Katedra Fizjoterapii AWF im B. Czecha w Krakowie. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Sana Med w Krakowie

Transkrypt

1 Mariusz Janusz 1, Edyta Mikołajczyk 1, Tomasz Ridan 1, Grzegorz Gargas 2 1 Katedra Fizjoterapii AWF im B. Czecha w Krakowie 2 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Sana Med w Krakowie ZNACZENIE ELASTYCZNOŚCI WYBRANYCH MIĘŚNI W CZYNNOŚCIACH FUNKCJONALNYCH U PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁYM BÓLEM KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWO KRZYŻOWEGO THE IMPORTANCE OF FLEXIBILITY OF SELECTED MUSCLES IN FUNCTIONAL ACTIVITIES IN PATIENTS WITH CHRONIC LUMBAR SACRAL BACK PAIN Słowa kluczowe: chroniczny ból kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, czynności dnia codziennego, elastyczność mięśni Key words: Chronic lumbar sacral back pain, activities of daily living (ADLs), elasticity of muscles Streszczenie Wprowadzenie. Przedmiotem badań było sprawdzenie zależności pomiędzy występowaniem skrócenia wybranych mięśni a stopniem niesprawności przy wykonywaniu czynności codziennych u pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, usprawnianych ambulatoryjnie. Materiał i metody. Materiał badań stanowiło 31 osób w wieku od 32 do 70 lat usprawnianych ambulatoryjnie z powodu zespołów bólowych kręgosłupa L-S. Utratę elastyczności oceniano pośrednio, przy pomocy goniometru, badając bierny zakres ruchu w testach wydłużenia dla poszczególnych mięśni opracowanych przez Chaitowa. Do oceny stopnia niesprawności użyto kwestionariusza Oswestry Back Disability Index (ODI). Do oceny zależności wykorzystano współczynnik korelacji rang Spearmana. Wyniki. Badania wykazały, że długość mięśni kulszowo-goleniowych (r=-0,48 i r=- 0,52), mięśni przywodzących staw biodrowy (r=-0,54 i r=-0,58) oraz czworobocznych lędźwi (r=-0,54 i r=- 0,51) najwyżej koreluje ze stopniem niesprawności mierzonym kwestionariuszem ODI. Utrata elastyczności grupy mięśni kulszowo-goleniowych w sposób bardzo istotny wpływa na nasilenie bólu w trakcie chodzenia (r=-,717 **, p=,000, N=31), podobnie utrata elastyczności mięśni czworobocznych lędźwi koreluje z niesprawnością chodzenia (r=-,727 **, p=,000, N=31).

2 Wnioski. W badanej grupie pacjentów z chronicznym bólem kręgosłupa lędźwiowokrzyżowego występują wysokie istotne korelacje pomiędzy elastycznością mięśni, a określonymi czynnościami w kwestionariuszu Oswestry Back Disability Index. Najwięcej istotnych zależności dostrzeżono pomiędzy elastycznością mięśni kulszowo-goleniowych, czworobocznych lędźwi, biodrowo-lędźwiowych oraz przywodzicieli stawu biodrowego. Wraz ze zmniejszaniem się elastyczności testowanych mięśni zwiększał się stopień niesprawności w wykonywaniu codziennych czynności określony kwestionariuszem Oswestry Back Disability Index (ODI). Abstract Introduction. The object of this study was to investigate the relationship between the occurrence of shortening of selected muscles and the degree of disability in the performance of daily activities in patients with chronic lumbosacral pain syndromes. Materials and methods. The research material consisted of 31 people aged from 32 to 70 years treated because of low back pain. The loss of flexibility was assessed indirectly, using a goniometer, examining the passive range of motion in extension tests for each muscles developed by Chaitow. To assess the degree of disability the Oswestry Disability Index Back (ODI) questionnaire was used. Spearman rank correlation coefficient was used to assess the correlation. Results. Studies have shown that the length of the hamstrings muscles (r = and r = -0.52) hip adductors muscles (r = and r = -0.58) and quadratus lumbar muscle (r = and r = ) correlates the most with the degree of disability measured by ODI questionnaire. Loss of flexibility in hamstrings muscles group has a very significant impact on the severity of pain during walking (r = -, 717 **, p = 000, N = 31), similarly the loss flexibility of quadratus lumbar muscle correlates with walking disability (r = -, 727 **, p = 000, N = 31). Conclusions. The most significant correlation was noticed between the length of hamstrings, quadratus lumbar, iliopsoas muscles, adductors of hip muscles. Wprowadzenie W powszechnej opinii lekarzy, fizjoterapeutów, trenerów większa elastyczność tkanek zmniejsza ryzyko urazów i przeciążeń układu ruchu. W popularnych poradnikach dla pacjentów czytamy że powszechnie wiadomo, że elastyczne ciało ma pozytywny wpływ na pracę mięśni i stawów [1]. W ostatnim czasie w literaturze przedmiotu ukazały się

