ZADANIE B. UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA i INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH

Transkrypt

1 Zarząd Dróg Wojewódzkich w Gdańsku nr sprawy 01/2015/PN/WZTIA/WUD ZADANIE B UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA i INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH

2 WNIOSEK UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA i INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH Ubezpieczający: Adres: ZARZĄD DRÓG WOJEWÓDZKICH w GDAŃSKU ul. Mostowa 11A NIP: GDAŃSK REGON: Ubezpieczony: MIEJSCA UBEZPIECZENIA: ZARZĄD DRÓG WOJEWÓDZKICH W GDAŃSKU oraz podległe Rejony Dróg Wojewódzkich Siedziba Ubezpieczającego, siedziby podległych RDW oraz miejsca wskazane jako lokalizacja mienia w zał. wykazach Okres Ubezpieczenia 12 m-cy Suma Ubezpieczenia OGÓŁEM Limit dla,,klauzuli Automatycznego Ubezpieczenia Nowego Mienia" ,47 zł zł ZAKRES I PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA WEDŁUG WARTOŚCI SYSTEM I. MIENIE OD OGNIA W PLN BRUTTO UBEZPIECZENIA KSIĘGOWEJ OTWORZENIA UBEZPIECZENIA 1. ŚRODKI TRWAŁE: GR KŚT BUDYNKI, BUDOWLE GR.1 i 2 tak ,98 zł TAK SUMY STAŁE KOTŁY i MASZYNY ENERGETYCZNE GR.3 tak ,03 zł TAK SUMY STAŁE MASZYNY, URZĄDZENIA i APARATY OGÓLNEGO ZAST., w tym sprzęt GR.4 tak ,78 zł TAK SUMY STAŁE komputerowy MASZYNY, URZĄDZENIA i APARATY SPECJALISTYCZNE GR.5 tak ,75 zł TAK SUMY STAŁE URZĄDZENIA TECHNICZNE GR.6 tak ,93 zł TAK SUMY STAŁE WYPOSAŻENIE GR.8 tak ,61 zł TAK SUMY STAŁE POZOSTAŁE ŚRODKI TRWAŁE 0-13 tak ,39 zł TAK SUMY STAŁE 2. ŚRODKI OBROTOWE tak ,00 zł SUMY STAŁE (m. in. towary; surowce; produkty gotowe; zmagazynowane maszyny, nieużytkowane; części zapasowe) 3. GOTÓWKA tak 6 000,00 zł najwyższa przewidywana wartość dzienna MAX. DZIENNA w schowkach ogniotrwałych WARTOŚĆ 4. MIENIE PRYWATNE PRACOWNIKÓW nie - zł MAX. DZIENNA 5. MIENIE PRZYJĘTE OD OSÓB TRZECICH nie - zł WARTOŚĆ TRZECICH W CELU WYKONANIA USŁUGI na jeden i wszystkie wypadki w okresie LIMIT DLA RYZYKA POWODZI ,00 zł ubezpieczenia; na wszystkie lokalizacje oraz składniki mienia SUMY UBEZPIECZENIA Z VAT tak WYPŁATY ODSZKODOWAŃ Z VAT tak SZKODOWOŚĆ - PRZYCZYNY, LICZBA I WARTOŚĆ SZKÓD W OSTATNICH 3 LATACH 1. liczba szkód 1 27/11/ wartość uzyskanych odszkodowań od zakładów ubezpieczeń (ogółem kwota) 6 982,61 zł 3. przyczyna szkody: uszkodzenie mienia w wyniku wichury Wnioskowane Klauzule Brokerskie Wnioskowane rozszerzenia WG ZAŁĄCZNIKA NR6 WG ZAŁĄCZNIKA NR5 Franszyzy Franszyza Integralna TAK wysokość 200,00 zł Franszyza Redukcyjna NIE wysokość - zł Franszyza redukcyjna dla ryzyka powodzi - wysokość: 5% odszkodowania, nie więcej niż 5 000,-zł Załączniki do wniosku załącznik Nr 1- Szczególne Warunki Ubezpieczenia mienia tak załącznik Nr 2 - Wykaz ubezpieczanego mienia tak załącznik Nr 3- xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx nie załacznik Nr 4- xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx nie załącznik Nr 5 - Rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej tak załącznik Nr.6- Wykaz Klauzul Brokerskich-treść Klauzul Brokerskich tak Data 12/2014

