Budowanie systemu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce Propozycja Polskiej Izby Ubezpieczeń

Transkrypt

1 Budowanie systemu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce Propozycja Polskiej Izby Ubezpieczeń Luty 2008

2 Sytuacja obecna Nie wlewać pieniędzy do dziurawych naczyń - Donald Tusk, premier RP Pomimo rosnącego poziomu składki powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz wzrostu przychodów NFZ w systemie ochrony zdrowia stale obecny jest niedobór środków. Reforma systemu ochrony zdrowia w Polsce wymaga rozwiązań, które zapewnią: większą dostępność i wyższą jakość świadczeń zdrowotnych, racjonalność wykorzystania środków, poprawę efektywności finansowej systemu, dopływ dodatkowych środków bez podnoszenia składki Polska Izba Ubezpieczeń proponuje dopuszczenie do zarządzania środkami publicznymi pochodzącymi z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego Prywatnych Funduszy Zdrowia (PFZ) Zwiększenie liczby instytucji zarządzających składką doprowadzi do konkurencji między nimi, co w konsekwencji poprawi organizację oraz jakość dostarczanych świadczeń zdrowotnych, zwiększy efektywność i zracjonalizuje system. Zabiegający o różnych płatników świadczeniodawcy będą zmuszeni podnosić jakość usług.

3 Obecny system Ubezpieczony ZUS Składka PUZ Świadczenie Zdrowotne NFZ Stawka kapitacyjna Oddział NFZ Oddział NFZ ZOZ ZOZ ZOZ ZOZ

4 Proponowane rozwiązanie Ubezpieczeni staną się klientami, a nie petentami systemu ochrony zdrowia Głównym źródłem finansowania systemu ochrony zdrowia pozostanie składka na obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, której wysokość pozostaje bez zmian. Proponujemy wprowadzenie prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, które składać się będzie z dwóch elementów: Stawki kapitacyjnej pochodzącej ze składki powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego ZUS/KRUS Ubezpieczony Składki dodatkowej płaconej przez ubezpieczonego Prywatne Ubezpieczenie Zdrowotne W zamian za stawkę kapitacyjną i składkę dodatkową ubezpieczony otrzymuje dostęp do opieki zdrowotnej, której zakres jest nie mniejszy, niż w systemie publicznym.

5 Stawka kapitacyjna dla świadczeniobiorców różni się w zależności od wieku i płci Przykład Wiek Kobieta Mężczyzna 3 lata 575 PLN 661 PLN 30 lat 589 PLN 479 PLN 75 lat 1712 PLN 2123 PLN Składka PUZ dla wszystkich ubezpieczonych wynosi tyle samo aktualnie 9%

6 Stawka kapitacyjna wg płci i wieku

7 Określenie wysokości stawek kapitacyjnych STAWKA KAPITACYJNA to średni roczny koszt świadczeń medycznych przypadający na osobę danej płci i wieku: Wiek Kobieta Mężczyzna <25-30) <55-60) Żródło: NFZ 2004 (plan 2007), obliczenia własne 856 PLN to przeciętna stawka kapitacyjna za rok 2007 Za każdą ubezpieczoną osobę prywatny fundusz otrzymuje stawkę kapitacyjną w wysokości zależnej wyłącznie od jej wieku i płci. W pierwszym roku funkcjonowania systemu stawki kapitacyjne musiałyby zostać określone w oparciu o dane z systemu publicznego (NFZ). W kolejnych latach opierałyby się na danych pochodzących od wszystkich płatników, zarówno publicznych jak i prywatnych. Stawki kapitacyjne obowiązujące w następnym roku określałby niezależny Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych.

8 Stawka kapitacyjna jaką otrzymują Prywatne Fundusze Zdrowia Wiek 0-3 lat 100% 4-60 lat 80% >60 lat 100% Kierując się zasadą solidaryzmu społecznego proponujemy, aby PFZ za większość swoich klientów otrzymywały 80% stawek kapitacyjnych. Pozostała część stawki kapitacyjnej zostaje w systemie publicznym, zwiększając tym samym dostępność świadczeń dla osób w nim pozostających. Aby zachęcić PFZ do ubezpieczenia osób, stanowiących najwyższy koszt dla systemu, proponujemy przekazywanie 100% stawki kapitacyjnej za osoby do 3 i powyżej 60 roku życia.