3 doniesienia według których nie ma dostatecznych dowodów potwierdzających tezę, że zachowanie elastyczności tkanek miękkich może zapobiec występowaniu przeciążeń i urazów u sportowców [2]. Właściwością narządu ruchu jest jego zdolność do wykonania zadania ruchowego w pełnej amplitudzie istniejącego zakresu ruchu. Właściwość ta nazywana elastycznością, czasem gibkością determinują wiek, płeć, predyspozycje genetyczne, czynniki wewnątrz stawowe (zaburzenia mechaniki stawów, gra stawowa), czynniki zewnątrz stawowe (struktury okołostawowe, torebka, więzadła, pochewki ścięgniste, ścięgna, mięśnie, powięzie, skóra, naczynia, nerwy). Na możliwości wykonania ruchu w pełnej amplitudzie ruchomości stawów mają wpływ czynniki zewnętrzne: rodzaj podejmowanej aktywności codziennej, rekreacyjnej, sportowej. Dla pacjentów z przewlekłym bólem kręgosłupa lędźwiowo krzyżowego charakterystycznym obrazem klinicznym układu ruchu jest nierównowaga mięśniowa zwana również muscle imbalance. Według Norris [3] zmiana napięcia i osłabienia mięśni występujące w procesie nierównowagi mięśniowej przyczyniają się do nieprawidłowego ustawienia części ciała zaburzając mechanikę stawów. Zwolennicy podejścia biomechanicznego za główną przyczynę nierównowagi mięśniowej wskazują powtarzające się cyklicznie ruchy i długotrwałe statyczne pozycje ciała. V. Janda jest przedstawicielem podejścia neurofizjologicznego wyróżnił patologię strukturalną i funkcjonalną dzieląc mięśnie na posturalne i fazowe [4]. W świetle nowszych doniesień wydaje się bardziej zasadne klasyfikowanie mięśni według modelu przyjętego przez C. Richardson na mięśnie mobilizujące tzw. mobilizatory i mięśnie stabilizujące zwane stabilizatorami. Charakterystyczne cechy wyróżnionych mięśni przedstawia tabela 1. Tabela 1. Charakterystyka mięśni mobilizatorów i stabilizatorów (Richardson i wsp. 1992, 1999 za [5]) Table 1. The profile of muscles mobilisatores and stabilisatores Cechy mobilizatorów Wrzecionowate Szybko kurczliwe Wykonujące ruch kątowy (rotację) Relatywnie niewielkie znaczenie proprioceptywne Wywołują obroty i czynności siłowe Czynność fazowa Czynności koncentryczne mięśni Łatwo się męczą Cechy stabilizatorów Rozcięgnowe Wolno kurczliwe Utrzymujące równowagę stawów Ważna funkcja proprioceptywna Funkcje antygrawitacyjne Czynność toniczna Czynności ekscentryczne i izometryczne Odporne na zmęczenia

