Zarząd Dróg Wojewódzkich w Gdańsku ROZDZIAŁ IV OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA KARTA RYZYKA

Transkrypt

1 Zarząd Dróg Wojewódzkich w Gdańsku nr sprawy 65/2013/PN/WZTiA ROZDZIAŁ IV OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA KARTA RYZYKA

2 Zarząd Dróg Wojewódzkich w Gdańsku nr sprawy 65/2013/PN/WZTiA ZADANIE A UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ

3 WNIOSEK OC Ubezpieczający, Ubezpieczony Adres ZARZĄD DRÓG WOJEWÓDZKICH W GDAŃSKU Gdańsk ul. Mostowa 11a NIP PKD Z REGON Okres Ubezpieczenia 12 m-cy Suma Gwarancyjna na wszystkie zdarzenia Suma gwarancyjna na jedno zdarzenie Rodzaj Ubezpieczenia tak nie Ubezpieczenie Odpowiedzialności Cywilnej w związku z: Prowadzoną działalnością: statutowa działalność Ubezpieczającego / Ubezpieczonego TAK w tym administrowanie pasem drogowym ,00 zł ,00 zł TAK Posiadanym, uŝytkowanym, administrowantm mieniem TAK miejsce ubezpieczenia zakres terytorialny adres lokalizacji działalności oraz kaŝde miejsce wykonywania robót/prowadzenia działalności TAK teren RP Informacje podstawowe M2 Km szt osób zł Drogi 1729,00 Opis sieci dróg Mosty i wiadukty, w tym mosty zwodzone Zatrudnienie 155 Roczny budŝet / plan finansowy na: 2014 w tym środki unijne ,00 zł ,00 zł Budynki i budowle, pozostałe mienie zimowe utrzymanie dróg: Wnioskowane rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej OC Wnioskowane Klauzule Brokerskie wg załączników do wniosku mienia od ognia i innych zdarzeń losowych OKREŚLONO W ZAŁĄCZNIKU NR 5 ZGODNIE Z ZAŁĄCZNIKIEM NR 6 Zastosowane Franszyzy Szkodowość (w ujęciu polisowym - stan wg danych na 19/12/2013) Franszyza Integralna Franszyza Redukcyjna 0 zł 0 zł wg standardów określonych Uchwałą Nr 383/2001 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 15 listopada 2001r. w sprawie: zasad zimowego utrzymania dróg wojewódzkich zarządzanych przez Zarząd Dróg Wojewódzkich w Gdańsku do do do RAZEM ilość zgłoszonych roszczeń Udział Własny Ubezpieczającego 0% z zastrzeŝeniem rozszerzeń określonych w zał. nr5 do ubezpieczenia OC ilość szkód wypłaconych wysokość wypłat ogółem wysokość rezerw na szkody w likwidacji ,27 zł ,24 zł ,42 zł ,93 zł ,00 zł ,41 zł ,11 zł ,52 zł Załączniki do wniosku tak nie załącznik Nr1- Szczególne Warunki Ubezpieczenia OC tak załącznik Nr2- Wykaz dróg i ulic nie załącznik Nr3- XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX nie załącznik Nr4- XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX nie załącznik Nr5- Rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej tak załącznik Nr6- Wykaz Klauzul Brokerskich-treść Klauzul Brokerskich tak 12/2013

4 ZAŁĄCZNIK Nr 1 do ubezpieczenia OC SZCZEGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA- Zarządcy Drogi Przedmiot ubezpieczenia: 1. Przedmiotem ubezpieczenie jest wynikające z przepisów prawa (Ustawa o drogach publicznych i Kodeks Cywilny) zobowiązanie Ubezpieczającego oraz osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę do naprawienia szkody wyrządzonej osobie trzeciej w czasie trwania ubezpieczenia, jeŝeli jej powstanie pozostaje w związku z posiadanym mieniem i/lub sprawowaniem funkcji zarządu terenami, drogami i ulicami lub zostało spowodowane przez osoby za działania których, Ubezpieczający ponosi odpowiedzialność. 2. Ubezpieczenie obejmuje szkody spowodowane w szczególności następującymi zdarzeniami - przyczynami ich powstania: a. złym stanem technicznym jezdni, pobocza i chodników wynikającym z uszkodzeń nawierzchni w postaci ubytków, wyrw, kolein, zapadnięć lub spowodowanych rozmyciem, b. zimowym utrzymaniem jezdni, chodników (śliskość nawierzchni), letnim utrzymaniem czystości jezdni i chodników (np. stanem nawierzchni chodników spowodowanych zaśmieceniem) c. przez zieleń rosnącą w pasie drogowym (spadające lub leŝące drzewa lub konary drzew) d. leŝące na drodze, porzucone, zgubione lub naniesione przedmioty lub substancje / materiały w szczególności namuły, piasek, materiały skalne, e. śliskość wynikła z rozlania przez poruszające się pojazdy płynów, smarów i innych śliskich cieczy f. stanem technicznym mostów i wiaduktów (w szczególności szkody spowodowane oderwaniem części konstrukcji lub awarią konstrukcji), pomimo przeprowadzanych kontroli stanu technicznego zgodnie z obowiązującymi przepisami, g. oznakowaniem lub brakiem oznakowania uszkodzonego w wyniku wandalizmu lub zdarzeń losowych, h. awarią sygnalizacji świetlnej oraz innymi elementami bezpieczeństwa ruchu, w które wyposaŝony jest pas drogowy, i. urządzeniami w nawierzchni drogi w szczególności brakiem pokrywy studzienki kanalizacyjnej lub wpustu ulicznego, spowodowanego kradzieŝą lub aktem wandalizmu j. powstałymi po wykonaniu pracy lub usługi, jeŝeli ich przyczyną jest nienaleŝyte wykonanie zleconych i odebranych przez Zarządcę drogi usług lub robót (budowa lub przebudowa, w tym konserwacja, modernizacja, remont pasa drogowego) k. zalaniem drogi przez nienaleŝycie działające urządzenia odprowadzające wodę z pasa drogowego, w tym równieŝ nienaleŝytym odwodnieniem drogi przez rowy odwadniające w przypadku wystąpienia deszczu nawalnego, l. robotami konserwacyjnymi, interwencyjnymi i remontami cząstkowymi wykonywanymi siłami własnymi, w tym wykonywanymi z uŝyciem emulsji i grysów oraz lokalnymi powierzchniowymi utrwaleniami nawierzchni. ł. pojedynczymi wyrwami w poboczu, m. nienormatywną skrajnią poziomą jezdni spowodowaną zadrzewieniem lub prawidłowo oznakowanymi obiektami mostowymi lub zabudową, n. nienormatywną skrajnią pionową spowodowaną zadrzewieniem, o. niewłaściwym zabezpieczeniem lub brakiem zabezpieczenia robót prowadzonych w pasie drogowym ; p. przez zwierzęta za które Ubezpieczający ponosi odpowiedzialność; q. uszkodzeniem upraw, nasadzeń i urządzeń osób trzecich wskutek okoliczności za które Ubezpieczający ponosi odpowiedzialność w związku z utrzymaniem oraz ochroną pasa drogowego, zapewnieniem przejezdności lub oddziaływaniem pasa drogowego na okoliczne nieruchomości; r. wyrządzone przez praktykantów / staŝystów, wolontariuszy oraz osoby skierowane do wykonywania prac społecznie uŝytecznych lub prac społecznych, za działania których Ubezpieczający ponosi odpowiedzialność; 2.1 Ubezpieczyciel pokrywa roszczenia regresowe w granicach Sum Gwarancyjnych określonych w umowie. 2.2 Brak środków finansowych na realizację statutowych celów Ubezpieczającego nie będzie stanowić podstawy odmowy udzielenia ochrony ubezpieczeniowej lub wypłaty naleŝnego odszkodowania. 3. Do postanowień Szczególnych Warunków Umowy Ubezpieczenia dołączono Klauzule wymienione w Umowie. Do postanowień Szczególnych Warunków Umowy Ubezpieczenia dołączono rozszerzenia zakresu pokrycia ubezpieczeniowego wymienione w Umowie. Rodzaj oraz treść rozszerzeń określa załącznik Nr.5. Do postanowień Szczególnych Warunków Ubezpieczenia dołączono Klauzule Brokerskie wymienione w Umowie Ubezpieczenia. Treść Klauzul Brokerskich zgodna z załącznikiem Nr 6. Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia stanowi Cedułę do Umowy Ubezpieczenia 4. Wyłączenia odpowiedzialności: Wyłączenia ogólne Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za szkody wymienione w paragrafie...-wyłączenia odpowiedzialności w OWU OC, dołączonych do niniejszej Umowy Ubezpieczenia z zastrzeŝeniem postanowień pkt 1 i pkt 2 niniejszego załącznika w granicach ustawowej odpowiedzialności Ubezpieczającego Wyłączenia standardowe Ubezpieczyciel nie odpowiada za szkody wynikające z zarządzania i administrowania drogami, ulicami : A. kolejne powstałe z tej samej przyczyny (okoliczności) w danym miejscu po upływie 72 godzin od dnia i godziny zgłoszenia Ubezpieczającemu pierwszej szkody. Ubezpieczający zobowiązany jest do usunięcia zagroŝenia powstania szkody i / lub zabezpieczenia pasa drogowego najpóźniej w ciągu 72 godzin od chwili zgłoszenia tych okoliczności B. powstałe na odcinkach pasa drogowego przekazanego protokolarnie przez Ubezpieczającego wykonawcom remontów, modernizacji lub innych zabiegów konserwacyjno eksploatacyjnych z przyczyn leŝących po stronie Wykonawcy, chyba Ŝe strony umowy ubezpieczenia ustaliły włączenie do ochrony szkód wyrządzonych przez podwykonawców/wykonawców. C. wyrządzone przez osoby za działania których ponosi odpowiedzialność będące pod wpływem alkoholu, narkotyków lub podobnie działających środków, jeŝeli roszczenie poszkodowanego zostało skierowane bezpośrednio do tej osoby D. wynikające z naruszenia przez poszkodowanych przepisów Ustawy Prawo o ruchu drogowym, jeŝeli wyłączną przyczyną szkody było to naruszenie. E. spowodowane winą umyślną Ubezpieczającego lub osób, za które ponosi odpowiedzialność.... dn ( podpis i pieczęć ubezpieczającego ) ( podpis i pieczęć wystawiającego )

