przerzutu czerniaka z³oœliwego do krêgos³upa.

Transkrypt

1 Przerzuty czerniaka z³oœliwego do krêgos³upa Spinal metastases of melanoma malignum Roman Jankowski 1, Ryszard ukiel 1, Janusz Szymaœ 2 1 z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M. kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Stanis³aw Nowak 2 z Pracowni Patomorfologii Neurochirurgicznej Katedry Patomorfologii Klinicznej A.M. kierownik Pracowni: prof. dr hab.med. J. Szymaœ Streszczenie W pracy przedstawiamy analizê kliniczn¹, obejmuj¹c¹ 4 chorych leczonych operacyjnie z powodu przerzutu czerniaka z³oœliwego do krêgos³upa. W analizowanym materiale by³o 2 mê czyzn i 2 kobiety, w wieku od 19 do 69 lat. U wszystkich chorych pierwszoplanowym objawem choroby by³ ból korzeniowy. W 1 przypadku stwierdzono z³amanie patologiczne krêgu L2. Leczenie operacyjne obejmowa³o radykalne usuniêcie guza (4 przyp.) i stabilizacjê wewnêtrzn¹ przeprowadzon¹ systemem œrub przeznasadowych i cementem akrylowym (1 przyp.). Poprawa kliniczna nast¹pi³a w 3 przypadkach, a u 1 chorego utrzymywa³a siê paraplegia. Okres prze ycia chorych po operacji wynosi³ od 2 do 14 miesiêcy. Summary The aim of this study was presenting the clinical analysis of four cases treated surgically due to metastatic melanoma in to the vertebral column. The material comprised two males and two females in age from 19 to 69. The radicular pain was found to be the sign of the prevalent significance in all cases. Pathological fracture of vertebra was observed in one case. Surgical procedure included total tumor removal (four cases) and internal stabilisation carried out with intrapedicular screws and acrylic cement (one case). Improvement occurred in three cases and one was established paraplegia. The patients postoperative survival rate ranged between 2-14 months. S³owa kluczowe: czerniak z³oœliwy, przerzuty do krêgos³upa Key words: melanoma malignum, spinal metastases Wstêp Uszkodzenia rdzenia krêgowego spowodowane destrukcj¹ krêgos³upa na skutek choroby nowotworowej wystêpuj¹ czêœciej ni z powodu urazu krêgos³upa. U oko³o 50% pacjentów z uogólnion¹ chorob¹ nowotworow¹ istniej¹ przerzuty do krêgos³upa. Wœród wszystkich przerzutów do koœci wykrywanych przy yciowo, 39% przypadków dotyczy krêgos³upa (20). Przerzuty czerniaka z³oœliwego do krêgos³upa pochodz¹ z ogniska pierwotnego, które zazwyczaj umiejscowione jest w skórze g³owy, szyi i/lub koñczyn dolnych. Szczyt ich wystêpowania ma miejsce w czwartej dekadzie ycia. Drog¹ przerzutu do krêgos³upa s¹ uk³ady krwionoœny i limfatyczny. Dynamiczny przebieg kliniczny przerzutów powoduje, e pacjenci s¹ rzadko kwalifikowani do leczenia operacjnego. Za³o eniem operacji neuroortopedycznej jest uwolnienie z ucisku struktur nerwowych i naczyniowych kana³u krêgowego oraz zapewnienie stabilizacji wewnêtrznej krêgos³upa (7, 13, 16, 17). Celem pracy jest analiza kliniczna przydatnoœci badañ diagnostycznych oraz sposobów leczenia operacyjnego chorych z przerzutami czerniaka z³oœliwego do krêgos³upa. Analizie poddano chorych leczonych w Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM w Poznaniu z powodu przerzutu czerniaka z³oœliwego do krêgos³upa. Materia³ i metodyka Analiza kliniczna obejmuje 4 chorych leczonych operacyjnie z powodu przerzutu czerniaka z³oœliwego do krêgos³upa w Katedrze i Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii AM w Poznaniu w latach (tab. 1). W analizowanym materiale by³o 2 mê czyzn i 2 kobiety, w wieku od 19 do 69 lat (œrednia wieku wynosi³a 44 lata). Ognisko pierwotne czerniaka z³oœliwego by³o leczone operacyjnie wczeœniej, przed wyst¹pieniem przerzutu nowotworowego Neuroskop 2004, nr 6 99