4 Często powierzchowne Pobudzone na poziomie 30-40% maksymalnego skurczu dowolnego Napięcie i skrócenie Często głębiej zlokalizowane Pobudzone poniżej 40% MVC (według niektórych autorów 25% MVC) Wybiórcze osłabienie i wydłużenie Istotnym czynnikiem powodującym powstanie nierównowagi mięśniowej jest ból w układzie ruchu, modyfikujący napięcie mięśniowe. Zjawisko błędnego koła bólu można wyjaśnić w prosty sposób. Ból powoduje odruchowy wzrost napięcia mięśniowego, który potęguje odczuwany ból. Sumowanie aferentacji bólowej na drodze odruchowego torowania i hamowania segmentarnego może przejawić się m.in.: wzmożonym odcinkowo napięciem mięśniowym, powstaniem punktów maksymalnego bólu tzw. punktów spustowych, zaburzonym miejscowo krążeniem. Wraz z upływem czasu ból pochodzenia mechanicznego mogą zdeterminować czynniki neurofizjologiczne, psychologiczne, społeczne. Ciągły napływ nocyceptywnych sygnałów wejściowych z obwodu może wywołać zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym [6]. Pacjenci z bólem przewlekłym mają poczucie niewielkiej kontroli nad bólem. Unikanie aktywności i lęk, że niektóre codzienne czynności mogą nasilić dolegliwości przyczyniają się do rozwoju niesprawności spowodowanej bólem kręgosłupa. Cel pracy Celem badań było określenie zależności między utratą elastyczności wybranych mięśni a stopniem niesprawności w codziennych czynnościach u pacjentów z przewlekłym bólem kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego usprawnianych ambulatoryjnie. Materiał i metody Badaniem objęto osoby z rozpoznaniem medycznym przewlekły zespół bólowy kręgosłupa L-S, dyskopatia, choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, które wyraziły zgodę na przeprowadzenie badań i ankietowanie. Kryteria wykluczenia: zabieg operacyjny kręgosłupa, choroby reumatoidalne, wiek poniżej 30 roku życia, przebyte złamania w obrębie kręgosłupa, osteoporoza, choroby psychiczne, choroby przebiegające ze zwiększeniem lub obniżeniem napięcia mięśniowego (udary, urazy czaszkowo mózgowe oraz inne choroby CUN). Tabela 2. Rozkład ilościowy płci i wieku w badanej grupie Table 2. Division of patients according to male/female and age

5 Badani N Średnia wieku SD Wiek max Wiek min Kobiety 16 53,2 11,17 70,0 32,0 Mężczyźni 15 58,0 8,11 69,0 38,0 Razem 31 55,5 9,96 70,0 32,0 Badania u wszystkich pacjentów prowadził jeden, ten sam fizjoterapeuta. Osoba badająca wykonywała ruch do odczucia pierwszego ograniczenia ruchu bariery ograniczenia, osiągnięty zakres ruchu mierzono za pomocą goniometru z dokładnością do 1 stopnia. Badania elastyczności mięśni wykonano według metodyki Chaitowa [7]. Dla celów porównawczych i statystycznych dodano pomiar goniometryczny. Wybrano mięśnie: m. trójgłowy łydki, m. płaszczkowaty, m. piszczelowy przedni, grupę mm. kulszowogoleniowych po stronie przyśrodkowej wraz z m. smukłym, krótkie mięśnie przywodzące staw biodrowy, m. prosty uda, m. biodrowo-lędźwiowy, mm. kulszowo-goleniowe, m. naprężacz powięzi szerokiej, m. gruszkowaty, m. czworoboczny lędźwi. Do oceny niesprawności wykorzystano kwestionariusz Oswetry Disability Index (ODI). Wykonano statystykę opisową, obliczono współczynnik korelacji Pearsona i współczynnik korelacji rang Spearmana. Wyniki Bariera ograniczenia, to pojęcie zaczerpnięte z terapii tkanek miękkich i oznacza pierwsze wyczuwalne przez badającego wzmożenie oporu wykonywanego ruchu biernego. Należy zaznaczyć, że nie jest to granica wskazująca na istnienie patologii, ale jedynie wyczuwalny wzrost oporu wydłużanego pasywnie mięśnia. Stopień niesprawności określony subiektywnie dotyczy nasilenia bólu i stopnia samodzielności w wykonywaniu podstawowych czynności: podnoszenia przedmiotów, chodzenia, siedzenia, stania, spania, życia towarzyskiego, aktywności seksualnej oraz podróżowania. Odpowiedzi na pytania dają możliwość oceny funkcjonowania chorego. W zakresie oceny niesprawności mierzonej kwestionariuszem ODI i stopnia utraty elastyczności w testach wydłużenia stwierdzono wysoką zależność dla: włókien przyśrodkowych mm. kulszowo-goleniowych (r=-0,54, r=-0,58), mm. krótkich przywodzicieli stawu biodrowego (r=-0,5, r=-0,54), mm. kulszowo-goleniowych (r=-0,48, r=-0,52), m. czworobocznych lędźwi (r=-0,54, r=-0,51). Przeciętną zależność zaobserwowano dla m. biodrowo-lędźwiowego (r=-0,38, r=-0,48). Słabą zależność dla mm. trójgłowych łydki (r=-

