Oszczêdzaj¹ca dekompresja w operacyjnym leczeniu w¹skiego kana³u lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa

Transkrypt

1 Oszczêdzaj¹ca dekompresja w operacyjnym leczeniu w¹skiego kana³u lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa Limited decompressive surgery in treatment of narrowed vertebral lumbar canal Piotr K³osiñski, Maciej Gilis-Januszewski, Witold Serafin, Janusz GoŸdziewicz z Oddzia³u Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej i Neuroortopedii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie ordynator: dr Piotr K³osiñski Streszczenie Badaniem objêto 24 osoby leczone operacyjnie z powodu jedno- lub dwupoziomowej jednostronnej bocznej stenozy lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa. Wyniki oceniano po 3 i 6-ciu miesi¹cach bior¹c pod uwagê nasilenie dolegliwoœci bólowych ze strony krêgos³upa lêdÿwiowego, pojawiaj¹cych siê w trakcie chodzenia, jednostronnych dolegliwoœci bólowych promieniuj¹cych do koñczyn dolnych zgodnie ze schematami unerwienia segmentarnego, zaburzenia czuciowe ze strony koñczyn dolnych oraz stopieñ samodzielnoœci chorego. Zabiegi operacyjne polega³y na jednostronnej hemilaminektomii (w przypadku jednostronnych zmian dwupoziomowych), fenestracji lub fenestracji skojarzonej z fascetektomi¹ (w przypadku zmian jednopoziomowych). W analizie wyników dominowa³o znaczne zmniejszenie dolegliwoœci bólowych ze strony krêgos³upa, koñczyn dolnych oraz zwiêkszenie wydolnoœci fizycznej chorego. Summery Results of surgical treatment of the lateral lumbar spinal stenosis were assessed in 24 patients after 3 and 6 months. Back pain, sensory disturbances of low extremities, radicular pain exacerbated by walking, neurogenic claudication, functional status and dependent on patient s position radicular pain were evaluated. Operative techniques included: unilateral hemilaminectomy, fenestration, and fenestration combined with facetectomy. A significant decrease in extremities and low back pain as well as the increased tolerance of physical activity were observed after performed operations. S³owa kluczowe: boczne zwê enie lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa, w¹ski kana³ lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa, dekompresja kana³u krêgowego, fenestracja, hemilaminektomia 28 Neuroskop 2003, tom1, nr 5 Key words: lateral lumbar stenosis, central lumbar stenosis, decompression, fenestration, hemilaminectomy Wstêp Szeroko rozumiana definicja w¹skiego kana³u lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa obejmuje zwê enie œwiat³a kana³u krêgowego w wymiarze przednio-tylnym, w zakresie zachy³ków bocznych oraz otworów miêdzykrêgowych (1, 6). Nale y zaznaczyæ, e bez wzglêdu na wymiar, o zwê eniu kana³u krêgowego w sensie jednostki chorobowej, mo emy powiedzieæ jedynie w przypadku istnienia ucisku struktur nerwowych przez elementy kostne oraz tkanki miêkkie stanowi¹ce ograniczenie kana³u krêgowego (6, 8). Poza definicjami Verbiesta zwe enia bezwzglêdnego (do 10 mm) i zwê- enia wzglêdnego (10-12mm) nie ma jednoznacznych okreœleñ wi¹ ¹cych konkretny wymiar kana³u krêgowego z pojêciem stenoza (20, 21). W jeszcze wiêkszym stopniu dotyczy to zachy³ków bocznych (17). Powszechnie przyjmuje siê, e przeciêtny wymiar kana³u krêgowego w lêdÿwiowym odcinku