5 ZAŁĄCZNIK NR 5 DO WNIOSKU OC ROZSZERZENIA OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ OC

6 Załącznik NR 5 WNIOSKOWANE ROZSZERZENIA OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ OC ROZSZERZENIE NR 1 Włączenie roszczeń pomiędzy podmiotami objętymi ubezpieczeniem z tytułu szkód w mieniu lub na osobie Szkody w mieniu lub na osobie powodujące roszczenia pomiędzy podmiotami ubezpieczonymi na podstawie tej samej umowy ubezpieczenia - Ubezpieczonymi są podmioty działające na zlecenie Ubezpieczającego, za działania których podmiot zlecający ponosi odpowiedzialność - Ubezpieczający nie ma obowiązku sporządzania listy podmiotów ubezpieczonych. TAK ROZSZERZENIE NR 2 ROZSZERZENIE NR 4 ROZSZERZENIE NR 6 ROZSZERZENIE NR 9 ROZSZERZENIE NR 11 ROZSZERZENIE NR 12 Szkody w nieruchomościach osób trzecich, uŝytkowanych przez osoby objęte ubezpieczeniem - szkody, polegające na uszkodzeniu lub zniszczeniu nieruchomości i ich części składowych. Włączenie ryzyka OC pracodawcy za wypadki przy pracy - obejmujące szkody rzeczowe i osobowe Szkody w rzeczach znajdujących się w pieczy, pod dozorem lub kontrolą ubezpieczającego. Szkody wyrządzone osobom trzecim przez podwykonawców ubezpieczającego. Ubezpieczający nie jest zobowiązany do sporządzenia listy ubezpieczonych podmiotów Włączenie ryzyka nienaleŝytego wykonania zobowiązania. Włączenie szkód wynikłych z zanieczyszczenia środowiska. TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK TAK ROZSZERZENIE NR 14 ROZSZERZENIE NR 15 ROZSZERZENIE NR 20 Szkody wynikające z działania środków wybuchowych, młotów pneumatycznych lub kafarów, szkody spowodowane wibracjami Szkody wyrządzone w środkach transportu podczas prac załadunkowych. Szkody wyrządzone przez pojazdy nie podlegające obowiązkowemu ubezpieczeniu OC posiadaczy pojazdów mechanicznych, w tym wózki widłowe NIE TAK TAK NIE TAK ROZSZERZENIE NR 20a Szkody wyrządzone przez pojazdy wolnobieŝne lub specjalne nie pozostające ROZSZERZENIE NR 21 ROZSZERZENIE NR 22 ROZSZERZENIE NR 22a ROZSZERZENIE NR 23 w związku z ruchem tych pojazdów. Szkody wyrządzone w podziemnych instalacjach lub urządzeniach w czasie wykonywania prac lub usług przez osoby objęte ubezpieczeniem. Włączenie do ubezpieczenia OC szkód w związku z organizowanymi w pasie drogowym i/lub na terenach lub w obiektach administrowanych przez Ubezpieczającego imprezami masowymi za zgoda i wiedzą Ubezpieczającego niezaleŝnie od obowiązkowego ubezpieczenia OC organizatora imprez masowych, w tym: szkody spowodowane przes osoby naleŝące do słuŝb nadzoru lub kontroli, wyrządzone wykonawcom i uczestnikom, Włączenie do ubezpieczenia OC szkód powstałych w wyniku uŝycia sztucznych ogni (fajerwerków, petard) w trakcie imprezy objętej ochroną na podstawie Rozszerzenia 22 Włączenie do ubezpieczenia OC szkód spowodowanych wadliwym wykonaniem robót i/lub usług TAK TAK TAK TAK TAK