6 0,3, r=-0,28). Brak zależności dla mm.: naprężacza powięzi szerokiej, piszczelowego przedniego, gruszkowatego, płaszczkowatego, prostego uda. Dla oceny zależności elastyczności wybranych mięśni i niesprawności w wykonywaniu codziennych czynności posłużono się współczynnikiem rang Spearmana. Znaczące statystycznie wyniki zobrazowano na rycinach 1-5. Rycina 1. Korelacja elastyczności mięśni kulszowo-goleniowych w testach wydłużenia dla niesprawności w czynnościach codziennych stwierdzonych w teście ODI Figure 1. Correlation of elasticity of hamstrings and Oswestry Disability Index (ODI) Rycina 2. Korelacja elastyczności mięśni czworobocznych lędźwi w testach wydłużenia dla niesprawności w czynnościach codziennych stwierdzonych w teście ODI Figure 2. Correlation of quadratus lumborum and Oswestry Disability Index (ODI)

7 Rycina 3. Korelacja elastyczności mięśni biodrowo-lędźwiowych w testach wydłużenia dla niesprawności w czynnościach codziennych stwierdzonych w teście ODI Figure 3. Correlation of iliopsoas and Oswestry Disability Index (ODI) Rycina 4. Korelacja elastyczności mięśni kulszowo goleniowych w części przyśrodkowej w testach wydłużenia dla niesprawności w czynnościach codziennych stwierdzonych w teście ODI Figure 4. Correlation of medial part of hamstrings and Oswestry Disability Index (ODI)

8 Rycina 5. Korelacja elastyczności mięśni przywodzicieli w testach wydłużenia dla niesprawności w czynnościach codziennych stwierdzonych w teście ODI Figure 5. Correlation of adductores and Oswestry Disability Index (ODI) Podsumowanie i wnioski Występowanie bólu, szczególnie w sytuacji, gdy ból staje się stanem przewlekłym zmienia aktywność mięśni w obszarze bezpośrednio zajętym, jak i mięśni leżących w dalszej lokalizacji. Istnieją dowody, że u osób ze schorzeniami okolicy lędźwiowo-miedniczobiodrowej występuje asymetria długości mm. czworobocznych lędźwi [8]. Chesworth B. i wsp. [9] stwierdzili zmniejszoną ruchomość stawów biodrowych, głównie rotacji u pacjentów z dolegliwościami dolnego odcinka kręgosłupa. Wyniki opracowania jednoznacznie wskazują współzależność utraty elastyczności mięśni i zaburzenia normalnych czynności ruchowych u pacjentów z chronicznym bólem pleców. Należy podkreślić, że na podstawie wyników badań utraty elastyczności ruchem biernym nie można wskazać na przyczynę dolegliwości bólowych kręgosłupa u pacjentów z przewlekłym zespołem bólowym. Zdaniem autorów na podstawie palpacji, czucia oporu końcowego i zdolności manualnych terapeuty nie sposób wskazać na źródło dolegliwości pacjenta. Błędem jest również spotykane w literaturze przypisywanie mięśniom zasadniczego znaczenia w badaniu i terapii kręgosłupa lędźwiowokrzyżowego [10]. Prezentowany pogląd zdają się potwierdzać wyniki badań. Nie znaleziono żadnej zależności ani prawidłowości występowania skrócenia mięśnia gruszkowatego u pacjentów z przewlekłą dysfunkcją kompleksu lędźwiowo-krzyżowego. Inni autorzy nie dostrzegają różnicy między różnymi strukturami ograniczającymi ruch, np. zginania kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, na podstawie oceny ruchu czynnego wyciągając wniosek

