Bioróżnorodność mikroflory pochwy. Rola probiotyków ginekologicznych w utrzymaniu równowagi ekosystemu pochwy

Transkrypt

1 : praca poglądowa Patrycja Szachta Mirosława Gałęcka Anna Bartnicka Bioróżnorodność mikroflory pochwy. Rola probiotyków ginekologicznych w utrzymaniu równowagi ekosystemu pochwy Biodiversity of vaginal microbiota. The role of gynecological probiotics in maintaining the balance of vaginal ecosystem Streszczenie: Mikroflora pochwy pełni kluczową rolę w utrzymywaniu homeostazy układu moczowo-płciowego. Bakterie z rodzaju Lactobacillus spełniają szereg korzystnych funkcji, zapobiegając w ten sposób kolonizacji przez patogeny, a tym samym stanom zapalnym pochwy. Do najważniejszych funkcji pałeczek kwasu mlekowego należy między innymi wytwarzanie szeregu substancji o aktywności przeciwdrobnoustrojowej (kwasu mlekowego, bakteriocyn, nadtlenku wodoru). Dzięki ich silnej adherencji do nabłonka i konkurencji o składniki odżywcze dochodzi do skutecznego zahamowania namnażania się mikroorganizmów chorobotwórczych. U pacjentek z dysbiozą bakteryjną odtworzenie ochronnej mikroflory pochwy jest niezmiernie istotnym elementem terapeutycznym. Zarówno doustne, jak i dopochwowe probiotyki ginekologiczne istotnie modulują skład mikroflory pochwy, co jest szczególnie istotnym aspektem u kobiet z nawracającymi zakażeniami układu moczowo-płciowego. Instytut Mikroekologii w Poznaniu }} Patrycja Szachta Instytut Mikroekologii w Poznaniu, ul. Sielska 10, Poznań, Tel.: (61) , Fax: (61) , pszachta@instytut-mikroekologii.pl Wpłynęło: Zaakceptowano: DOI: dx.doi.org/ /fz Słowa kluczowe: Lactobacillus spp., mikroflora pochwy, probiotyki ginekologiczne Abstract: The vaginal microbiota is playing a crucial role in the homeostasis of the urogenital system. Lactobacillus is the main factor in preventing colonization by pathogens and thus bacterial vaginosis. The most important functions of protective bacteria are production of lactic acid, bacteriocins, hydrogen peroxide, adherence to epithelial cells and competition for nutrients that effectively prevent the colonization of pathogenic microorganisms. In the case of bacterial dysbiosis, restoration of protective vaginal microflora is an extremely important part of therapy. Oral and vaginal gynecological probiotics significantly modulate the composition of the vaginal microflora what is particularly valuable therapy for women with recurrent urogenital infections. Key words: gynecological probiotics, Lactobacillus spp., vaginal microbiota Ekosystem pochwy, czyli jej skład bakteryjny, jest jednym z kluczowych elementów w zachowaniu homeostazy układu moczowo-płciowego. Prawidłowa mikroflora jest bowiem głównym czynnikiem zabezpieczającym przed kolonizacją nabłonka pochwy drobnoustrojami niepożądanymi, w tym atypowymi, a w konsekwencji chroniącym przed rozwojem infekcji oraz stanów zapalnych. Pochwa zdrowej dorosłej kobiety jest skolonizowana przede wszystkim przez bakterie tlenowe z rodzaju Lactobacillus. Już ponad 100 lat temu została zauważona rola tych drobnoustrojów w zachowaniu równowagi mikrośrodowiska pochwy. Döderlein opisał potencjalny mechanizm procesu samooczyszczania, bazujący w znacznej mierze na wytwarzaniu kwasu mlekowego przez pałeczki z rodzaju Lactobacillus (zwane także pałeczkami Döderleina) [1]. Dzięki temu zapewnione jest pożądane w pochwie kwaśne ph (3,6 4,5), stanowiące barierę dla rozwoju większości drobnoustrojów potencjalnie chorobotwórczych [2]. W prawidłowych warunkach kompleks Lactobacillus vaginalis obecny w pochwie prowadzi fermentację glikogenu pochodzącego z komórek nabłonka. Drobnoustroje te wykazują także szereg innych cech prozdrowotnych, hamujących rozwój patogenów [3]. Dzięki silnym właściwościom adherencji bakterie z rodzaju Lactobacillus ściśle przylegają