7 ROZSZERZENIE NR 24 Włączenie do ubezpieczenia OC za szkody spowodowane przy wykonywaniu władzy publicznej, w szczególności decyzją administracyjną wydaną z naruszeniem prawa przez pracowników jednostki administracji samorządowej posiadających właściwe upowaŝnienie TAK Klauzula rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody wyrządzone przez niezgodne z prawem działanie lub zaniechanie przy wykonywaniu władzy publicznej 1. Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień OWU, w tym wyłączeń określonych w, rozszerza się zakres ubezpieczenia o odpowiedzialność cywilną ubezpieczonego za szkody wyrządzone przez niezgodne z prawem działanie lub zaniechanie przy wykonywaniu władzy publicznej. 2. Na potrzeby niniejszej klauzuli przyjmuje się, Ŝe przyjęte w umowie ubezpieczenia pojęcia oznaczają: 1) ubezpieczony - organ administracji rządowej, jednostka samorządu terytorialnego jednostka organizacyjna działająca w ramach upowaŝnienia organu administracji lub jednostki samorządu terytorialnego, 2) szkoda szkoda osobowa, szkoda rzeczowa, czysta strata majątkowa, 3) wykonywanie władzy publicznej zachowanie ubezpieczonego o charakterze władczym, na podstawie określonych przez prawo obowiązków lub uprawnień, 4) wypadek ubezpieczeniowy powstanie szkody osobowej, szkody rzeczowej lub czystej straty majątkowej 4. Podlimit odpowiedzialności w ramach klauzuli za szkody spowodowane przy wykonywaniu władzy publicznej, w tym za czyste straty majątkowe z tego tytułu, ustala się w wysokości ,- zł ( na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia) 5. Franszyza redukcyjna dla szkód rzeczowych i czystych strat majątkowych: 10% naleŝnego odszkodowania nie mniej niŝ I 000,00 PLN. 6. Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się szkody: a) wyrządzone umyślnie przez ubezpieczonego lub osoby, za które ponosi odpowiedzialność, przy czym za umyślne wyrządzenie szkody uwaŝa się w szczególności stwierdzone prawomocnym wyrokiem sądu czynne lub bierne uczestnictwo tych osób w popełnieniu przestępstwa b) wynikłe z przekroczenia terminów określonych przepisami prawa c) wyrządzone wskutek popełnienia przestępstwa d) będące naruszeniem dóbr osobistych ROZSZERZENIE NR 26 ROZSZERZENIE NR 27 Włączenie do ubezpieczenia OC za szkody spowodowane eksploatacją, awarią instalacji wodociagowej lub kanalizacyjnej, cofnieciem się cieczy w sieci lub instalacji kanalizacyjnej lub wodociągowej skreślono i usunięto TAK

8 ZAŁĄCZNIK NR 6 DO WNIOSKU OC KLAUZULE BROKERSKIE

9 Załącznik Nr.6 WYKAZ KLAUZUL BROKERSKICH WŁĄCZONYCH DO ZAKRESU UBEZPIECZENIA OC KLAUZULA STEMPLA BANKOWEGO KLAUZULA LIKWIDACJI SZKODY KLAUZULA PROCEDURY LIKWIDACJI SZKODY KLAUZULA RAśĄCEGO NIEDBALSTWA KLAUZULA PRZEDAWNIENIA KLAUZULA PROLONGATY JeŜeli zapłata składki albo raty składki dokonywana jest w formie przelewu bankowego lub przekazu pocztowego, za datę zapłaty uwaŝa się datę złoŝenia zlecenia zapłaty w banku lub w urzędzie pocztowym, pod warunkiem, Ŝe na rachunku Ubezpieczającego znajdowała się wystarczająca ilość wolnych środków. Skreślono i usunięto Na wniosek Ubezpieczającego, do umowy ubezpieczenia Ubezpieczyciel dołącza procedury likwidacji szkód, zawierające opis i stosowne druki zgłoszenia szkód, druki likwidacji szkody oraz określa niezbędne dokumenty potrzebne do likwidacji szkody. W okresie realizacji umowy ubezpieczenia postanowienia powyŝsze stosuje się odpowiednio Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, Ŝe Ubezpieczyciel nie odpowiada za szkody wyrządzone umyślnie, natomiast odpowiada za szkody wyrządzone wskutek raŝącego niedbalstwa Ubezpieczającego lub osób, za które Ubezpieczający ponosi odpowiedzialność, przy czym za takie osoby rozumie się równieŝ: właścicieli w przypadku spółek osobowych, członków zarządu, członków rady nadzorczej i prokurentów w przypadku spółek kapitałowych prawa handlowego wójtów, burmistrzów, prezydentów, starostów i ich zastępców oraz członków zarządu w przypadku jednostek samorządowych kierowników i ich zastępców jednostek podległych jednostkom samorządowym, w szczególności dyrektorów zarządu dróg, kierowników innych jednostek organizacyjnych, zarządców nieruchomości Ubezpieczyciel odpowiada za szkody będące następstwem zdarzeń mających miejsce w okresie ubezpieczenia, choćby poszkodowany zgłosił roszczenie po zakończeniu okresu trwania umowy ubezpieczenia, jednak przed upływem ustawowym terminów przedawnienia. Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, Ŝe brak wpłaty składki lub którejkolwiek raty w terminie określonym w umowie ubezpieczenia nie powoduje ustania odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub teŝ wygaśnięcia bądź rozwiązania umowy ubezpieczenia, z zastrzeŝeniem poniŝszych postanowień. W przypadku nieopłacenia składki lub jej pierwszej raty w terminie przewidzianym w umowie ubezpieczenia Ubezpieczyciel wzywa Ubezpieczającego na piśmie do zapłaty składki, wyznaczając dodatkowy co najmniej 14 dniowy termin na zapłatę składki, liczony od daty otrzymania wezwania. W przypadku niedokonania zapłaty składki w dodatkowym terminie Ubezpieczyciel jest upowaŝniony do wypowiedzenia umowy ze skutkiem natychmiastowym. Wygaśnięcie umowy następuje wyłącznie na mocy skutecznie złoŝonego Ubezpieczającemu wypowiedzenia. W sytuacji braku opłaty kolejnej raty składki Ubezpieczyciel wzywa Ubezpieczającego na piśmie do zapłaty raty składki wyznaczając dodatkowy, co najmniej 14 dniowy, termin do zapłaty składki (raty), liczony od daty otrzymania wezwania. W przypadku nie dokonania wpłaty w wyznaczonym (dodatkowym) terminie, ustanie odpowiedzialności Ubezpieczyciela jest moŝliwe dopiero począwszy od dnia następującego po upływie dodatkowego terminu płatności raty, o ile do dnia poprzedniego włącznie nie nastąpiło obciąŝenie rachunku bankowego Ubezpieczającego. KLAUZULA TERMINU ZGŁASZANIA SZKÓD KLAUZULA NIEZAWIADOMIENIA W TERMINIE O SZKODZIE KLAUZULA DOKUMENTACJI SZKODY I WYPŁATY ODSZKODOWANIA KLAUZULA AUTOMATYCZNEGO POKRYCIA OC W kaŝdym przypadku określenia w ogólnych warunkach ubezpieczenia terminu na zgłoszenie szkody do Ubezpieczyciela, zapis mówiący o tym terminie zostanie rozszerzony o zdanie: W przypadku dni ustawowo wolnych od pracy termin przedłuŝa się do pierwszego dnia roboczego, który następuje po terminie określonym w OWU. Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, Ŝe zapisane w umowie ubezpieczenia skutki niezawiadomienia Ubezpieczyciela o szkodzie w odpowiednim terminie, mają zastosowania tylko i wyłącznie w sytuacji, kiedy niezawiadomienie w terminie przyczyniło się do zwiększenia szkody lub uniemoŝliwiło ustalenie okoliczności i skutków wypadku. Skreślono i usunięto Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, Ŝe: 1) Ubezpieczyciel w trakcie trwania ochrony obejmuje automatyczną ochroną ubezpieczeniową na warunkach określonych w umowie ubezpieczenia OC wszystkie przyjęte przez Ubezpieczającego w zarząd, administrację lub utrzymanie budynki i budowle, środki trwałe, pas drogowy, tereny lub

