W poszukiwaniu granicy urynkowienia usług medycznych w Polsce

Transkrypt

1 Zeszyty Naukowe nr 862 Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie 2011 Studia Doktoranckie Wydziału Ekonomii i Stosunków Międzynarodowych W poszukiwaniu granicy urynkowienia usług medycznych w Polsce 1. Wprowadzenie System ochrony zdrowia w Polsce wywołuje kontrowersje nie tylko w debatach naukowych, środowisku medycznym, ale także co najważniejsze wśród zwykłych obywateli, gdyż znaczna większość świadczeniobiorców nie jest zadowolona z obecnej sytuacji w tym sektorze. W związku z tym pojawiają się koncepcje pełnego urynkowienia usług medycznych. Zwolennicy takiego rozwiązania wykazują korzyści, sceptycy wysuwają argumenty odnoszące się do społecznej sprawiedliwości i zagrożeń polegających na ograniczaniu dostępu do usług medycznych. Problem jest złożony i trudny do natychmiastowego rozwiązania. Całkowite urynkowienie sektora medycznego w Polsce nie jest możliwe. Dobro o charakterze społecznym, jakim jest usługa medyczna, ze względów fizycznych mogłoby być dobrem prywatnym, ale ze względu na jego rolę w życiu człowieka w pewnym zakresie musi być dostępne dla każdego obywatela i finansowane z funduszy publicznych. Głównym powodem tworzenia i dystrybucji dóbr społecznych jest umożliwienie dostępu do nich osobom, których dochody indywidualne mogłyby okazać się zbyt niskie, gdyby usługi zdrowotne były wytwarzane na zasadach rynkowych. Istnienie dóbr społecznych w sektorze ochrony zdrowia nie wyklucza jednak funkcjonowania alternatywnego, konkurencyjnego sektora prywatnego, który może świadczyć usługi na zasadach komercyjnych. Zgodnie z definicją Z. Fedorowicza, przyjmuje się, że dobra o charakterze społecznym, to dobra publiczne, takie jak towary i usługi świadczone przez państwo i inne związki publicznoprawne na zasadach powszechnej dostępności (dla wszystkich osób), przy odpłatności niemającej charakteru jed-

2 84 nakowej ceny, lecz zróżnicowanych świadczeń podatkowych i niepodatkowych 1. W świetle tak przedstawionego problemu celem artykułu jest wykazanie, że całkowite urynkowienie sytemu ochrony zdrowia jest rozwiązaniem nie do przyjęcia. 2. Historyczne ujęcie zmian w systemie służby zdrowia w Polsce Proces zmierzający do urynkowienia sytemu ochrony zdrowia rozpoczął się w Polce na początku lat 90. wprowadzeniem w życie ustawy dającej podstawy decentralizacji systemu opieki zdrowotnej. W 1990 r. uchwalone zostały ustawy o samorządzie gminnym oraz o podziale kompetencji pomiędzy organy administracji rządowej i samorządowej. Rozwiązanie to na początku traktowano jako decentralizację systemu medycznego. Bezpośrednim wynikiem wprowadzenia w życie tych ustaw stało się odzyskanie samorządności przez podstawowe jednostki terytorialne gminy. Konsekwencją rozpoczęcia podjętych działań decentralizujących system opieki zdrowotnej, stało się wydanie w latach 1993 i 1995 przepisów wykonawczych, na mocy których gminy przejęły jednostki lecznictwa podstawowego, czyli przychodnie rejonowe, ośrodki zdrowia oraz zespoły opieki zdrowotnej, z wyłączeniem specjalistycznych publicznych zakładów opieki zdrowotnej 2. Następnym etapem zmian w organizacji opieki zdrowotnej w Polsce było przyjęcie w 1998 r. pakietu ustaw dotyczących reformy administracji państwa i nowego podziału terytorialnego. Z dniem 1 stycznia 1999 r., w myśl ustawy z 13 października, właścicielem większości zakładów opieki zdrowotnej zostały jednostki samorządu terytorialnego. Wyłączono tu m.in. szpitale kliniczne oraz tzw. szpitale resortowe. Ponadto na mocy ustawy uprawnienia i obowiązki organu założycielskiego wobec jednostek opieki zdrowotnej zostały rozdzielone następująco: lecznictwo otwarte przekazano gminom, szpitale pierwszego poziomu referencyjnego powiatom, a szpitale drugiego poziomu referencyjnego (specjalistyczne) województwom 3. Biorąc pod uwagę drugą płaszczyznę zmian w systemie opieki zdrowotnej w Polsce, a mianowicie urynkowienie sektora usług medycznych, należy zauważyć, że podstawą tych działań stała się ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdro- 1 Z. Fedorowicz, Podstawy teorii finansów, Poltext, Warszawa 1991, s Ustawa z 10 grudnia 1993 r. o finansowaniu gmin, Dz.U. nr 129, poz. 600, Ustawa z 22 grudnia 1995 r. o zmianie ustawy o finansowaniu gmin, Dz.U. nr 154, poz T. Ostrowski, L. Wdowiak, Patient s Quality Assessment of Ambulatory Obstetric and Gynecological Service, rocznik AM, vol. 50, Białystok 2005, s ; Ustawa z dnia 17 maja 1990 r. o podziale zadań i kompetencji określonych w ustawach szczególnych pomiędzy organy gminy a organy administracji rządowej oraz o zmianie niektórych ustaw; Ustawa z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym.