2 do nabłonka pochwy i pokrywają jego powierzchnię, przez co staje się on trudny do skolonizowania przez chorobotwórcze drobnoustroje. Ponadto niektóre gatunki Lactobacillus (np. Lactobacillus jensenii) posiadają zdolność tworzenia biofilmu, czyli warstwy złożonej z wielu komórek bakterii [4]. W przypadku pałeczek niepatogennych, takich jak Lactobacillus, tworzenie tej struktury jest wysoce pożądane, umożliwia bowiem utrzymywanie flory ochronnej w stanie stabilnym. Dzięki tym zdolnościom bakterie kwasu mlekowego jeszcze skuteczniej chronią przed kolonizacją chorobotwórczymi patogenami. Ich aktywność antagonistyczna wynika także z innych cech, chociażby z konkurowania o dostępność składników odżywczych oraz zdolności do produkcji bakteriocyn oraz nadtlenku wodoru, wpływającego hamująco na rozwój niepożądanych w pochwie beztlenowców [5]. Wymienione cechy wskazują na wiodącą rolę szczepów z rodzaju Lactobacillus w utrzymaniu homeostazy środowiska pochwy i ochronie przed namnażaniem niepożądanych drobnoustrojów. Fakt ten znajduje odzwierciedlenie w liczebności opisywanych szczepów: szacuje się, iż bakterie z rodzaju Lactobacillus stanowią ponad 95% całościowego mikrośrodowiska pochwy [6]. Kompleks L. vaginalis grupuje kilkadziesiąt gatunków bakterii. Najliczniej reprezentowane są szczepy: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus brevis, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus salivarius, Lactobacillus jensenii, Lactobacillus delbrueckii [7, 8]. Spośród wszystkich wymienionych gatunków to L. acidophilus był powszechnie uznawany za dominujący gatunek mikrobioty pochwy. Jednakże rozwój metod molekularnych umożliwił dokładną analizę profilu pałeczek kwasu mlekowego w środowisku pochwy, którą do tego czasu ograniczały standardowe testy fenotypowe. Dowiedziono, iż gatunek L. acidophilus nie jest homogenny i stanowi zespół kilku gatunków, takich jak: Lactobacillus crispatus, Lactobacillus amylovorus, Lactobacillus gallinarum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri i Lactobacillus johnsonii [9]. Procentowy udział poszczególnych bakterii jest zależny od populacji. W mikrobiocie pochwy Polek najliczniejszą grupę stanowi L. acidophilus (35%), następnie L. fermentum (30%) i L. plantarum (30%), podczas gdy udział Lactobacillus delbrueckii oraz Lactobacillus rhamnosus to zaledwie 5% [10]. Dla porównania Antonio i wsp. wykazali, iż mikrobiota populacji kobiet amerykańskich była najczęściej kolonizowana przez Lactobacillus crispatus (32%) oraz Lactobacillus jensenii (23%). Z kolei L. fermentum, jeden z gatunków najliczniej występujących u Polek, stanowił jedynie 0,3% [5]. Zdominowanie populacji pałeczek kwasu mlekowego w pochwie przez L. crispatus zostało dowiedzione także w innych populacjach kobiet, pochodzących z: Turcji, Szwecji, Meksyku, Belgii, Japonii i Kanady [11 16]. Całościowy ekosystem pochwy obejmuje także inne drobnoustroje, reprezentujące około sto rodzajów. Ich łączna liczebność w 1 ml wydzieliny pochwowej to około jtk (jednostek tworzących kolonie). Prawidłowy stosunek drobnoustrojów tlenowych do beztlenowych w stanie zdrowia wynosi 2:5 [17]. Oprócz opisanych powyżej szczepów z rodzaju Lactobacillus, w skład ekosystemu pochwy wchodzą również bakterie z rodzajów: Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus, Bacteroides, Corynebacterium, Peptostreptococcus i inne [18]. Jakościowy i ilościowy skład mikroflory pochwy nie jest stały i podlega wahaniom w zależności od szeregu czynników. Należy tu wymienić przede wszystkim: przebyte choroby (np. cukrzyca, niedokrwistość), stosowane leki (antybiotykoterapia, leczenie hormonalne), udział czynników zakaźnych (zakażenia grzybicze, bakteryjne, pasożytnicze czy wirusowe) oraz inne [17]. Opisywane mikrośrodowisko zmienia się także istotnie wraz z wiekiem. Tuż po urodzeniu pochwa dziewczynki, w efekcie kształtowania przez estrogeny pochodzenia matczynego, jest w dużym stopniu zbliżona składem do ekosystemu dorosłej