ZGŁOSZENIE NA SZKOLENIE JAZDY KONNEJ W STAJNI JF KLANGOR w SŁUSTOWIE na terenie Gospodarstwa rolnego Słustow 78, Nasielsk

Transkrypt

1 Organizator: Ink Sketch Mikołaj Filasiński Kierownik szkolenia: Monika Jarczyńska-Filasińska I. Termin szkolenia... II. Dane osobowe uczestnika szkolenia: ZGŁOSZENIE NA SZKOLENIE JAZDY KONNEJ W STAJNI JF KLANGOR w SŁUSTOWIE na terenie Gospodarstwa rolnego Słustow 78, Nasielsk w terminie LIPIEC 2016 CZĘŚĆ A wypełniają rodzice Prosimy o wypełnienie literami drukowanymi O wypełnienie części A prosimy Rodziców Imię i nazwisko dziecka:... Data i miejsce urodzenia:... Pesel dziecka:... Adres zamieszkania:... Telefon/ fax:... Adres i telefon ( również komórkowy ) rodziców w czasie pobytu dziecka na szkoleniu : E mail:... Staż jazdy konnej i stopień zaawansowania stęp, kłus, galop, skoki (jaka wysokość), ujeżdżenie (klasa) *, jazda w teren (lub wpisać początkujący):... Wiek..., waga..., wzrost... Zgłaszam na szkolenie własnego konia * TAK NIE jeżeli tak: imię konia... wiek konia... płeć konia... wymagane jest zaświadczenie weterynaryjne o stanie zdrowia konia Dodatkowe informacje i życzenia.. III. Informacja rodziców ( opiekunów ) o stanie zdrowia dziecka: Dolegliwości i objawy, które mogą wystąpić u dziecka *: omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie nocne, inne:... Przebyte choroby ( podać, w którym roku ) *: żółtaczka zakaźna, dur brzuszny, błonica, inne choroby zakaźne, zapalenie nerek, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie ucha, częste anginy, cukrzyca, padaczka, inne choroby:... W ostatnim roku dziecko było w szpitalu * TAK NIE jeżeli tak podać powód:... Na jakie pokarmy i leki dziecko jest uczulone:... Czy dziecko nosi aparat ortopedyczny lub okulary... Czy dziecko przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach......

2 Czy dziecko otrzymało surowicę ( jaką i kiedy?)... Szczepienia ochronne (podać rok): tężec..., błonnica..., dur..., inne.... Dziecko znosi jazdę samochodem * DOBRZE ŹLE Jakie dostępne leki można podać dziecku w wypadku np. bólu głowy lub brzucha: Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka:... Grupa krwi dziecka:... Seria i numer książeczki zdrowia (rodzinnej):... STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE POBYTU NA SZKOLENIU. W RAZIE ZAGROŻENIA ŻYCIA LUB ZDROWIA DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO LECZENIE SZPITALNE ORAZ NIEZBĘDNE ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE, OPERACJE. Jeśli moje dziecko przyjmuje leki, informuję, że jako rodzic/opiekun wyposażam dziecko w odpowiednie leki w ilości niezbędnej do podania podczas trwania całego pobytu na szkoleniu (miejscowość, data) (podpis matki, ojca lub opiekuna prawnego) IV. Informacja rodziców ( opiekunów ) o dziecku...prosimy o podanie w jakich rodzajach zajęć dziecko nie może uczestniczyć (ze względów zdrowotnych (miejscowość, data) (podpis rodzica-opiekuna) V. Informacje dodatkowe rodziców ( opiekunów ): Informacja dodatkowa w sprawie niedzielnego wyjazdu-wyjścia do Kościoła: chcę, aby moje dziecko pojechało-poszło w niedzielę do Kościoła lub wzięło udział w mszy na miejscu w gospodarstwie nie chcę, aby moje dziecko uczestniczyło w niedzielnej mszy inne uwagi (data) (podpis rodzica-opiekuna) VI. Regulamin szkolenia 1. Uczestnik szkolenia ma prawo: udziału w zajęciach przewidzianych w programie szkolenia do zajęć zapewniających rozwój umiejętności jeździeckich zwracania się z problemami do kierownictwa szkolenia. 2. Uczestnik szkolenia jest zobowiązany do: przestrzegania Regulaminu gospodarstwa i innych regulaminów porządkowych i dotyczących bezpieczeństwa stosowania się do poleceń trenerów i wychowawców zabrania ze sobą odpowiedniego dowodu tożsamości: legitymacja szkolna punktualności i uczestnictwa we wszystkich zajęciach, o ile nie ma zwolnienia dbania o porządek i stan powierzonego sprzętu dbania o czystość osobistą i w namiotach przestrzegania ogólnych zasad bezpieczeństwa informowania kadry o chorobie, złym samopoczuciu lub zdarzeniu niebezpiecznym. 2