9 o skróceniu mięśnia prostownika grzbietu, pogłębieniu lordozy lędźwiowej i zablokowaniu stawów międzykręgowych [11]. Na ocenę zakresu ruchu czynnego w warunkach grawitacji ma wpływ wiele czynników miedzy innymi lęk pacjenta przed wykonaniem ruchu w kierunku wywołującym lub nasilającym ból. Na drodze odruchowej wzmaga się aktywność mięśni ograniczających ruch w kierunku bólu, czego efektem jest skrócenie mięśnia, które w istocie nie występuje, a jest wywołane określonym zadaniem ruchowym. Pasywne wykonanie ruchu wydłużenia mięśnia w sytuacji absolutnie bezpiecznej, izolowanej może dać rzetelną informację o utracie elastyczności wynikającej ze struktur mięśniowych. Test dla mięśnia czworobocznego lędźwi był wykonywany jako skłon boczny tułowia w pozycji siedzącej. Prawdopodobne jest więc, że stwierdzane ograniczenie pochodziło ze zmian zwyrodnieniowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa, bądź innych zmian strukturalnych. Analizując powyższe fakty można uznać ograniczenie zgięcia bocznego kręgosłupa lędźwiowego za miarę stopnia zaawansowania zmian zwyrodnieniowych. Kolejnym mechanizmem mogącym zaburzyć prawidłową ocenę utraty elastyczności mięśni jest nie uwzględnianie znaczenia obwodowego układu nerwowego, którego wzrost napięcia ogranicza zakres badanego ruchu, sugerując utratę elastyczności mięśni. Autorzy krytycznie oceniają własne wyniki, potwierdzające badania innych autorów w ocenie skrócenia mięśni kulszowo-goleniowych [12,13]. Badanie mięśni kulszowo-goleniowych zaproponowane przez Chaitowa [7] nie różnicuje struktur nerwowych. Stwierdzona w badaniach różnica w ocenie zależności niesprawności i czynności codziennych potwierdza raczej tezę o roli obwodowego układu nerwowego w tworzeniu tzw. przykurczu mięśniowego. Znana jest kompensacyjna rola stabilizująca mięśni kulszowo-goleniowych, które ograniczają pochylenie miednicy w przód. Ograniczenie fizjologicznego pochylenia miednicy w przód zaburza prawidłową kontrolę motoryczną ruchu zginania kręgosłupa lędźwiowego. Wyniki przeprowadzonych badań wydają się potwierdzać opinię o znaczeniu nadmiernego napięcia mięśni kulszowo-goleniowych w powstawaniu zaburzeń kontroli motorycznej. Zaobserwowano znaczne zmniejszanie się elastyczności mm. kulszowogoleniowych wraz ze wzrostem niesprawności. Massoud A. i wsp. [14] wykazali zależność pomiędzy skróceniem mięśni kulszowo-goleniowych, osłabieniem mięśni pośladkowych i bólem pleców oraz dysfunkcją stawów krzyżowo-biodrowych. Zauważono statystycznie istotny związek pomiędzy skróceniem mięśni kulszowo-goleniowych, a występowaniem bólu pochodzącego ze stawów krzyżowo-biodrowych u pacjentów z osłabieniem mięśni pośladkowych. Wnioskowano, że w przebiegu zespołów bólowych kręgosłupa skrócenie mięśni kulszowo-goleniowych występuje wraz z osłabieniem mięśni pośladkowych.

