Probiotyk dla noworodka: kiedy, jaki i dlaczego.

Transkrypt

1 Probiotyk dla noworodka: kiedy, jaki i dlaczego. Obecny stan wiedzy, w tym polskie badanie kliniczne z udziałem wcześniaków z małą i bardzo małą urodzeniową masa ciała. Maria Wilińska, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

2 Co to są probiotyki? (pro bios dla życia) FAO/WHO żywe drobnoustroje, które podane w odpowiedniej ilości wywierają korzystny wpływ na zdrowie gospodarza Tzw. żywność czynnościowa podawane doustnie wyselekcjonowane kultury bakteryjne lub drożdży, najczęściej Lactobacillus Bifidobacterium których zadaniem jest korzystne dla zdrowia działanie w przewodzie pokarmowym, poprzez immunomodulację oraz zachowywanie prawidłowej flory fizjologicznej

3 Cechy dobrego probiotyku (Fuller, 1989) pochodzenie od człowieka odporność na niskie ph żołądka oraz enzymów i kwasów żółciowych w dwunastnicy zdolność do przeżycia i aktywności metabolicznej w jelicie grubym zdolność adherencji do komórek nabłonka jelitowego i trwałej lub przejściowej kolonizacji przewodu pokarmowego; korzystne działanie na organizm gospodarza

4 Probiotyki a flora patogenna w ppok. 1. Konkurencja o składniki pokarmowe 2. Konkurencja o miejsca przylegania 3. Modyfikacja receptorów dla toksyn 4. Produkowanie substancji p/drobnoustrojowych 5. Modulowanie środowiska jelitowego (zakwaszanie) 6. Modulowanie i stymulacja układu immunologicznego

5 Probiotyki a bariera jelitowa Stymulacja syntezy białek połączeń ścisłych między komórkami nabłonkowymi jelita okludyny rodzina klaudyn cząstki JAM

6 Działanie przeciwzapalne 1. wytwarzanie kwasów organicznych*, nadtlenku wodoru**, bakteriocyn*** 2. kompetetywne hamowanie adhezji drobnoustrojów patogennych do nabłonka jelitowego 3. wykorzystywanie składników pokarmowych niezbędnych do wzrostu i rozwoju drobnoustrojów patogennych * kwasy organiczne: obniżają ph poza zakres optymalny dla patogenów. Kwas piroglutaminowy działa hamująco na rozwój bakterii Gram-, szczególnie na Pseudomonas i Enterobacter. ** nadtlenek wodoru hamuje wzrost i rozwój patogenów które nie syntetyzują enzymów: peroskydaza, katalaza, dysmutaza nadtlenkowa, które zabezpieczają przed utlenianiem mostków dwusiarczkowych w białkach. Rodniki hydroksylowe są bardziej aktywne i toksyczne od krótkołańcuchowych kwasów organicznych. ***Bakteriocyny przede wszystkim nizyna, wykazują bakteriobójcze działanie w stosunku do bakterii Gram+ oraz hamujące rozwój zarodników Clostridium i Bacillus. Bakteriocyny wytwarzane przez bakterie fermentacji mlekowej: acidolina, acidofilina, lactacyna, lactocydyna, reuteryna, laktolina i enterocyna. Substancje te wykazują wysoką aktywność antybakteryjną w stosunku do : E. coli, Salmonella typhimurium, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Bacillus sp., Listeria sp., Klebsiella sp., Proteus sp.

7 Źródła kolonizacji bakteryjnej dla płodu i noworodka Flora mleka matki Rautava, S. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2012

8 Rodzaj porodu a kolonizacja noworodka Dominguez-Belloa MG. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns. PNAS. 29, 2010

9 Rodzaj pokarmu noworodka a kolonizacja Karmienie naturalne Karmienie sztuczne, antybiotykoterapia Streptococcus Micrococcus Staphylococcus Lactobacillus, Dophteroides Bifidobacterium Flora G (-) (Enterobacter, Klebsiella, Citrobacter, Pseudomonas) Enterococcus Staphylococcus aureus, haemolyticus Candida

10 Dojrzałość noworodka a kolonizacja O czasie Przedwcześnie Bifidobacterium Lactobacillus Streptococcus Enterobacteriacae Clostridium

11 Antybiotykoterapia a kolonizacja Zmniejsza Zwiększa Bifidobacteirum Bacteroides Enterobacteriacae Enterococcus

12 Maksymalizacja ryzyka Wcześniactwo Cięcie cesarskie Oddzielenie od matki Żywienie pozajelitowe Antybiotykoterapia

13 Wymagania formalne wobec probiotyku Aby szczep mógł być uznany za probiotyczny musi spełniać poniższe kryteria: posiadać dokładnie zidentyfikowane pochodzenie, gatunek, szczep posiadać badania in vitro potwierdzające bezpieczeństwo stosowania i mechanizmy działania szczepu posiadać badania in vivo na modelach zwierzęcych posiadać randomizowane, kontrolowane badania z podwójnie ślepą próbą z placebo na ludziach lub inne odpowiednio zaprojektowane badania spełniające międzynarodowe kryteria żywność probiotyczna powinna na opakowaniu zawierać szczegółową informację o zastosowanym probiotycznym szczepie bakterii tj. rodzaj, gatunek, szczep; informacje o minimalnej ilości żywych bakterii probiotycznych do daty końca przydatności do spożycia; informację o warunkach przechowywania produktu; kontakt dla konsumentów w celu uzyskania szczegółowych informacji dotyczących produktu.