3 ZAŁĄCZNIK Nr 1 do polisy OG Nr... SZCZEGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA- mienia od ognia i innych zdarzeń losowych 1) Przedmiot ubezpieczenia: Przedmiotem ubezpieczenie jest mienie zgodnie z opisem we wniosku oraz wykazach dołączonych do wniosku 2) Zakres ubezpieczenia (obligatoryjny) : Ubezpieczenie obejmuje szkody i/ lub koszty spowodowane przez: a) pożar, bezpośrednie uderzenie pioruna w ubezpieczone mienie, wybuch, upadek statku powietrznego, b) deszcz nawalny, powódź - w tym także w mieniu zlokalizowanym na terenach zalewowych, c) zalania na skutek podniesienia się wód gruntowych będącego następstwem deszczu nawalnego lub powodzi, d) lawinę, śnieg, grad, trzęsienie ziemi, zapadanie się ziemi, osuwanie ziemi, wiatr o prędkości > niż 17,5 m/sek e) szkody wodociągowe, w tym: zalanie przez wydostanie się cieczy, pary lub mediów z urządzeń wodociągowo-kanalizacyjnych, c.o. i innych instalacji np. technologicznych lub odprowadzających wodę, cofnięcie się wody lub ścieków, nieumyślne pozostawienie otwartych kranów ( zaworów ), zalanie spowodowane przez osobę trzecią (podlimit dla ryzyka zalania przez osobę trzecią: ,-zł na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia); f) Spadające drzewa lub konary drzew, upadek masztów g) Upadek budynków, budowli, urządzeń technicznych lub ich elementów h) Uderzenie pojazdu w ubezpieczone mienie, uszkodzenie mienia przez pojazd i) Huk ponaddźwiękowy j) Dym ( odymienie ), k) Sadzę, l) Spływ wody po zboczach, m) akcją ratowniczą, 3) Zakres ubezpieczenia dodatkowo obejmuje zdarzenia zgodnie z poniższym wykazem ryzyk oraz treścią odpowiadających tym ryzykom klauzul, jeżeli odpowiednie klauzule mają zastosowanie w umowie ubezpieczenia (zakres obligatoryjny): n) szkody spowodowane aktami terrorystycznymi o) szkody spowodowane pośrednio w wyniku wyładowań atmosferycznych, w szczególności spowodowane uderzeniem pioruna i powstaniem zjawiska indukcji-oddziaływania pola magnetycznego lub pola elektrycznego na przedmioty w tym polu powodującego powstanie przepływu prądu w tych przedmiotach p) szkody spowodowane pośrednio w wyniku wyładowań atmosferycznych. W szczególności szkody spowodowane przepięciem wzrostem napięcia w sieci spowodowanego wskutek gwałtownych zmian napięcia lub natężenia prądu w wyniku uderzenia pioruna w sieci, urządzenia lub instalacje elektryczne. q) szkody powstałe w wyniku krótkotrwałej zmiany napięcia, spowodowanej z jakiejkolwiek innej przyczyny, w tym przekraczającego maksymalne dopuszczalne napięcie robocze w sieci i/lub instalacji zasilającej, teleinformatycznej lub instalacji antenowej powodującego uszkodzenie lub zniszczenie przedmiotu ubezpieczenia (w przypadku maszyn i urządzeń oraz urządzeń elektronicznych odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń istnieje pod warunkiem posiadania zabezpieczeń przeciw przepięciowych; z ubezpieczenia w zakresie określonym w niniejszym punkcie wyłączone są szkody w miernikach, licznikach, bezpiecznikach, wkładkach topikowych bezpieczników, odgromnikach, żarówkach, w maszynach i urządzeniach w których nie przeprowadzono wymaganych, przez obowiązujące przepisy lub producenta, przeglądów okresowych r) Szkody spowodowane katastrofa budowlaną s) Szkody spowodowane zalaniem mienia składowanym bezpośrednio na podłodze, t) koszty naprawy uszkodzeń, pęknięć lub zamarznięcia przewodów, koszty naprawy uszkodzeń, pęknięć lub zamarznięcia rynien i rur spustowych, u) samoczynne otworzenie tryskaczy, v) Skażenie lub zanieczyszczenie, spowodowane zdarzeniami objętymi ochroną. 4) Zakres ubezpieczenia dodatkowo obejmuje zdarzenia zgodnie z poniższym wykazem ryzyk oraz treścią odpowiadających tym ryzykom klauzul, jeżeli odpowiednie klauzule mają zastosowanie w umowie ubezpieczenia (zakres fakultatywny): w) Zalanie elewacji budynków i pomieszczeń w wyniku topnienia zalegającego śniegu, x) Szkody spowodowane zamarznięciem cieczy w urządzeniach lub instalacjach infrastruktury technicznej (z zastrzeżeniem, że ubezpieczeniem nie są objęte szkody powstałe w budynkach wyłączonych z użytkowania), y) Szkody powstałe w mieniu ruchomym na skutek upadku ubezpieczonego mienia, z) awarie instalacji. Dla każdego z ryzyk wymienionych w pkt3 ppkt. od n. do z. ustala się odrębny limit odpowiedzialności w wysokości ,00 zł (na jedno i wszystkie zdarzenia dla każdego ryzyka z osobna), chyba że umówiono się inaczej w ramach stosownych Klauzul mających zastosowanie w umowie ubezpieczenia. 5) Do postanowień Szczególnych Warunków Ubezpieczenia dołączono Klauzule Brokerskie wymienione w Umowie Ubezpieczenia. Treść Klauzul Brokerskich zgodna z załącznikiem Nr6.. dn ( podpis i pieczęć ubezpieczającego ) ( podpis i pieczęć wystawiającego )

4 ZAŁĄCZNIK NR 2 DO WNIOSKU MIENIA OD OGNIA i INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH WYKAZY MIENIA

5 WYKAZ ZBIORCZY WARTOŚCI MIENIA JEDNOSTKI WG KŚT: (pieczęć jednostki) Zestawienie mienia do ubezpieczenia Przedmiot Ubezpieczenia Ubezpieczający zgłasza do ubezpieczenia wszystkie składniki majątku - wg załączonego wykazu śr. trwałych a) budynki i budowle x Ubezpieczający zgłasza do ubezpieczenia wybrane składniki majątku - wg załączonego zestawienia L.p. KŚT GR POD GR. RODZAJ NAZWA Nazwa środka trwałego Suma Ubezpieczenia Budynki przemysłowe ,05 zł Budynki transportu i łączności ,38 zł Budynki handlowo-usługowe - zł Zbiorniki, silosy i budynki magazynowe ,52 zł Budynki biurowe ,93 zł Budynki i budowle Budynki spitali i inne budynki opieki zdrowotnej - zł Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe ,63 zł Budynki produkcyjne, usługowe i gospodarcze dla rolnictwa - zł Pozostałe bydynki niemieszkalne ,99 zł Budynki mieszkalne - zł Lokale niemieszkalne, spółdzielcze prawo do lokalu użytkowego - zł 12 Lokale mieszkalne, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu zł mieszkalnego Kompleksowe budowle na terenach przemysłowych - zł Rurociągi, linie telekominikacyjne i elektroenergetyczne, przemysłowe 1 417,54 zł 21 Rurociągi sieci rozdzielczej oraz linie telekomunikacyjne i zł elektroenergetyczne, rozdzielnie Autostrady, drogi ekspresowe, ulice i drogi pozostałe - zł Drogi szynowe, drogi kolei napowietrznej lub podwieszanych - zł Drogi lotniskowe - zł Mosty, wiadukty, estakady, tunele, przejścia nadziemne i podziemne - zł Budowle wodne z wyłączeniem melioracji wodnych - zł Melioracje wodne podstawowe - zł Melioracje wodne szczegółowe - zł Budowle sportowe i rekreacyjne - zł Obiekty inż.. ladowej i wodnej Pozostałe obiekty inżynierii lądowej i wodnej, gdzie indziej niesklasyfikowane ,94 zł ,50 zł ,48 zł RAZEM BUDYNKI i BUDOWLE ,98 zł 1... (podpis Ubezpieczającego)