krêgos³upa zamyka siê pomiêdzy 22 a 25 mm (6). W obserwacjach w³asnych autorów nie spotkano siê z przypadkiem wystêpowania objawów klinicznych stenozy lêdÿwiowej przy przednio-tylnym wymiarze kana³u krêgowego przekraczaj¹cym 20 mm. Z morfologicznego punktu widzenia boczne zwê enie kana³u krêgowego obejmuje ucisk elementów nerwowych na poziomie zachy³ków bocznych oraz otworów miêdzykrêgowych (1) (ryc. 1, 2). Analizuj¹c objawy kliniczne w¹skiego kana³u lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa nale y odró niæ objawy chromania neurogennego od nasilaj¹cych siê w trakcie chodzenia dolegliwoœci bólowych promieniuj¹cych do koñczyn dolnych zgodnie ze schematami unerwienia segmentarnego (13, 21). Liczne kontrowersje dotycz¹ce metod oraz zakresu leczenia operacyjne-

2 Rycina 1. Badania MR wykazuje lewostronne boczne zwê enie kana³u krêgowego, przeroœniête wyrostki stawowe oraz torebka stawu miêdzykrêgowego, zwê enie górnej czêœci zachy³ka bocznego. Rycina 2. MR - prawostronne boczne zwê enie kana³u krêgowego, przeroœniête wyrostki stawowe oraz torebka stawu miêdzykrêgowego. Neuroskop 2003, tom1, nr 5 go w¹skiego kana³u lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa (4, 5, 7, 9, 12, 14) sk³oni³y autorów do zwrócenia uwagi na korelacjê niektórych objawów klinicznych ze stanem miejscowym metod¹ leczenia operacyjnego. Szeroka dekompresja kana³u krêgowego jest rozleg³ym zabiegiem obarczonym du ym ryzykiem operacyjnym oraz mo liwoœci¹ wyst¹pienia licznych powik³añ (miejscowych, ogólnych, wczesnych, póÿnych) (6, 8). Zamiar ograniczenia ryzyka wyst¹pienia komplikacji pooperacyjnych by³ przyczyn¹ do ograniczenia rozleg³oœci interwencji operacyjnej w sytuacji gdy klinicznie wystêpowa³y nasilaj¹ce siê w trakcie chodzenia dolegliwoœci bólowe promieniuj¹ce do koñczyn dolnych, lub gdy w przebiegu chromania neurogennego na pierwszy plan wysuwa³y siê objawy jednostronnego bólu obejmuj¹cego jeden lub dwa segmenty lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa (w subiektywnej ocenie chorego stanowi- ³y one powy ej 60% natê enia dolegliwoœci bólowych ze strony koñczyn dolnych). St¹d za cel pracy autorzy postawili sobie ocenê skutecznoœci oszczêdzaj¹cych zabiegów dekompresyjnych w przebiegu jedno- i dwupoziomowego jednostronnego bocznego zwê enia kana³u krêgowego lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa. Materia³ i wyniki Badaniem objêto 24 osoby (10 kobiet oraz 14 mê - czyzn) w wieku od 39 do 70 lat (œrednio 59 lat), leczone operacyjnie w Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej i Neuroortopedii Wojewówdzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie, od stycznia 2001r. do 2002 r., z powodu jedno- lub dwupoziomowej jednostronnej bocznej stenozy lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa. Ucisk struktur nerwowych mia³ miejsce na poziomie kr¹ ka miêdzykrêgowego, zachy³ka bocznego, oraz otworu miêdzykrêgowego. Do badanej grupy nie zaliczono przypadków ucisku korzeni nerwowych maj¹cych miejsce poza otworem miêdzykrêgowym (daleka stenoza boczna), oraz daj¹cych objawy neurologiczne przypadków wypadniêcia kr¹ ka miêdzykrêgowego. Z badania wykluczono tak e osoby z radiologicznie potwierdzon¹ niestabilnoœci¹ krêgos³upa lêdÿwiowego. Kwalifikuj¹c chorych do leczenia operacyjnego kierowano