3 W poszukiwaniu granicy urynkowienia wotnej, później wielokrotnie nowelizowana 4. Zniosła ona monopol państwowy na prowadzenie zakładów opieki zdrowotnej. W myśl tej ustawy zakłady opieki zdrowotnej mogły być zakładane nie tylko przez administrację rządową i samorządową, ale również przez krajowe i zagraniczne osoby fizyczne i prawne, jak np.: fundacje, kościoły, stowarzyszenia, czy spółki. W ten oto sposób stworzono podział między zakładami opieki zdrowotnej na publiczne oraz niepubliczne. Dla zakładów publicznych, organem założycielskim był organ administracji rządowej lub samorządowej. Finansowanie działalności zakładów publicznych oparte było aż do 1998 r. na środkach budżetu państwa. Podmioty niepubliczne stworzyły podwaliny dla prywatnego sektora opieki zdrowotnej. Ustawa ta wprowadziła również możliwość powstawania, oprócz jednostki budżetowej i zakładu budżetowego, ośrodka publicznego jako samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (tzw. ZOZ). Podkreślić jednak należy, że do końca 1996 r. proces usamodzielniania się był zrealizowany jedynie przez kilka publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Dopiero w 1997 r. nabrał tempa, głównie za sprawą kolejnych ustaw: przepisów normatywnych z 1997 r. nowelizujących ustawę z 1991 r. oraz przepisów zawartych w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z 1997 r., wymuszających na ZOZ dokonania takich przekształceń. Należy tutaj zaznaczyć, że podmioty systemu opieki zdrowotnej podczas procesu komercjalizacji podlegały przepisom ustawy z 30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji i prywatyzacji przedsiębiorstw państwowych. Zdecydowanie największe znaczenie w urynkowieniu sektora usług medycznych miała ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, wprowadzona w życie 1 stycznia 1999 r. 5 Ustawa ta nie tylko przyspieszyła proces usamodzielniania się zakładów opieki zdrowotnej, ale przede wszystkim dogłębnie zmieniła system finansowania opieki zdrowotnej, który to system do końca 1999 r. finansowany był z budżetu państwa 6. W świetle tej ustawy opieka zdrowotna ubezpieczonych od stycznia 1999 r. finansowana jest z różnych źródeł, w tym ze składek na ubezpieczenie zdrowotne składających się na fundusz ubezpieczeń zdrowotnych, którego dysponentem do 1 kwietnia 2003 r. były kasy chorych. Miejsce kas chorych zastąpił Narodowy Fundusz Zdrowia w 2003 r. wraz z 16 oddziałami wojewódzkimi, które przejęły zadania wojewódzkich kas chorych, w tym m.in. kontraktowanie usług medycznych. Okazało się, że ustawa ta jest jednak niezgodna z konstytucją. Znowelizowana i wprowadzona w życie 27 sierpnia 2004 r. tylko w nieznacznym stopniu zmieniła funkcjonowanie istniejącego systemu. 4 Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, Dz.U. nr 14, poz. 89, z późn. zm. 5 Ustawa z 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, Dz.U nr 28, poz z późn. zm. 6 Ibidem.

