Przeznosowy dostęp endoskopowy celem odbarczenia nerwu wzrokowego

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Przeznosowy dostęp endoskopowy Przeznosowy dostęp endoskopowy celem odbarczenia nerwu wzrokowego Endoscopic transnasal approach for optic nerve decompression Andrzej Sieśkiewicz 1, Tomasz Łysoń 2, Marek Rogowski 1, Zenon Mariak 2 1 Klinika Otolaryngologii AM w Białymstoku Kierownik: prof. dr hab. med. M. Rogowski 2 Klinika Neurochirurgii AM w Białymstoku Kierownik: prof. dr hab. med. J. Lewko Summary Optic nerve decompression is nowadays increasingly performed using endoscopic technique. The aim of this report is to present a clinical series of 8 patients operated on with this technique due to posttraumatic loss of vision and other visual disturbances. Technical details of this procedure and surgical anatomy will also be discussed. Material and methods. Endoscopic optic nerve decompression was performed in eight patients using transnasal transethmoidal approach. The loss of vision was caused by posttraumatic optic neuropathy in 6 patients, optic neuritis in 1 patient and by cystic lesion of the orbital apex and sphenoid sinus in 1 patient. Results. Vision acuity improvement was achieved in 4 patients (50%). Complications included intraoperative cerebrospinal fluid leak occurred in 2 patients. In one of them the leak had to be sealed using intracranial approach. Conclusions. Endoscopic optic nerve decompression can be used in appropriately selected patients with optic nerve lesions to improve the visual functions. High technical skill, proper endowment and thorough knowledge of surgical anatomy are prerequisites of success. Good interdisciplinary cooperation between the laryngologist and neurosurgeon helps in minimizing the risk of serious complications, especially in posttraumatic cases. Hasła indeksowe: nerw wzrokowy, odbarczenie endoskopowe Key words: optic nerve, endoscopic decompression Otolaryngol Pol 2008; LXII (3): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi WSTĘP Współczesne techniki operacyjne dekompresji nerwu wzrokowego były rozwijane i udoskonalane od początku XX wieku [1]. Stosowany początkowo dostęp czołowo-skroniowy, ze względu na rozległość operacji i częste powikłania [2] został z czasem zastąpiony przez mniej inwazyjne dojścia [3, 4]. Już w latach 20. XX w. wprowadzono dostęp przezsitowy, który jednak na szerszą skalę zaczęto stosować dopiero w latach XX w. Sofferman [5] opisał dostęp przezklinowy, który był modyfikacją przezklinowej operacji przysadki mózgowej z użyciem zestawu mikroskopowego. Rozwój endoskopii wewnątrznosowej w latach 90. pozwolił na zastosowanie tej techniki do odbarczenia nerwu wzrokowego. W przeciwieństwie do dostępów przezczaszkowych technika endoskopowa pozwala zmniejszyć uraz operacyjny oraz wydatnie skrócić czas gojenia i rekonwalescencji. Ponadto, możliwe jest Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. zaoszczędzenie zmysłu węchu i uniknięcie rozległych blizn pooperacyjnych [6]. Mimo że pierwsze zabiegi endoskopowej dekompresji nerwu wzrokowego przeprowadzono prawie 20 lat temu, nadal wykonywane są one tylko w nielicznych, wyspecjalizowanych ośrodkach, ponieważ wymagają kosztownego wyposażenia, dokładnego przygotowania i dużego doświadczenia w technice operacyjnej. W niniejszej pracy pragniemy przedstawić własne doświadczenia dotyczące endoskopowej dekompresji nerwu wzrokowego, ze szczególnym uwzględnieniem szczegółów anatomii chirurgicznej i techniki operacyjnej. MATERIAŁ I METODA Dekompresję części wewnątrzkanałowej nerwu wzrokowego i szczytu oczodołu wykonano u 8 pacjen- Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3 295