siê wystêpowaniem objawów klinicznych, z uwzglêdnieniem badañ obrazowych (rtg, KT, MR). W ocenie badañ KT oraz MR zwracano szczególn¹ uwagê na asymetriê zmian patologicznych. Interwencja chirurgiczna we wszystkich przypadkach poprzedzona by³a co najmniej szeœciomiesiêcznym okresem leczenia zachowawczego (18). W zale noœci od lokalizacji, oraz rozleg³oœci zmian wykonywano zabiegi jednostronnej hemilaminektomii (w przypadku jednostronnych zmian dwupoziomowych), fenestracji lub fenestracji skojarzonej z fascetektomi¹ (w przypadku zmian jednopoziomowych) (ryc. 2, 3). W trakcie wykonywanych procedur nie stosowano spondylodezy. Wyniki oceniano po 3 i 6-ciu miesi¹cach od operacji bior¹c pod uwagê nasilenie dolegliwoœci bólowych ze 29

3 Rycina 5. Nasilenie dolegliwoœci bólowych ze strony krêgos³upa 3 miesi¹ce od operacji (subiektywna ocena w skali 0-10, 0 - brak dolegliwoœci, 10 - maksymalne nasilenie dolegliwoœci z okresu przedoperacyjnego). Rycina 3. Rtg - lewostronna fenestracja na poziomie L5-S1. strony krêgos³upa (subiektywna ocena w skali 0-10, wartoœæ 10 stanowi³o maksymalne nasilenie dolegliwoœci bólowych z okresu przedoperacyjnego), nasilenie dolegliwoœci bólowych promieniuj¹cych do koñczyn dolnych zgodnie ze schematami unerwienia segmentarnego po pokonaniu dystansu 500 m (subiektywna ocena w skali 0-10, wartoœæ 10 stanowi³o maksymalne nasilenie dolegliwoœci przedoperacyjnych), dystans pokonywany pieszo bez pojawiaj¹cych siê w trakcie chodzenia dolegliwoœci bólowych promieniuj¹cych do koñczyn dolnych, zaburzenia czuciowe ze strony koñczyn dolnych (subiektywna ocena mrowieñ, drêtwieñ b¹dÿ parestezji w skali 0-10, wartoœæ 10 stanowi³o maksymalne nasilenie dolegliwoœci przedoperacyjnych), stopieñ samodzielnoœci chorego wg zmodyfikowanej skali Prolo, Oklunda, Butchera (15)(S1-wymaga³ sta³ej opieki osób trzecich, S2-zdolny do samodzielnego ycia bez wysi³ku fizycznego, S3-zdolny do umiarkowanego wysi³ku fizycznego, S4-zdolny do wiêkszego wysi³ku fizycznego). Zabiegi operacyjne polega³y na jednostronnej jedno- lub dwupoziomowej hemilaminektomii oraz jednopoziomowej fenestracji. Wyniki Po trzech miesi¹cach od zabiegu operacyjnego ca³kowite, lub prawie ca³kowite, ust¹pienie dolegliwoœci bólowych ze strony krêgos³upa mia³o miejsce u 63% chorych, utrzymywanie siê niewielkich dolegliwoœci bólowych (natê enie od 20-40% bólu wyjœciowego) stwierdzono u 25% pacjentów, 8% operowanych oceni³o zmniejszenie natê enia bólu œrednio o 30-40%, u 4% operowanych stwierdzono brak lub minimalne zmniejszenie siê natê enia bólu lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa (ryc. 5). Analogicznie po 6 miesi¹cachy od zabiegu operacyjnego, ca³kowite lub prawie ca³kowite, ustapienie dolegliwoœci bólowych stwierdzono u 67% chorych, zmniejszenie dolegliwoœci o 60-80% wyst¹pi- ³o u 21% operowanych, u 8% pacjentów redukcja bólu Rycina 4. Rtg - lewostronna hemilaminektomia na poziomie L5, czêœciowo usuniêta dolna czêœæ ³uku L4 po stronie lewej. Rycina 6. Nasilenie dolegliwoœci bólowych ze strony krêgos³upa 6 miesiêcy od operacji (subiektywna ocena w skali 0-10, 0 - brak dolegliwoœci, 10 - maksymalne nasilenie dolegliwoœci z okresu przedoperacyjnego). 30 Neuroskop 2003, tom1, nr 5