4 86 3. Analiza funkcjonowania sytemu ochrony zdrowia w Polsce Analizując dotychczasowe funkcjonowanie systemu ochrony zdrowotnej po wprowadzeniu reform systemowych, można bez wątpliwości stwierdzić, że kolejne, nie do końca zaplanowane zmiany, wprowadziły chaos w realizacji podstawowego zadania opieki zdrowotnej w Polsce, a mianowicie zapewnienia bezpłatnego dostępu do usług medycznych społeczeństwu. Zaistniałe dysfunkcje systemu pogłębiane są ponadto brakiem wystarczającej ilości środków finansowych w systemie lub też jak podkreśla wielu specjalistów nieefektywna alokacja. Taka sytuacja powoduje, że podmioty działające na rynku usług medycznych koncentrują się głównie na finansowych aspektach swojej działalności, równocześnie nie podejmując na przykład działań związanych ze zmianą systemów zarządzania zasobami ludzkimi czy wprowadzania controllingu dla poprawy ich funkcjonowania. Funkcjonowanie polskiego systemu medycznego napotyka wiele problemów. Z raportu Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Finansów opublikowanego w formie informacji rządu o stanie polskiej służby zdrowia wynika, że największymi trudnościami są ( brak równowagi finansowej, zadłużenie publicznych zakładów opieki zdrowotnej, zły stan techniczny infrastruktury zakładów opieki zdrowotnej, niedostateczne finansowanie ochrony zdrowia ze środków Unii Europejskiej, niskie wynagrodzenia personelu medycznego, utrudniona dostępność lekarzy specjalistów, korupcja. Poprawa sytuacji w polskim systemie opieki zdrowotnej miała nastąpić dzięki realizacji w latach takich działań, jak ( pdf): stworzenie koszyka gwarantowanych świadczeń zdrowotnych, usprawnienie sytemu publicznych ubezpieczeń zdrowotnych, utworzenie sytemu informacji o ochronie zdrowia, włączenie funduszu chorobowego administrowanego obecnie przez ZUS do sytemu ubezpieczeń zdrowotnych, opracowanie ustawy o ustroju ochrony zdrowia, wprowadzenie podwyżek płac dla pracowników służby zdrowia. Na realizację wymienionych działań przeznaczono z budżetu państwa w 2007 r. 45,9 mld zł (4,5%PKB), w 2008 r. 50,1 mld zł (4,7% PKB) oraz w 2009 r. 54,9 mld zł, czyli 4,9% PKB. Weryfikacja tych danych z rzeczywistym stanem rzeczy nie jest możliwa z powodu braku publikacji statystycznych za 2008 r.

5 W poszukiwaniu granicy urynkowienia Charakterystyka systemów finansowania sektora ochrony zdrowia W świetle funkcjonujących w innych krajach UE systemów finansowania sytemu ochrony zdrowia, generalnie można wyróżnić dwa systemy: pierwszy, oparty na systemie podatkowym tzw. system Beveridge a oraz drugi, oparty na ubezpieczeniach zdrowotnych tzw. system Bismarcka, który nawiązuje do tradycji funkcjonowania kas chorych. Systemy te w długim okresie ich funkcjonowania uległy wielu modyfikacjom, niemniej jednak stanowią nadal punkt odniesienia dla charakterystyki systemów ochrony zdrowia w poszczególnych krajach. Aktualnie w Europie systemy ochrony zdrowia oparte na modelu Bismarcka występują w Niemczech, Austrii, Belgii, Francji, Holandii i Szwajcarii, natomiast system Beveridge a funkcjonuje w Wielkiej Brytanii, Włoszech, Hiszpanii i Portugalii. W celu zobrazowania różnic w funkcjonowaniu tych systemów zaprezentowane zostaną systemy ochrony zdrowia w Belgii oraz Wielkiej Brytanii. System ochrony zdrowia w Belgii oparty jest na systemie Bismarcka. Prawo w tym zakresie reguluje ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i zasiłkach chorobowych z 14 lipca 1997 r. ( ). Opiekę zdrowotną zapewnia się wszystkim pracownikom, emerytom, rencistom, bezrobotnym, inwalidom upośledzonym, studentom, duchownym, byłym urzędnikom kolonialnym oraz dzieciom pozostającym na utrzymaniu wymienionych wyżej osób. Obowiązkowe ubezpieczenie obejmuje prawie całą ludność, z wyjątkiem 15% populacji, która posiada ubezpieczenie tzw. większego ryzyka, są to osoby pracujące na własny rachunek. Warunkiem objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym jest opłacanie minimalnych składek ubezpieczeniowych ( pdf, ). Standardowa składka wynosi 38% wynagrodzenia, z czego 13% obciąża bezpośrednio zatrudnionego, a 25% pracodawcę. Wysokość składki na wypadek choroby i inwalidztwa wynosi 6,35% 2,55% obciąża pracownika, natomiast 3,80% pracodawcę. Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne jest identyczna we wszystkich kasach chorych w kraju. Każdy na prawo do wyboru jednej z kilkunastu publicznych ubezpieczalni. Wszystkie kasy są kontrolowane przez centralną instytucję Krajowy Zakład Ubezpieczeń na Wypadek Choroby i Inwalidztwa (INAMI), która sprawuje nadzór na funduszami chorobowymi i towarzystwami ubezpieczeń wzajemnych. Pacjent ma prawo wyboru lekarza, a ubezpieczalnia refunduje koszt wizyty, jednak chory zobowiązany jest do pokrycia części kosztu bezpośrednio z własnego portfela, zazwyczaj jest 1/4 kosztu wizyty, dopiero wówczas na podstawie faktury można uzyskać zwrot od ubezpieczalni. Pacjenci którzy chcą uniknąć angażowania własnych środków, mogą wykupić dodatkowe ubezpieczenie prywatne. Prywatne polisy posiada w Belgii około 30% ludności (

6 88 sejm.gov.pl/teksty_pdf_04/i-1033.pdf, ), co jest w porównaniu z innymi krajami odsetkiem wysokim 7. W ramach ubezpieczeń prywatnych zawierane są kontrakty indywidualne lub grupowe. Systemy te refundują koszty choroby, które nie są finansowane przez publiczne fundusze chorobowe, np. koszty transportu, czy czasowej niezdolności do pracy lub renty inwalidzkiej. System ubezpieczeń obowiązkowych oferuje pewne typy ubezpieczeń uzupełniających, co powoduje, że sektor prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych na ograniczone możliwości i spełnia rolę uzupełniającą wobec systemu publicznego. Ponadto zauważyć należy, że państwo zwiększa wydatki na ochronę zdrowia, obecnie Belgia przeznacza 10,1% PKB na ochronę zdrowia ( Jak-to-robia-Belgowie,121,4.html, ). Drugim z prezentowanych systemów jest system ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii. Jest on oparty jest na tzw. systemie Beveridge a wprowadzonym jako powszechnie obowiązujący w 1948 r. pod nazwą Narodowej Służby Zdrowia NHS, celem jego powołania było stworzenie zorganizowanej opieki zdrowotnej dla całej populacji ( ). Podstawową zasadą funkcjonowania brytyjskiego systemu ochrony zdrowia jest zasada powszechnej dostępności i pełnego zakresu medycznie uzasadnionych świadczeń, bez związku z sytuacją finansową i społeczną pacjenta. Od 1997 r. wszyscy obywatele brytyjscy objęci są powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym. System finansowany jest ze środków publicznych, tj. podatków i składek na obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, płaconych przez pracowników i pracodawców 8. NHS finansowany jest w 95% z systemu podatkowego i w 5% z innych opłat na podstawie budżetu ustalonego przez ministra i zatwierdzonego przez parlament. Zasadnicze korekty w funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia dotyczyły spraw organizacyjnych, realokacji zasobów oraz zakresu i wysokości dopłat wnoszonych za świadczenia przez pacjentów. Wycofano się więc z pierwotnego zamiaru bezpłatności wszystkich świadczeń. Obecnie system brytyjskiej opieki zdrowotnej zdominowany jest przez sektor publiczny NHS, który jest uzupełniany przez tzw. sektor niezależny (tj. prywatny i działania systemów ubezpieczeniowych o charakterze religijnodobroczynnym). Zadaniem NHS jest zapewnienie zdrowia fizycznego i psychicznego całej populacji poprzez organizację świadczeń prewencyjnych, rozpoznanie i leczenie schorzeń. Funkcjonowanie tego systemu napotyka jednak wiele problemów związanych z ograniczonością zasobów finansowych i kadrowych. W dobie starzenia się społeczeństw w Wielkiej Brytanii pojawił się problem znaczącego niedostatku mocy wytwórczych w ochronie zdrowia 9. Dzięki zmianom 7 Np. w Wielkiej Brytanii niecałe 13%, we Francji i Niemczech około 20% populacji. 8 G. Jasiński, Dobrowolne ubezpieczenia w Unii Europejskiej, Służba Zdrowia 2003, nr 10, s A. Kozierkiewicz, Szanse na eksport usług medycznych, Służba Zdrowia 2003, nr 29 32, s. 13.