2 Tabela 1. Charakterystyka kliniczna L. przyp. (n=4). p³eæ mêska 2 eñska 2 wiek (lata): od 19 do 69 œrednia: 44 lata umiejscowienie ogniska pierwotnego skóra 3 ga³ka oczna 1 czas do wyst¹pienia przerzutu w krêgos³upie (od 2 do 10 lat, œrednia 5 lat) objawy ból 4 niedow³ad 3 pora enie 1 umiejscowienie w krêgos³upie odcinek piersiowy 3 odcinek lêdÿwiowy 1 obraz rtg zmiany osteolityczne w krêgu 3 z³amanie patologiczne krêgu 1 operacja usuniêcie guza 4 stabilizacja 1 wynik leczenia poprawa 3 brak poprawy 1 1a do krêgos³upa. Znajdowa³o siê w skórze w 3 przyp. a w 1 przyp. w ga³ce ocznej. Czas od leczenia operacyjnego pierwotnego ogniska nowotworu do wyst¹pienia pierwszych objawów uszkodzenia krêgos³upa i rdzenia krêgowego waha³ siê od 2 do 10 lat (œrednio wynosi³ 5 lat). U wszystkich chorych (4 przyp.) pierwszoplanowym objawem choroby by³ ból. W badaniu neurologicznym stwierdzono w 3 przypadkach niedow³ad koñczyn dolnych, a w jednym paraplegiê. Przerzuty nowotworowe u 3 osób obserwowane by³y w odcinku piersiowym, a u 1 chorego w okolicy lêdÿwiowej krêgos³upa. We wszystkich analizowanych przypadkach stwierdzono charakter koœciogubny (osteolityczny) destrukcji koœci. W 1 przypadku stwierdzono z³amanie patologiczne krêgu L2. Leczenie operacyjne obejmowa³o radykalne usuniêcie guza (4 przyp.). W jednym przypadku wykonano stabilizacjê wewnêtrzn¹ systemem œrub przeznasadowych i cementem akrylowym (ryc. 1-6). Zmniejszenie 100 Neuroskop 2004, nr 6 dolegliwoœci bólowych i ust¹pienie ubytkowych objawów neurologicznych obserwowano u 3 chorych. W 1 przyp. operacja nie zmieni³a stanu neurologicznego z powodu utrwalonego pora enia koñczyn dolnych. Okres prze ycia po operacji wynosi³ od 2 do 14 miesiêcy (œrednio 7,5 miesi¹ca). Omówienie Przerzuty czerniaka z³oœliwego do krêgos³upa zdarzaj¹ siê z czêstoœci¹ od 3% do 12% (16, 17). Natomiast wœród chorych leczonych operacyjnie z powodu przerzutów do krêgos³upa ogniska czerniaka wystêpuj¹ w 3% przypadków (2).

3 Najczêœciej przerzuty obecne s¹ w odcinku piersiowym krêgos³upa (1, 5, 15, 18). W 1996 r. Ku i wsp. (13) opisali pierwszy przerzut czerniaka do odcinka lêdÿwiowego krêgos³upa, - podkreœlaj¹c jego wyj¹tkowoœæ. Rycina 2a. Charakterystyczne gniazdowate uk³ady komórek czerniaka. W niektórych komórkach nowotworowych widoczny barwnik melanina. Pow. 400 x. Barwienie H&E. 1b Rycina 2b. Charakterystyczne gniazdowate uk³ady komórek czerniaka. Osteolityczne ogniska nowotworu w beleczce kostnej. Pow. 100x. Barwienie H&E. 1c Rycina 1. Chora J. N., lat 19, z bólem o charakterze lumbalgii, niedow³adem wiotkim koñczyn dolnych. Przed dwoma laty operowany czerniak skóry twarzy. Przedoperacyjne badania rtg (a) i MR (b, c) krêgos³upa uwidaczniaj¹ zniszczenie nowotworowe krêgu L2 i guz naciekaj¹cy kana³ krêgowy. Rycina 2c. Charakterystyczne gniazdowate uk³ady komórek czerniaka. Osteolityczne ogniska nowotworu w beleczce kostnej. Pow. 400x. Barwienie H&E. Neuroskop 2004, nr 6 101