10 Bogduk twierdzi, [15] że napięty mięsień lędźwiowy wywołuje ogromną siłę kompresyjną na dolne krążki międzykręgowe. Asymetrycznie wzmożone napięcie mięśnia lędźwiowego powoduje niesymetryczną kompresję i rotację piątego kręgu lędźwiowego. Mięsień lędźwiowy wykazuje zależność antagonistyczną w stosunku do mięśni głębokich brzucha hamując ich aktywność. Czynnościowa zmiana stanu tkanek mięśnia biodrowolędźwiowego może przyczyniać się do powstania nierównowagi statycznej miednicy i skolioz czynnościowych. Jak wynika z badań autorów opracowania mięsień biodrowo-lędźwiowy ma istotne znaczenie w powstaniu niesprawności w wykonywaniu czynności funkcjonalnych u pacjentów z chronicznym zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Wśród osób zajmujących się tematyką pacjentów z bólem kręgosłupa lędźwiowego [5] można spotkać pogląd, że mięsień biodrowo-lędźwiowy w przebiegu zespołów bólowych kręgosłupa może być zarówno nadmiernie rozciągnięty, jak i skrócony. Podobne spostrzeżenia zaobserwowano w niniejszej pracy, średnia różnica mierzonego kąta w teście dla mięśni biodrowo-lędźwiowych wynosiła ponad 10 stopni. W przeprowadzonych badaniach, zauważono istotne zmniejszanie się zakresu ruchu wraz ze zwiększającą się niesprawnością mierzoną kwestionariuszem ODI. Można zaryzykować stwierdzenie, iż skrócenie niektórych mięśni występuje wraz ze wzrostem stopnia niesprawności spowodowanej dolegliwościami bólowymi okolicy L-S. Widoczne jest to w przypadku mięśni przywodzących staw biodrowy. Przywodziciele odgrywają ważną rolę w stabilizacji miednicy w płaszczyźnie czołowej. W badanej grupie znaleziono zależność pomiędzy nasileniem bólu w trakcie podnoszenia przedmiotów a skróceniem przyśrodkowych włókien mięśni kulszowo-goleniowych. Podobne wyniki osiągnięto dla mięśni krótkich przywodzicieli stawu biodrowego, w tym wypadku skrócenie mięśni może sugerować osłabienie mięśni pośladkowych, często występujące u pacjentów z zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. W ostatnim czasie bardzo popularny stał się tzw. syndrom mięśnia gruszkowatego. Na podstawie przeprowadzonych badań i braku jednoznacznych dowodów w literaturze przedmiotu autorzy opracowania nie mogą potwierdzić, że skrócenie mięśnia gruszkowatego występuje i modyfikuje funkcjonowanie pacjentów z przewlekłym bólem pleców. Badania Stodolnej i wsp. [16] wskazują mięsień gruszkowaty, jako przyczynę bólu pośladka u pacjentów z koślawością palucha. Nie odnotowano istotnych związków pomiędzy wynikiem testów wydłużenia mięśnia naprężacza powięzi szerokiej a stopniem niesprawności i czynnościami w kwestionariuszu ODI. Skrócony mięsień naprężacz powięzi szerokiej może powodować ból i dyskomfort w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego u biegaczy długodystansowych [4]. Podobnie nie stwierdzono