3 3. Uczestnikowi nie wolno oddalać się od grupy po za teren Gospodarstwa bez zgody wychowawcy/instruktora. 4. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy wartościowe oraz rzeczy pozostawione przez uczestników podczas trwania pobytu oraz w środkach transportu. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za kradzieże i brak staranności uczestnika. 5. Rzeczy cenne prosimy oddać do depozytu. 6. Podczas trwania pobytu obowiązuje zakaz palenia tytoniu, picia alkoholu i używania środków odurzających oraz zakaz samowolnego oddalania się z terenu obozowiska oraz innych miejsc czasowego przebywania grupy. Nieprzestrzeganie w/w spowoduje wydalenie uczestnika z gospodarstwa i odesłanie na koszt rodziców (opiekunów) do domu. 7. W przypadku naruszenia Regulaminu Szkolenia uczestnik może zostać skreślony z listy uczestników i wydalony ze szkolenia (odesłanie do domu na koszt rodziców lub odbiór osobisty przez rodziców). 8. Rodzice lub opiekunowie ponoszą odpowiedzialność finansową za szkody wyrządzone przez uczestnika podczas całego pobytu na i poza terenem Gospodarstwa. 9. Organizator nie zwraca zapłaty w wypadku rezygnacji uczestnika zajęć jazdy konnej w trakcie ich trwania. Posiadamy ubezpieczenie OC i NNW. Z uwagi na fakt, iż jazda konna, tak jak i inne sporty, jest sportem kontuzyjnym - zachęcamy do wykupienia dziecku dodatkowej ochrony ubezpieczeniowej. VII. Oświadczenie rodziców:. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna* Seria i Nr dowodu osobistego Dokładny adres i telefon OSWIADCZAM, ŻE: 1. Po przeczytaniu i przyjęciu do wiadomości informacji zawartych w części A Zgłoszenia na szkolenie jazdy konnej akceptuję w/w warunki i wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w szkoleniu jazdy konnej i jego udział we wszystkich przewidzianych zajęciach w tym między innymi w treningach jazdy konnej (podwyższony wysiłek fizyczny i ryzyko urazów), zawodach, jazdach w terenie, w wycieczkach, dyskotekach, grach i zabawach, wachtach w terminie: Jestem świadomy(a) ryzyka wypadków mogących zaistnieć w trakcie obchodzenia się z końmi oraz podczas zajęć jazdy konnej, wynikających ze specyfiki tego sportu. 3A. Wyrażam zgodę na pobyt mojego syna/córki w gospodarstwie rolnym Słustowo 78, gm. Nasielsk w terminie od... do... 3B. Będę dowozić codziennie moje dziecko...na szkolenie jazdy konnej i osobiście będę je odbierać tuż po skończeniu zajęć każdego dnia, w terminie od... do... 3C. Bedzie inny sposób przychodzenia i wychodzenia dziecka (samodzielnie lub z osobą upoważnioną) - Druk "OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW o sposobie przychodzenia i powrotu Uczestników zajęć" do pobrania i wypełnienia W celach organizacyjnych i informacyjnych można się ze mną kontaktować poprzez: .. tel Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na udział mojego dziecka w zabawach z wodą (np. polewanie) i na kąpiel mojego dziecka w basenie.

4 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części A: II, III, IV i D:I Karty Zgłoszenia w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka. 6. Zapoznałem/am się z Regulaminem szkolenia jazdy konnej oraz Regulaminem gospodarstwa i Regulaminem BHP zajęć konnych i zobowiązuję się oraz swoje dziecko do jego przestrzegania..... ( miejscowość i data) ( podpis rodzica lub prawnego opiekuna ) * niepotrzebne skreślić CZĘŚĆ B wypełnia lekarz medycyny Opinia lekarza: Po zbadaniu dziecka stwierdzam: dziecko może być uczestnikiem wybranego szkolenia jazdy konnej TAK NIE wskazania i przeciwwskazania: ( miejscowość i data ) ( podpis i pieczęć lekarza ) CZĘŚĆ C wypełniają rodzice Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji od Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński drogą elektroniczną. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych w celach marketingowych oraz umieszczenie ich w bazie danych Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. Nr 133, pozycja 883). Nie wyrażam zgody na otrzymywanie informacji od Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński drogą elektroniczną. Nie wyrażam zgody na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych w celach marketingowych oraz umieszczenie ich w bazie danych Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. Nr 133, pozycja 883). Dane osobowe z niniejszego formularza będą wykorzystywane wyłącznie na potrzeby Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński, zgodnie z Ustawą z dnia o ochronie danych osobowych, z zachowaniem postanowień Ustawy dotyczących gwarancji dotyczących wglądu do danych, poprawiania danych i ochrony przetwarzania danych. Oświadczam także, że: wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w materiałach promocyjno-informacyjnych dotyczących Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński, zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631 z późn. zm.). nie wyrażam zgody na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w materiałach promocyjnoinformacyjnych dotyczących Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński, zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631 z późn. zm.). Oświadczam, że jestem świadomy/a, że koszt szkolenia jest to koszt wszystkich zajęć jeździeckich podczas szkolenia, a wyżywienie, ewentualny nocleg dziecka i dodatkowe zajęcia są w tej cenie..... ( miejscowość i data) ( podpis rodzica lub prawnego opiekuna ) 4

5 CZĘŚĆ D wypełnia Organizator I. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA SZKOLENIU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka (miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki ) II. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY/INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS ZAJĘĆ JAZDY KONNEJ I INNYCH (miejscowość, data) (podpis wychowawcy/instruktora) III. POTWIERDZENIE UCZESTNICTWA DZIECKA W ZAJĘCIACH JAZDY KONNEJ Dziecko uczestniczyło w zajęciach jazdy konnej w gospodarstwie rolnym Słustowo 78 w terminie (miejscowość, data) (czytelny podpis instruktora) Prosimy o dostarczenie czytelnie wypełnionych części A, B i C na adres: STAJNIA JF KLANGOR SŁUSTOWO 78, NASIELSK TEL monika@stajnia-klangor.pl