6 WYKAZ ZBIORCZY WARTOŚCI MIENIA JEDNOSTKI WG KŚT: (pieczęć jednostki) b) maszyny i urządzenia L.p. KŚT GR POD GR. RODZAJ Kotły grzewcze i parowe ,31 zł Turbiny i inne maszyny napędowe - zł Maszyny elektryczne wirujące - zł Turbozespoły i zespoły prądotwórcze oraz reaktory jądrowe ,72 zł Obrabiarki do metali 2 892,63 zł Maszyny do obróbki plastycznej metali i tworzyw sztucznych - zł maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania w przetwórstwie rolno-spożywczym Maszyny i urządzenia do przetłaczania i spreżania cieczy i gazów - zł Piece przemysłowe - zł Urządzenia do wymiany ciepła - zł Maszyny, urzązdenia i aparaty do procesów materiałowych - zł Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania - zł Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty specjalizowane i specjalne, ogólnego zastosowania - zł ,15 zł Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu chemicznego - zł Maszyny, urzadzenia i aparaty wiertnicze, górnicze, gazownicze, odlewnicze, torfiarskie oraz geodezyjne i kartograficzne Maszyny dla przemysłu surowców mineralnych - zł Maszyny do produkcji wyrobów z metali i tworzyw sztucznych - zł Maszyny, urządzenia i aparaty do obróbki i przerobu drewna, produkcji wyrobów z drewna oraz maszyny, urządzenia i aparaty dla pzremysłu papierniczego i poligraficznego Maszyny i urzązdenia do produkcji wyrobów włókienniczych i odzieżowych oraz do obróbki skóry i produkcji wyrobów z niej - zł ,28 zł Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu rolnego - zł Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu spożywczego - zł Maszyny do robót ziemnych, budowlanych i drogowych ,47 zł Maszyny, urządzenia i narzędzia rolnicze i gospodarki leśnej - zł Zbiorniki naziemne - zł Urządzenia i aparatura energii elektrycznej - zł Urządzenia dla radiofonii i telewizji, urządzenia dla telefonii i telegrafii ,28 zł Urządzenia elektroenergetyczne przetwórcze i zasilające - zł Dźwigi i przenośniki ,65 zł Urządzenia przemysłowe - zł Urządzenia nieprzemysłowe 5 612,00 zł Pozostałe urządzenia techniczne - zł Tabor kolejowy naziemny - zł Tabor kolejowy podziemny - zł Tabor tramwajowy - zł Pozostały tabor szynowy naziemny - zł Tabor konny - zł Pozostały tabor bezszynowy - zł Tabor pływający - zł Tabor lotniczy - zł Pozostałe środki transportu - zł Urządzenia i wyposażenie biur, laboratoriów techniczne i medyczne ,71 zł Urządzenia i wyposażenie biur, cyrków i placówek kultur.-oświatow. - zł Kioski, budki, baraki, domki campingowe itp.. - zł NAZWA Nazwa środka trwałego Suma Ubezpieczenia Kotły i maszyny energetyczne Maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania Maszyny, urządzenia i aparaty specjalistyczne Urządzenia techniczne Środki transportu Narządzia, przyrządy, ruchomości i wysposażenie, gdzie indziej nisklasyfikowane Pozostałe narzędzia, przyrządy, ruchomości i wyposażenie, gdzie indziej niesklasyfikowane - zł ,90 zł ,03 zł ,78 zł ,75 zł ,93 zł - zł ,61 zł RAZEM GRUPY ,10 zł ,10 zł 2... (podpis Ubezpieczającego)

7 WYKAZ ZBIORCZY WARTOŚCI MIENIA JEDNOSTKI WG KŚT: (pieczęć jednostki) c) środki trwałe mniejszej wartości (gr. 013) mienie niskiej wartości (gr. 013) Nazwa środka trwałego Suma Ubezpieczenia ,39 zł d) środki obrotowe Nazwa środka trwałego środki obrotowe (najwyższa max. Wartość dzienna) Suma Ubezpieczenia ,00 zł e) mienie nigdzie indziej nie sklasyfikowane L.p. Nazwa środka trwałego 1. Mienie pracownicze - zł 2. Wartości pieniężne: - zł GOTÓWKA I INNE WALORY (tzw. pogotowie kasowe pozostawiane po a) zamknięciu jednostki) b) MAKSYMALNA WARTOŚĆ GOTÓWKI W KASIE (w godzinach pracy jednostki) Suma Ubezpieczenia 6 000,00 zł c) MAKSYMALNA WARTOŚĆ GOTÓWKI W JEDNYM TRANSPORCIE - zł 3. Szyby - zł 4. Zbiory i eksponaty - zł 5. Nakłady inwestycyjne - zł RAZEM 6 000,00 zł PODSUMOWANIE OGÓLNE ,47 zł GR POD GR. NAZWA Suma Ubezpieczenia 1 10, Budynki i budowle ,50 zł 2 20, 21, 22, 29 Obiekty inż.. ladowej i wodnej ,48 zł Kotły i maszyny energetyczne ,03 zł Maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania ,78 zł Maszyny, urządzenia i aparaty specjalistyczne ,75 zł Urządzenia techniczne ,93 zł Środki transportu - zł 8 80 Narządzia, przyrządy, ruchomości i wysposażenie, gdzie indziej nisklasyfikowane ,61 zł środki trwałe mniejszej wartości (gr. 0-13) ,39 zł środki obrotowe ,00 zł mienie nigdzie indziej nie sklasyfikowane 6 000,00 zł Sprzęt elektroniczny do 5 lat - zł 0 - zł ,47 zł 3... (podpis Ubezpieczającego)

8 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: pieczęć jednostki I. WYKAZ BUDYNKÓW I BUDOWLI (GRUPA 1 i 2 KŚT oraz poz. 806 KŚT- kioski, baraki, domki kempingowe) KŚT-Klasyfikacja Śr.Trwałych KONSTRUKCJA (BUDYNKU, DACHU) KŚT / Lp NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INWENTARZOWY ściany więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POWIERZCHNIA CAŁKOWITA w m2 POWIERZCHNIA GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) ODTWORZENIOWA UWAGI Budynki przemysłowe 1. MAGAZYN PODRĘCZNY RDW BYTÓW ul. Leśna 1; Bytów 101/102 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 22, ,06 zł - zł 2. KOTŁOWNIA 3. KOTŁOWNIA GAZOWA RDW BYTÓW BM Zielin 10A; Trzebielino ZDW GDAŃSK ul. Mostowa 11A; Gdańsk 101/105 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 29, ,13 zł - zł 101/122 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 65, ,86 zł - zł Budynki przemysłowe ,05 zł - zł Budynki transportu i łączności 1. MAGAZYN MATERIAŁÓW I GARAŻE RDW BYTÓW ul. Leśna 1; BYTÓW 102/101 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 128, ,94 zł 2. GARAŻ 3. GARAŻ 4. GARAŻ 5. BUDYNEK GARAŻU RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; Chojnice RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; Chojnice RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; Chojnice RDW STAROGARD GD. - ul. Pomorska 27; Skórcz 102/108 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 241, ,08 zł 102/109 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 249, ,97 zł 102/110 58,1 272,39 zł 102/ , ,00 zł Budynki transportu i łączności ,38 zł - zł Budynki handlowo-usługowe Zbiorniki, silosy i budynki magazynowe 1. BUDYNEK MAGAZYNOWY RDW BYTÓW ul. Leśna 1; BYTÓW 104/103 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 301, ,01 zł 2. WIATA MAGAZYNOWA 3. WIATA MAGAZYNOWA 4. BUDYNEK BIUROWO - WARSZTATOWY RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; Chojnice RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; Chojnice RDW KARTUZY ul. Wzgórze Wolności 15; Kartuzy 104/111 88, ,63 zł 104/ ,90 zł 104/115 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka ,68 zł dnia strona... / z... (podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego)