11 istotnych korelacji pomiędzy wartością osiągniętego zakresu ruchu w testach wydłużenia mięśni stabilizujących staw skokowy a niesprawnością stwierdzaną kwestionariuszem ODI. Jakkolwiek określenie przyczyn wystąpienia przewlekłego zespołu bólowego odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa jest bardzo trudne, fizjoterapeuta powinien docenić znaczenie elastyczności mięśni dla poprawy wykonywania codziennych czynności pacjenta z przewlekłym zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Z przeprowadzonych badań wynika wniosek, że u pacjentów z przewlekłym bólem kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego wraz ze zmniejszaniem się elastyczności testowanych mięśni zwiększał się stopień niesprawności w wykonywaniu codziennych czynności określony kwestionariuszem Oswestry Back Disability Index (ODI). Z praktycznego punktu widzenia dla poprawy funkcjonowania pacjentów z przewlekłym bólem pleców fizjoterapeuta w swojej pracy powinien uwzględnić zwiększenie elastyczności mięśni, wśród których szczególne znaczenie mają: grupa mięśni kulszowogoleniowych, czworoboczny lędźwi, przywodziciele stawu biodrowego. Piśmiennictwo 1. Nelson A.G, Kokkonen J.: Anatomia stretching. Ilustrowany przewodnik jak poprawić elastyczność i siłę mięśni. Studio astropsychologii, Wydanie 1, Białystok, 2010, s Gleim G.W, McHugh M.P. Flexibility and its effects on sports injury and performance. Sports Med 1997; 24(5): Norris C. za Chaitow L.: Techniki energii mięśniowej. Wydawnictwo Elsevier & Urban, Wrocław, 2011, s Page P., Lee R.: Effectiveness of the First Step to Active Health for Knee Osteoarthritis (Abstract). Med Sci Sports 2008; 40(5): S Richardson C.: Kinezyterapia w stabilizacji odcinka lędźwiowo-miednicznego, Wrocław Woolf 1991, Melzack 1998 za McKenzie R., May S.: Kręgosłup lędźwiowy. Mechaniczne diagnozowanie i terapia. Wydawnictwo Forum. Poznań Chaitow L.: Techniki energii mięśniowej. Wydawnictwo Elsevier & Urban, Wrocław, 2011, s Gomez 1994 w: Richardson C.: Kinezyterapia w stabilizacji odcinka lędźwiowomiednicznego. Wrocław Chesworth B. i wsp. A comparison of hip mobility in patients with low back pain and matched healthy controls. Physiotherapy Canada 1994; 46:

12 10. McQuenn 1977, Mitchell 1965, Travell i Rinzler 1952 za Lee D.: Obręcz Biodrowa, badanie i leczenie okolicy lędźwiowo-miedniczno-biodrowej. Wydawnictwo DB Publishing, Wojtyczek Ł. Zaburzenia czynnościowe w układzie mięśniowym. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rzeszów 2005, 1, Van Wingerden J.P.: The role of the hamstrings in pelvic and spinalfunction. [w:] Vleeming A, Mooney V, Dorman T, Snijders C, Stoekart R (eds) Movement, stability and low back pain, Vleeming A, Snijders C, Stoeckart R and Mens J. The role of the sacroiliac joints in coupling between spine, pelvis, egs and arms. [w:] Vleeming A, Dorman T, Snijders Cand Stoeckart R (eds): Movement, Stability and Low Back Pain. The Essential Role of the Pelvis. New York 1997; Massoud A., Reza N.: Mohammadifar: The relationship between hamstring length and gluteal muscle strength in individuals with sacroiliac joint dysfunction. Source Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2011; 19(1): Bogduk 1992, 1997 za Chaitow L. Techniki energii mięśniowej. Wydawnictwo Elsevier & Urban, Wrocław, Stodolna-Tukendorf J., Stodolny J., Płatek M., Sikora T.: Mięsień gruszkowaty a paluchy koślawe powiązania funkcjonalno morfologiczne, Poznań Adres autora: Mariusz Janusz Zawada Krzyszkowice woj. małopolskie