbólowo w bólu ostrym i przewlekłym Różne mechanizmy działania - działanie spazmolityczne ( bóle kolkowe) Zalecana pojedyncza dawka 0,5-1g Zalecana pojedyncza dawka dożylna 1-2g ( wlew 0,5 g/min) Zalecana maksymalna dawka dobowa 4-5g

55 METAMIZOL - działania uboczne - spadek ciśnienia tętniczego krwi - reakcje alergiczne (głównie skórne) - agranulocytoza - nadmierna potliwość J. Wordliczek, J Dobrogowski, Leczenie bólu, PZWL Warszawa, 2007

56 Niesteroidowe leki przeciwzapalne - NLPZ

57 Redukcja zapotrzebowania na opioidy NLPZ do 60% (Wheatley, 1998 ) Paracetamol 15-55% (Elia, 2005) Metamizol - ok. 40% (Tempel, 1996)

58 Korzyści związane z redukcją dawek opioidów zmniejszenie częstość występowania działań niepożądanych opioidów redukcja całkowitych kosztów leczenia sedacja nudności, wymioty szybszy powrót do zdrowia depresja układu oddechowego świąd zaparcia

59 Opiody Słabe Tramadol, bupremorfina, oxycodon ( jest dawka maksymalna) Silne morfina, fentanyl, sufentanyl, alfentanyl remifrntantl ( brak dawki maksymalnej)

60 Dawkowanie opioidów PCA Tramadol 5-25 mg Morfina 0,5-2,5mg Fentanyl 0,01-0,02mg Petydyna?? 5-25mg Pentazocyna 5-30mg 5-10 min 5-15min 1-10min 5-10min 5-10min JUŻ NIE

61 Drogi podawania opioidów IM SC IV PR PO SL DO NOSA PP/ZO

62 Opioidy w okresie pooperacyjnym WG SCHEMATU CZASOWEGO W RAZIE BÓLU CIĄGŁY WLEW DOŻYLNY NCA PCA

63 Ciągły dożylny wlew opioidu Przed podłączeniem pompy dożylnej należy osiągnąć MSSA (minimalne skuteczne stężenie analgetyku) - miareczkując opioid. Szybkość przepływu leku połowa MSSA w czasie połowiczego rozpadu. np. MF 1mg MF iv co 2-3 min do momentu uzyskania MSSA

64 Jak ustawić wstępny przepływ pompy wlew ciągły ½ MSSA : T ½ MSSA np 6mg MF T½ dla MF = 3h (6mg/2):3 = 1mg Dawka do ustawienia na pompie 1mg/h

65 CIĄGŁY WLEW OPIOIDU

66 NCA = Nurse - Controlled Analgesia Pomysł lata 90 ubiegłego wieku Upoważniona przez lekarza pielęgniarka przeprowadza miareczkowanie leku przeciwbólowego do osiągnięcia MSSA i podłącza na tej podstawie wlew Następnie na prośbę pacjenta podaje lek dożylnie. np; 1mg MF iv ( waga pacjenta = 45-65kg) 2mg MF iv ( waga pacjenta = kg) Okres refrakcji 10 min

67 PCA = analgezja sterowana przez chorego Osiągnąć MSSA Pacjent gdy odczuwa ból sam uruchamia system dozujący Zaprogramowana dawka pojedynczego podania leku Zaprogramowany lockout time ( czas refrakcji) Skutecznie uśmierza ból przy minimalnej dawce leku (poziom I, wg EBM)

68 PCA + ciągły wlew dożylny Nie jest lepsze od PCA (nie zmniejsza częstości uruchamiania pompy przez pacjenta = prawie 2x większe zużycie leku) poziom II wg EBM

69 CIĄGŁY WLEW + PCA

70 Infuzory

71 CIĄGŁY WLEW + PCA - BÓLE PRZEBIJAJĄCE

72 Podsumowanie W uśmierzaniu bólu ostrego należy pamiętać o: Postępowaniu zgodnym z drabiną analgetyczną. Możliwościach analgezji multimodalnej Zaletach metod niefarmakologicznych.