10 sieci na terenie statutowej działalności Ubezpieczającego. 2) Ubezpieczający dokona zgłoszenia przejętych budynków i budowli, środków trwałych, pasa drogowego, terenów lub sieci najpóźniej do 30 dni od daty podpisania protokołu przejęcia. 3) W przypadku zgłoszenia do ubezpieczenia pasa drogowego składka będzie rozliczana proporcjonalnie do okresu ubezpieczenia zgłaszanego w toku realizacji wg cen jednostkowych, nie wyŝszych niŝ w złoŝonej ofercie do zamówienia podstawowego, przy czym cena jednostkowa zostanie obliczona wg wzoru: Cena za ubezpieczenie Odpowiedzialności Cywilnej w ofercie (składka) Ilość km przyjęta do ubezpieczenia w ramach Zamówienia podstawowego = stawka w zł za 1km następnie: stawka w zł za 1km 10 = Cena jednostkowa (wskaźnik korygujący) Składka za ubezpieczenie nowo zgłaszane = cena jednostkowa x ilość km zgłaszanych do ubezpieczenia 4) Pozostałe składniki mienia będą włączane do ubezpieczenia bezskładkowo Ochrona ubezpieczeniowa zostaje rozszerzona na wszystkie lokalizacje (wszystkie przyjęte przez Ubezpieczającego w zarząd administrację lub utrzymanie budynki i budowle, środki trwałe, pas drogowy, tereny lub sieci na terenie statutowej działalności Ubezpieczającego, które Ubezpieczający przyjmie w okresie ubezpieczenia). Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się od momentu przyjęcia danej lokalizacji do uŝytku, pod warunkiem, Ŝe adresy tych lokalizacji wraz z wykazami znajdującego się w nich mienia zostaną podane do wiadomości Ubezpieczyciela w ciągu 30 dni od momentu przyjęcia ich do uŝytku. KLAUZULA NOWEJ LOKALIZACJI KLAUZULA TERMINU DOKONANIA OGLĘDZIN KLAUZULA KATASTROFY BUDOWLANEJ KLAUZULA SZKÓD WYRZĄDZONYCH OSOBOM BLISKIM OSÓB OBJĘTYCH UBEZPIECZENIEM Skreślono i usunięto Skreślono i usunięto Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, Ŝe niniejszą klauzulą rozszerza się zakres ubezpieczenia OC o odpowiedzialność cywilną ubezpieczonego za szkody spowodowane osobom trzecim, powstałe w następstwie katastrofy budowlanej. Przez katastrofę budowlaną rozumie się niezamierzone, nieprzewidziane, gwałtowne zniszczenie obiektu budowlanego lub jego części w wyniku nagłej samoistnej utraty wytrzymałości jego elementów konstrukcyjnych. W trakcie prowadzenia robót budowlano-montaŝowych, remontów, za katastrofę obiektu budowlanego uwaŝa się równieŝ zniszczenie obiektu budowlanego, spowodowane utratą wytrzymałości, stateczności tymczasowych podpór, torowisk, rusztowań bądź deskowań uŝywanych przy wznoszeniu obiektu budowlanego. Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, Ubezpieczyciel obejmuje ochroną, w ramach ubezpieczenia OC, szkody wyrządzone przez Ubezpieczającego/Ubezpieczonego osobom bliskim osób objętych ubezpieczeniem (osób za które Ubezpieczający/Ubezpieczony ponoszą odpowiedzialność), chyba, Ŝe szkoda powstała w bezpośrednim związku z zakresem czynności słuŝbowych osoby objętej ubezpieczeniem dla której poszkodowany pozostaje osobą bliską. Ochrona obejmuje szkody osobowe i rzeczowe, w tym równieŝ szkody w pojazdach mechanicznych. Za osoby bliskie w ramach niniejszej Klauzuli uwaŝa się osoby bliskie zgodnie z definicją Ogólnych Warunków Ubezpieczenia.

11 ZADANIE B UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA i INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH

12 WNIOSEK UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA i INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH Ubezpieczający: Adres: ZARZĄD DRÓG WOJEWÓDZKICH w GDAŃSKU ul. Mostowa 11A NIP: GDAŃSK REGON: Ubezpieczony: ZARZĄD DRÓG WOJEWÓDZKICH W GDAŃSKU oraz podległe Rejony Dróg Wojewódzkich MIEJSCA UBEZPIECZENIA: Siedziba Ubezpieczającego, siedziby podległych RDW oraz miejsca wskazane jako lokalizacja mienia w zał. wykazach Okres Ubezpieczenia 12 m-cy Suma Ubezpieczenia OGÓŁEM Limit dla,,klauzuli Automatycznego Ubezpieczenia Nowego Mienia" ,77 zł zł ZAKRES I PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA SUMA WEDŁUG WARTOŚCI SYSTEM UBEZPIECZENIA KSIĘGOWEJ OTWORZENIA UBEZPIECZENIA I. MIENIE OD OGNIA W PLN BRUTTO 1. ŚRODKI TRWAŁE: GR KŚT BUDYNKI, BUDOWLE GR.1 i 2 tak ,85 zł TAK SUMY STAŁE KOTŁY i MASZYNY ENERGETYCZNE MASZYNY, URZĄDZENIA i APARATY OGÓLNEGO ZAST., w tym sprzęt komputerowy MASZYNY, URZĄDZENIA i APARATY SPECJALISTYCZNE URZĄDZENIA TECHNICZNE WYPOSAśENIE POZOSTAŁE ŚRODKI TRWAŁE GR.3 tak ,03 zł TAK SUMY STAŁE GR.4 tak ,70 zł TAK SUMY STAŁE GR.5 tak ,15 zł TAK SUMY STAŁE GR.6 tak ,65 zł TAK SUMY STAŁE GR.8 tak ,38 zł TAK SUMY STAŁE 0-13 tak ,01 zł TAK SUMY STAŁE 2. ŚRODKI OBROTOWE tak ,00 zł SUMY STAŁE (m. in. towary; surowce; produkty gotowe; zmagazynowane maszyny, nieuŝytkowane; części zapasowe) najwyŝsza przewidywana wartość dzienna 3. GOTÓWKA tak 6 000,00 zł MAX. DZIENNA w schowkach ogniotrwałych WARTOŚĆ 4. MIENIE PRYWATNE PRACOWNIKÓW nie - zł MAX. DZIENNA 5. MIENIE PRZYJĘTE OD OSÓB TRZECICH nie - zł WARTOŚĆ TRZECICH W CELU WYKONANIA USŁUGI LIMIT DLA RYZYKA POWODZI SUMY UBEZPIECZENIA Z VAT WYPŁATY ODSZKODOWAŃ Z VAT SZKODOWOŚĆ - PRZYCZYNY, LICZBA I WARTOŚĆ SZKÓD W OSTATNICH 3 LATACH 1. liczba szkód 1 27/11/ wartość uzyskanych odszkodowań od zakładów ubezpieczeń (ogółem kwota) 6 982,61 zł 3. przyczyna szkody: uszkodzenie mienia w wyniku wichury ,00 zł na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia; na wszystkie lokalizacje oraz składniki mienia tak tak Wnioskowane Klauzule Brokerskie WG ZAŁĄCZNIKA NR6 Franszyzy Wnioskowane rozszerzenia WG ZAŁĄCZNIKA NR5 Franszyza Integralna TAK wysokość 200,00 zł Franszyza Redukcyjna NIE wysokość - zł 5% odszkodowania, nie mniej Franszyza redukcyjna dla ryzyka powodzi - wysokość: niŝ 2500,- zł Załączniki do wniosku załącznik Nr 1- Szczególne Warunki Ubezpieczenia mienia załącznik Nr 2 - Wykaz ubezpieczanego mienia załącznik Nr 3- xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx załacznik Nr 4- xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx załącznik Nr 5 - Rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej załącznik Nr.6- Wykaz Klauzul Brokerskich-treść Klauzul Brokerskich tak tak tak tak nie nie Data 12/2013