9 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: KŚT / Lp NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INWENTARZOWY ściany więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POWIERZCHNIA CAŁKOWITA w m2 POWIERZCHNIA GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) pieczęć jednostki ODTWORZENIOWA WIATA NR1 RDW KARTUZY ul. Wzgórze Wolności 15; Kartuzy 104/ ,62 zł UWAGI 6. WIATA NR2 7. MAGAZYN SOLI 8. WIATA MAGAZYNOWA 9. BUDYNEK MAGAZYNU ASFALTU 10. BUDYNEK MALARNI RDW KARTUZY ul. Wzgórze Wolności 15; Kartuzy RDW KARTUZY ul. Wzgórze Wolności 15; Kartuzy RDW STAROGARD GD. Ul. Mickiewicza 9; Starogard Gd. RDW STAROGARD GD. - ul. Pomorska 27; Skórcz RDW SZTUM ul. Żeromskiego 14; Sztum 104/ ,92 zł 104/144 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka ,89 zł 104/133 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 634, ,42 zł 104/146 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka ,00 zł 104/134 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 47, ,16 zł 11. WIATA OBUDOWANA GARAŻOWO MAGAZYNOWA RDW SZTUM ul. Żeromskiego 14; Sztum 104/135 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka ,29 zł 12. GARAŻ MUROWANY RDW SZTUM ul. Jagiełły 47; Sztum 104/136 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka ,00 zł Zbiorniki, silosy i budynki magazynowe ,52 zł - zł Budynki biurowe 1. BUDYNEK ADMINISTRACYJNY (biurowo - mieszkalny) RDW BYTÓW ul. Leśna 1; BYTÓW 105/143 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 628, ,08 zł 2. BUDYNEK ADMINISTRACYJNY (biurowo - mieszkalny) RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; Chojnice 105/113 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 153, ,79 zł PAWILON BIUROWY (budynek administracyjno - 3. biurowy) 4. BUDYNEK SOCJALNO - BIUROWY ZDW GDAŃSK ul. Mostowa 11A; Gdańsk ZDW GDAŃSK ul. Mostowa 11A; Gdańsk 105/123 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka ,46 zł 105/124 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 187, ,50 zł 5. BUDYNEK MAGAZYNOWY Z WIATĄ I BOKSEM SILOSOWYM RDW GDAŃSK BM Stegna ul. Gdańska 2; Stegna 105/142 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 818, ,27 zł 6. BUDYNEK BIUROWY RDW PUCK ul. Żarnowiecka 3; Puck 105/128 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 119, ,09 zł 7. BUDYNEK BIUROWY RDW STAROGARD GD. Ul. Mickiewicza 9; Starogard Gd. 105/132 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 345, ,72 zł zmieniłem wartość 8. BUDYNEK SOCJALO - BIUROWY RDW SZTUM ul. Żeromskiego 14; SZTUM 105/137 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka ,28 zł 9. BUDYNEK ADMINISTRACYJNO - SOCJALNY (WARSZTATOWY) RDW SZTUM ul. Jagiełły 47, SZTUM 105/138 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 84, ,74 zł 10. BUDYNEK ADMINISTRACYJNO - SOCJALNY (WARSZTATOWY) RDW SZTUM BM ul. Koszarowa ; Prabuty 105/141 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 378, ,00 zł dnia strona... / z... (podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego)

10 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: KŚT / Lp NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INWENTARZOWY ściany więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POWIERZCHNIA CAŁKOWITA w m2 POWIERZCHNIA GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) pieczęć jednostki ODTWORZENIOWA UWAGI Budynki biurowe ,93 zł - zł Budynki spitali i inne budynki opieki zdrowotnej Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe 1. WIATA MAGAZYNOWA RDW PUCK ul. Żarnowiecka 3; PUCK 107/127 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka ,63 zł Budynki oświaty, nauki i kultury oraz budynki sportowe ,63 zł - zł Budynki produkcyjne, usługowe i gospodarcze dla rolnictwa Pozostałe bydynki niemieszkalne 1. WIATA OTWARTA RDW BYTÓW ul. Leśna 1; BYTÓW 109/104 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 249, ,91 zł 2. PORTIERNIA 3. WIATA WARSZTATOWA 4. PORTIERNIA RDW BYTÓW BM Zielin 10A; Trzebielino RDW BYTÓW BM Zielin 10A; Trzebielino RDW CHOJNICE ul. Gdańska 110; Chojnice 109/106 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 9, ,20 zł 109/107 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 489, ,11 zł 109/114 45, ,85 zł 5. WIATA NA SÓL RDW LĘBORK ul. Słupska 18; Lębork 109/118 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 812, ,45 zł HALA GARAŻOWO - WARSZTATOWA 6. RDW LĘBORK ul. Słupska 18; Lębork 109/119 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 566, ,84 zł ((budynek biurowo - magazynowo - warsztatowy) 7. PORTIERNIA RDW LĘBORK ul. Słupska 18; Lębork 109/121 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 8, ,04 zł 8. BUDYNEK WARSZTATOWO - GARAŻOWY ZDW GDAŃSK ul. Mostowa 11A; Gdańsk 109/126 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 227, ,40 zł 9. STRÓŻÓWKA RDW GDAŃSK BM Stegna - Rybina 109/140 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 39, ,68 zł 10. BUDYNEK SOCJALNY RDW PUCK ul. Żarnowiecka 3; PUCK 109/129 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 326, ,57 zł 11. PORTIERNIA RDW PUCK ul. Żarnowiecka 3; PUCK 109/130 wg zał. kwestionariusza oceny ryzyka 17,5 595,94 zł dnia strona... / z... (podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego)

11 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: KŚT / Lp NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INWENTARZOWY ściany więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POWIERZCHNIA CAŁKOWITA w m2 POWIERZCHNIA GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) pieczęć jednostki ODTWORZENIOWA Pozostałe bydynki niemieszkalne ,99 zł - zł UWAGI Budynki mieszkalne Lokale niemieszkalne, spółdzielcze prawo do lokalu użytkowego Lokale mieszkalne, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego Kompleksowe budowle na terenach przemysłowych Rurociągi, linie telekominikacyjne i elektroenergetyczne, przemysłowe WIEŻA RADIOKOMUNIKACYJNA O KONSTRUKCJI STALOWEJ WIEŻA RADIOKOMUNIKACYJNA O KONSTRUKCJI STALOWEJ WIEŻA RADIOKOMUNIKACYJNA O KONSTRUKCJI STALOWEJ ZDW ,38 zł RDW BYTÓW ,16 zł RDW SZTUM ,00 zł Rurociągi, linie telekominikacyjne i elektroenergetyczne, przemysłowe 1 417,54 zł - zł Rurociągi sieci rozdzielczej oraz linie telekomunikacyjne i elektroenergetyczne, rozdzielnie Autostrady, drogi ekspresowe, ulice i drogi pozostałe Drogi szynowe, drogi kolei napowietrznej lub podwieszanych Drogi lotniskowe Mosty, wiadukty, estakady, tunele, przejścia nadziemne i podziemne Budowle wodne z wyłączeniem melioracji wodnych Melioracje wodne podstawowe Melioracje wodne szczegółowe Budowle sportowe i rekreacyjne dnia strona... / z... (podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego)