9 Określenie wysokości składki dodatkowej Składka dodatkowa to narzędzie budowania przewagi konkurencyjnej Jej wysokość jest zależna od standardu polisy. PFZ mają w tym obszarze swobodę, pod warunkiem, że zakres ochrony nie jest mniejszy, niż w systemie publicznym. Produkty podstawowe mogą oferować zakres ochrony, taki jak w systemie publicznym i dodatkowo np. usługi assistance, natomiast produkty droższe rozszerzony zakres ochrony, podwyższony standard pobytu w szpitalu, czy nawet leczenie za granicą. PFZ raz do roku wyznaczają wysokość składki bazowej dla każdego standardu polisy. Publikowany przez Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych współczynnik ryzyka (zależny tylko i wyłącznie od wieku i płci) pozwala określić wysokość składki dodatkowej dla danej osoby. Współczynnik ryzyka to stosunek średniego kosztu dla danej kohorty wiekowopłciowej do średniej stawki kapitacyjnej: Wiek Kobieta Mężczyzna 0 2,24 2,24 3 0,58 0,67 <25-30) 0,93 0,51 <55-60) 1,35 1,46 Żródło: NFZ 2004 (plan 2007), obliczenia własne

10 Przykład Kobieta w wieku 25 lat Stawka bazowa (w PLN rocznie) SKŁADKA DODATKOWA: Współczynniki ryzyka wyliczone na podstawie danych NFZ Wysokość składki dodatkowej dla kobiety w wieku 25 lat (w PLN rocznie) Produkt A = 400 Produkt B = 900 Wiek Kobieta Mężczyzna <25-30) <55-60) Wiek Kobieta Mężczyzna 0 2,24 2,24 <25-30) 0,93 0,51 <55-60) 1,35 1,46 + STAWKA KAPITACYJNA = Całkowity przychód PFZ: Produkt A = 372 Produkt B = 837 Produkt A: = 1106 Produkt B: = 1571

11 Proponowany system Ubezpieczony publicznie Ubezpieczony prywatnie 9% Składka PUZ 9% Świadczenie zdrowotne Publiczny Fundusz Zdrowia ZUS 100% * 20% + Stawka kapitacyjna Kontrakt na realizację świadczeń 80% * Składka dodatkowa Prywatny Fundusz Zdrowia Świadczenie zdrowotne ZOZ ZOZ ZOZ * Stawki kapitacyjnej zależnej od płci i wieku, niezależnej od rzeczywistej składki płaconej do ZUS

12 Oferowane świadczenia W zamian za otrzymane środki ze środków publicznych (stawka kapitacyjna) oraz składkę dodatkową prywatne fundusze zdrowia zobowiązane są do zapewnienia kompleksowej opieki medycznej w obszarze: Podstawowej opieki zdrowotnej Ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych Lecznictwa szpitalnego Refundacji cen leków Opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień Rehabilitacji leczniczej Lecznictwa uzdrowiskowego Profilaktyki Zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne Koszty powyższych świadczeń stanowią 91% ponoszonych przez NFZ kosztów świadczeń zdrowotnych Pozostałe świadczenia: Ratownictwo medyczne, Procedury wysokospecjalistyczne, Część drogich procedur diagnostycznych, programy lekowe pozostają domeną publiczną. W celu skoordynowania polityki lekowej i efektywnego zarządzania kosztami leków refundowanych PIU proponuje, aby powstała nowa instytucja rozliczeniowa, której akcjonariuszami byłyby wszystkie publiczne i prywatne fundusze zdrowia. Fundusze jako dysponenci środków na leki powinny mieć wpływ na kształt list leków refundowanych.

13 Ubezpieczenie Ubezpieczeni mają pełną swobodę wyboru ubezpieczyciela Prywatne Fundusze Zdrowia są otwarte dla osób niezależnie od stanu ich zdrowia Ubezpieczony ma prawo powrócić do systemu publicznego PIU proponuje, aby w pierwszym roku funkcjonowania system prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych był otwarty dla osób do 65 roku życia, a w kształcie docelowym dla wszystkich do 55 roku życia. Ubezpieczeni prywatnie mają prawo korzystać z usług PFZ i kontynuować opłacanie składki do końca życia. PFZ wchodzące na rynek później, niż w pierwszym roku funkcjonowania systemu musiałyby również być otwarte dla osób do 65 roku życia. Mechanizm ten redukuje ryzyko dużych różnic w strukturze wiekowej klientów funduszy, które weszłyby na rynek w różnych latach. Dla stabilizacji finansowej całego systemu w pierwszych trzech latach jego funkcjonowania zmiana PFZ jest niemożliwa, a następnie zmiana częściej, niż raz na dwa lata jest odpłatna.