13 ZAŁĄCZNIK Nr 1 do ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych SZCZEGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA- mienia od ognia i innych zdarzeń losowych 1.Przedmiot ubezpieczenia: Przedmiotem ubezpieczenie jest mienie zgodnie z opisem we wniosku oraz wykazach dołączonych do wniosku 2.Zakres ubezpieczenia : Ubezpieczenie obejmuje szkody i/ lub koszty spowodowane przez: a. poŝar,bezpośrednie uderzenie pioruna w ubezpieczone mienie,wybuch, upadek statku powietrznego b. deszcz nawalny, powódź - w tym takŝe w mieniu zlokalizowanym na terenach zalewowych c. zalania na skutek podniesienia się wód gruntowych będącego następstwem deszczu nawalnego lub powodzi d. lawinę, śnieg, grad, trzęsienie ziemi, zapadanie się ziemi, osuwanie ziemi, wiatr o prędkości > niŝ 17,5 m/sek e.,,szkody wodociągowe w tym: -zalanie przez wydostanie się cieczy, pary lub mediów z urządzeń wodociągowo-kanalizacyjnych, c.o. innych instalacji np. technologicznych lub odprowadzających wodę, -cofnięcie się wody lub ścieków, -nieumyślne pozostawienie otwartych kranów ( zaworów ), - zalanie spowodowane przez osobę trzecią (limit dla ryzyka zalania przez osobę trzecią: ,- zł na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia) f. Spadające drzewa lub konary drzew, upadek masztów g. Upadek budynków, budowli, urządzeń technicznych lub ich elementów h. Uderzenie pojazdu w ubezpieczone mienie, uszkodzenie mienia przez pojazd i. Huk ponaddźwiękowy j. Dym ( odymienie ), k. Sadzę, l. Spływ wody po zboczach, m. akcją ratowniczą, 3. Ponadto zakres ubezpieczenia dodatkowo obejmuje zdarzenia zgodnie z poniŝszym wykazem ryzyk oraz treścią odpowiadających tym ryzykom klauzul, jeŝeli odpowiednie klauzule mają zastosowanie w umowie ubezpieczenia: n. szkody spowodowane aktami terrorystycznymi o. szkody spowodowane pośrednio w wyniku wyładowań atmosferycznych, w szczególności spowodowane uderzeniem pioruna i powstaniem zjawiska indukcji-oddziaływania pola magnetycznego lub pola elektrycznego na przedmioty w tym polu powodującego powstanie przepływu prądu w tych przedmiotach p. szkody spowodowane pośrednio w wyniku wyładowań atmosferycznych. W szczególności szkody spowodowane przepięciem wzrostem napięcia w sieci spowodowanego wskutek gwałtownych zmian napięcia lub natęŝenia prądu w wyniku uderzenia pioruna w sieci, urządzenia lub instalacje elektryczne. q. szkody powstałe w wyniku krótkotrwałej zmiany napięcia, spowodowanej z jakiejkolwiek innej przyczyny, w tym przekraczającego maksymalne dopuszczalne napięcie robocze w sieci i/lub instalacji zasilającej, teleinformatycznej lub instalacji antenowej powodującego uszkodzenie lub zniszczenie przedmiotu ubezpieczenia (w przypadku maszyn i urządzeń oraz urządzeń elektronicznych odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń istnieje pod warunkiem posiadania zabezpieczeń przeciw przepięciowych; z ubezpieczenia w zakresie określonym w niniejszym punkcie wyłączone są szkody w miernikach, licznikach, bezpiecznikach, wkładkach topikowych bezpieczników, odgromnikach, Ŝarówkach, w maszynach i urządzeniach w których nie przeprowadzono wymaganych, przez obowiązujące przepisy lub producenta, przeglądów okresowych r. Szkody spowodowane katastrofa budowlaną s. Szkody spowodowane zalaniem mienia składowanym bezpośrednio na podłodze t. *************************************************************************************************************************** *** u. *************************************************************************************************************************** ***) v. *************************************************************************************************************************** ***. w. koszty naprawy uszkodzeń,pęknięć lub zamarznięcia przewodów, koszty naprawy uszkodzeń,pęknięć lub zamarznięcia rynien i rur spustowych, x. samoczynne otworzenie tryskaczy y. *************************************************************************************************************************** ***, z. SkaŜenie zanieczyszczenie, spowodowane zdarzeniami objętymi ochroną Usunięto: jak równieŝ składowanym w pomieszczeniach poniŝej poziomu gruntu Dla kaŝdego z ryzyk wymienionych w pkt3 ppkt. od n. do z. ustala się odrębny limit odpowiedzialności w wysokości ,00 zł (na jedno i wszystkie zdarzenia dla kaŝdego ryzyka z osobna), chyba Ŝe umówiono się inaczej w ramach stosownych Klauzul mających zastosowanie w umowie ubezpieczenia. 3. Do postanowień Szczególnych Warunków Ubezpieczenia dołączono Klauzule Brokerskie wymienione w Umowie Ubezpieczenia. Treść Klauzul Brokerskich zgodna z załącznikiem Nr 6.. dn ( podpis i pieczęć ubezpieczającego ) ( podpis i pieczęć wystawiającego )

14 ZAŁĄCZNIK NR 2 DO WNIOSKU MIENIA OD OGNIA i INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH WYKAZY MIENIA

15 WYKAZ ZBIORCZY WARTOŚCI MIENIA JEDNOSTKI WG KŚT:... (pieczęć jednostki) Zestawienie mienia do ubezpieczenia Przedmiot Ubezpieczenia Ubezpieczający zgłasza do ubezpieczenia wszystkie składniki majątku - wg załączonego wykazu śr. trwałych a) budynki i budowle x Ubezpieczający zgłasza do ubezpieczenia wybrane składniki majątku - wg załączonego zestawienia KŚT L.p. NAZWA Nazwa środka trwałego Suma Ubezpieczenia GR POD GR. RODZAJ Budynki przemysłowe ,05 zł Budynki transportu i łączności ,38 zł Budynki handlowo-usługowe - zł Zbiorniki, silosy i budynki magazynowe ,52 zł Budynki biurowe ,34 zł Budynki i budowle Budynki spitali i inne budynki opieki zdrowotnej - zł Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe ,63 zł Budynki produkcyjne, usługowe i gospodarcze dla rolnictwa - zł Pozostałe bydynki niemieszkalne ,99 zł Budynki mieszkalne - zł Lokale niemieszkalne, spółdzielcze prawo do lokalu uŝytkowego Lokale mieszkalne, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu - zł mieszkalnego - zł ,91 zł Kompleksowe budowle na terenach przemysłowych - zł Rurociągi, linie telekominikacyjne i elektroenergetyczne, przemysłowe - zł Rurociągi sieci rozdzielczej oraz linie telekomunikacyjne i elektroenergetyczne, rozdzielnie - zł Autostrady, drogi ekspresowe, ulice i drogi pozostałe - zł Obiekty inŝ.. ladowej i wodnej Drogi szynowe, drogi kolei napowietrznej lub podwieszanych - zł Drogi lotniskowe - zł Mosty, wiadukty, estakady, tunele, przejścia nadziemne i podziemne - zł Budowle wodne z wyłączeniem melioracji wodnych - zł Melioracje wodne podstawowe - zł Melioracje wodne szczegółowe - zł Budowle sportowe i rekreacyjne 29 - zł Pozostałe obiekty inŝynierii lądowej i wodnej, gdzie indziej ,94 zł ,94 zł RAZEM BUDYNKI i BUDOWLE ,85 zł 1... (podpis Ubezpieczającego)