12 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: KŚT / Lp NAZWA I RODZAJ BUDYNKU; BUDOWLI ADRES LOKALIZACJI ROK BUDOWY NR INWENTARZOWY ściany więźba dachowa pokrycie dachu liczba kondygnacji POWIERZCHNIA CAŁKOWITA w m2 POWIERZCHNIA GRUNTU w m2 WARTOŚĆ BUDYNKU; BUDOWLI KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) pieczęć jednostki ODTWORZENIOWA UWAGI Pozostałe obiekty inżynierii lądowej i wodnej, gdzie indziej niesklasyfikowane 1. OGRODZENIE PLACU RDW BYTÓW mb - płyty beton.; 59,5m siatka metalowa 2 424,60 zł 2. OGRODZENIE RDW BYTÓW BM ZIELIN ,5 mb - siatka; 78 mb - siatka w ramkach 6 678,76 zł 3. PLAC BAZY RDW CHOJNICE ,39 zł 4. PLAC POD MIESZANKĘ SOLNĄ RDW CHOJNICE ,19 zł 5. BRAMY I OGRODZENIE RDW CHOJNICE ,40 zł 6. OGRODZENIE PLACU RDW KARTUZY ,95 zł 7. ZBIORNIK P.POŻ RDW LĘBORK ,86 zł 8. DROGI I PLACE RDW LĘBORK ,88 zł 9. OGRODZENIE PLACU RDW LĘBORK ,39 zł 10. SIEĆ WODOCIĄGOWA ZDW GDANSK ,58 zł 11. PLAC POSTOJOWY ZDW GDANSK ,70 zł 12. OGRODZENIE Z SIATKI + SZLABAN ZDW GDANSK ,55 zł 13. OGRODZENIE Z SIATKI ZDW GDANSK ,47 zł 14. MASZT ANTENOWY RDW PUCK ,07 zł 15. PLAC UTWARDZONY RDW PUCK ,70 zł 16. OGRODZENIE PLACU RDW PUCK ,72 zł 17. OGRODZENIE I BRAMY RDW STAROGARD ,58 zł 18. OGRODZENIE PLACU RDW SZTUM ,78 zł 20. PLAC UTWARDZONY MASĄ RDW STAROGARD GD ,37 zł Pozostałe obiekty inżynierii lądowej i wodnej, gdzie indziej niesklasyfikowane ,94 zł - zł STRONY ,98 zł - zł Z PRZENIESIENIA RAZEM ,98 zł - zł dnia strona... / z... (podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego)

13 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: pieczęć jednostki Uwaga! W poniższych wykazach proszę nie wpisywać składników majątkowych, które będą ujęte w wykazie sprzętu elektronicznego t.j.: kserokopiarek, elektronicznych alarmów, elektron. aparatów fotograficznych, sprzętu audio lub wideo, wyposażenia obiektu w elektroniczne systemy kamer lub systemy p-poż, sprzętu muzycznego, central telefonicznych, itp., jeżeli nie są starsze niż 5 lat, a ich wartość jednostkowa przekracza 1 tyś zł. W/w składniki proszę wpisywać w wykazach sprzętu elektronicznego II. WYKAZ MASZYN I URZĄDZEŃ (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz KŚT) GRUPA 3 KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UŻYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB WARTOŚĆ ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM NR EWIDENCYJNY KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. szt Kotły grzewcze i parowe 1. KOCIOŁ SIMPLEX B ,31 zł ,31 zł Kotły grzewcze i parowe ,31 zł ,31 zł maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania w przetwórstwie rolnospożywczym Maszyny elektryczne wirujące Turbozespoły i zespoły prądotwórcze oraz reaktory jądrowe 1. AGREGAT PRĄDOTWÓRCZY 4KVA ANDRESS ,72 zł ,72 zł 2. AGREGAT PRĄDOTWÓRCZY 4KVA TYP ZP ,00 zł ,00 zł 3. AGREGAT PRĄDOTWÓRCZY 4KVA TYP ZP ,00 zł ,00 zł 4. AGREGAT PRĄDOTWÓRCZY 4KVA TYP ZP ,00 zł ,00 zł 5. AGREGAT PRĄDOTWÓRCZY 4KVA TYP ZP ,00 zł ,00 zł 6. AGREGAT PRĄDOTWÓRCZY 4KVA TYP ZP ,00 zł ,00 zł Turbozespoły i zespoły prądotwórcze oraz reaktory jądrowe ,72 zł ,72 zł Obrabiarki do metali 1. WIERTARKA STOŁOWA ,94 zł 1 965,94 zł 1. WIERTARKA STOŁOWA ,69 zł ,69 zł GRUPA Obrabiarki do metali 2 892,63 zł 2 892,63 zł Maszyny do obróbki plastycznej metali i tworzyw sztucznych maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania w przetwórstwie rolnospożywczym Maszyny i urządzenia do przetłaczania i spreżania cieczy i gazów Piece przemysłowe Urządzenia do wymiany ciepła Maszyny, urzązdenia i aparaty do procesów materiałowych Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty specjalizowane i specjalne, ogólnego zastosowania 1. KOMPUTER+MONITOR+DRUKARKA ,50 zł ,50 zł 4. KOMPUTER OPTIMUS + PAMIĘĆ ,22 zł ,22 zł 5. DRUKARKA HP ,12 zł ,12 zł 6. DRUKARKA HP LJ ,12 zł ,12 zł ZESTAW KOMPUTER CL80 MONITOR 15" ,97 zł ,97 zł 12. ZESTAW KOMPUTEROWY CL ,06 zł ,06 zł 13. ZESTAW KOMPUTEROWY CL ,06 zł ,06 zł 14. dnia strona... / (podpis Ubezpieczającego)

