KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
|
|
- Grzegorz Kowalewski
- 1 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU Forma wypoczynku: Turnus wypoczynkowy Organizator: Fundacja im. Doktora Piotra Janaszka PODAJ DALEJ, Konin, ul Południowa 2A Miejsce zakwaterowania: BLUES HOSTEL, Konin, ul 3Maja 1-3 Czas trwania wypoczynku: od do II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU Imię i nazwisko dziecka... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Adres zamieszkania... telefon... Nazwa i adres szkoły...klasa... Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:... Telefony... Adres mailowy.. Zobowiązuję się dowieźć dziecko na miejsce wypoczynku oraz do domu na własny koszt (podpis ojca, matki lub opiekuna) 1
2 III.A. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary, sprzęt ortopedyczny) III.B. INFORMACJE DOTYCZĄCE SAMODZIELNOŚCI I SAMOBSŁUGI DZIECKA ( np. proszę dokładnie opisać samoobsługę i czynności w których dziecko potrzebuje pomocy) STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM (EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU I PRZYJMUJĘ NA SIEBIE ODPOWIEDZIALNOŚĆ ZA SKUTKI WSZYSTICH ZNANYCH MI, A NIEUJAWNIONYCH CHORÓB I URAZÓW DZIECKA JEDNOCZEŚNIE DEKLARUJĄC, ŻE STAN ZDROWIA MOJEGO DZIECKA UCZESTNIKA, UMOŻLIWIA UDZIAŁ W TRUNUSIE WYPOCZYNKOWYM. W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie, niezbędne zabiegi diagnostyczne i operacje. Wyrażam zgodę na umieszczenie danych w/w osoby w bazie teleadresowej Fundacji im. Doktora Piotra Janaszka PODAJ DALEJ zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn r. oraz na przesyłanie korespondencji na nasz adres
3 IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia ochronne (podać rok): tężec... błonica..., dur... Inne V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY (w przypadku barku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun) (podpis wychowawcy lub rodzica / opiekuna) VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu: (podpis ) 3
4 VII. POTWIERRDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na... (forma i adres placówki wypoczynku) od dnia... do dnia r (czytelny podpis kierownika wypoczynku) VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka (podpis lekarza lub pielęgniarki sprawujących opiekę medyczną) IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (podpis wychowawcy) 4
5 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć i filmów zawierających wizerunek mojego syna/córki.. zarejestrowany podczas realizacji Turnusu Wypoczynkowego Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że wizerunek mojego dziecka będzie wykorzystywany tylko i wyłącznie w celu promocji działalności Fundacji im. Doktora Piotra Janaszka PODAJ DALEJ. (miejscowość i data)... 5
III. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA SOSNOWIECKA SZKOŁA TENISA ZIEMNEGO
SOSNOWIECKA SZKOŁA TENISA ZIEMNEGO 41-200 Sosnowiec, ul. Narutowicza 48a/150 ewa@tenis.sosnowiec.pl tel. 605 03 71 03 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBÓZ TENISOWY I turnus MSZANA 2014 I. INFORMACJE ORGANIZATORA
Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 BIWAK ZIMOWY. od 27.01.2016 do 29.01.2016
Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 PESEL dziecka nr karty członkowskiej ZHP (tylko członkowie ZHP) BIWAK ZIMOWY I. Informacja organizatora wypoczynku 1. Forma wypoczynku Harcerski
Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku
Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 PESEL dziecka nr karty członkowskiej ZHP (tylko członkowie ZHP) Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku I. Informacja organizatora wypoczynku
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
Strona 1 z 5 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku KOLONIA LETNIA NAD MORZEM 2. Adres: OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY VICTORIA, UL. KLONOWA
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I.INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1.Forma wypoczynku: Półkolonie Odkrywamy świat na nowo i jest kolorowo. 2.Organizator wypoczynku: Towarzystwo Przyjaciół
Karta kwalifikacyjna uczestnika półkolonii Niesamowite konstrukcje
Karta kwalifikacyjna uczestnika półkolonii Niesamowite konstrukcje 1. Informacje organizatora o zajęciach Forma zajęć: półkolonie Adres prowadzenia zajęć: ul. Ofiar Oświęcimskich 21/1, 50-069 Wrocław Czas