14 Proponowany system na tle obecnego systemu ochrony zdrowia Oszczędności w systemie mogą wynieść od 10 do 20% Jednym z problemów systemu ochrony zdrowia są kolejki spowodowane kontraktowaniem przez NFZ określonej ilości świadczeń, na które jest znacznie większy popyt. Istnieją dwa rodzaje deficytu: FINANSOWY: ograniczenie liczby procedur mimo fizycznej możliwości ich świadczenia Nowy system może rozwiązać barierę finansową, ponieważ ubezpieczyciele będą kontraktować świadczenia zdrowotne dostosowane do popytu wyrażonego przez klientów SYSTEMOWY: brak możliwości oferowania usług przez świadczeniodawców spowodowany brakiem odpowiedniej aparatury, wyposażenia a także przepisów prawa (brak świadczeń odpłatnych w SPZOZ) Płatnicy prywatni, a za nimi publiczni będą wdrażać mechanizmy prowadzące do lepszego wykorzystania środków finansowych i zwiększenia efektywności systemu Nowy system może zwiększyć środki na inwestycje poprzez pozostanie w funduszach publicznych (NFZ) części środków ze składki PUZ od ubezpieczonych dodatkowo oraz dopływ środków ze składek dodatkowych Skala oszczędności 10-20% to doświadczenia międzynarodowe.

15 Finansowanie polis Proponowany system będzie elementem polityki rodzinnej Badania pokazują, że rodziny wielodzietne są częściej zainteresowane wykupieniem prywatnego ubezpieczenia, ale także częściej nie mogą sobie na nie pozwolić ze względów finansowych (źródło: Diagnoza Społeczna 2007). Aby zwiększyć dostępność do systemu rodzinom wielodzietnym wprowadzone zostaną dopłaty do składek dodatkowych dla dzieci (do 18 lub 24 roku życia, jeśli się uczą). Przy zgłoszeniu trzech i więcej dzieci do ubezpieczenia prywatnego, na każde z dzieci przysługiwałaby dopłata z budżetu Państwa (wg propozycji PIU nie przekraczająca 300 PLN na dziecko rocznie). Przy optymistycznym założeniu, że z dopłat skorzysta 40% z 0,5 mln rodzin wielodzietnych, koszt dla budżetu państwa zamknie się w kwocie 200 mln PLN. = dopłata z budżetu państwa na każde dziecko

16 Przykład polisy rodzinnej dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego Koszt miesięczny składki dodatkowej (w PLN) dla przykładowej rodziny pięcioosobowej, której dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne ma roczną stawkę bazową równą 600 PLN. Ubezpieczeni Wiek i płeć Składka dodatkowa dla ubezpieczyciela Dopłata ze środków publicznych Rzeczywisty koszt składki dodatkowej dla rodziny Osoba dorosła 1 Kobieta, 40 lat Osoba dorosła 2 Mężczyzna, 40 lat Dziecko 1 Dziewczynka, 15 lat Dziecko 2 Chłopiec, 10 lat Dziecko 3 Dziewczynka, 5 lat Razem j. w

17 Finansowanie polis Proponowany system będzie elementem polityki kadrowej firm PIU proponuje, aby pracodawcy mieli możliwość dofinansowania polis prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego dla pracowników i ich rodzin ze środków Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. Dopłata do ubezpieczenia nie liczyłaby się do dochodu pracownika.

18 Powstanie i ustanie ubezpieczenia Aby przystąpić do Prywatnego Funduszu Zdrowia wystarczy wypełnić deklarację Przystąpienie następowałoby na podstawie deklaracji ubezpieczonego, przekazywanej do prywatnego funduszu zdrowia (ubezpieczyciela) i potwierdzeniu przez ZUS/KRUS, że dana osoba objęta jest ubezpieczeniem. Okres ubezpieczenia obejmowałby rok kalendarzowy (od 1 stycznia do 31 grudnia). Ubezpieczyciel ma prawo wypowiedzieć umowę w razie nieopłacania składki (ubezpieczony ewentualnie wraca do systemu publicznego). Deklaracja przystąpienia do ubezpieczenia może być złożona do 31 września każdego roku. Ubezpieczony Wybór ubezpieczyciela Wypełnienie deklaracji Przygotowanie informacji w formie elektronicznej Prywatny Fundusz Zdrowia Potwierdzenie ubezpieczenia w bazie danych Przekazanie informacji do ZUS ZUS