14 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UŻYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB WARTOŚĆ ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM NR EWIDENCYJNY KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. szt ZESTAW KOMPUTEROWY PC LG + MONITOR 17" LG ,99 zł ,99 zł ZESTAW KOMPUTEROWY + MONITOR 19" FLATRON ,53 zł ,53 zł 20. ZESTAW KOMPUTEROWY PENTIUM 4 + MONITOR 17" FLATRON WIND. PR ,26 zł ,26 zł 21. ZESTAW KOMPUTEROWY PENTIUM 4 + MONITOR 17" FLATRON WIND. PR zł 22. ZESTAW KOMPUTEROWY PENTIUM 4 + MONITOR 17" FLATRON WIND. PR ,26 zł ,26 zł 24. ZESTAW KOMPUTEROWY PENTIUM 4 + MONITOR 17" FLATRON WIND. PR ,26 zł ,26 zł ZESTAW KOMPUTEROWY PENTIUM + MONITOR COLOR + DRUKARKA ATRAMENTOWA ,28 zł ,28 zł 28. ZESTAW KOMPUTEROWY PENTIUM + MONITOR KOLOR 17" + DRUKARKA LASEROWA ,28 zł ,28 zł ZESTAW KOMPUTEROWY + MONITOR LCD17" + DRUKARKA OKI B ,52 zł ,52 zł 34. ZESTAW KOMPUTEROWY FSC Esprimo P2510/CD325 PROGRAM WINDOWS XP + UPG CPN + MONITOR LCD LG zł SERWER HP ML110 G3 NOVEL ,68 zł ,68 zł 39. ZESTAW KOMPUTEROWY ESPRIMO ED MONITOR LG FLATRON 19" zł ZESTAW KOMPUTEROWY FSC ESPRIMO + MONITOR LCD19" + UPS zł 43. ZESTAW KOMPUTEROWY FSC ESPRIMO + MONITOR LCD19" + UPS ,36 zł ,36 zł 45. ZESTAW KOMPUTEROWY FSC ESPRIMO + MONITOR LCD19" + UPS zł 47. ZESTAW KOMPUTEROWY FSC ESPRIMO + MONITOR LCD19" + UPS zł 48. ZESTAW KOMPUTEROWY FSC ESPRIMO + MONITOR LCD19" + UPS zł 50. ZESTAW KOMPUTEROWY FSC ESPRIMO + MONITOR LCD19" + UPS ,36 zł ,36 zł 51. ZESTAW KOMPUTEROWY FSC ESPRIMO + MONITOR LCD19" + UPS ,36 zł ,36 zł 52. ZESTAW KOMPUTEROWY FSC ESPRIMO + MONITOR LCD19" + UPS ,36 zł ,36 zł 53. ZESTAW KOMPUTEROWY FSC ESPRIMO + MONITOR LCD19" + UPS ,36 zł ,36 zł 56. ZESTAW KOMPUTEROWY FSC ESPRIMO + MONITOR LCD19" + UPS ,36 zł ,36 zł 57. ZESTAW KOMPUTEROWY FSC ESPRIMO + MONITOR LCD19" + UPS zł 58. ZESTAW KOMPUTEROWY FSC ESPRIMO + MONITOR LCD19" + UPS ,36 zł ,36 zł 59. ZESTAW KOMPUTEROWY FSC ESPRIMO + MONITOR LCD19" + UPS ,36 zł ,36 zł 60. ZESTAW KOMPUTEROWY FSC ESPRIMO + MONITOR LCD19" + UPS ,36 zł ,36 zł 61. ZESTAW KOMPUTEROWY DELL + MONITOR LCD19" + DRUKARKA HP ,18 zł ,18 zł SERWER HP ,54 zł ,54 zł 64. URZĄDZENIE DO ARCHIWIZACJI DANYCH HP STORAGE WORKS 1/8 ULTRIUM 920 G ,34 zł ,34 zł 65. ZESTAW KOMPUTEROWY FUJITSU SIEMENS: KOMPUTER+MONITOR 24"+KARTA GRAFIKI zł 66. ZESTAW KOMPUTEROWY FUJITSU SIEMENS: KOMPUTER+MONITOR 24"+KARTA GRAFIKI ,05 zł ,05 zł 67. ZESTAW KOMPUTEROWY FUJITSU SIEMENS: KOMPUTER+MONITOR 24"+KARTA GRAFIKI ,05 zł ,05 zł dnia strona... / (podpis Ubezpieczającego)

15 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UŻYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB WARTOŚĆ ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM NR EWIDENCYJNY KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. szt ZESTAW KOMPUTEROWY FUJITSU SIEMENS: KOMPUTER+MONITOR 19"+KARTA GRAFIKI ,79 zł ,79 zł 69. LAPTOP Z DOTYKOWYM EKRANEM MODEL FSC LB DYSK ZEW. + WINDOWS XP PROF. VISTA BUSSINES + MICROSOFT OFFICE ,78 zł ,78 zł ZESTAW KOMPUTEROWY HP dc7900 CMT: KOMPUTER + MONITOR HP LCD LE2201w 22" + UPS ,04 zł ,04 zł 72. ZESTAW KOMPUTEROWY HP dc7900 CMT: KOMPUTER + MONITOR HP LCD LE2201w 22" + UPS ,05 zł ,05 zł 73. ZESTAW KOMPUTEROWY HP dc7900 CMT: KOMPUTER + MONITOR HP LCD LE2201w 22" + UPS ,05 zł ,05 zł 74. ZESTAW KOMPUTEROWY HP dc7900 CMT: KOMPUTER + MONITOR HP LCD LE2201w 22" + UPS ,05 zł ,05 zł 75. ZESTAW KOMPUTEROWY HP dc7900 CMT: KOMPUTER + MONITOR HP LCD LE2201w 22" + UPS ,05 zł ,05 zł 76. ZESTAW KOMPUTEROWY HP dc7900 CMT: KOMPUTER + MONITOR HP LCD LE2201w 22" + UPS ,05 zł ,05 zł 77. ZESTAW KOMPUTEROWY HP dc7900 CMT: KOMPUTER + MONITOR HP LCD LE2201w 22" + UPS ,05 zł ,05 zł 78. NOTEBOOK HP PROBOOK 4710s ,56 zł ,56 zł 79. DRUKARKA OKI LASER COLOR C810N A ,78 zł ,78 zł 80. MOTOPOMPA PŁYWAJĄCA POSEJDON ,50 zł ,50 zł 81. SERWER WRAZ Z SYSTEMEM OPERACYJNYM ,89 zł ,89 zł Pozostałe maszyny, urządzenia i aparaty specjalizowane i specjalne, ogólnego zastosowania ,15 zł ,15 zł GRUPA 5 \ Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu chemicznego Maszyny, urzadzenia i aparaty wiertnicze, górnicze, gazownicze, odlewnicze, torfiarskie oraz geodezyjne i kartograficzne Maszyny dla przemysłu surowców mineralnych Maszyny do produkcji wyrobów z metali i tworzyw sztucznych Maszyny, urządzenia i aparaty do obróbki i przerobu drewna, produkcji wyrobów z drewna oraz maszyny, urządzenia i aparaty dla pzremysłu papierniczego i poligraficznego FREZARKA DO NIWELOWANIA PNI TEKNAMOTOR F400 (JEDEN KOMPLET NOŻY DO FREZA, 1. SILNIK KOCHLER) FREZARKA DO NIWELOWANIA PNI TEKNAMOTOR F400 (JEDEN KOMPLET NOŻY DO FREZA, 2. SILNIK KOCHLER) ,14 zł ,14 zł ,14 zł ,14 zł Maszyny, urządzenia i aparaty do obróbki i przerobu drewna, produkcji wyrobów z drewna oraz maszyny, urządzenia i aparaty dla pzremysłu papierniczego i poligraficznego ,28 zł ,28 zł Maszyny i urzązdenia do produkcji wyrobów włókienniczych i odzieżowych oraz do obróbki skóry i produkcji wyrobów z niej Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu rolnego Maszyny, urządzenia i aparaty dla przemysłu spożywczego Maszyny do robót ziemnych, budowlanych i drogowych 1. ZAGĘSZCZARKA WACKER WP ,80 zł ,80 zł 3. ZAGĘSZCZARKA ZGS ,46 zł ,46 zł 4. ROZSYPYWARKA ŚR. CHEM. P ,83 zł ,83 zł 5. ROZSYPYWARKA ŚR. CHEM. P ,58 zł ,58 zł 6. ROZSYPYWARKA ŚR. CHEM. P ,58 zł ,58 zł 7. ROZSYPYWARKA ŚR. CHEM. P ,79 zł ,79 zł 8. AGREGAT CIŚNIENIOWY WS ,60 zł ,60 zł 9. ROZSYPYWARKA ŚR. CHEM. P ,96 zł ,96 zł 13. ŁADOWARKA CYKLOP T ,65 zł ,65 zł 14. PODSTAWA STRUGARKI DYMA ,45 zł ,45 zł dnia strona... / (podpis Ubezpieczającego)