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 608 328 009; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: WAKACYJNE WARSZTATY DLA MŁODZIEŻY 2. Adres ul. Droga Starotoruńska 3, 87-100 Toruń 3. Czas trwania
Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku
Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku 1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU Forma wypoczynku: warsztaty edukacyjne dla dzieci w wieku 7-12 lat Adres: ul. Ofiar Oświęcimskich 21/1, 50-069 Wrocław
REGULAMIN MINI SURVIVALU ,,C.S.I.R MISJA SPECJALNA LIPIEC SIERPIEŃ 2015 R. I. ORGANIZATORZY
REGULAMIN MINI SURVIVALU,,C.S.I.R MISJA SPECJALNA LIPIEC SIERPIEŃ 2015 R. I. ORGANIZATORZY Organizatorem MINI SURVIVALU jest CENTRUM SPORTU I REKREACJI W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. I. CEL 1. Popularyzacja i upowszechnianie
1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU
1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Forma wypoczynku: warsztaty edukacyjne/ półkolonie dla dzieci w wieku 7-12 lat Adres: ul. Fabryczna 1, 62-800 Kalisz Czas
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl www.sok.alwernia.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku OBÓZ JEŹDZIECKI... 2. Adres placówki GOSPODARSTWO AGROTURYSTYCZNE KOŃSKI GAJ 72-004 TANOWO,GUNICKA
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: WAKACYJNE WARSZTATY MUZYCZNE DLA MŁODZIEŻY 2. Adres ul. Droga Starotoruńska 3, 87-100 Toruń 3. Czas
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: WĘDROWNY OBÓZ ŻEGLARSKI 2. Adres: WIELKIE JEZIORA MAZURSKIE 3. Czas trwania wypoczynku: od 15.08.2015r.
KARTA KWALIFIKACYJNA NA PÓŁKOLONIE SPORTOWO - FILMOWE W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 98 WE WROCŁAWIU. TURNUS I: 29 CZERWCA 2015 r. 03 LIPCA 2015 r.
KARTA KWALIFIKACYJNA NA PÓŁKOLONIE SPORTOWO - FILMOWE W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 98 WE WROCŁAWIU TURNUS I: 29 CZERWCA 2015 r. 03 LIPCA 2015 r. KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII SPORTOWO-FILMOWEJ
Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku
Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Forma wypoczynku: warsztaty edukacyjne dla dzieci w wieku 7-12 lat Adres: ul. Ofiar oświęcimskich 21/1, 50-069 Wrocław Czas trwania wypoczynku: (wskaż x ): Termin
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku: OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY ADMIRAŁ 2. Adres placówki: 84-120 Chłapowo, Władysławowo, ul. Jaśminowa
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA FERII ZIMOWYCH
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA FERII ZIMOWYCH I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: PŁYWACKIE FERIE ZIMOWE W AQUAPARKU GRANIT pobyt w miejscu zamieszkania i 2 wyjazdy jednodniowe
... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka
I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku: Obóz zimowy ODJAZDOWE FERIE 2015 2. Adres: Ośrodek Wypoczynkowy Dom pod lasem, ul. Sądelska 127a, Murzasichle 34-531 3. Czas trwania: 29.01-07.02.2015
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU WAWRZKOWIZNA 2016 TURNUS I r. I.INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU.
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU WAWRZKOWIZNA 2016 TURNUS I 18.07-29.07.2016r. I.INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU. 1. Nazwa Organizatora: ŚliwińskiSports Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
_ II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1.Forma wypoczynku...... 2. Adres placówki...... 3. Czas trwania od do... Trasa obozu wędrownego............ (podpis organizatora
55 621 29 28 kreatywnywypoczynek.pl
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Kolonii Letnich 2015 Organizowane przez Centrum Korepetycyjne EduRen Renata Bartnik ul. Armii Krajowej 7-8, 82-300 Elbląg, e-mail: biuro@kreatywnywypoczynek.pl I. INFORMACJE
Formularz Zgłoszeniowy. obozu piłkarsko-językowego Coerver Coaching
Formularz Zgłoszeniowy obozu piłkarsko-językowego Coerver Coaching Warunkiem rezerwacji miejsca na obozie jest wpłata w wysokości 1 500,00 zł (opcja stacjonarna) lub 1 150 zł (opcja dochodzeniowa) od osoby
WYPOCZYNEK ORGANIZOWANY ZGODNIE Z PRZEPISAMI MEN.