16 WYKAZ ZBIORCZY WARTOŚCI MIENIA JEDNOSTKI WG KŚT:... (pieczęć jednostki) b) maszyny i urządzenia KŚT L.p. GR POD GR. RODZAJ NAZWA Nazwa środka trwałego Suma Ubezpieczenia Kotły grzewcze i parowe ,31 zł Kotły i maszyny energetyczne Turbiny i inne maszyny napędowe - zł Maszyny elektryczne wirujące - zł Turbozespoły i zespoły prądotwórcze oraz reaktory jądrowe ,72 zł Obrabiarki do metali 2 892,63 zł Maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania Maszyny do obróbki plastycznej metali i tworzyw sztucznych - zł maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania w przetwórstwie rolno-spoŝywczym - zł Maszyny i urządzenia do przetłaczania i spreŝania cieczy i gazów - zł Piece przemysłowe - zł Urządzenia do wymiany ciepła - zł Maszyny, urzązdenia i aparaty do procesów materiałowych - zł Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania - zł Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty specjalizowane i specjalne, ogólnego zastosowania ,07 zł Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu chemicznego - zł Maszyny, urzadzenia i aparaty wiertnicze, górnicze, gazownicze, odlewnicze, torfiarskie oraz geodezyjne i kartograficzne - zł Maszyny, urządzenia i aparaty specjalistyczne Maszyny dla przemysłu surowców mineralnych - zł Maszyny do produkcji wyrobów z metali i tworzyw sztucznych - zł Maszyny, urządzenia i aparaty do obróbki i przerobu drewna, produkcji wyrobów z drewna oraz maszyny, urządzenia i aparaty dla pzremysłu ,28 zł 5 papierniczego i poligraficznego Maszyny i urzązdenia do produkcji wyrobów włókienniczych i odzieŝowych oraz do obróbki skóry i produkcji wyrobów z niej - zł Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu rolnego - zł Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu spoŝywczego - zł Maszyny do robót ziemnych, budowlanych i drogowych ,87 zł Maszyny, urządzenia i narzędzia rolnicze i gospodarki leśnej - zł ,03 zł ,70 zł ,15 zł Zbiorniki naziemne - zł Urządzenia i aparatura energii elektrycznej - zł Urządzenia techniczne Urządzenia dla radiofonii i telewizji, urządzenia dla telefonii i telegrafii ,40 zł Urządzenia elektroenergetyczne przetwórcze i zasilające - zł Dźwigi i przenośniki ,25 zł Urządzenia przemysłowe - zł Urządzenia nieprzemysłowe 5 612,00 zł Pozostałe urządzenia techniczne - zł ,65 zł Tabor kolejowy naziemny - zł Tabor kolejowy podziemny - zł Tabor tramwajowy - zł Środki transportu Pozostały tabor szynowy naziemny - zł Tabor konny - zł Pozostały tabor bezszynowy - zł Tabor pływający - zł Tabor lotniczy - zł Pozostałe środki transportu - zł Urządzenia i wyposaŝenie biur, laboratoriów techniczne i medyczne ,48 zł Urządzenia i wyposaŝenie biur, cyrków i placówek kultur.-oświatow. - zł Kioski, budki, baraki, domki campingowe itp.. - zł Narządzia, przyrządy, ruchomości i wysposaŝenie, gdzie indziej nisklasyfikowane Pozostałe narzędzia, przyrządy, ruchomości i wyposaŝenie, gdzie indziej niesklasyfikowane ,90 zł - zł ,38 zł RAZEM GRUPY ,91 zł ,91 zł 2... (podpis Ubezpieczającego)

17 WYKAZ ZBIORCZY WARTOŚCI MIENIA JEDNOSTKI WG KŚT:... (pieczęć jednostki) mienie nie podlegające ubezp. majątkowemu Sprzęt elektroniczny do 5 lat pojazdy podlegające rejestracji i ubezp. komunikacyjnemu grunty - nie ubezpieczone Komputery stacjonarne - KŚT - 491, 492 Komputery przenośne - KŚT Oprogramowanie - zł 0,00 zł c) środki trwałe mniejszej wartości (gr. 013) - zł Nazwa środka trwałego Suma Ubezpieczenia mienie niskiej wartości (gr. 013) ,01 zł d) środki obrotowe Nazwa środka trwałego Suma Ubezpieczenia środki obrotowe ,00 zł e) mienie nigdzie indziej nie sklasyfikowane L.p. Nazwa środka trwałego Suma Ubezpieczenia 1. Mienie pracownicze - zł 2. Wartości pienięŝne: - zł a) GOTÓWKA I INNE WALORY (tzw. pogotowie kasowe pozostawiane po zamknięciu jednostki) 6 000,00 zł b) MAKSYMALNA WARTOŚĆ GOTÓWKI W KASIE (w godzinach pracy jednostki) c) MAKSYMALNA WARTOŚĆ GOTÓWKI W JEDNYM TRANSPORCIE - zł 3. Szyby - zł 4. Zbiory i eksponaty - zł 5. Nakłady inwestycyjne - zł RAZEM 6 000,00 zł PODSUMOWANIE OGÓLNE ,77 zł GR POD GR. NAZWA Suma Ubezpieczenia 1 10, Budynki i budowle ,91 zł 2 20, 21, 22, 29 Obiekty inŝ.. ladowej i wodnej ,94 zł Kotły i maszyny energetyczne ,03 zł Maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania ,70 zł Maszyny, urządzenia i aparaty specjalistyczne ,15 zł Urządzenia techniczne ,65 zł Środki transportu - zł 8 80 Narządzia, przyrządy, ruchomości i wysposaŝenie, gdzie indziej nisklasyfikowane ,38 zł środki trwałe mniejszej wartości (gr. 0-13) ,01 zł środki obrotowe ,00 zł mienie nigdzie indziej nie sklasyfikowane 6 000,00 zł Sprzęt elektroniczny do 5 lat - zł 0 - zł SUMA ,77 zł 3... (podpis Ubezpieczającego)