2 A. Sieśkiewicz i inni Badaniem okulistycznym stwierdzono znaczne zmniejszenie ostrości widzenia u 2 pacjentów oraz całkowitą ślepotę u pozostałych 6. TECHNIKA OPERACYJNA Ryc. 1. Położenie guzka wzrokowego (strzałka) i przednia część kanału nerwu wzrokowego Ryc. 2. Boczna ściana zatoki klinowej. Kanał nerwu wzrokowego (1), zachyłek wzrokowo-szyjny (2), tętnica szyjna wewnętrzna (3) tów z różnego stopnia zaburzeniami funkcjonowania nerwu wzrokowego. U 6 chorych spowodowane były one urazem głowy, u 5 z nich badanie tomografii komputerowej wykazało obecność złamań w okolicy szczytu oczodołu i kanału nerwu wzrokowego. U dwóch pozostałych chorych zaburzenia widzenia nie były pochodzenia urazowego: u jednego usunięto torbiel zatoki klinowej uciskającą nerw wzrokowy, u drugiego wykonano dekompresję z powodu zapalenia nerwu wzrokowego, do którego doszło w przebiegu zapalenia zatoki klinowej u pacjenta z ostrą białaczką limfoblastyczną. Zabieg rozpoczynano od anemizacji nasiękowej błony śluzowej nosa oraz ostrzyknięcia roztworem adrenaliny (1: ) okolicy otworu klinowo-podniebiennego i tylno-górnej części przegrody nosa w celu zmniejszenia krwawienia śródoperacyjnego i poprawienia widoczności w polu operacyjnym. Następnie otwierano zatokę klinową z dostępu przezsitowego, który w pierwszym etapie nie różni się od standardowej etmoidektomii opisywanej przez Kennedy ego [7]. Ważne jest, by w trakcie usuwania komórek sitowych oszczędnie obchodzić się z blaszką podstawną małżowiny nosowej środkowej, szczególnie w jej tylnej, poziomej części, gdyż zbyt agresywna resekcja blaszki w tym miejscu może doprowadzić do destabilizacji i lateralizacji małżowiny w okresie pooperacyjnym. Posuwając się ku tyłowi i usuwając kolejne komórki sitowe, należy pamiętać, że w tylnej części blaszka papierowata (stanowiąca boczną granicę resekcji), jest cieńsza niż w części przedniej i łatwiej o jej uszkodzenie. Przebicie blaszki papierowatej i okostnej oczodołu na tym etapie zabiegu może bardzo skomplikować dalsze postępowanie operacyjne, gdyż wydostające się do przewodu nosowego tkanki oczodołu mogą całkowicie zasłonić boczną ścianę zatoki klinowej i nerw wzrokowy. Według Moshera [8] najczęstszym błędem popełnianym przez chirurgów podczas operacji w błędniku sitowym jest pomylenie tylnej, dużej komórki sitowej z zatoką klinową. U niektórych pacjentów część ściany przedniej zatoki klinowej może być ustawiona skośnie lub nawet w płaszczyźnie poziomej, co znacznie utrudnia jej identyfikację. Dzieje się tak w przypadku obecności intensywnie rozwiniętej komórki Onodiego. Komórki Onodiego, występujące u 7 12% pacjentów [9 11], mogą obejmować częściowo lub całkowicie nerw wzrokowy. Przed zabiegiem operacyjnym konieczna jest więc dokładna analiza obrazów TK zatok w co najmniej dwóch płaszczyznach (horyzontalnej i czołowej). Przednia ściana zatoki klinowej usuwana jest do momentu uzyskania dobrego wglądu do tej zatoki, a szczególnie do dobrego uwidocznienia szczegółów anatomicznych jej ściany bocznej. Gdy przegroda kostna dzieląca zatokę klinową jest ustawiona niesymetrycznie i wymaga resekcji, powinno się to robić 296 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3