INFORMACJA O WYPOCZYNKOWEJ AKCJI LETNIEJ 2016 Miejsce: Biały Dunajec k/zakopanego (pensjonat M.J.Migiel, Jana Pawła II 327) Terminy: 29.06. - 08.07.2016 (z j. angielskim) Przewidywane koszty: 870,- (dla
Formularz Zgłoszeniowy Obóz piłkarsko-językowy Coerver Coaching
Formularz Zgłoszeniowy Obóz piłkarsko-językowy Coerver Coaching Warunkiem rezerwacji miejsca na obozie jest wpłata w wysokości 1 500,00 zł (opcja stacjonarna) lub1 150 zł (opcja dochodzeniowa) od osoby
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU: Forma placówki wypoczynku: ZIMOWISKO Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku: GOSPODARSTWO AGROTURYSTYCZNE KADYNY
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
Załącznik do Zarządzenia Nr 117/2016 Burmistrza Żnina z dnia 16 maja 2016 roku KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku 1) kolonia zimowisko obóz
Formularz Zgłoszeniowy. obozu piłkarsko-językowego Coerver Coaching
Formularz Zgłoszeniowy obozu piłkarsko-językowego Coerver Coaching Warunkiem rezerwacji miejsca na obozie jest wpłata w wysokości 1 500,00 zł (opcja stacjonarna) lub 1 150 zł (opcja dochodzeniowa) od osoby
PROSZĘ WYPEŁNIĆ PUNKTY OD II DO V ORAZ WNIOSEK / ZGŁOSZENIE II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK.
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (zgodna z Załącznikiem nr 3 do Rozporządzenia MEN w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad
22-232 Okuninka w terminie 26.06-2.07.2016 r. i zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu na nim dziecka:
NALEŻY ODDAĆ DO 01.06.2016r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA KOLONII 2016 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska nr NIP: 739-123-07-93. Ul. Słowackiego
DYREKTOR SZKOŁY/PRZEDSZKOLA/PLACÓWKI! WYCHOWAWCY! RODZICE I OPIEKUNOWIE!
DYREKTOR SZKOŁY/PRZEDSZKOLA/PLACÓWKI! WYCHOWAWCY! RODZICE I OPIEKUNOWIE! W imieniu Ośrodka Usług Pedagogicznych i Socjalnych ZNP w Olsztynie informuję o możliwości skorzystania z naszej oferty wypoczynku
Zarządzenie nr 36/2013 Wójta Gminy Wągrowiec z dnia 15 maja 2013 r. w sprawie organizowania wypoczynku Letnia Zielona Szkoła w Kamienicy
Zarządzenie nr 36/2013 Wójta Gminy Wągrowiec z dnia 15 maja 2013 r. w sprawie organizowania wypoczynku Letnia Zielona Szkoła w Kamienicy Na podstawie art. 92a ust 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY GRYFIA. ul. Wczasowa 2; 76-107 Jarosławiec....nie dotyczy...
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1.Forma wypoczynku kolonia zimowisko obóz biwak KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 2. Termin wypoczynku...... 3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku:
KARTA UCZESTNIKA. MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM 24.07-02.08.2014 r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -...
KARTA UCZESTNIKA MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM 24.07-02.08.2014 r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -... Adres zamieszkania -... Data urodzenia -... Telefon oraz e-mail - Numer
1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...