4 Rycina 7. Nasilenie dolegliwoœci bólowych promieniuj¹cych do koñczyn dolnych zgodnie ze schematami unerwienia segmentarnego po pokonaniu dystansu 500 m 3 miesi¹ce od operacji. wynosi³a 30-60%, z kolei u 4% badanych redukcja bólu by³a mniejsza ni 30% natê enia bólu wyjœciowego (ryc. 6). Po trzech miesi¹cach od operacji nasilenie dolegliwoœci bólowych promieniuj¹cych do koñczyn dolnych po pokonaniu dystansu 500 m zmniejsza³o siê odpowiednio: o 80% u 84% chorych, o 60-80% u 4% operowanych, o 30-60% u 8% pacjentów i poni ej 30% u 4% badanych (ryc. 7). Szeœæ miesiêcy po zabiegu operacyjnym powy sze dolegliwoœci zmniejsza³y siê w nastêpuj¹cy sposób o 80% u 84% chorych, o 60-80% u 4% badanych, o 30-60% u 8% pacjentów i poni ej 30% u 4% osób poddanych leczeniu operacyjnemu (ryc. 8). Nasilenie zaburzeñ czuciowych ze strony koñczyn dolnych zmniejszy³o siê o wiêcej ni 80% po 3 i 6 miesi¹cach od operacji odpowiednio u 41% i 46% osób, w analogicznym okresie zmniejszenie zaburzeñ czucia o 60-80% zg³osi³o 21% i 17% badanych, redukcja rzêdu 30-60% wyjœciowych dolegliwoœci objê³a w dalszej kolejnoœci 21% i 25% chorych, brak lub niewielk¹ poprawê (poni ej 30% redukcji zaburzeñ czucia) poda³o 17% pacjentów w trzy i 12% w szeœæ miesiêcy po leczeniu operacyjnym (ryc. 9, 10). Rycina 9. Zaburzenia czuciowe ze strony koñczyn dolnych (subiektywna ocena mrowieñ, drêtwieñ lub parestezji 3 miesi¹ce od operacji. Dystans powy ej 5 km pokonywany pieszo bez pojawiaj¹cych siê w trakcie chodzenia dolegliwoœci bólowych promieniuj¹cych do koñczyn dolnych poda³o, po trzech i szeœciu miesi¹cach od operacji, 54,17% ankietowanych, odcinek pomiêdzy 2 a 5 km mog³o pokonaæ w analogicznych okresach 25% operowanych, odcinek pomiêdzy 0,5 a 2 km pokonywa³o bez bólu 16% badanych po trzech i 14% - po szeœciu miesi¹cach od interwencji chirurgicznej. Przed przejœciem 500 m ból w zakresie koñczyn dolnych wystêpowa³ u 4% chorych po trzech i u 6 % chorych po szeœciu miesi¹cach od zabiegu operacyjnego (ryc. 11 i 12). Ocenê stopnia samodzielnoœci chorych po trzech i szeœciu miesi¹cach od leczenia chirurgicznego przedstawiaj¹ ryciny 13 i 14. Omówienie wyników Wielopoziomowa dekompresja kana³u krêgowego wymagaj¹ca rozleg³ej wielosegmentarnej stabilizacji krêgos³upa po³¹czonej z masywn¹ spondylodez¹ obarczona jest ryzykiem wyst¹pienia licznych powik³añ (2, 6, 8, 9, 10). Infekcje pooperacyjne zarówno wczesne jak i póÿne, wtórne niestabilnoœci, destabilizacja zespolenia, stawy rzekome w miejscu spondylodezy czy rozwój blizny pooperacyjnej daj¹cej objawy ponownej ste- Rycina 8. Nasilenie dolegliwoœci bólowych promieniuj¹cych do koñczyn dolnych zgodnie ze schematami unerwienia segmentarnego po pokonaniu dystansu 500 m 6 miesiêcy od operacji. Rycina 10. Zaburzenia czuciowe ze strony koñczyn dolnych (subiektywna ocena mrowieñ, drêtwieñ lub parestezji) 6 miesiêcy od operacji. Neuroskop 2003, tom1, nr 5 31