19 Nadzór i regulacja Powstaje niezależny Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych Kompetencje Komisji Nadzoru Finansowego oraz UNUZ będą precyzyjnie rozdzielone ustawowo. Utworzenie niezależnego Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych + Monitorowanie świadczeń gwarantowanych Wyliczanie i publikowanie stawek kapitacyjnych oraz współczynnika ryzyka dla składki dodatkowej Inicjowanie zmian legislacyjnych Publikowanie informacji o wysokości składek bazowych w każdym z Funduszy Nadzór finansowy w kompetencji KNF Monitorowanie zasad ustalania i opłacania składek dodatkowych

20 Ocena rozmiarów rynku Zakładamy, że systemem objętych będzie 15% ludności* tj. 5,8 mln ludzi, przy składce bazowej w wysokości 50 PLN to: 3,5 mld PLN ze składek dodatkowych Przy takich założeniach prywatne fundusz zdrowia dostaną 4,9 mld PLN stawek kapitacyjnych pochodzących z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego: 4,9 mld PLN z powszechnego ubezp. Edukacja społeczna i aktywna dystrybucja ubezpieczeń zdrowotnych pomogą w osiągnięciu efektu skali, a także spowodować, że jego wartość, a tym samym korzyści (dodatkowe środki + oszczędność) dla całego systemu będą większe. Ok. 8,4 mld PLN rocznie Potencjalny rozmiar rynku w 1 roku może wynieść ok. 8,4 mld złotych * Zainteresowanie prywatnym ubezpieczeniem w cenie do 100zł wg badania Diagnoza Społeczna 2007

21 Oszczędności dla NFZ Przy proponowanej wysokości stawek kapitacyjnych, przeciętna osoba w wieku od 4 do 60 lat ubezpieczająca się dodatkowo powoduje zmniejszenie kosztów NFZ o około 20%. Skala oszczędności w wydatkach NFZ będzie zależeć od liczby osób, które zdecydują o przystąpieniu do Prywatnego Funduszu Zdrowia. Udział klientów prywatnych ubezpieczycieli w populacji w wieku 4-60 Oszczędności NFZ 100% 4,9 50% 2,4 25% 1,2 20% 1,0 15% 0,7 5% 0,2

22 Cechy proponowanego systemu Proponowany system zapewni oszczędności i dopływ dodatkowych środków Prostota jego konstrukcji Brak systemu wyrównawczego, którego rolę pełni zasada podziału składek z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego na stawki kapitacyjne zależne wyłącznie od płci i wieku Zachowanie zasady solidaryzmu między osobami o niskich i wysokich dochodach Wzrost środków na zakup świadczeń dla osób, które pozostaną w NFZ - w systemie publicznym zostaje 20% środków ze stawki kapitacyjnej Szeroki dostęp do prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego niezależnie od stanu zdrowia Możliwość dostępu do prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym lepszej opieki zdrowotnej dla dzieci i osób starszych

23 Korzyści Usprawnienie funkcjonowania całego systemu ochrony zdrowia Konsekwencje proponowanych zmian to m.in.: zwiększenie środków na zakup świadczeń zdrowotnych bez podnoszenia poziomu podatków ani składki powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego podniesienie poziomu opieki zdrowotnej i bezpieczeństwa zdrowotnego Polaków dzięki zwiększeniu dostępności i jakości świadczeń oraz wdrożeniu programów zarządzania ochroną zdrowia (programy profilaktyczne i promocji zdrowia) dostosowanie liczby świadczeń do realnych potrzeb ubezpieczonych ograniczenie barier dostępu i skrócenie kolejek do świadczeń, które obecnie są skutkiem niedoboru środków i brakiem mechanizmów zarządzania na poziomie płatnika optymalizacja wykorzystania zasobów po stronie świadczeniodawców, m.in. dzięki większej liczbie kontraktowanych świadczeń konkurencja świadczeniodawców o kontrakty płatników, co powinno skutkować podniesieniem jakości i optymalizacją ceny udzielanych świadczeń

24 Harmonogram Prace przygotowawcze mogą trwać od 18 do 24 miesięcy Wdrożenie zaproponowanego systemu wymaga odpowiedniego zaplanowania prac legislacyjnych a także przeprowadzenia społecznej kampanii informacyjnej. Powołany zespół, pracujący pod auspicjami Ministra Zdrowia, będzie odpowiedzialny za przygotowanie zmian prawnych. W jego skład wejdą przedstawiciele administracji centralnej oraz sektora ubezpieczeniowego.