NALEŻY ODDAĆ DO 11.01.2016r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 2016 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska Ul. Obrońców Tobruku
Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 REGULAMIN KOLONII
REGULAMIN KOLONII 1. Organizatorem kolonii jest Parafia, ul. Broniewskiego 44, 01-771 Warszawa. 2. Kolonia organizowana jest w Korbielowie, w DW Pilsko, ul. Beskidzka 15 http://www.dwpilsko.pl 3. Kolonia
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONII
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONII I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: KOLONIA 2. Adres: Ośrodek Rekolekcyjno Misyjny, Śmigowskie 110, 33-350 Piwniczna - Zdrój 3. Czas trwania
Gdynia, 28 lutego 2015 r... (podpis organizatora wypoczynku) PROSZĘ WYPEŁNIĆ PUNKTY OD II DO VI, XI ORAZ WNIOSEK / ZGŁOSZENIE
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (zgodna z Załącznikiem nr 3 do Rozporządzenia MEN w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad
Warszawski Program Lato w Mieście. KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU Dzielnica Rembertów m.st. Warszawa
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU Dzielnica Rembertów m.st. Warszawa I. Informacje dotyczące wypoczynku: 1. Forma wypoczynku półkolonia, Wakacyjna Placówka Edukacyjna 2. Termin wypoczynku: 18.07
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
P.W. EKO-SYSTEM 92-703 Łódź, ul. Brzezińska 272 tel. +48 42 648 41 42 fax +48 42 648 42 82 www.wypasionekolonie.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma
KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat
KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku: Ośrodek Szkoleniowo-Wypoczynkowy
WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA
Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA
Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
UMOWA - ZGŁOSZENIE NA OBÓZ UKS SJK PATATAJ DZIUBIELE MAŁE (12-17 LAT, WZROST min. 145cm)
UMOWA - ZGŁOSZENIE NA OBÓZ UKS SJK PATATAJ DZIUBIELE MAŁE (12-17 LAT, WZROST min. 145cm) Nr skierowania (wypełnia klub): 1. TURNUSY (Proszę zaznaczyć wybrany turnus): Turnus Data Cena Zaznacz I 27.06-10.07.2015
KARTA UCZESTNIKA NIEBIESKIEJ SZKOŁY NA STS FRYDERYK CHOPIN
KARTA UCZESTNIKA NIEBIESKIEJ SZKOŁY NA STS FRYDERYK CHOPIN ZGŁOSZENIE NA REJS NIEBIESKIEJ SZKOŁY w terminie od dnia... do dnia..., nr rejsu... WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O UDZIAŁ DZIECKA W REJSIE Imię
1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...
NALEŻY ODDAĆ DO 05.01.2017r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA ZIMOWISKA 2017 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska nr NIP: 739-123-07-93. Ul. Obrońców
WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KWALIFIKACYJNA CZĘŚĆ A
Nazwa placówki organizującej wyjazd WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KWALIFIKACYJNA CZĘŚĆ A I. INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU 1. Rodzaj placówki wypoczynku. 2. Adres placówki..... 3. Termin...
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONIE LETNIE 2014. Nr PESEL dziecka
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONIE LETNIE 2014 Kartę kwalifikacyjną należy wypełnić i podpisać w punktach: I (podpunkt 3), II, III, IV (lekarz lub rodzic), V, VI (wychowawca lub rodzic) oraz w punkcie
Wrocławski Teatr Młodych ul. Wolfkego 5/1 54-701 Wrocław tel. 735 391 812, 735 391 813 e-mail: biuro@teatrmlodych.pl www.teatrmlodych.
!! Wrocławski Teatr Młodych ul. Wolfkego 5/1 54-701 Wrocław tel. 735 391 812, 735 391 813 e-mail: biuro@teatrmlodych.pl www.teatrmlodych.pl Wrocławski Klub Anima 54-150 Wrocław, ul. Pilczycka 47 tel. 71
1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA KOLONIE
NALEŻY ODDAĆ DO 01.06.2016r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA KOLONII 2016 Organizowanej przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Krzysztof Wasilewski nr NIP: 739 123 08 01.Ul.
3. Czas trwania wypoczynku od... do... II. WNIOSEK RODZICOW (OPIEKUNOW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ KONNY. 1. Imię i nazwisko dziecka...