3 Przeznosowy dostęp endoskopowy Tabela I. Charakterystyka pacjentów Lp Przyczyna zaburzeń widzenia Obecność złamań Ostrość wzroku przed zabiegiem Ostrość wzroku po zabiegu 1 uraz nie ślepota ślepota 2 uraz tak ślepota ruchy ręki przed okiem 3 uraz tak ślepota ślepota 4 uraz tak poczucie swiatła 5/6 5 uraz tak ślepota ślepota 6 uraz tak ślepota ślepota 7 zapalenie nerwu nie ślepota poczucie światła 8 torbiel nie 3/6 5/6 niezwykle ostrożnie i zawsze pod kontrolą wzroku, ponieważ w ok. 15% przypadków tylny przyczep przegrody zatoki znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie tętnicy szyjnej wewnętrznej [10]. Jeżeli struktury kostne pokrywające nerw wzrokowy są zachowane, dekompresję rozpoczynamy od usunięcia tylnej części blaszki papierowatej, mniej więcej 0,5 1 cm ku przodowi od guzka nerwu wzrokowego. Wykonujemy to za pomocą tępego elewatora, aby nie naruszyć okostnej oczodołu. Guzek wzrokowy jest zgrubieniem kości, znajdującym się najczęściej w miejscu połączenia tylnego brzegu blaszki papierowatej z boczną i przednią ścianą zatoki klinowej (ryc. 1). Mniej więcej na tej wysokości w oczodole zlokalizowany jest włóknisty pierścień (pierścień Zinna), do którego przyczepiają się mięśnie zewnętrzne gałki ocznej. Dalej ku tyłowi rozpoczyna się kanał nerwu wzrokowego, którego kość w części przedniej jest na tyle gruba, że jej usunięcie wymaga zastosowania wiertarki wewnątrznosowej i wierteł diamentowych. Kanał nerwu wzrokowego jest z reguły dobrze widoczny na bocznej ścianie zatoki klinowej, a pomiędzy nim i przebiegającą u dołu wypukłością tętnicy szyjnej wewnętrznej znajduje się zachyłek wzrokowo-szyjny (ryc. 1, 2). Aby zapobiec urazowi termicznemu nerwu, należy podczas usuwania wiertłem ściany kostnej kanału stosować intensywną irygację. Resztki cienkiej pokrywy kostnej usuwamy elewatorem, aby oswobodzić ok. 180º obwodu nerwu od szczytu oczodołu do skrzyżowania nerwów wzrokowych. Zabieg kończy nacięcie pierścienia Zinna i osłonki nerwu wzrokowego. Podczas nacinania osłonki nerwu trzeba pamiętać, że chociaż tętnica oczna przebiega zazwyczaj przy bocznej powierzchni nerwu ocznego, to w ok. 15% przypadków może się znaleźć w pobliżu jego dolno-przyśrodkowej powierzchni [12]. Dlatego na tym etapie operacji niezwykle pomocna okazuje się ultrasonografia dopplerowska z urządzeniem wyposażonym w miniaturową sondę umożliwiającą dokładną lokalizację tętnicy. Nerw wzrokowy, w przeciwieństwie do nerwów obwodowych, jest bezpośrednim przedłużeniem tkanki mózgowej i jest otoczony przez 3 listki oponowe: oponę miękką, pajęczynówkę i oponę twardą. Teoretycznie więc powinno być możliwe nacięcie tylko zewnętrznej części osłonki (opony twardej), co pozwala niedopuścić do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Ewentualny wyciek płynu można zatrzymać za pomocą kleju tkankowego. Trzeba jednak dodać, że nacięcie osłonki nerwu jest (wbrew pozorom) dość trudnym manewrem, wymagającym dużej precyzji i bardzo ostrego narzędzia, najlepiej noża z ostrzem diamentowym. WYNIKI Kontrolne badania okulistyczne wykazały poprawę widzenia u 4 spośród 8 operowanych pacjentów (50%). U jednego chorego, u którego w badaniu przedoperacyjnym stwierdzano światłopoczucie, po