16 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UŻYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB WARTOŚĆ ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM NR EWIDENCYJNY KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. szt PIŁA ELEKTRYCZNA DYMA ,83 zł 1 376,83 zł 16. POSYPYWARKO - SOLARKA ECO-4036WT + MONTAŻ INSTALACJI DO ZWILŻANIA SOLI ,52 zł ,52 zł 17. PIASKARKA P ,79 zł ,79 zł 18. PIASKARKA P ,16 zł ,16 zł 19. ZAGĘSZCZARKA GRUNTU ,09 zł ,09 zł 20. PRZECINARKA ASFALTU ,89 zł ,89 zł 21. KOSIARKA BĘBNOWA ,83 zł ,83 zł DŹWIGNICA DO P ,41 zł ,41 zł DŹWIGNICA DO P ,89 zł ,89 zł 27. DŹWIGNICA DO P ,37 zł ,37 zł 28. DŹWIGNICA DO P ,37 zł ,37 zł 30. ZAGĘSZCZARKA DO GRUNTU ,09 zł ,09 zł 31. PRZECINARKA DO ASFALTU ,20 zł ,20 zł 32. MYJKA CIŚNIENIOWA ,00 zł ,00 zł WYTWORNICA SOLANKI P ,00 zł ,00 zł 37. WYTWORNICA SOLANKI P ,00 zł ,00 zł zł zł zł 41. WYTWORNICA SOLANKI P ,00 zł ,00 zł 42. WYTWORNICA SOLANKI P ,00 zł ,00 zł 43. WYTWORNICA SOLANKI P ,00 zł ,00 zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł dnia strona... / (podpis Ubezpieczającego)

17 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UŻYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB WARTOŚĆ ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM NR EWIDENCYJNY KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. szt zł zł zł 59. WYTWORNICA SOLANKI P ,00 zł ,00 zł 60. WYTWORNICA SOLANKI P ,00 zł ,00 zł 61. WYTWORNICA SOLANKI P ,00 zł ,00 zł 62. WYTWORNICA SOLANKI P ,00 zł ,00 zł 63. PRZECINARKA DO ASFALTU (SILNIK HONDA) SHARKY ,58 zł ,58 zł 64. PRZECINARKA DO ASFALTU (SILNIK HONDA) SHARKY ,58 zł ,58 zł 65. PRZECINARKA DO ASFALTU (SILNIK HONDA) SHARKY ,58 zł ,58 zł 66. PRZECINARKA DO ASFALTU (SILNIK HONDA) SHARKY ,58 zł ,58 zł 67. PRZECINARKA DO ASFALTU (SILNIK HONDA) SHARKY ,58 zł ,58 zł 68. PRZECINARKA DO ASFALTU (SILNIK HONDA) SHARKY ,58 zł ,58 zł 69. ZAGĘSZCZARKA GRUNTU (SILNIK HONDA) PCX ,00 zł ,00 zł 70. ZAGĘSZCZARKA GRUNTU (SILNIK HONDA) PCX ,00 zł ,00 zł 71. ZAGĘSZCZARKA GRUNTU (SILNIK HONDA) PCX ,00 zł ,00 zł 72. ZAGĘSZCZARKA GRUNTU (SILNIK HONDA) PCX ,00 zł ,00 zł 73. SKRAPIARKA BS01 POJ.0.7M ,00 zł ,00 zł 74. SKRAPIARKA BS01 POJ.0.7M ,00 zł ,00 zł 75. SKRAPIARKA BS01 POJ.0.7M ,00 zł ,00 zł 76. SKRAPIARKA BS01 POJ.0.7M ,00 zł ,00 zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł 88. WYTWORNICA SOLANKI P-2000 EURO ,00 zł ,00 zł 89. WYTWORNICA SOLANKI P-2000 EURO ,00 zł ,00 zł 90. WYTWORNICA SOLANKI P-2000 EURO ,00 zł ,00 zł 91. WYTWORNICA SOLANKI P-2000 EURO ,00 zł ,00 zł zł zł zł zł dnia strona... / (podpis Ubezpieczającego)

18 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UŻYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB WARTOŚĆ ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM NR EWIDENCYJNY KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. szt zł zł 98. WYTWORNICA SOLANKI P-2000 EURO ,00 zł ,00 zł zł zł zł zł zł 104. ZAGĘSZCZARKA WIBRACYJNA PCX ,17 zł ,17 zł 105. PRZECINARKA DO ASFALTU SHARKY ,16 zł ,16 zł 106. FREZ DO NIWELOWANIA PNI TEKNAMOTOR CH ,06 zł ,06 zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł 123. AGREGAT MYJĄCY PROFI JET, SZCZOTKA OBROTOWA, LANCA ZE STRUMIENIEM WIRUJĄCYM B ,78 zł ,78 zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł dnia strona... / (podpis Ubezpieczającego)

19 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UŻYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB WARTOŚĆ ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM NR EWIDENCYJNY KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. szt zł zł zł zł 140. ZIMNOWODNA MYJKA SPALINOWA NILFISK - ALTO POSEIDON ,97 zł ,97 zł 141. STOPA WIBRACYJNA RTX BELLE Z SILNIKIEM GX ,71 zł ,71 zł Maszyny do robót ziemnych, budowlanych i drogowych ,47 zł ,47 zł Maszyny, urządzenia i narzędzia rolnicze i gospodarki leśnej GRUPA Zbiorniki naziemne Urządzenia i aparatura energii elektrycznej Urządzenia dla radiofonii i telewizji, urządzenia dla telefonii i telegrafii 1. FALA ŚWIETLNA ,86 zł ,86 zł 2. FALA ŚWIETLNA ,86 zł ,86 zł 3. FALA ŚWIETLNA ,86 zł ,86 zł 4. FALA ŚWIETLNA ,86 zł ,86 zł 5. FALA ŚWIETLNA ,86 zł ,86 zł 6. FALA ŚWIETLNA ,86 zł ,86 zł 7. FALA ŚWIETLNA ,86 zł ,86 zł 8. FALA ŚWIETLNA ,86 zł ,86 zł 9. CENTRALA TELEFONICZNA ALCATEL OFFICE OMNI PCX ,40 zł ,40 zł Urządzenia dla radiofonii i telewizji, urządzenia dla telefonii i telegrafii ,28 zł ,28 zł Urządzenia elektroenergetyczne przetwórcze i zasilające Dźwigi i przenośniki 1. DŹWIGNICA JEDNOST ,34 zł ,34 zł 2. DŹWIGNICA JEDNOST ,84 zł ,84 zł 3. DŹWIGNICA JEDNOST ,29 zł ,29 zł 4. DŻWIGNICA JEDNOST ,29 zł ,29 zł 5. DŹWIGNICA JEDNOST ,43 zł ,43 zł 6. DŹWIGNICA JEDNOST ,29 zł ,29 zł 7. DŹWIGNICA JEDNOST ,37 zł ,37 zł 8. DŹWIGNICA JEDNOST ,08 zł ,08 zł 9. DŹWIGNICA JEDNOST ,29 zł ,29 zł 10. WÓZEK WIDŁOWY SPALINOWY ,43 zł ,43 zł Dźwigi i przenośniki ,65 zł ,65 zł Urządzenia przemysłowe 1. dnia strona... / (podpis Ubezpieczającego)