kobiety. Mikrośrodowisko pochwy dziewcząt przed rozpoczęciem okresu miesiączkowania ma już zupełnie odmienny skład. Mikroflora składa się wówczas przede wszystkim z następujących rodzajów bakterii: Staphylococcus epidermidis, Bacteroides, Peptococcus, Porphyromonas, Gardnerella vaginalis oraz Diphteroids [2]. Nieobecność bakterii z rodzaju Lactobacillus w pochwie w okresie dziecięcym jest związana z odmiennym niż w późniejszych etapie odczynem tego środowiska (obojętne/zasadowe, ph 7 8). Podobnie kształtuje się sytuacja bakteriologiczna w pochwie kobiet w wieku około- i postmenopauzalnym [19]. Nieobecność bakterii z rodzaju Lactobacillus jest skorelowana bezpośrednio z niedoborem estrogenów. Jak uprzednio wspomniano, w pochwie dorosłej zdrowej kobiety w wieku rozrodczym obserwuje się zdecydowaną dominację pałeczek kwasu mlekowego z rodzaju Lactobacillus. Taki układ ekosystemu jest wskaźnikiem równowagi mikrośrodowiska pochwy, stanowiąc barierę dla drobnoustrojów chorobotwórczych. Metaanaliza przeprowadzona przez van de Wijgerta i wsp. jednoznacznie wykazała, iż w świetle aktualnej wiedzy dominacja mikrobioty pochwy przez bakterie z rodzaju Lactobacillus odwrotnie koreluje z możliwością wystąpienia bakteryjnej waginozy [20]. Ekosystem pochwy jest środowiskiem podatnym na działanie uszkadzających czynników endo- i egzogennych. Do najczęstszych należy zbyt agresywna higiena intymna, w szczególności zaś w przypadku stosowania irygacji pochwy (przez coraz młodsze kobiety). Ness i wsp. w swoich badaniach dokonali oceny powodów, którymi kierują się kobiety przeprowadzające ten zabieg higieniczny. Do najczęstszych pobudek należało: poczucie czystości po menstruacji (66,5%), traktowanie irygacji jako składowej codziennej higieny (43,6%), wykorzystywanie jej w celu zachowania higieny przed i po stosunku (36,7%) oraz w celu redukcji nieprzyjemnego zapachu z pochwy (26,9%) lub 140

3 kierowanie się przeświadczeniem, że jest to standardowa procedura higieniczna (19,4%) [21]. Analiza przeprowadzona przez Grimely a i wsp. wykazała, iż w populacji kobiet amerykańskich w przedziale wiekowym rok życia regularne irygacje pochwy stosuje 11,8% badanych. Kobiety te w porównaniu do grupy niestosującej tego zabiegu jednocześnie częściej wykorzystywały także inne środki do higieny intymnej, w tym: spray e, chusteczki, pudry. Wśród respondentek, które przeprowadzały irygację, większość zaczęła stosować ją między 15. a 19. rokiem życia. Warto zaznaczyć, że 70,3% kobiet korzystających z preparatów do irygacji pochwy jest przekonanych o bezpieczeństwie tego zabiegu z uwagi na fakt, iż produkty przeznaczone do tego celu są ogólnodostępne. Ta grupa badanych nie zamierza rezygnować z ich stosowania [22]. Udokumentowano jednak, iż nadmierne korzystanie z produktów do higieny intymnej zwiększa ryzyko wystąpienia bakteryjnej waginozy pochwy, a także chorób zapalnych miednicy mniejszej; ponadto zmniejsza płodność, zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży pozamacicznej, sprzyja przedwczesnym porodom oraz małej masie urodzeniowej noworodków [23 32]. Do pozostałych czynników destabilizujących mikrobiotę pochwy należą: antybiotykoterapia, palenie papierosów, intensywna aktywność seksualna (zwłaszcza współżycie z dużą ilością partnerów), zaburzenia hormonalne, antykoncepcyjne pierścienie dopochwowe, zaburzenia hormonalne oraz zabiegi chirurgiczne w obrębie dróg moczowo-płciowych. W następstwie działania czynników destabilizujących obserwuje się uszkodzenie bariery nabłonka pochwy, co jest tożsame z dysfunkcją jej aktywności ochronnej. Kolejnym etapem jest redukcja liczebności bakterii z rodzaju Lactobacillus i stopniowe podwyższanie ph. Każdy wzrost ph pochwy poza wartość optymalną jest czynnikiem predysponującym do rozwoju infekcji układu moczowo-płciowego pochodzenia bakteryjnego, grzybiczego, a także rzęsistkowego [33]. Zapalenia pochwy