5 Rycina 11. Dystans pokonywany pieszo bez pojawiaj¹cych siê w trakcie chodzenia dolegliwoœci bólowych promieniuj¹cych do koñczyn dolnych zgodnie ze schematami unerwienia segmentarnego 3 miesi¹ce od operacji. Rycina 12. Dystans pokonywany pieszo bez pojawiaj¹cych siê w trakcie chodzenia dolegliwoœci bólowych promieniuj¹cych do koñczyn dolnych zgodnie ze schematami unerwienia segmentarnego 6 miesiêcy od operacji. Rycina 13. Stopieñ samodzielnoœci chorego wg. zmodyfikowanej skali Prolo, Oklunda i Butchera 3 miesi¹ce po operacji (S1 - wymaga sta³ej opieki osób trzecich, S2 - zdolny do samodzielnego ycia bez wysi³ku fizycznego, S3 - zdolny do umiarkowanego wysi³ku fizycznego, S4 - zdolny do wiêkszego wysi³ku fizycznego). 32 Neuroskop 2003, tom1, nr 5 Rycina 14. Stopieñ samodzielnoœci chorego wg zmodyfikowanej skali Prolo, Oklunda i Butchera 6 miesiêcy od operacji. noza lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa czêsto stanowi¹ o negatywnym wyniku podjêtego leczenia (6, 8, 11). Ma to miejsce szczególnie wtedy gdy do rozleg³ych zabiegów operacyjnych kwalifikowani s¹ chorzy z nieadekwatnymi objawami klinicznymi, b¹dÿ w przypadku gdy przy podejmowaniu decyzji o leczeniu operacyjnym chirurg kieruje siê obrazem radiologicznym (MR, KT) w oderwaniu od obrazu klinicznego (3, 8, 17). Wystêpowanie jednostronnego, nasilaj¹cego siê w trakcie chodzenia bólu promieniuj¹cego do koñczyn dolnych zgodnie ze schematami unerwienia segmentarnego, ustêpuj¹cego przy siadaniu, kucaniu b¹dÿ przy przyjêciu pozycji le ¹cej, lub sytuacja gdy w przebiegu objawów chromania neurogennego dominuj¹ objawy jednostronnego zajêcia jednego lub dwóch korzeni sugeruje, e g³ówn¹ przyczyn¹ dolegliwoœci jest zwê enie miejscowe tzn. zwi¹zane z konkretnym korzeniem (13, 20). Przy zgodnym obrazie radiologicznym (KT, MR) wskazuj¹cym na istnienie organicznej przyczyny ucisku (np. zmiany w zakresie stawu miêdzywyrostkowego, czy obecnoœæ przeroœniêtego wiêzad³a ó³tego itd.) istnieje prawdopodobieñstwo, e interwencja chirurgiczna ograniczona jedynie do odbarczenia struktur nerwowych na niewielkim obszarze przyniesie poprawê kliniczn¹ przy znacznym ograniczeniu ryzyka operacyjnego (6). Pozostaje to w zgodzie z koncepcj¹ co najmniej dwusegmentarnej stazy ylnej w przebiegu zwê enia kana³u krêgowego (16, 19). Uzyskane zmniejszenie jednostronnych dolegliwoœci bólowych pojawiaj¹cych siê w trakcie chodzenia, promieniuj¹cych do koñczyn dolnych oraz zwiêkszenie dystansu pokonywanego pieszo bez opisanych wy ej dolegliwoœci bólowych autorzy wi¹ ¹ z odbarczeniem struktur nerwowych pozostaj¹cego i popraw¹ unaczynienia (22). Zmniejszenie dolegliwoœci bólowych ze strony krêgos³upa lêdÿwiowego zwi¹zane jest z odbarczeniem elementów czuciowych w zakresie kana³u krêgowego oraz z usuniêciem zmienionych zwyrodnieniowo elementów kostnych i zmie-

6 nionych zapalnie tkanek miêkkich. Przetrwa³e u czêœci chorych zaburzenia czuciowe ze strony koñczyn dolnych pod postaci¹ mrowieñ, drêtwieñ i parestezji zwi¹zane s¹ najprawdopodobniej z utrwaleniem siê zmian strukturalnych na poziomie w³ókien nerwowych (22). Szybki powrót do aktywnego ycia, tj. 50% osób zdolnych do umiarkowanego i 12,5% osób zdolnych do wiêkszego wysi³ku fizycznego 6 miesiêcy po zabiegu operacyjnym oraz szybki powrót do samodzielnoœci, tj. 97,5% osób zdolnych do samodzielnego funkcjonowania po trzech miesi¹cach od operacji, zachêca do stosowania proponowanej metody leczenia. Wnioski 1. W analizie wyników dominuje znaczne zmniejszenie dolegliwoœci bólowych ze strony krêgos³upa, koñczyn dolnych, oraz zwiêkszenie wydolnoœci fizycznej chorego. 2. Oszczêdzaj¹ca jednostronna dekompresja bez spondylodezy wykonywana na jednym lub dwóch poziomach jest skuteczn¹ metod¹ leczenia pacjentów z jednostronn¹ boczn¹ stenoz¹ kana³u krêgowego. Piœmiennictwo 1. Arnoldi C.C., Brodsky A.F., Cauchoix J. i wsp.: Lumbar spinal stenosis and nerve root entrapment syndromes: Definition and classification. Clin. Orthop. 