4 a b Rycina 3. Pooperacyjne rtg boczne (a) i przednio tylne (b) przedstawiaj¹ stabilizacjê przeznasadow¹ i plastykê trzonu krêgu cementem akrylowym. Uwolnienie z ucisku struktur nerwowych, plastykê trzonu krêgowego i stabilizacjê krêgos³upa wykonano z obustronnego dojœcia tylno-bocznego. Po operacji ust¹pi³y ból i niedow³ad. Po 6 miesi¹cach chora zmar³a z powodu uogólnionej choroby nowotworowej. 102 Neuroskop 2004, nr 6 W materiale Stewart i wsp. (17) w 87% przyp. pierwszym objawem przerzutu do krêgos³upa by³ ból miejscowy, korzeniowy lub ubytkowe objawy neurologiczne. U pozosta³ych chorych rozpoznanie przerzutu do krêgos³upa zosta³o ustalone na podstawie przegl¹dowych rentgenogramów klatki piersiowej lub jamy brzusznej. W materiale w³asnym, u wszystkich chorych, pierwszym objawem przerzutu czerniaka z³oœliwego do krêgos³upa by³ ból korzeniowy. Wskazaniem do operacji przerzutu nowotworowego do krêgos³upa s¹ dolegliwoœci bólowe, postêpuj¹ce ubytkowe objawy neurologiczne, zniszczenie struktur kostnych i wiêzad³owych krêgos³upa, niestabilnoœæ, a tak e gdy radioterapia okaza³a siê nieskuteczna lub przyczyni³a siê do nasilenia ubytkowych objawów neurologicznych (11). Przeciwwskazaniem do operacji jest uogólniona choroba nowotworowa przejawiaj¹ca siê wyniszczeniem i niewydolnoœci¹ oddechowo-kr¹ eniow¹, nerek, szpiku kostnego (objawy immunosupresji). U chorych z zespo- ³em ca³kowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia krêgowego wskazaniem do operacji jest ci¹g³y ból i niestabilnoœæ krêgos³upa. W przypadkach wielomiejscowych przerzutów nowotworowych w krêgos³upie leczenie operacyjne jest kontrowersyjne (3, 6, 8, 12, 14). Przewidywany krótki okres prze ycia chorego z przerzutem czerniaka do krêgos³upa jest uwa any przez niektórych autorów jako czynnik dyskwalifikuj¹cy (17). U naszych chorych stosowaliœmy operacjê drog¹ dostêpu tylnego (3 przyp.) i tylno-bocznego (1 przyp). O wyborze dojœcia operacyjnego i rozleg³oœci operacji decyduje umiejscowienie przerzutu, stopieñ zaawansowania choroby nowotworowej i stan neurologiczny chorego (5, 6, 9, 10, 18). U wszystkich chorych podczas operacji dokonaliœmy usuniêcia guza, w takim zakresie, który pozwoli³ na uwolnienie z ucisku rdzenia krêgowego. W jednym przypadku zastosowaliœmy system stabilizacji wewnêtrznej z powodu z³amania patologicznego krêgu. Okres prze ycia chorych po wyst¹pieniu przerzutu czerniaka z³oœliwego do krêgos³upa wynosi od 3 tygodni do 7 miesiêcy (7). U naszych chorych prze ycie by³o d³u sze i wynosi³o od 2 do 14 miesiêcy (œrednio 7,5 miesi¹ca). Czas prze ycia chorego z przerzutem do krêgos³upa jest ró ny w zale noœci od lokalizacji ogniska pierwotnego. W raku gruczo³u sutkowego i prostaty, odpowiednio 78 i 83% chorych z przerzutami do krêgos³upa prze- y³o 1 rok. W przypadku raka p³uca i o³¹dka z przerzutami do krêgos³upa czas prze ycia nie by³ d³u szy od dwunastu miesiêcy (19). Bauer i Wedin (4) najd³u sze prze ycia stwierdzili u osób z ogniskami nowotworowymi w krêgos³upie spowodowanymi przerzutem raka gruczo³u mlekowego, nerki. Najkrótszy okres prze ycia stwierdzili Kocialkowski i Webb (12) u pacjentów z gu-