są jednym z najczęściej raportowanych przez kobiety typów infekcji. Nawet mimo prawidłowo prowadzonej diagnostyki przyczyn zakażenia oraz wdrożenia odpowiedniego leczenia celowanego (tj. antybiotyk, lek przeciwgrzybiczy lub chemioterapeutyk), infekcje pochwy mają najczęściej postać nawrotową. W efekcie stosowane schematy terapeutyczne są wielokrotnie powtarzane, co prowadzi do pogłębienia dysbiozy i zaburzeń stosunków bakteryjnych środowiska pochwy. Przyczyną jest najczęściej pominięcie etapu odbudowy prawidłowego jakościowego oraz ilościowego składu mikroflory. Przywrócenie fizjologicznej mikroflory pochwy jest kluczowym elementem profilaktyki zakażeń, a także działaniem wspomagającym leczenie aktywnych infekcji układu moczowo-płciowego. Z tego względu probiotykoterapia celowana zarówno w formie doustnej, jak i dopochwowej cieszy się coraz większą popularnością wśród klinicystów oraz pacjentek [34]. Probiotyk ukierunkowany na profilaktykę i/lub leczenie zakażeń układu płciowego powinien spełniać następujące warunki: zawierać określony szczep/szczepy bakterii o potwierdzonej skuteczności; pochodzić z naturalnej, prawidłowej mikroflory pochwy; wykazywać aktywność antagonistyczną względem mikroorganizmów patogennych; adherować do nabłonka pochwy; posiadać zdolność do kolonizacji nabłonka pochwy; posiadać zdolność do kolonizacji przewodu pokarmowego oraz oporność na sole żółci i kwas solny (w odniesieniu do preparatów przyjmowanych doustnie) [35, 36]. Coraz częściej wskazuje się na celowość stosowania w preparatach probiotycznych bakterii kwasu mlekowego wyizolowanych z pochwy kobiet określonej narodowości/populacji, w której mają być one zastosowane. Wydaje się, iż tego typu ukierunkowanie preparatu wpływa korzystnie na efektywność jego działania, tj. efektywną profilaktykę i eliminację drobnoustrojów patogennych ze środowiska pochwy [37]. Z tego względu uważa się, iż dla pacjentek populacji polskiej najlepszym rozwiązaniem są probiotyki ginekologiczne zawierające szczepy pochodzące z polskiej populacji. Niewątpliwą zaletą probiotyków dopochwowych jest szybkość ich działania, związana z miejscową aktywnością preparatu. Z uwagi na podaż wysokiej koncentracji bakterii probiotycznych bezpośrednio na nabłonek pochwy dochodzi do efektywnego odtworzenia równowagi bakteryjnej tego ekosystemu. Z tego względu stosowanie probiotyków działających miejscowo wydaje się szczególnie celowe u pacjentek z aktywną infekcją (jako leczenie wspomagające). Ponadto tego typu preparaty można zastosować w sytuacji zwiększonej podatności na rozwój infekcji, np. po antybiotykoterapii czy chemioterapii. Przykładem probiotyku dopochwowego dostępnego w Polsce są m.in.: Lactovaginal (zawierający szczep Lactobacillus rhamnosus 573) oraz invag (zawierający Lactobacillus fermentum 57 A, Lactobacillus plantarum, 57 B, Lactobacillus gasseri 57 C). Natomiast zaletą probiotyków ginekologicznych stosowanych doustnie jest kolonizacja nie tylko pochwy, lecz także przewodu pokarmowego. Kolonizacja i zmiana mikroflory końcowego odcinka przewodu pokarmowego jest szczególnie istotnym parametrem profilaktyki nawracających infekcji pochwy. Bardzo często rezerwuarem patogenów wywołujących stany zapalne są bowiem bakterie i grzyby kolonizujące odbyt. Modyfikacja jakościowych oraz ilościowych stosunków panujących w końcowym odcinku przewodu pokarmowego zmniejsza prawdopodobieństwo transmisji patogenów do pochwy. Blokada przemieszczania się patogenów z odbytu do pochwy jest zasadniczym elementem 141