18 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki I. WYKAZ BUDYNKÓW I BUDOWLI (GRUPA 1 i 2 KŚT oraz poz. 806 KŚT- kioski, baraki, domki kempingowe) KŚT-Klasyfikacja Śr.Trwałych KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) KŚT / Lp NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INWENTARZOWY ściany więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POWIERZCHNIA CAŁKOWITA w m2 POWIERZCHNIA GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO ODTWORZENIOWA (POCZĄTKOWA) UWAGI Budynki przemysłowe 1. MAGAZYN PODRĘCZNY RDW BYTÓW ul. Leśna 1; Bytów 101/102 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 22, ,06 zł - zł 2. KOTŁOWNIA 3. KOTŁOWNIA GAZOWA RDW BYTÓW BM Zielin 10A; Trzebielino ZDW GDAŃSK ul. Mostowa 11A; Gdańsk 101/105 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 29, ,13 zł - zł 101/122 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 65, ,86 zł - zł Budynki przemysłowe SUMA ,05 zł - zł Budynki transportu i łączności 1. MAGAZYN MATERIAŁÓW I GARAśE RDW BYTÓW ul. Leśna 1; BYTÓW 102/101 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 128, ,94 zł 2. GARAś 3. GARAś 4. GARAś 5. BUDYNEK GARAśU RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; Chojnice RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; Chojnice RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; Chojnice RDW STAROGARD GD. - ul. Pomorska 27; Skórcz 102/108 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 241, ,08 zł 102/109 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 249, ,97 zł 102/110 58,1 272,39 zł 102/ , ,00 zł Budynki transportu i łączności SUMA ,38 zł - zł Budynki handlowo-usługowe SUMA Zbiorniki, silosy i budynki magazynowe 1. BUDYNEK MAGAZYNOWY RDW BYTÓW ul. Leśna 1; BYTÓW 104/103 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 301, ,01 zł 2. WIATA MAGAZYNOWA RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; Chojnice 104/111 88, ,63 zł 3. WIATA MAGAZYNOWA RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; Chojnice 104/ ,90 zł dnia strona... / z (podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego)

19 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: KŚT / Lp NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INWENTARZOWY ściany więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POWIERZCHNIA CAŁKOWITA w m2 POWIERZCHNIA GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI... pieczęć jednostki KSIĘGOWA BRUTTO ODTWORZENIOWA (POCZĄTKOWA) UWAGI 4. BUDYNEK BIUROWO - WARSZTATOWY 5. WIATA NR1 6. WIATA NR2 7. MAGAZYN SOLI 8. WIATA MAGAZYNOWA 9. BUDYNEK MAGAZYNU ASFALTU 10. BUDYNEK MALARNI RDW KARTUZY ul. Wzgórze Wolności 15; Kartuzy RDW KARTUZY ul. Wzgórze Wolności 15; Kartuzy RDW KARTUZY ul. Wzgórze Wolności 15; Kartuzy RDW KARTUZY ul. Wzgórze Wolności 15; Kartuzy RDW STAROGARD GD. Ul. Mickiewicza 9; Starogard Gd. RDW STAROGARD GD. - ul. Pomorska 27; Skórcz RDW SZTUM ul. śeromskiego 14; Sztum 104/115 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka ,68 zł 104/ ,62 zł 104/ ,92 zł 104/144 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka ,89 zł 104/133 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 634, ,42 zł 104/146 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka ,00 zł 104/134 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 47, ,16 zł 11. WIATA OBUDOWANA GARAśOWO MAGAZYNOWA RDW SZTUM ul. śeromskiego 14; Sztum 104/135 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka ,29 zł 12. GARAś MUROWANY RDW SZTUM ul. Jagiełły 47; Sztum 104/136 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka ,00 zł Zbiorniki, silosy i budynki magazynowe SUMA ,52 zł - zł Budynki biurowe 1. BUDYNEK ADMINISTRACYJNY (biurowo - mieszkalny) RDW BYTÓW ul. Leśna 1; BYTÓW 105/143 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 628, ,08 zł 2. BUDYNEK ADMINISTRACYJNY (biurowo - mieszkalny) RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; Chojnice 105/113 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 153, ,79 zł PAWILON BIUROWY (budynek administracyjno - 3. biurowy) 4. BUDYNEK SOCJALNO - BIUROWY ZDW GDAŃSK ul. Mostowa 11A; Gdańsk ZDW GDAŃSK ul. Mostowa 11A; Gdańsk 105/123 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka ,46 zł 105/124 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 187, ,50 zł 5. BUDYNEK MAGAZYNOWY Z WIATĄ I BOKSEM RDW GDAŃSK BM Stegna ul. Gdańska 2; 82- SILOSOWYM 103 Stegna 105/142 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 818, ,27 zł 6. BUDYNEK BIUROWY RDW PUCK ul. śarnowiecka 3; Puck 105/128 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 119, ,09 zł 7. BUDYNEK BIUROWY 8. BUDYNEK SOCJALO - BIUROWY RDW STAROGARD GD. Ul. Mickiewicza 9; Starogard Gd. RDW SZTUM ul. śeromskiego 14; SZTUM 105/132 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 345, ,13 zł 105/137 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka ,28 zł dnia strona... / z (podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego)

20 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: KŚT / Lp NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INWENTARZOWY ściany więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POWIERZCHNIA CAŁKOWITA w m2 POWIERZCHNIA GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI... pieczęć jednostki KSIĘGOWA BRUTTO ODTWORZENIOWA (POCZĄTKOWA) UWAGI 9. BUDYNEK ADMINISTRACYJNO - SOCJALNY (WARSZTATOWY) RDW SZTUM ul. Jagiełły 47, SZTUM 105/138 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 84, ,74 zł 10. BUDYNEK ADMINISTRACYJNO - SOCJALNY (WARSZTATOWY) RDW SZTUM BM ul. Koszarowa ; Prabuty 105/141 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 378, ,00 zł Budynki biurowe SUMA ,34 zł - zł Budynki spitali i inne budynki opieki zdrowotnej SUMA Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe 1. WIATA MAGAZYNOWA RDW PUCK ul. śarnowiecka 3; PUCK 107/127 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka ,63 zł Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe SUMA ,63 zł - zł Budynki produkcyjne, usługowe i gospodarcze dla rolnictwa SUMA Pozostałe bydynki niemieszkalne 1. WIATA OTWARTA RDW BYTÓW ul. Leśna 1; BYTÓW 109/104 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 249, ,91 zł 2. PORTIERNIA 3. WIATA WARSZTATOWA 4. PORTIERNIA RDW BYTÓW BM Zielin 10A; Trzebielino RDW BYTÓW BM Zielin 10A; Trzebielino RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; Chojnice 109/106 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 9, ,20 zł 109/107 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 489, ,11 zł 109/114 45, ,85 zł 5. WIATA NA SÓL RDW LĘBORK ul. Słupska 18; Lębork 109/118 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 812, ,45 zł HALA GARAśOWO - WARSZTATOWA 6. RDW LĘBORK ul. Słupska 18; Lębork 109/119 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 566, ,84 zł ((budynek biurowo - magazynowo - warsztatowy) 7. PORTIERNIA RDW LĘBORK ul. Słupska 18; Lębork 109/121 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 8, ,04 zł 8. BUDYNEK WARSZTATOWO - GARAśOWY ZDW GDAŃSK ul. Mostowa 11A; Gdańsk 109/126 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 227, ,40 zł 9. STRÓśÓWKA RDW GDAŃSK BM Stegna - Rybina 109/140 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 39, ,68 zł dnia strona... / z (podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego)