73 Ból u ciężarnych Fizjologiczne podwyższenie progu bólowego Zmniejszenie natężenia dolegliwości bólowych ( przewlekłych) Bóle pleców (LBP)- zawiązane ze zmianą krzywizn kręgosłupa Meralgia parestetica- neuralgia nerwu skórnego bocznegu uda Ograniczone możliwości terapeutyczne

74 Nieopioidowe leki przeciwbólowe a ciąża NLPZ ( kat B i C) nie w I i III trymestrze- krótko i w najmniejszych skutecznych dawkach ( Ibuprofen; diclofenac) Metamizol kat C Paracetamol kat B lek z wyboru w ciąży KARMIENIE PIERSIĄ paracetamol i ibuprofen Opioidy Kat C, karmienie piersią nie zalecane stosowanie.

75 Łagodzenie bólu porodowego Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe w odcinku lędzwiowym kręgosłupa Znieczulenie wziewne ( kraje anglosaskie)n 2 O TENS Metody relaksacyjne

76 Ból przewlekly Jeden z objawów towarzyszących chorobie Objaw zespół objawów choroba Ból przewlekły na skutek mechanizmów hiperalgetycznych może stanowić chorobę samą w sobie ( nie można wyleczyć choroby lub ból pozostaje po jej wyleczeniu) Taki ból leczymy Ból ostry tylko uśmierzamy

77 Wielowymiarowy charakter bólu Ekspresja bólu Cierpienie i postawa wobec bólu Percepcja Nocycepcja

78 Ból przewlekły Ból receptorowy Ból niereceptorowy Ból neuropatyczny Ból psychogenny

79 Ból neuropatyczny Uszkodzenie nerwu (nerwiak, zespół cieśni, mononeuropatie, polineuropatie) Uszkodzenie zwoju rdzeniowego (ucisk- krążek międzykręgowy, guz, FBS, wyrwanie- pourazowe, infekcjie- PHN) Uszkodzenie rdzenia kręgowego Pień mózgu, wzgórze, półkule mózgu (zaburzenia ukrwienia, guz uraz)

80 Ból neuropatyczny Piekący, rwący Allodynia Hiperalgezja Bolesna anestezja.

81 Ból neuropatyczny - leczenie Leki przeciwdepresyjne TCA SSRI NSRI ( wenlafaksyna) Leki przeciwdrgawkowe - I generacja ( fenytoina, BDA) - II generacja (karbamizepina) - III generacja ( gabapentyna, pregabalina, lamotrygina)

82 Ból neuropatyczny leczenie ( koanalgetyki drabiny analgetycznej) Leki znieczulenia miejscowego i przciwarytmiczne Lidokaina (Versatis 5%) Meksyletyna Steroidy Leki stosowane powierzchniowo Kapsaicyna - Qutenza

83 Ból przewlekły - leczenie Drabina analgetyczna Preparaty o przedłużonym działaniu. Preparaty przezskórne

84 Inne metody leczenia Blokady obwodowe i centralne Neurolizy, Termolezje RFT, P-RFT. Neuromodulacja (TENS, lub wszczepienie stymulatorów, akupunktura) Metody psychologiczne

85 Ból przebijający

86 Podsumowanie Współczesna farmakoterapia powinna być stosowana według drabiny WHO, z dbałością o szczegóły i indywidualnie dla każdego chorego: dawki i rodzaje leków dobieramy indywidualnie dla każdego chorego, utrzymujemy stężenie terapeutyczne leków przez podawanie ich w regularnych odstępach czasu, zamieniamy lek na silniejszy, jeżeli słabszy jest nieskuteczny, w bólach przebijających podajemy leki ratunkowo,

87 Podsumowanie kojarzymy leki o różnych mechanizmach działania, uzupełniamy leczenie adiuwantami, wybieramy najmniej inwazyjną drogę podania, leczymy objawy towarzyszące, otaczamy opieką chorego i jego rodzinę, plan leczenia uzgadniamy z pacjentem J. Dobrogowski, Cierpienie trzeba zmierzyć i leczyć. "Rynek Zdrowia" 2006, 8-16.

88 Analiza wybranych przypadków leczenia bólu 1. Pacjent z urazem wielomiejscowym leki przeciwbólowe w opiece przedszpitalnej 2. Pacjent po urazie głowy 3. Kolka nerkowa 4. Kolka żółciowa 5. Rwa kulszowa 6. Dna moczanowa 7. Migrenowe bóle głowy

89 Dziękuję