7 W poszukiwaniu granicy urynkowienia w zarządzaniu państwową służbą zdrowia jej deficyt łączny, wynoszący w latach 2005 i ,3 mld funtów szterlingów, zmalał w latach 2006 i 2007 do 900 mln funtów szterlingów, obecnie zaś oczekuje się nawet nadwyżki. Próby częściowego tylko urynkowienia usług medycznych, reformy tzw. rynku wewnętrznego, na razie jedynie pogłębiły kryzys. Rząd brytyjski jednakże chce kontynuować strategię udzielenia pacjentowi większego wyboru i szerszej konkurencji wewnątrz NHS ( %C5%BCeniach%20reformy%20ubezpiecze%C5%84%20zdrowotnych%20i%20 organizacji%20s%c5%82u%c5%bcby%20zdrowia/, 28 kwietnia 2009). Funkcjonowanie systemów ochrony zdrowia w krajach Europy Zachodniej napotyka podobne problemy, jak funkcjonujący na podobnych zasadach system Polski, który stanowi hybrydę stworzoną z połączenia wielosystemowego. Niektóre elementy zaczerpnięto z systemu Beveridge a co oznacza, że część środków na finansowanie sytemu ochrony zdrowia pochodzi z budżetu, a część wnoszona jest przez świadczeniobiorców w postaci dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego lub w postaci opłat wnoszonych bezpośrednio. Ponadto tworzony jest koszyk świadczeń gwarantowanych, który będzie finansowany z budżetu państwa. Prace nad rządowym projektem koszyka świadczeń gwarantowanych zostały odsunięte na wrzesień 2009 r. w związku z koniecznością wprowadzenia zmian do projektu ustawy zaproponowanego przez Komisję Zdrowia 10. Koszyk świadczeń gwarantowanych został wprowadzony tylko przez jeden kraj, a mianowicie Izrael, w 1995 r. w ustawie o narodowym ubezpieczeniach zdrowotnych 11. W ustawie tej wymieniono wszystkie usługi objęte tym świadczeniem. Są one finansowane z budżetu państwa, a wysokość nakładów na świadczenia gwarantowane obliczana jest co roku na podstawie kosztów koszyka. Państwo gwarantuje pokrycie ewentualnej różnicy, jaka może się pojawić między zaplanowanymi nakładami a rzeczywistymi wydatkami. System ten obecnie nie jest stabilny, powstaje nierównowaga między wydatkami a dochodami, a co za tym idzie deficyt w sektorze medycznym, a ponadto pojawiają się naciski społeczne na włączenie kolejnych usług do pakietu podstawowego 12. To rozwiązanie również ma znaleźć się w realizowanej reformie sytemu medycznego w Polsce. 10 D. Sikora, Koszyk świadczeń zdrowotnych dopiero we wrześniu, Gazeta Prawna z 2 lutego D. Chinitz et al., A Israeli, Israel s Basic Basket of Health Services: The Importance of Being Explicitly Implicit [in:] The Global Challenge of Health Care Ratining, eds A. Coulter, C. Ram, Open University Press, Buckingham 2000, s J. Niżnik, Metody finansowania świadczeń zdrowotnych w Polsce na tle doświadczeń wybranych krajów [w:] Nauki finansowe wobec współczesnych problemów gospodarki Polskiej, red. S. Owsiak, Akademia Ekonomiczna, Kraków 2004, s. 461.