KARTA POBYTU NA OBOZIE KONNYM W STAJNI KATARZYNKA I. INFORMACJA ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku : obóz konny 2. Adres : 99-200 Poddębice, Borki Lipkowskie 4a 3. Czas trwania wypoczynku od...
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Nazwa imprezy:- Termin imprezy:... Adres placówki:. I. POTWIERDZENIE PRZEZ RODZICÓW DANYCH DZIECKA 1. Nazwisko i imię 2. Data urodzenia. 3. Imiona rodziców 4. Adres zameldowania,
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO I. INFORMACJA ORGANIZATORA 1. FORMA WYPOCZYNKU: OBÓZ SPORTOWY (PIŁKARSKI) ADRES PLACÓWKI: OŚRODEK SPORTOWO-SZKOLENIOWY CZTERY KORTY W OKONINACH NADJEZIORNYCH,
UMOWA - ZGŁOSZENIE NA KOLONIE UKS SJK PATATAJ PORT TORTUGA DZIUBIELE (7-11 LAT)
UMOWA - ZGŁOSZENIE NA KOLONIE UKS SJK PATATAJ PORT TORTUGA DZIUBIELE (7-11 LAT) Nr umowy (wypełnia organizator): 1. TURNUSY (Proszę zaznaczyć wybrany turnus): Turnus Data Cena Zaznacz I 27.06-10.07.2015
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU HARCERSKIEGO
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU HARCERSKIEGO I. Informacje dotyczące Obozu: 1. Forma wypoczynku: Obóz wędrowny - Temat: Ludzie Gór Miejsce / trasa: Kraków - Chochołów - Kościelisko - Zakopane - Bachledówka
I. INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU
KARTA KWALIFIKACYJNA NA POBYT WAKACYJNY dla dzieci i młodzieży W OŚRODKU GÓRSKIEJ TURYSTYKI JEŹDZIECKIEJ GOSPODARSTWO AGROTURYSTYCZNE ALAN-O w Zubrzycy Górnej I. INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU
Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl
WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE SPORTOWYM 1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu, ośrodka gdzie jest organizowany obóz oraz do poleceń instruktora. 2. Uczestnik obozu jest zobowiązany
Formularz zgłoszeniowy
Formularz zgłoszeniowy Obóz piłkarsk0 skautingowy Concept 4 Soccer Poland Junior Camp Reda 06.07.16 10.07.16 2 Rosemary Cottages, Flordon Road NR15 1QY, Newton Flotman, Norwich UK www.concept4soccerpoland.com
Nasz znak: OPiS - 0191/03/11 Olsztyn, 04.04.2011. Oddziały ZNP - wszyscy -
Nasz znak: OPiS - 0191/03/11 Olsztyn, 04.04.2011 Oddziały ZNP - wszyscy - W załączeniu przesyłamy informację nt. organizowanej przez nas wypoczynkowej akcji Lato 2011 z prośbą o rozpropagowanie jej na
UCZESTNIKA OBOZU PARAFIADOWEGO (LATO 2015)
STOWARZYSZENIE PARAFIADA IM. ŚW. JÓZEFA KALASANCJUSZA ul. Gwintowa 3, 00-704 Warszawa, tel. 22 651 07 01 fax: 22 651 08 71 www.parafiada.pl e-mail: parafiada@parafiada.pl KRS 0000124134 ORGANIZACJA POŻYTKU
FORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA. na zimowy obóz narciarsko-językowy odbywający się w terminie: stycznia 2017 r.
FORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA na zimowy obóz narciarsko-językowy odbywający się w terminie: 15-22 stycznia 2017 r. I. INFORMACJA O DZIECKU (wypełnia rodzic/opiekun prawny) 1. Imię i nazwisko:... 2. Data
Nasz znak: OUPiS -02/0191/12 Olsztyn, 25.04.2012
Prezes Oddziału ZNP Okręg Warmińsko-Mazurski wszyscy Nasz znak: OUPiS -02/0191/12 Olsztyn, 25.04.2012 W załączeniu przesyłamy informację nt. organizowanej przez nas wypoczynkowej akcji Lato 2012 z prośbą
UMOWA - ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W IMPREZIE TURYSTYCZNEJ. Agent : Organizator : Termin : Miejsce imprezy : Adres zamieszkania z kodem pocztowym :...