20 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UŻYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB WARTOŚĆ ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM NR EWIDENCYJNY KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. szt Urządzenia przemysłowe Urządzenia nieprzemysłowe 1. PROJEKTOR EPSON ,00 zł ,00 zł Urządzenia nieprzemysłowe 5 612,00 zł 5 612,00 zł Pozostałe urządzenia techniczne GRUPA 7 (bez pojazdów rejestrowanych i wolnobieżnych - ujmowane w odrębnym wykazie pojazdów rejestrowanych i nierej.) Tabor kolejowy naziemny Tabor kolejowy podziemny Tabor tramwajowy Pozostały tabor szynowy naziemny Tabor konny Pozostały tabor bezszynowy Tabor pływający Tabor lotniczy Pozostałe środki transportu GRUPA Urządzenia i wyposażenie biur, laboratoriów techniczne i medyczne URZĄDZENIE KSERUJĄCE CANON ,40 zł ,40 zł 4. - zł 5. KSEROKOPIARKA A3 SIECIOWA ,80 zł ,80 zł 6. URZĄDZENIE WIELOFUNKCYJNE DRUKUJĄCE HP ,50 zł ,50 zł 7. URZĄDZENIE WIELOFUNCYJNE DRUKUJĄCE HP ,51 zł ,51 zł 8. URZĄDZENIE WIELOFUNKCYJNE KOPIARKA KONICA MINOLTA BIHUB ,50 zł ,50 zł Urządzenia i wyposażenie biur, laboratoriów techniczne i medyczne ,71 zł ,71 zł Urządzenia i wyposażenie biur, cyrków i placówek kultur.-oświatow Kioski, budki, baraki, domki campingowe itp.. KŚT 808 Pozostałe narzędzia, przyrządy, ruchomości i wyposażenie, gdzie indziej niesklasyfikowane 1. SEJF OGNIOODPORNY ,80 zł ,80 zł 2. SEJF OGNIOODPORNY ,00 zł ,00 zł 3. REGAŁY CAMPACTUS OFFICE - ARCHIWUM ,10 zł ,10 zł KŚT 808 Pozostałe narzędzia, przyrządy, ruchomości i wyposażenie, gdzie indziej niesklasyfikowane ,90 zł ,90 zł RAZEM GR ,03 zł RAZEM GR ,78 zł RAZEM GR ,75 zł RAZEM GR ,93 zł dnia strona... / (podpis Ubezpieczającego)

21 WYKAZ MIENIA ZGŁASZANEGO DO UBEZPIECZENIA: pieczęć jednostki (GRUPA 3, 4, 5, 6 KŚT z wyłączeniem sprzętu komputerowego,elektronicznego poz KŚT) KŚT RODZAJ SPRZĘTU MIEJSCE UŻYTKOWANIA TYP/MODEL DATA PROD. NR FABRYCZNY LUB WARTOŚĆ ILOŚĆ WARTOŚĆ OGÓŁEM NR EWIDENCYJNY KSIĘGOWA BRUTTO (POCZĄTKOWA) cena za 1 szt. szt RAZEM GR7 - zł RAZEM GR ,61 zł dnia strona... / (podpis Ubezpieczającego)

22 ZAŁĄCZNIK NR 5 DO WNIOSKU mienia od ognia i innych zdarzeń losowych ROZSZERZENIA OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ

23 Załącznik NR 5 WNIOSKOWANE ROZSZERZENIA/KLAUZULE DODATKOWE OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ MIENIA OD OGNIA KLAUZULE OBLIGATORYJNE: KLAUZULA ODTWORZENIA DOKUMENTACJI NIEZBĘDNEJ DO PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI (obligatoryjna) Z zastrzeżeniem pozostałych, niezmienionych niniejszą klauzulą zapisów umowy ubezpieczenia, ochrona ubezpieczeniowa zostaje rozszerzona o poniesione przez Ubezpieczającego, uzasadnione i udokumentowane, koszty odtworzenia dokumentacji związanej z prowadzoną działalnością lub posiadanym mieniem, w szczególności: dokumenty urzędowe: zezwolenia, licencje, certfikaty, koncesje, wypisy z ksiąg wieczystych, umowy cywilnoprawne; księgi rachunkowe, rachunki, faktury dokumentacja techniczna budynków i budowli, linii produkcyjnych, linii technologicznych Ochroną ubezpieczeniową objęte są co najmniej koszty robocizny poniesione na odtworzenienie dokumentacji z włączeniem kosztów pracy w godzinach nadliczbowych oraz przeprowadzeniem niezbędnych badań i analiz. LIMIT PONAD SUMĘ UBEZPIECZENIA (na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia) ,00 zł KLAUZULA USUNIĘCIA POZOSTAŁOŚCI PO SZKODZIE (obligatoryjna) I. Z zastrzeżeniem pozostałych, niezmienionych niniejszą klauzulą zapisów umowy ubezpieczenia, ochrona ubezpieczeniowa zostaje rozszerzona o koszty uprzątnięcia pozostałości po zniszczonym mieniu, w tym koszty związane z: a) złomowaniem, usunięciem rumowiska lub usunięciem ubezpieczonego mienia, b) rozmontowaniem, rozłożeniem lub rozebraniem ubezpieczonego mienia, c) oszalowaniem lub wzmocnieniem ubezpieczonego mienia, II. koszty rozbiórki, demontażu i wywozu części niezdatnych do użytku, ich składowania i utylizacji; koszty ponownego montażu części nieuszkodzonych, jeżeli czynności te są niezbędne w celu przeprowadzenia naprawy mienia dotknietego szkodą III. Koszty oczyszczenia mienia zdatnego do dalszego użytku LIMIT PONAD SUMĘ UBEZPIECZENIA (na jeden i ,00 zł wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia) KLAUZULA PRAC REMONTOWO - BUDOWLANYCH (obligatoryjna) Z zastrzeżeniem pozostałych, niezmienionych niniejszą klauzulą zapisów umowy ubezpieczenia, ochrona ubezpieczeniowa zostaje rozszerzona o szkody powstałe w związku z prowadzeniem lub w trakcie prowadzenia na lub w ubezpieczonych obiektach robót budowlanych w rozumieniu ustawy Prawo budowlane, pod warunkiem że: a/ są prowadzone w obiektach oddanych do użytku b/ nie naruszają konstrukcji nośnej obiektu Odpowiedzialność z tytułu szkód objętych ochroną na podstawie niniejszej klauzuli ustalona zostaje: LIMIT W RAMACH SUMY 1) w odniesieniu do mienia będącego przedmiotem ubezpieczenia, a niebędącego przedmiotem robót UBEZPIECZENIA (na jeden i budowlano-montażowych do limitu sum ubezpieczenia określonych w umowie ubezpieczenia; wszystkie wypadki w okresie 2) w odniesieniu do mienia będącego przedmiotem robót budowlano-montażowych do limitu ubezpieczenia) odpowiedzialności określonego poniżej: ,00 zł