8 90 Kolejny problemem, jaki pojawia się w związku z urynkowieniem systemu ochrony zdrowia, jest zależność między dochodami prywatnymi a użytecznością dobra publicznego. Zależność tę można przedstawić w następujący sposób: w wypadku osób o niskich dochodach użyteczność dobra społecznego jest wysoka. Wynika to z faktu, że dla obywatela o niskich dochodach często jedyną szansą korzystania z pewnych usług jest ich bezpłatność. Jednak wraz ze wzrostem dochodów jednostki użyteczność ta maleje, gdyż w takim wypadku możliwa jest zamiana dóbr społecznych na dobra prywatne, które zazwyczaj charakteryzują się wyższym standardem. Wprowadzenie różnych form ubezpieczeń zdrowotnych umożliwi poprawę standardów świadczonych usług medycznych oraz poziomu ochrony zdrowia w ogóle. Wprowadzenie zasady odpłatności może sprzyjać nieuzasadnionemu ograniczeniu nieuzasadnionego korzystania z darmowych świadczeń medycznych. 5. Pakiety medyczne nową szansą dla pacjentów Nowym kierunkiem poszukiwań w zakresie finansowania ochrony zdrowia są abonamenty medyczne. Rynek usług medycznych w tym zakresie rozwija się bardzo prężnie. Jedną ze stron umowy o abonament medyczny jest świadczeniodawca, czyli podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, drugą natomiast pracodawca. Pracodawca z własnych środków może wykupić abonament medyczny dla swoich pracowników. Zakres świadczeń zależy od ustaleń dokonanych przez strony i związany jest z wysokością ponoszonej przez pracodawcę opłaty. Pracodawca ponosi koszty, jednakże zyski wydają się znacznie większe. Abonamenty medyczne mogą stanowić istotny element zarządzania, zwłaszcza zasobami ludzkimi w organizacji, szczególnie z powodu ich motywacyjnego charakteru oddziaływania na pracowników. Mogą one bowiem stanowić element pozafinansowego składnika wynagrodzeń, oczywiście pakiety poszczególnych abonamentów medycznych mogą się różnić ze względu na hierarchiczność struktury organizacyjnej. Abonamenty medyczne są rozpowszechnione na poziomie gospodarstw domowych. Z raportu Diagnoza społeczna 2007 wynika, że prawie połowa polskich gospodarstw domowych korzysta z prywatnej opieki zdrowotnej opłacanej bezpośrednio lub poprzez system abonamentów. Dlaczego tak się dzieje? Najczęściej deklarowane odpowiedzi respondentów prezentuje rys. 1. Z cytowanego raportu ponadto wynika, że 20% badanych Polaków jest zainteresowanych wykupieniem dodatkowej polisy zdrowotnej. Statystyczny Polak przeznacza na prywatne leczenie około zł rocznie. Finansowanie opieki zdrowotnej z własnych środków deklaruje 45% gospodarstw domowych, a 5% korzystało ze świadczeń medycznych dzięki pakietom kupowanym przez pracodawców. Dla porównania w 2001 r. na prywatną opiekę medyczną decydowało się zaledwie 24%

9 W poszukiwaniu granicy urynkowienia Dlaczego Polacy korzystają z prywatnej służby zdrowia? Niski standard usług w sektorze publicznym (nie tylko medycyny) Wyższe dochody Zła ocena pracy publicznych placówek medycznych Zbyt długi okres oczekiwania na wykonanie zabiegu Organizacje w ramach wynagrodzenia oferują abonamenty Rys. 1. Jak leczą się Polacy Źródło: opracowanie własne na podstawie raportu Diagnoza społeczna 2007, red. J. Czapiński, T. Panek, Rada Monitoringu Społecznego, % NFZ środki prywatne abonamenty Rys. 2. Odsetek gospodarstw domowych korzystających z placówek opieki zdrowotnej według źródła ich finansowania Źródło: jak do rys. 1. polskich rodzin 13. Jednocześnie ponad 90% osób korzysta wciąż z opieki lekarskiej finansowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia, co może być wynikiem braku alternatywy, ponieważ wciąż część świadczeń zdrowotnych jest wykonywanych 13 Rocznik Statystyczny Rzeczpospolitej Polskiej, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa

10 92 tylko przez publiczne placówki medyczne. Gospodarstwa domowe, które do tej pory korzystały z prywatnej opieki medycznej, robiły to w ramach pakietu wykupionego przez pracodawcę; stanowią one 5% ogółu. Zestawienie danych w postaci wykresu prezentuje rys. 2. W Polsce wartość rynku prywatnych usług zdrowotnych szacuje się na mld zł, a przychody niepublicznych firm medycznych rosną o 20 30% rocznie. Oznacza to, że w ciągu roku statystyczny Polak przeznacza na prywatne leczenie około zł. Z raportu Diagnoza społeczna 2007 wynika, że aż 51% ogółu badanych rodzin nie wykupiłoby żadnej polisy zdrowotnej. To jest o 8% więcej niż dwa lata wcześniej, natomiast 31% twierdzi, że nie stać ich na taki wydatek (w 2005 r. uważało tak 44%). Zainteresowanie dodatkowymi ubezpieczeniami można zauważyć jedynie wtedy, gdy cena polisy nie przekracza 100 zł miesięcznie. Przy takim założeniu 15% gospodarstw domowych zdecydowałoby się na jej wykupienie. Dwa lata temu gotowych na to było 17%. Nieco inne wyniki uzyskano z badania Opieka medyczna Polaków 14. Na podstawie tego badania stwierdzono, że z płatnej służby zdrowia w ciągu ostatnich 12 miesięcy skorzystało 30% Polaków. Ich łączne wydatki na leczenie prywatne przekroczyły 3 mld zł. Te szacunki nie obejmują kwot, które przeznaczają pracodawcy na leczenie pracowników. Dla przykładu firma Lux-Med szacuje, że przedsiębiorstwa kupują swoim pracownikom abonamenty nawet za 1,3 1,4 mld zł rocznie. Według raportu opracowanego w 2006 r. przez firmę doradztwa personalnego Sedlak & Sedlak prywatną opiekę zdrowotną zarządzającym średniego szczebla oferuje ponad jedna trzecia spółek w Polsce. Wraz z popularnością prywatnej służby zdrowia rośnie jej standard. W połowie lat 90., kiedy pojawiły się pierwsze sieci medyczne, w ramach abonamentu można było liczyć tylko na podstawową diagnostykę i opiekę lekarzy kilku specjalności. Obecnie mieści się to w ofercie najtańszych abonamentów kosztujących kilkadziesiąt złotych miesięcznie. Opłaty za pakiety dla VIP wahają się od około 100 zł (np. Medycyna Rodzinna) do ponad 1000 zł (Medicover). 6. Podsumowanie Całkowite urynkowienie sytemu ochrony zdrowia ma największą szansę w społeczeństwie, w którym istnieje poczucie bezpieczeństwa, tzn. nie są zagrożone podstawowe materialne warunki godnego życia. Sytuacja taka jest jednak niemożliwa do osiągnięcia, ponieważ pewna liczba ludzi, z różnych przyczyn, napotyka barierę dochodową przy dostępie do skomercjalizowanych usług medycznych. Ze względu na znaczenie usług medycznych dla zdrowia i życia człowieka konieczna jest aktywność państwa, co wiąże się z angażowaniem środków publicznych. 14 Badanie przeprowadzone przez SMG/KRC na zlecenie PZU Życie, 2008.