leczeniu operacyjnym udało się uzyskać niemal prawidłową ostrość wzroku (5/6). U kolejnego pacjenta poprawę oceniono na ok. 5 rzędów tablicy Snellena. U dwóch pozostałych poprawa była niewielka, ale wyraźnie zauważalna od całkowitej ślepoty przed operacją do rozpoznawania światła i ruchów ręki po dekompresji (tab. I). W grupie 6 pacjentów, u których do zaburzeń widzenia doszło na skutek urazu głowy, poprawę uzyskano u 2 (33,3%). Warto podkreślić, iż u obu tych pacjentów do ślepoty dochodziło stopniowo w ciągu kilkunastu godzin po urazie. U dwóch pacjentów doszło do powikłania w postaci wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. W jednym przypadku wyciek spowodowany był nacięciem pochewki nerwu wzrokowego i został powstrzymany za pomocą opatrunku hemostatycznego i kleju tkankowego. U drugiego pacjenta po usunięciu odłamów kostnych okolicy kanału nerwu wzrokowego stwierdzono szerokie rozerwanie opony Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3 297

4 A. Sieśkiewicz i inni ciągnące się wzdłuż szczeliny złamania w kierunku bocznym. Próba endoskopowego zamknięcia tak rozległego ubytku nie zakończyła się powodzeniem i płynotok trzeba było powstrzymać stosując dojście wewnątrzczaszkowe. DYSKUSJA Nerw wzrokowy w swoim przebiegu od pnia mózgu do gałki ocznej ma trzy odcinki: wewnątrzczaszkowy, wewnątrzkanałowy i wewnątrzoczodołowy. Odcinek środkowy przebiegający w wąskim kanale kostnym jest najbardziej narażony na ucisk w przypadku wystąpienia niewielkich nawet zmian obrzękowych. Dekompresja tego właśnie odcinka nerwu powinna teoretycznie dawać najkorzystniejsze rezultaty [13, 14]. W naszej grupie pacjentów u 4 chorych możemy mówić o korzystnym wpływie odbarczenia na stan narządu wzroku. Świadczy to o istnieniu, przynajmniej u części chorych, potencjalnej zdolności powrotu funkcji nerwu. Jednak warunkiem poprawy jest odpowiednio wczesne usunięcie przyczyny dysfunkcji, którą może być wzmożone ciśnienie w obrębie kanału nerwu wzrokowego. Przegląd piśmiennictwa pokazuje, że zabieg endoskopowej dekompresji nerwu wzrokowego stosowano z dobrym skutkiem w bardzo różnych chorobach, takich jak idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe, urazy głowy, stany zapalne nerwu, choroba Gravesa- Basedowa, guzy i pseudoguzy uciskające nerw [6, 15 18]. W naszym materiale największą grupę stanowili pacjenci po urazach głowy. Większość z nich doznała intensywnego urazu nerwu wzrokowego, o czym świadczy szybkie lub natychmiastowe pogorszenie ostrości widzenia po urazie, brak światłopoczucia i obecność złamań kości kanału nerwu i szczytu oczodołu. Są to przypadki szczególnie trudne do leczenia endoskopowego. Z jednej strony obecność złamań i przemieszczenie struktur w obrębie jamy nosa powoduje zatarcie naturalnych punktów orientacyjnych. Z drugiej, usuwanie fragmentów kostnych mogących uciskać nerw wzrokowy powoduje często dodatkowe krwawienie. Nie ma jednak wątpliwości, że ucisk nerwu przez odłam kostny czy krwiak musi zostać zniesiony. O powodzeniu terapii decyduje również czas, jaki upłynie od urazu do zastosowania odpowiedniego leczenia farmakologicznego i chirurgicznego. Spośród 6 pacjentów po urazach, tylko u 2 doszło do poprawy po leczeniu chirurgicznym (33,3%). Jak wynika z innych doniesień, pacjenci, u których stwierdzono ślepotę przed zabiegiem, reagują gorzej, lub nie