14 Probiotyki a wyniki kliniczne leczenia noworodków i niemowląt 25 badań z randomizacją, 5000 noworodków

15 Probiotyki: zmniejszenie częstości NEC II i III st.

16 < 1000g: brak efektu redukcji NEC

17 Przyspieszenie żywienia enteralnego Skrócenie hospitalizacji

18

19

20 Prewencja NEC a rodzaj pokarmu Prewencyjny wpływ probiotyków tylko u noworodków karmionych piersią, ale nie u karmionych wyłącznie sztucznie Repa A. Probiotics (Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium bifidum) prevent nec in VlBW infants fed breast milk but not formula. Pediatric RESEARCH. 2015;2

21 Badanie polskie ( ) Wpływ doustnej suplementacji bakteriami probiotycznymi na stan kliniczny noworodków urodzonych przedwcześnie z bardzo małą masą urodzeniową. Wieloośrodkowe, randomizowane badanie kliniczne, przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby, kontrolowane placebo. Cele 1. ocena bezpieczeństwa stosowania preparatu probiotycznego 2. ocena jego wpływu na powstanie i rozwój naturalnej flory bakteryjnej jelit i stan kliniczny noworodków urodzonych przedwcześnie z bardzo małą masą urodzeniową 3. ocena zmniejszenia kolonizacji florą patogenną 4. ocena częstości występowania zaburzeń funkcjonowania przewodu pokarmowego Produkt badany: 50% Lactobacillus rhamnosus KL53A i 50% Bifidobacterium breve PB04

22 Liczba pacjentów: 182 Wyniki

23 Wnioski 1. W trakcie badania nie zaobserwowano zakażenia szczepem probiotycznym 2. Suplementacja wiąże się z Wyższym odsetkiem kolonizacji florą probiotyczną Szybszą kolonizacją florą probiotyczną Częściej kolonizacją > 1 szczepem probiotycznym 3. Kolonizacja B. breve wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia posocznicy Przyspieszeniem pełnego żywienia enteralnego

24 Zasady stosowania probiotyków Rodzaj preparatu dawka Złożone Najlepsza kombinacja: Lactobacillus i Bifidobacterium Lactobacillus GG pojedynczo jest mniej efektywny 3x10^9 cfu ELBW: 1,5 x 10^9 cfu do osiągnięcia podaży 50-60ml/kg liczba dawek dziennie preferowana jedna dawka dziennie ostrożność ph osmolalność 246 to 320 mosm/kg (max. 600 mosm/l) I II III I II sterylna woda lub mleko matki start Objętość płynu 1-1,5 ml/dawkę gotowość do karmienia enteralnego, najlepiej w pierwszych 7 dniach życia (bez cech posocznicy, PDA, ciężkiego niedotlenienia okołoporodowego) zakończenie podaży w PMA lub do dnia wypisu II przerwanie terapii posocznica, NEC, ciężkie niedotlenienie okołoporodowe IV

25 Zagrożenia Możliwość rozprzestrzenienia się w oddziale, z ryzykiem zakażeń innych pacjentów Nietolerancja: wzdęcie brzuszka, zalegania, biegunka, wymioty (wysoka osmolalność preparatu) Zakażenia szczepem probiotycznym Monitorowanie bezpieczeństwa preparatu: warunki przechowywania, zdolność laboratorium do wykrywania posocznicy, możliwość określania antybiotykowrażliwości, regularne posiewy kału (Bifidobacteriae trudniejsze do opracowania)

26 Probiotyki w neonatologii czy są jasne zalecenia? Prebiotyki wywierają korzystny wpływ na mikrobiotę przewodu pokarmowego Bieżąca wiedza nie jest jednak wystarczająca dla rekomendacji o bezpieczeństwie suplementacji probiotyków W oddziałach hospitalizujących noworodki najwyższego ryzyka należy w pełni udokumentowane metody prewencji zgonów, ciężkich schorzeń i poprawy żywienia.

27 Probiotyki a rodzice Rodzice powinni zostać poinformowani o korzyściach i ryzyku Konieczna jest rzetelność, jasność i przejrzystość w udzielaniu informacji poszanowanie autonomii rodziców Świadoma zgoda jest wymagana, dopóki nie będzie wystarczającego doświadczenia, aby podaż probiotyków stałą się terapią rutynową

28 Optymalizacja korzyści 1. wczesne preferencyjne karmienie mlekiem z piersi 2. minimalizacja ekspozycji na antybiotyki 3. strategie zapobiegania sepsie 4. protokół żywienia zapobieganie NEC żywienie dojelitowe 5. symbiotyczne relacje z oligosacharydami z mleka kobiecego, także mleka pasteryzowanego (banki mleka kobiecego)

29 Probiotyki pola dalszych badań Wysokie vs małe dawki Pojedyncze vs liczne szczepy Całe bakterie vs ich komponenty Probiotyki vs prebiotyki, probiotyki vs symbiotyki Suplementacja od 1. dnia, vs start tak wcześnie jak to możliwe Podaż enteralna vs miejscowa (aerozol) Wpływ odległy (NDI), alergia, nadwrażliwość, zmiana odporności Ekspozycja noworodków urodzonych przedwcześnie na nośniki: laktozę, dekstrynę i skrobię kukurydzianą

30 Dziękuję za uwagę.