11 W poszukiwaniu granicy urynkowienia Aktywność państwa w zakresie dostępu obywateli do usług medycznych jest oczywista w społeczeństwach demokratycznych. Postawy roszczeniowe pacjentów wobec państwa utrudniają rozwiązanie problemów ochrony zdrowia. Pełne urynkowienie dóbr publicznych wydaje się niemożliwe również z powodu teorii alokacji zasobów 15. Alokacja zasobów w celu wytworzenia w zakresie dóbr o charakterze publicznym nie opiera się na kryterium zysku, jak to się dzieje w sektorze prywatnym, lecz na kryterium zaspokajania potrzeb ogólnych (zbiorowych). Praktyczne funkcjonowanie mechanizmu alokacji zasobów polega na opodatkowaniu sektora prywatnego na rzecz sektora publicznego. W celu urynkowienia sektora medycznego należałoby zatem znieść wszystkie formy podatkowe przeznaczone na utrzymanie sektora medycznego. Taka sytuacja doprowadziłaby w rezultacie do napięć społecznych wynikających z niemożliwości zapewnienia sobie i swoim rodzinom opieki zdrowotnej. Zawsze bowiem istnieje w społeczeństwie taka jego część, która z różnych powodów nie jest w stanie płacić za usługi medyczne i taki obowiązek przejmuje państwo. W 2008 r. wzrost gospodarczy w Polsce wyniósł 4,9% ( pl/cps/rde/xbcr/gus/publ_oz_informacja_o_syt_spol-gosp_kraju_02m-2009.pdf, 22 kwietnia 2009)., a poziom bezrobocia 8,8% jednak w porównaniu z innymi krajami UE poziom dochodów, jaki osiągają polskie gospodarstwa domowe, jest relatywnie niski, co z kolei nie stwarza dobrych warunków do rozwoju prywatnych ubezpieczeń jako konkurencyjnych wobec obecnych składek powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Rozwiązanie korzystne mogą stanowić abonamenty medyczne, które są elementem systemu wynagradzania pracowników. Jednak nie należy zapominać, że koszty związane z ich utrzymaniem spoczywają na pracodawcy. Korzystnym rozwiązaniem dla pracodawców mogłyby być preferencje podatkowe. Urynkowienie sektora usług medycznych oznaczałoby zmniejszenie partycypacji osób o wysokich dochodach w finansowaniu sektora zdrowia. Powstaje pytanie, czy rozwiązanie takie jest słuszne ze względu na idee solidaryzmu społecznego, tak oczywistego w wypadku ochrony zdrowia. Prywatne ubezpieczenia mogą stanowić uzupełnienie finansowania sektora medycznego, jak ma to miejsce w innych krajach (Belgia, Austria). Niemniej jednak rozwiązanie takie wymusza stworzenie koszyka gwarantowanych usług medycznych i ich standardu. Konieczne wydaje się ponadto przeprowadzenie pogłębionej analizy możliwości dochodowych społeczeństwa związanych z wydatkami na opiekę zdrowotną, nawet jeśli miałyby być niewielkie z punktu widzenia potencjalnego świadczeniobiorcy. Rząd jednak, respektując prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia, powinien kierować się możliwościami finansowymi państwa, a także faktem, że poprzez 15 B. Pietrzak, Z. Polański, System finansowy w Polsce, PWN, Warszawa 2001, s. 256.

12 94 system finansowania ochrony zdrowia dokonuje się kosztownej redystrybucji dochodów w przekroju samych grup społecznych oraz poszczególnych obywateli. Przy modelowaniu systemu organizacji i finansowania ochrony zdrowia konieczne jest uwzględnienie pozasystemowych czynników wpływających na stan zdrowia obywateli, takich jak: sposób odżywiania, styl życia, poziom wykształcenia czy sytuację demograficzną. Literatura Chinitz D. et al., Israel s Basic Basket of Health Services: the Importance of being Explicitly Implicit [w:] The Global Challenge of Health Care Ratining, eds A. Coulter, C. Ram, Open University Press, Fedorowicz Z., Podstawy teorii finansów, Poltext, Warszawa Jasiński G., Dobrowolne ubezpieczenia w Unii Europejskiej, Służba Zdrowia 2003, nr 10. Kozierkiewicz A., Szanse na eksport usług medycznych, Służba Zdrowia 2003, nr Niżnik J., Metody finansowania świadczeń zdrowotnych w Polsce na tle doświadczeń wybranych krajów [w:] Nauki finansowe wobec współczesnych problemów gospodarki Polskiej, red. S. Owsiak, Akademia Ekonomiczna, Kraków Ostrowski T., Wdowiak L., Patient s Quality Assessment of Ambulatory Obstetric and Gynecological Service, Rocznik AM, vol. 50, Białystok Pietrzak B., Polański Z., System finansowy w Polsce, PWN, Warszawa Rocznik Statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa Sikora D., Koszyk świadczeń zdrowotnych dopiero we wrześniu, Gazeta Prawna z 2 lutego On the Limits of the Privatisation of Health Services in Poland The author examines the privatisation of health services in Poland, including the history of health services in the country, how they function, and how they are financed. The final section looks at medical packages available to patients.