21 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: KŚT / Lp NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INWENTARZOWY ściany więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POWIERZCHNIA CAŁKOWITA w m2 POWIERZCHNIA GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI... pieczęć jednostki KSIĘGOWA BRUTTO ODTWORZENIOWA (POCZĄTKOWA) UWAGI 10. BUDYNEK SOCJALNY RDW PUCK ul. śarnowiecka 3; PUCK 109/129 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 326, ,57 zł 11. PORTIERNIA RDW PUCK ul. śarnowiecka 3; PUCK 109/130 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 17,5 595,94 zł Pozostałe bydynki niemieszkalne SUMA ,99 zł - zł Budynki mieszkalne SUMA Lokale niemieszkalne, spółdzielcze prawo do lokalu uŝytkowego SUMA Lokale mieszkalne, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego SUMA Kompleksowe budowle na terenach przemysłowych SUMA Rurociągi, linie telekominikacyjne i elektroenergetyczne, przemysłowe SUMA Rurociągi sieci rozdzielczej oraz linie telekomunikacyjne i elektroenergetyczne, rozdzielnie SUMA Autostrady, drogi ekspresowe, ulice i drogi pozostałe SUMA Drogi szynowe, drogi kolei napowietrznej lub podwieszanych SUMA Drogi lotniskowe SUMA Mosty, wiadukty, estakady, tunele, przejścia nadziemne i podziemne SUMA Budowle wodne z wyłączeniem melioracji wodnych SUMA Melioracje wodne podstawowe SUMA Melioracje wodne szczegółowe SUMA Budowle sportowe i rekreacyjne SUMA Pozostałe obiekty inŝynierii lądowej i wodnej, gdzie indziej niesklasyfikowane 1. OGRODZENIE PLACU RDW BYTÓW mb - płyty beton.; 59,5m siatka metalowa 2 424,60 zł 2. OGRODZENIE RDW BYTÓW BM ZIELIN ,5 mb - siatka; 78 mb - siatka w ramkach 6 678,76 zł dnia strona... / z (podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego)

22 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: KŚT / Lp NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INWENTARZOWY ściany więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POWIERZCHNIA CAŁKOWITA w m2 POWIERZCHNIA GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI... pieczęć jednostki KSIĘGOWA BRUTTO ODTWORZENIOWA (POCZĄTKOWA) PLAC BAZY RDW CHOJNICE ,39 zł UWAGI 4. PLAC POD MIESZANKĘ SOLNĄ RDW CHOJNICE ,19 zł 5. BRAMY I OGRODZENIE RDW CHOJNICE ,40 zł 6. OGRODZENIE PLACU RDW KARTUZY ,95 zł 7. ZBIORNIK P.POś RDW LĘBORK ,86 zł 8. DROGI I PLACE RDW LĘBORK ,88 zł 9. OGRODZENIE PLACU RDW LĘBORK ,39 zł 10. SIEĆ WODOCIĄGOWA ZDW GDANSK ,58 zł 11. PLAC POSTOJOWY ZDW GDANSK ,70 zł 12. OGRODZENIE Z SIATKI + SZLABAN ZDW GDANSK ,55 zł 13. OGRODZENIE Z SIATKI ZDW GDANSK ,47 zł 14. MASZT ANTENOWY RDW PUCK ,07 zł 15. PLAC UTWARDZONY RDW PUCK ,70 zł 16. OGRODZENIE PLACU RDW PUCK ,72 zł 17. OGRODZENIE I BRAMY RDW STAROGARD ,58 zł 18. OGRODZENIE PLACU RDW SZTUM ,78 zł 20. PLAC UTWARDZONY MASĄ RDW STAROGARD GD ,37 zł Pozostałe obiekty inŝynierii lądowej i wodnej, gdzie indziej niesklasyfikowane SUMA ,94 zł - zł SUMA STRONY ,85 zł - zł Z PRZENIESIENIA RAZEM ,85 zł - zł dnia strona... / z (podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego)

23 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA:... pieczęć jednostki Uwaga! W poniŝszych wykazach proszę nie wpisywać składników majątkowych, które będą ujęte w wykazie sprzętu elektronicznego t.j.: kserokopiarek, elektronicznych alarmów, elektron. aparatów fotograficznych, sprzętu audio lub wideo, wyposaŝenia obiektu w elektroniczne systemy kamer lub systemy p-poŝ, sprzętu muzycznego, central telefonicznych, itp., jeŝeli nie są starsze niŝ 5 lat, a ich wartość jednostkowa przekracza 1 tyś zł. W/w składniki proszę wpisywać w wykazach sprzętu elektronicznego II. WYKAZ MASZYN I URZĄDZEŃ (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz KŚT) GRUPA 3 KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UśYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY WARTOŚĆ LUB NR KSIĘGOWA BRUTTO EWIDENCYJNY (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM szt Kotły grzewcze i parowe 1. KOCIOŁ SIMPLEX B ,31 zł ,31 zł Kotły grzewcze i parowe SUMA ,31 zł ,31 zł maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania w przetwórstwie rolnospoŝywczym SUMA Maszyny elektryczne wirujące SUMA Turbozespoły i zespoły prądotwórcze oraz reaktory jądrowe 1. AGREGAT PRĄDOTWÓRCZY 4KVA ANDRESS ,72 zł ,72 zł 2. AGREGAT PRĄDOTWÓRCZY 4KVA TYP ZP ,00 zł ,00 zł 3. AGREGAT PRĄDOTWÓRCZY 4KVA TYP ZP ,00 zł ,00 zł 4. AGREGAT PRĄDOTWÓRCZY 4KVA TYP ZP ,00 zł ,00 zł 5. AGREGAT PRĄDOTWÓRCZY 4KVA TYP ZP ,00 zł ,00 zł 6. AGREGAT PRĄDOTWÓRCZY 4KVA TYP ZP ,00 zł ,00 zł Turbozespoły i zespoły prądotwórcze oraz reaktory jądrowe SUMA ,72 zł ,72 zł Obrabiarki do metali 1. WIERTARKA STOŁOWA ,94 zł 1 965,94 zł 1. WIERTARKA STOŁOWA ,69 zł ,69 zł GRUPA Obrabiarki do metali SUMA 2 892,63 zł 2 892,63 zł Maszyny do obróbki plastycznej metali i tworzyw sztucznych SUMA maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania w przetwórstwie rolnospoŝywczym SUMA Maszyny i urządzenia do przetłaczania i spreŝania cieczy i gazów SUMA Piece przemysłowe SUMA Urządzenia do wymiany ciepła SUMA Maszyny, urzązdenia i aparaty do procesów materiałowych SUMA Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania SUMA Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty specjalizowane i specjalne, ogólnego zastosowania 1. KOMPUTER+MONITOR+DRUKARKA ,50 zł ,50 zł 2. KOMPUTER 486 DX ,21 zł ,21 zł 3. KOMPUTER ACR-286 PENTIUM ,77 zł ,77 zł 4. KOMPUTER OPTIMUS + PAMIĘĆ ,22 zł ,22 zł 5. DRUKARKA HP ,12 zł ,12 zł 6. DRUKARKA HP LJ ,12 zł ,12 zł ZESTAW KOMPUTER CL80 MONITOR 15" ,54 zł ,54 zł 10. ZESTAW KOMPUTER CL80 MONITOR 15" ,97 zł ,97 zł 11. DRUKARKA IGŁOWA ML3391 OKI ,00 zł ,00 zł 12. ZESTAW KOMPUTEROWY CL ,06 zł ,06 zł 13. ZESTAW KOMPUTEROWY CL ,06 zł ,06 zł dnia strona... / (podpis Ubezpieczającego)