"Oświata" 53-508 Wrocław ul. Kolejowa 36 tel. / fax. 71 372 52 91 Wpis do Rejestru Organizatorów i Pośredników Turystycznych Województwa Dolnośląskiego Nr 145 e - mail : turystyka@oswiata.wroc.pl www.oswiata.wroc.pl
Sudeckie Centrum Ju Jitsu
PLAN ZGRUPOWANIA CEL : Aktywny wypoczynek poprzez rekreacyjne trenowanie Ju Jitsu, przygotowanie do egzaminów na wyższe stopnie kyu, wymiana doświadczeń, poprawa sprawności fizycznej, turystyka, nawiązanie
Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon..
Numer sprawy... Wniosek o dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby
KARTA KWALIFIKACYJNA SMÓLNIK 2015
KARTA KWALIFIKACYJNA SMÓLNIK 2015 Informacja organizatora wypoczynku: 1. Rodzaj imprezy :Wypoczynek połączony z nauką jazdy konnej 2. Adres : Ośrodek Rehabilitacyjno Rekreacyjny w Smólniku Smólnik 42d,
Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE
WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko......... PESEL Nr dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania
Art of Body Akademia Rozwoju Sztuki Tańca i Kultury Fizycznej
KARTA ZGŁOSZENIA I REGULAMIN NA ZIMOWE SZKOLENIE ARTYSTYCZNO- TANECZNE BIAŁOBRZEGI 2016 Białobrzegi C entrum Konferencyjno-Rekreacyjne PROMENADA ul. Spacerowa 35 I. WNIOSEK RODZICÓW / OPIEKUNÓW O UDZIAŁ
Wniosek o przyjęcie do Internatu
Internat ZS UMK Gimnazjum i Liceum Akademickie w Toruniu Wniosek o przyjęcie do Internatu na rok szkolny 2008/2009 Proszę o przyznanie miejsca w internacie w roku szkolnym 2008/2009 mojej / mojemu Córce
UMOWA ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W PÓŁKOLONIACH ARTYSTYCZNYCH 2016. Organizator Termin Miejsce
!! Wrocławski Teatr Młodych ul. Wolfkego 5/1 54-701 Wrocław tel. 735 391 812, 735 391 813 e-mail: biuro@teatrmlodych.pl www.teatrmlodych.pl UMOWA ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W PÓŁKOLONIACH ARTYSTYCZNYCH 2016 Organizator
ZGŁOSZENIE NA SZKOLENIE JAZDY KONNEJ W STAJNI JF KLANGOR w SŁUSTOWIE na terenie Gospodarstwa rolnego Słustow 78, Nasielsk
Organizator: Ink Sketch Mikołaj Filasiński Kierownik szkolenia: Monika Jarczyńska-Filasińska I. Termin szkolenia... II. Dane osobowe uczestnika szkolenia: ZGŁOSZENIE NA SZKOLENIE JAZDY KONNEJ W STAJNI
Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*
( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) NR /2011 Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr
Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE
PR.650...20 Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice lub opiekun prawny) Imię i nazwisko...
Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj
WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***
PCPR-822/ /2012 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię
OBÓZ SZACHOWY SZKLARSKA PORĘBA 2015 27.06-05. 07. 2015 r.
OBÓZ SZACHOWY SZKLARSKA PORĘBA 2015 27.06-05. 07. 2015 r. 1. Organizator: Opolski Związek Szachowy. 2. Cele : Doskonalenie umiejętności szachowych dzieci i młodzieży w ramach zajęć i ćwiczeń. Podnoszenie
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
1 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Frma wypczynku...wędrwny bóz rekreacyjn - sprtwy... 2. Adres placówki... 3. Czas trwania wypczynku I turnus d 28 czerwca
3. Zapewnienie warunków do pełnej realizacji programu i regulaminu wycieczki lub imprezy oraz sprawowanie nadzoru w tym zakresie.