reaguję w ogóle zarówno na leczenie wysokimi dawkami steroidów, jak i na odbarczenie chirurgiczne [6, 19, 20]. U pacjenta, u którego doszło do zapalenia nerwu wzrokowego w przebiegu ostrego zapalenia zatoki klinowej, udało się uzyskać tylko niewielką (aczkolwiek zauważalną) poprawę, mimo intensywnego leczenia farmakologicznego i szybkiej interwencji chirurgicznej. Prawdopodobnie ciężki stan ogólny pacjenta (ostra białaczka limfoblastyczna) i zmiany zakrzepowe w naczyniach oczodołu mogły mieć negatywny wpływ na powrót funkcji narządu wzroku po zabiegu. Kountakis i wsp. opisali dwa przypadki pacjentów, u których w przebiegu zapalenia zatok wystąpiło zapalenie nerwu wzrokowego [16]. W obu przypadkach stan ogólny pacjentów pozostawał dobry, a odbarczenie endoskopowe dało bardzo dobry efekt. U pacjenta, u którego usunięto torbiel zatoki klinowej wpuklającą się do szczytu oczodołu, w badaniu kontrolnym ponad rok po zabiegu stwierdzono wyraźną poprawę ostrości widzenia, natomiast ubytki pola widzenia nie zmniejszyły się w sposób istotny. Torbiel spowodowała ubytek kanału kostnego nerwu w jego części przedniej. Jednak ze względu na widoczny w trakcie operacji obrzęk nerwu, zdecydowano się na usunięcie pozostałej części kanału kostnego. Nacinanie osłonki nerwu wzrokowego podczas zabiegów dekompresji jest kontrowersyjne [6, 21] i nie jest zalecane przez wszystkich autorów. Jak wspomniano przy opisie zabiegu, ten manewr jest trudny i przy nieostrożnym wykonaniu może wręcz dodatkowo uszkadzać nerw, zwłaszcza gdy dochodzi nawet do niewielkiego naciągania i przemieszczania nerwu. W przypadkach pourazowych z wyraźnymi złamaniami przecinaliśmy pierścień Zinna i osłonkę nerwu w bezpiecznym, górno-przyśrodkowym kwadrancie za pomocą sierpowatego nożyka mikrochirurgicznego. Według Luxenbergera [6] nacinanie osłonki nerwu może mieć korzystny wpływ na rekonwalescencję i wyniki leczenia w przypadkach obecności krwiaka, obrzęku nerwu widocznego po usunięciu ściany kostnej kanału czy obecności złamań przebiegających w okolicy kanału nerwu wzrokowego. Podczas zabiegów dekompresji nerwu wzrokowego należy liczyć się z możliwością wystąpienia niekiedy bardzo poważnych powikłań śród- i pooperacyjnych, takich jak krwawienia czy wycieki płynu mózgowo- -rdzeniowego. W naszej grupie pacjentów nie zanotowaliśmy krwawień z dużych naczyń krwionośnych. Drobne krwawiące naczynia koagulowano elektrokoagulacją bipolarną, a w bezpośrednim sąsiedztwie nerwu wzrokowego stosowano prawie wyłącznie anemizację. 298 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3

5 Przeznosowy dostęp endoskopowy O ile wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego spowodowane nacięciem pochewki nerwu są z reguły niewielkie i łatwe do opanowania, to w przypadkach pourazowych zabieg endoskopowy może uwidocznić rozległe uszkodzenia opon, których nie można zamknąć endoskopowo. Zazwyczaj sytuacja taka wymaga zastosowania dojścia wewnątrzczaszkowego i operacji neurochirurgicznej. Należy pamiętać, że bezpośrednio po urazie wyciek płynu może nie występować, gdyż miejsce uszkodzenia opon jest skutecznie blokowane przez skrzepy krwi i obrzęk mózgu oraz błony śluzowej. Z tego typu sytuacją mieliśmy do czynienia u jednego z naszych pacjentów. Nie do przecenienia jest wówczas odpowiednia współpraca interdyscyplinarna, a zarówno pacjent, jak i zespół operacyjny