5 zami krêgos³upa pochodz¹cymi z raka p³uc (11 tygodni), a najd³u szy w szpiczaku (132 tygodnie). Nadal leczenie operacyjne przerzutów do krêgos³upa ma charakter paliatywny (10). Po operacji przerzutu czerniaka do krêgos³upa zalecane jest kontynuowanie immunoterapii, natomiast chemioterapia i radioterapia nadal pozostaj¹ dyskusyjne (7,13). Wnioski Leczenie operacyjne przerzutów czerniaka z³oœliwego do krêgos³upa, pomimo, e ma charakter paliatywny, zapobiega uszkodzeniu rdzenia krêgowego, poprawia jakoœæ, przed³u a ycie chorego poprzez zapewnienie stabilnoœci krêgos³upa i zmniejszeniu dolegliwoœci bólowych. Piœmiennictwo 1. Akeyson E.W., McCutcheon I.E.: Single-stage posterior vertebrectomy and replacement combined with posterior instrumentation for spinal metastasis. J. Neurosurg. 1996, 85, Bach., Larsen B.H., Rohde K., Borgesen S.E., Gierris., Boge Rasmussen T., Agerlin N., Rassmussen B., Stjernholm P., Sorensen P.S.: Matastatic Spinal Cord Compression. Acta Neurochir. 1990, 107, Barr J.D., Barr M.S., Lemley T.J., McCann R.M.: Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization. Spine 2000, 25, Bauer HC.., Wedin R.: Survival after surgery for spinal and extradural metastases. Prognostication in 241 patients. Acta Orthop. Scand. 1995, 66, Cybulski G.R., Stone J.L., Opesanmi O.: Spinal cord decompression via a modified costotransversectomy approach combined with posterior instrumentation for management of metastatic neoplasms of the thoracic spine. Surg. Neurol. 1991, 35, Das K., Rawanduzy A., Coulwell W.T.: Posterolateral approach for decompression with anterior and posterior fusion: a less invasive surgical technique for stabilization of the thoracic spine. Neurosurg. ocus 1998, Donaldson W.. III, Peppelman W.C. Jr, Yaw K.M.: Symptomatic metastatic malignant melanoma to the spine. J. Spinal Disorol. 1993, 6, Galasko C.S.B.: Spinal instability secondary to metastatic cancer. J. Bone Joint Surg. 1991, 73(B), Gokaslan Z.L., York J.E., Walsh G.L., McCutcheon I.E., Lang.., Putna J.B. Jr, Wildrick D.M., Swisher S.G., Abi-Said D., Sawaya R.: Transthoracic vertebrectomy for metastatic spinal tumors. J. Neurosurg. 1998, 89, Haftek J., Haftek I., Baranowski P., Rud A., RzeŸnicki J., Brzeziñska B.: Rola chirurgii w kompleksowym leczeniu nowotworów krêgos³upa. Neur. Neurochir. Pol., 1998, Jankowski R., ukiel R., Nowak S.: Analiza kliniczna 126 chorych z przerzutami nowotworowymi do krêgos³upa. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1995, 50, Kocialkowski A., Webb K.K.: Metastic spinal tumors: Survival after surgery. Eur. Spine J. 1992,1, Ku A., Henry A., Tunkel R., Lachmann E., Nagler W.: Lumbosacral Radiculopathy Secondary to L5 Metastatic Melanoma of Unknow Primary. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1996, 77, Onimus M., Papin P., Gangloff S.: Result of surgical treatment of spinal thoracic and lumbar metastases. Eur. Spine J. 1996,5, Rompe J.D.: Decompression/stabilization of the metastatic spine. Cotrel-Dubousset instrumentation in 50 patients. Acta Orthop. Scand. 1993, 64, Schaberg J., Gainor B.J.: A profile of metastatic carcinoma of the spine. Spine 1985, 10, Stewart W.R., Gelberman R.H., Harrelson J.M., Seigler H..: Skeletal Metastases of Melanoma. J. Bone Joint Surg. 1978, 60(A), Sundaresan N., Steinberger A. A., Moore., Sachedv V.P., Krol G., Hough L., Kelliher K.: Indications and results of combined anterior posterior approaches for spine tumor surgery. J. Neurosurg. 1996, 85, Tatsui H., Onomura T., Morishita S., Oketa M., Inoue T.: Survival rates of patient with metastatic spinal cancer after scintigraphic detection of abnormal radioactive accumulation. Spine 1996, 18, WiseA.A. i wsp.: Complication, survival rates, and risk factors of surgery for metastatic disease of the spine. Spine 1999,24, Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii A.M. ul. Przybyszewskiego 49, Poznañ Neuroskop 2004, nr 6 103