4 profilaktyki nawracających infekcji pochwy. Do probiotyków ginekologicznych przyjmowanych doustnie, opartych na szczepach pochodzenia polskiego, należy między innymi provag (zawierający szczepy: Lactobacillus gasseri 57C, Lactobacillus fermentum 57A oraz Lactobacillus plantarum 57B). Zarówno wspomniany wcześniej invag, jak i provag posiadają pozytywną opinię Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) [37]. Świadczy to o spełnianiu przez nie kryteriów, które stawia się ginekologicznym preparatom probiotycznym. Warto także wspomnieć o planowanym wprowadzeniu na polski rynek preparatu UroLact, który będzie pierwszym polskim probiotykiem ukierunkowanym na profilaktykę i wspomaganie leczenia zakażeń układu moczowo-płciowego oraz innych problemów urologicznych. Zawiera on dwa szczepy probiotyczne pochodzenia polskiego: Lactobacillus rhamnosus PL1 i Lactobacillus plantarum PM1. W świetle aktualnych badań, profilaktyczne oraz lecznicze stosowanie probiotyków w stanach zapalnych pochwy, zwłaszcza o charakterze nawrotowym, wydaje się być celowym i skutecznym działaniem [38 41]. Stosowanie probiotyków ginekologicznych korzystnie zmienia równowagę mikrobiologiczną pochwy, eliminując drobnoustroje chorobotwórcze i zwiększając populację pałeczek kwasu mlekowego. Dzięki odtworzeniu pożądanego, niskiego ph oraz produkcji szeregu substancji o aktywności antybakteryjnej (bakteriocyny, nadtlenek wodoru, związki systemu laktoperoksydazy i inne), osiągany jest dodatkowy efekt hamujący dalsze namnażanie patogenów. Wdrożenie probiotyków ginekologicznych wydaje się być szczególnie wartościową opcją terapeutyczną u kobiet z nawracającymi zakażeniami układu moczowo-płciowego o etiologii bakteryjnej i grzybiczej. Probiotykoterapię celowaną warto także rozważyć we wszelkich sytuacjach klinicznych zwiększających podatność na zakażenia, takich jak: zabiegi chirurgiczne w obrębie narządów płciowych, radioterapia i chemioterapia, antybiotykoterapia czy też okres okołomenopauzalny. Konflikt interesów: nie zgłoszono. Piśmiennictwo 1. Lepargneur JP, Rousseau V. Protective role of the Doderleïn flora. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002;31(5): Wilamowska A, Woźniak P, Stetkiewicz T, Oszukowski P. Biocenoza pochwy u kobiet po menopauzie. Prz Menopauz 2011;6: Mastromarino P, Hemalatha R, Barbonetti A et al. Biological control of vaginosis to improve reproductive health. Indian J Med Res 2014;140(Suppl.):S91 S Ventolini G. Vaginal Lactobacillus: biofilm formation in vivo clinical implications. Int J Womens Health 2015;7: Antonio MA, Hawes SE, Hillier SL. The identification of vaginal Lactobacillus species and the demographic and microbiologic characteristics of women colonized by these species. J Infect Dis 1999;180(6): Eschenbach DA, Davick PR, Williams BL et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1989;27(2): Kovachev S. Vaginal ecosystem. Akush Ginekol 2011;50(3): Boris S, Barbés C. Role played by lactobacilli in controlling the population of vaginal pathogens. Microbes Infect 2000;2(5): Johnson JL, Phelps CF, Cummins CS, London J, Gasser F. Taxonomy of the Lactobacillus acidophilus group. Int J Syst Bacteriol 1980;30(1): Strus M. Podstawy stosowania probiotyków dopochwowych w zakażeniach układu moczowo-płciowego. Zakażenia 2005;4: Kiliç AO, Pavlova SI, Alpay S, Kiliç SS, Tao L. Comparative study of vaginal Lactobacillus phages isolated from women in the United States and Turkey: prevalence, morphology, host range, and DNA homology. Clin Diagn Lab Immunol 2001;8(1): Vásquez A, Jakobsson T, Ahrné S, Forsum U, Molin G. Vaginal Lactobacillus flora of healthy Swedish women. J Clin Microbiol 2002;40(8): Verhelst R, Verstraelen H, Claeys G et al. Comparison between Gram stain and culture for the characterization of vaginal microflora: definition of a distinct grade that resembles grade I microflora and revised categorization of grade I microflora. BMC Microbiol 2005;5: Ravel J, Gajer P, Abdo Z et al. Vaginal microbiome of reproductive-age women. Proc Natl Acad Sci U S A 2011;108(Suppl.1):S4680 S Martínez-Peña MD, Castro-Escarpulli G, Guilera-Arreola MG. Lactobacillus species isolated from vaginal secretions of healthy and bacterial vaginosis-intermediate Mexican women: a prospective study. BMC Infect Dis 2013;13: Chaban B, Links MG, Jayaprakash TP et al. Characterization of the vaginal microbiota of healthy Canadian women through the menstrual cycle. Microbiome 2014;2: Reroń A, Trojnar-Podleśny M. Zapalenia pochwy i szyjki macicy problem wciąż aktualny. Ginekol Prakt 2004;12(3): Spiegel CA. Bacterial vaginosis. Rev Med Microbiol 2002;13(2): Brotman RM, Shardell MD, Gajer P et al. Association between the vaginal microbiota, menopause status, and signs of vulvovaginal atrophy. Menopause 2014;21(5): van de Wijgert JH, Borgdorff H, Verhelst R et al. The vaginal microbiota: what have we learned after a decade of molecular characterization? PLoS One 2014;9(8):e Ness RB, Hillier SL, Richter HE et al. Why women douche and why they may or may not stop. Sex Trans Dis 2003;30(1): Grimley DM, Annang L, Foushee HR, Bruce FC, Kendrick JS. Vaginal douches and other feminine hygiene products: women s practices and perceptions of product safety. Matern Child Health J 2006;10(3): Holzman C, Leventhal JM, Qui H, Jones NM, Wang J; BV Study Group. Factors linked to bacterial vaginosis in nonpregnant women. Am J Pub Health 2001;91(10): Rajamanoharan S, Low N, Jones SB, Pozniak AL. Bacterial vaginosis, ethnicity, and the use of genital cleaning agents: a case control study. Sex Transm Dis 1999;26(7): Scholes D, Daling JR, Stergachis A, Weiss NS, Wang SP, Grayston JT. Vaginal douching as a risk factor for acute pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 1993;81(4): Wølner-Hanssen P, Eshenbach DA, Paavonen J et al. Association between vaginal douching and acute pelvic inflammatory disease. JAMA 1990;263(14): Baird DD, Weinberg CR, Voigt LF, Daling JR. Vaginal douching and reduced fertility. Am J Public Health 1996;86(6): Beaton JH, Gibson R, Roland M. Short-term use of a medicated douche preparation in the symptomatic treatment of minor vaginal irritation, in some cases associated with infertility. Int J Fertil 1984;29(2): Kendrick JS, Atrash HK, Strauss LT, Gargiullo PM, Ahn YW. Vaginal douching and the risk of ectopic pregnancy among black women. Am J Obstet Gynecol 1997;176(5): Bruce FC, Kendrick JS, Kieka BA Jr, Jagielski S, Joshi R, Tolsma DD. Is vaginal douching associated with preterm delivery? Epidemiology 2002;13(3): Fiscella K, Franks P, Kendrick JS, Meldrum S, Kieke BA Jr. Risk of preterm birth that is associated with vaginal douching. Am J Obstet Gynecol 2002;186(6): Fiscella K, Franks P, Kendrick JS, Bruce FC. The risk of low birth weight associated with vaginal douching. Obstet Gynecol 1998;92(6): Kotarski J, Morawska D, Daniłoś J, Stachowicz N. Rola probiotyków w utrzymaniu równowagi ekosystemu pochwy. Zakażenia 2011;1: O Hanlon DE, Moench TR, Cone RA. Vaginal ph and microbicidal lactic acid when lactobacilli dominate the microbiota. PLoS One 2013;8(11):e Paszkowski T, Woźniakowska E. Zastosowanie probiotykow w ginekologii i położnictwie. Wiadomości Probiotyczne 2006;1:

5 36. Reid G; Food and Agricultural Organization of the United Nation and the WHO. The importance of guidelines in the development and application of probiotics. Curr Pharm Des 2005;11(1): Dębski R, Heczko PB, Jakimiuk A et al. Opinia Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotycząca stosowania preparatów invag, provag i provag żel w ginekologii i położnictwie. Ginekol Pol 2012;83: Borges S, Silva J, Teixeira P. The role of lactobacilli and probiotics in maintaining vaginal health. Arch Gynecol Obstet 2014;289(3): Reid G. Probiotic agents to protect the urogenital tract against infection. Am J Clin Nutr 2001;73(Suppl. 2):437S 443S. 40. Barrons R, Tassone D. Use of Lactobacillus probiotics for bacterial genitourinary infections in women: a review. Clin Ther 2008;30(3): Senok AC, Verstraelen H, Temmerman M, Botta GA. Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis. Cochrane Database Syst Rev 2009;7(4):CD