powinien być przygotowany do ewentualnej zmiany dostępu chirurgicznego. Reasumując należy podkreślić, że endoskopowa dekompresja nerwu wzrokowego może być zabiegiem skutecznym w odpowiednio wybranych przypadkach zaburzeń widzenia. Wskazane jest zatem, aby tego rodzaju procedura znajdowała się w armamentarium doświadczonych chirurgów endoskopowych. Jednocześnie dobra współpraca interdyscyplinarna laryngologów, neurochirurgów i okulistów zwiększa bezpieczeństwo zabiegu i zmniejsza ryzyko poważnych powikłań pooperacyjnych. PIŚMIENNICTWO 1. Sofferman RA. The recovery potential of the optic nerve. Laryngoscope 1995; 105(Suppl 72): Amrith S, Pham T, Chee C, Chan TK. Visual recovery following transethmoidal optic nerve decompression in traumatic optic neuropathy. Ophthalmic Surg 1993; 24(1): Osguthorpe JD, Sofferman RA. Optic nerve decompression. Otoaryngol Clin North Am 1988; 21: Steinsapir KD, Goldberg RA. Traumatic optic nerve neuropathy. Surv Ophtalmol 1994; 6: Sofferman RA. Sphenoethmoid approach to the optic nerve. Laryngoscope 1981; 91(2): Luxenberger W, Stammberger H, Jebeles JA, Walch C. Endoscopic optic nerve decompression: the Graz experience. Laryngoscope 1998; 108(6): Kennedy DW. Functional endoscopic sinus surgery: Technique. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1985; 111: Mosher HP. The surgical anatomy of the ethmoid labyrinth. Trans Am Acad Ophtalmol Otolaryngol 1929; 34: Lang J. Clinical anatomy of the nose, nasal cavity and paranasal sinuses. Thieme, New York, NY, Mutlu CM, Unlu HH, Goktan C, Tarhan S, Egrilmez M. Radiologic anatomy of the sphenoid sinus for intranasal surgery. Rhinology 2001; 39: Van Alyea O. Ethmoid labirynth. Arch Otolaryngol 1939; 29: Sofferman RA. Transnasal approach to optic nerve decompression. Operative techniques in Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 2(3): Anand VK. Sherwood C, Al-Mefty O. Optic nerve decompresion via transethmoidal and supraorbital approaches. Operative technique in Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 2(3): Seiff SR. Trauma and the optic nerve. Ophtalmol Clin North Am 1992; 5(3): Gupta AK, Ganth MG, Gupta A. Modified endoscopic optic nerve decompression in idiopathic intracranial hypertension. J Laryngol Otol 2003; 117(6): Kountakis SE, Maillard AA, Stiernberg CM. Optic neuritis secondary to sphenoethmoiditis, surgical treatment. Am J Otolaryngol 1995; 16: Lund VJ, Rose GE. Endoscopic transnasal orbital decompression for visual failure due to sphenoid wing meningioma. Eye 2006; 20(10): Plether SD, Metron R. Endoscopic optic nerve decompression for nontraumatic optic nerve neuropathy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133(8): Jiang RS, Hsu CY, Shen BH. Endoscopic optic nerve decompression for the treatment of traumatic optic neuropathy. Rhinology 2001; 39(2): Kountakis SE, Maillard AA, El-Harazi SM, Longhini L, Urso RG. Endoscopic optic nerve decompression for traumatic blindness. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: Kountakis SE, Maillard AA, Urso R, Stiernberg CM. Endoscopic approach to traumatic visual loss. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116: Adres autora: Andrzej Sieśkiewicz Klinika Otolaryngologii AM ul. Skłodowskiej-Curie 24a Białystok sieska@interia.pl Pracę nadesłano: r. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3 299