1976, 115, Benz R.J., Zaki G.I., Pouya A., Garfin S.R.: Predicting complications in elderly patients undergoing lumbar decompression. Clin. Orthop. 2001, 384, Boden S.D., Davis D.O., Dina T.S., Patronas N.J. i wsp.: Abnormal magnetic-imiging scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. Prospective investigetion. J. Bone Joint Surg. Am. 1990, 72, Cherkin D.C., Deyo R.A., Loeser J.D., Bush T. i wsp.: An international comparison of back surgery rates. Spine 1994, 19, Eisenstein S.: Annotation. Fusion for spinal stenosis: A personal view. J. Bone Joint Surg. Br. 2002, 84, Epstein N.E., Epstein J.E.: The Adult Spine. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997, Fischgrund J., MacKay M., Herkowitz H.N., Brower R. i wsp.: Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: a prospective randomized study comparing decompressive laminectomy and arthrodesis with and without spinal instrumentation. Spine 1997, 15, Garfin S.R., Herkowitz H.N.: Spinal Stenosis. J. Bone Joint Surg. Am. 1999, 81, Jolles B.M., Porchet F., Theumann N.: Surgical treatment of lumbar spinal stenosis. J. Bone Joint Surg. Br. 2001, 83, Katz J.N., Stucki G., Lipson S.J., Fossel A.H. i wsp.: Predictors of surgical outcome in degenerative lumbar spinal stenosis. Spine 1999, 24, Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy krêgos³upa. PZWL, Warszawa, Krismer M.: Fusion of the lumbar spine. J. Bone Joint Surg. Br. 2002, 84, Porter R.W.: Spinal stenosis and neurogenic claudication. Spine 1996, 21, Postacchini F.: Spine update. Surgical management of lumbar spinal stenosis. Spine 1999, 24, Prolo D., Oklund S., Butcher M.: Toward uniformity in evaluating results of lumbar spine operations: a paradigm applied to posterior lumbar interbody fusion. Spine 1986, 11, Rydevik B., Brown M.D., Lundborg G.: Pathoanatomy and pathophysiology of nerve root compression. Spine 1984, 9, Saint-Louis L.A.: Lumbar spinal stenosis assessment with computed tomography, magnetic resonance imaging, and myelography. Clin. Orthop. 2001, 384, Simotas A. C.: Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis. Clin. Orthop. 2001, 384, Takahashi K., Olmarker K., Holm S., Porter RW. i wsp.: Double level cauda equina compression: An experimental study with continuous monitoring of intraneural blood flow in porcine cauda equine. J. Orthop. Res. 1993, 11, Verbiest H.: A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebral canal. J. Bone Joint Surg. Br. 1954, 36B, Verbiest H.: Neurogenic intermittent claudication in cases with absolute and relative stenosis of the lumbar vertebral canal (ASLC, RSLC) in cases with narrow lumbar intervertebral foramina, and in cases with both entities. Clin. Neurosurg. 1973, 20, Yoshizawa H.: Presidential address: Pathomechanizm of myelopathy and radiculopathy from the viewpoint of blood flow and cerebrospinal fluid flow including a short historical review. Spine 2002, Adres: Oddzia³ Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej i Neuroortopedii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydgiera os. Z³otej Jesieni Kraków Neuroskop 2003, tom1, nr 5 33