Obowiązki kierownika i opiekunów wycieczki Obowiązki kierownika wycieczek 1. Opracowanie z udziałem uczestników szczegółowego programu i harmonogramu oraz wypełnienie karty wycieczki lub imprezy (przedstawienie
UMOWA - ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W IMPREZIE TURYSTYCZNEJ
"Oświata" 53-508 Wrocław ul. Kolejowa 36 tel. / fax. 71 372 52 91 Wpis do Rejestru Organizatorów i Pośredników Turystycznych Województwa Dolnośląskiego Nr 145 e - mail : turystyka@oswiata.wroc.pl www.oswiata.wroc.pl
KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE WE WROCŁAWIU NR wniosku... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Informacje ogólne Do wniosku załącza się ksero orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej.
Akademia Sprawnego Dzieciaka UKS im. PTG Sokół w Pisarzowicach 43-332 Pisarzowice ul. Św. Floriana 28 NIP 9372197050, tel. 601865000, 602765730
Akademia Sprawnego Dzieciaka UKS im. PTG Sokół w Pisarzowicach 43-332 Pisarzowice ul. Św. Floriana 28 NIP 9372197050, tel. 601865000, 602765730 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU REKREACYJNO- SPORTOWEGO
Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE
PCR-III.TR.8370...../... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku
Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres ( miejsce pobytu * )...
OBÓZ SZACHOWY WISŁA r.
OBÓZ SZACHOWY WISŁA 2014 27.06-05. 07. 2014 r. 1. Organizator: Opolski Związek Szachowy. 2. Cele : Doskonalenie umiejętności szachowych dzieci i młodzieży w ramach zajęć i ćwiczeń. Podnoszenie umiejętności
Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko PESEL albo nr dokumentu toŝsamości Adres
Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym CSI...... urodzenia... Numer telefonu... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... POSIADANE
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA MAJA W GOCZAŁKOWICACH-ZDROJU
Data.... KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA MAJA W GOCZAŁKOWICACH-ZDROJU Dziecko będzie uczęszczało do Przedszkola od dnia. Dziecko będzie uczęszczało w godzinach od... do... 1. DANE
wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Dział Rehabilitacji Społecznej Osób Niepełnosprawnych ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 70, fax. 32 618 18 69 Nr sprawy RSN.700.2..2016/M WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
WAKACJE Z PIŁKĄ. Ze sportowym pozdrowieniem Trener I kasy piłki nożnej mgr Józef Gładysz
WAKACJE Z PIŁKĄ Rodzice planujący wakacje dla swoich pociech, niejednokrotnie zastanawiają się gdzie posłać swoje dziecko i pod czyją będzie opieką. W dzisiejszych czasach, gdzie istnieje wiele niebezpieczeństw-narkotyki,
Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, tel. 041 252 19 53 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl Nr.. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania
Cel i założenia programowe wycieczki/ imprezy. Trasa wycieczki/ imprezy..
Załącznik nr 1 KARTA WYCIECZKI/ IMPREZY Cel i założenia programowe wycieczki/ imprezy..... Trasa wycieczki/ imprezy.. Termin., ilość dni klasa Liczba uczestników Kierownik (imię i nazwisko). Liczba opiekunów..
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY English Camp 2014 Upside Down Marylin, 12-19.07.2014
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY English Camp 2014 Upside Down Marylin, 12-19.07.2014 Zgłoszenie wyślij na adres : Kościół Ewangelicznych Chrześcijan ul. Wypoczynkowa 20 64-300 Nowy Tomyśl lub przynieś je osobiście
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko.... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu.
KARTA KWALIFIKACYJNA DEKLARACJA /Feryjne warsztaty/
KARTA KWALIFIKACYJNA DEKLARACJA /Feryjne warsztaty/ I. Informacja organizatora: 1. Rodzaj placówki : Gminne Centrum Kultury i Sportu w Kobierzycach 2. Termin: 01-05.02.2016r. i 08-12.02.2016r. 3. Godziny:
WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY. Tak uzasadnienie...
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY Imię i nazwisko... PESEL... Rodzaj schorzenia*: choroby psychiczne narząd wzroku układ krążenia choroby
Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON **Tak (podać rok). Nie
Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej