ANTYBIOTYKOTERAPIA. i powikłania po jej stosowaniu. ze szczególnym uwzględnieniem powikłań u dzieci

Transkrypt

1 44 CIĄŻA I ZDROWY ROZWÓJ DZIECKA ANTYBIOTYKOTERAPIA i powikłania po jej stosowaniu ze szczególnym uwzględnieniem powikłań u dzieci Z TEGO ARTYKUŁU DOWIESZ SIĘ: Czy antybiotykoterapia jest skutecznym sposobem leczenia infekcji bakteryjnych. Czy stosowanie antybiotyków prowadzi do zaburzeń mikrobioty jelitowej, co może negatywnie wpływać na zdrowie i samopoczucie. Czy stosowanie określonych probiotyków w trakcie i po zakończeniu antybiotykoterapii ogranicza ryzyko rozwoju dysbiozy. FOOD FORUM 1(23)/2018

2 CIĄŻA I ZDROWY ROZWÓJ DZIECKA 45 dr n. biol. Patrycja Szachta stopień doktora nauk biologicznych uzyskała w Klinice Gastroenetrologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Ekspertka w zakresie probiotyków, mikroflory jelitowej oraz alergii i nietolerancji pokarmowych. Wykładowca na konferencjach medycznych oraz warsztatach dla lekarzy i dietetyków. Autorka licznych publikacji medycznych w czasopismach polskich i zagranicznych oraz rozdziałów w monografiach naukowych. Dyrektor do spraw naukowych Centrum Medycznego VitaImmun w Poznaniu Od momentu odkrycia penicyliny przez Aleksandra Flaminga w 1928 r. ludzkość zyskała wysoce skuteczne narzędzie walki z bakteriami chorobotwórczymi wywołującymi choroby zakaźne. Nie ulega wątpliwości, iż był to krok przełomowy, prowadzący do istotnego spadku śmiertelności z powodu zakażeń i w konsekwencji wydłużenia długości życia. Niestety już kilkadziesiąt lat od wprowadzenia antybiotyków do powszechnego wykorzystania w medycynie stało się jasne, iż terapia ta generować może także wiele działań niepożądanych. Pod pojęciem antybiotyku (od połączenia słów anti przeciw; bios życie) rozumie się substancje pochodzenia naturalnego bądź wytworzone syntetycznie, aktywne względem określonych grup bakterii. Działanie charakteryzowanych leków ma charakter bakteriostatyczny (hamujący wzrost i podział bakterii) bądź bakteriobójczy [1, 2]. Jak wspomniano powyżej, stosowanie antybiotyków zwłaszcza ich nadużywanie i nieracjonalne przyjmowanie może się wiązać z licznymi działaniami niepożądanymi. Celem artykułu jest omówienie wybranych niepożądanych następstw antybiotykoterapii i sposobów na ograniczenie ewentualnych powikłań zdrowotnych. W pierwszej kolejności należy wspomnieć o fakcie, iż powszechne nadużywanie omawianych leków (chociażby stosowanie antybiotykoterapii w leczeniu infekcji o charakterze wirusowym) doprowadziło do stosunkowo szybkiego rozwoju antybiotykooporności na kolejne terapeutyki i w konsekwencji wytworzenie szczepów wieloopornych (tzw. alert patogeny, jak VRE oporne na wankomycynę enterokoki czy MRSA gronkowiec złocisty oporny na metycylinę). W tym miejscu raz jeszcze podkreślić należy kwestię pozornie oczywistą antybiotyki wykazują aktywność względem bakterii, nie zaś wirusów czy grzybów. Infekcje wirusowe, stanowiące ponad 80% wszystkich infekcji górnych dróg oddechowych, nie powinny być leczone antybiotykiem, co więcej nasz układ odpornościowy z reguły radzi sobie w walce z wirusami z powodzeniem samodzielnie [3, 4]. Z tego względu omawiane terapeutyki powinny być stosowane tylko i wyłącznie do leczenia zakażeń o potwierdzonej etiologii bakteryjnej. Jest to wielce istotne, zwłaszcza że oporne na szereg antybiotyków patogeny są już znaczącym problemem w większości szpitali. Niemożność eliminacji z organizmu chorego bakterii chorobotwórczych, opornych na powszechnie dostępne antybiotyki, prowadzi nie tylko do pogorszenia wyników leczenia i w konsekwencji rokowań pacjenta, lecz nawet do śmierci w następstwie bakteriemii. Zwiększa to również znacznie koszty opieki medycznej. Antybiotykoterapia przyczyniła się do istotnego spadku śmiertelności z powodu zakażeń bakteryjnych. Niestety, problem wielooporności bakteryjnej rośnie systematycznie, natomiast nowe substancje o aktywności bakteriostatycznej czy bakteriobójczej pojawiają się stosunkowo rzadko, a ich opracowanie i wdrożenie do powszechnego użytku trwa nierzadko kilka, a nawet kilkanaście lat [4, 5]. Z tego względu uważa się, iż problem wielooporności, a wraz z nim liczba trudnych do wyleczenia zakażeń będą niestety wzrastały. Należy więc pamiętać, aby antybiotyki stosować zawsze w sposób racjonalny, na zalecenie i pod kontrolą lekarza. Kolejnym niepożądanym następstwem po antybiotykoterapii jest rozwój dysbiozy jelitowej. Antybiotyki nie działają niszcząco tylko na bakterie chorobotwórcze, będące przyczyną infekcji, lecz dokładnie w ten sam sposób eliminują prozdrowotne drobnoustroje kolonizujące ludzki przewód pokarmowy. Mikrobiota jelitowa bo o niej mowa jest jedną z naturalnych barier ochronnych organizmu [6]. Jeśli w przewodzie pokarmowym dominują bakterie prozdrowotne, regulują i stymulują zlokalizowany w jelicie układ odpornościowy GALT. Jest to niezmiernie istotny trening, gdyż z jelita pochodzi niemal 80% wszystkich komórek immunologicznych organizmu. Jeśli zaburzymy delikatną równowagę ekosystemu jelitowego, chociażby na drodze podaży antybiotyku, przełoży się to również na pogorszenie funkcjonowania odporności. Z tego względu po zastosowaniu antybiotyku pacjenci są bardziej podatni na rozwój kolejnych infekcji, gdyż jelitowy układ odpornościowy nie jest właściwie stymulowany [6, 7]. Koniecznością jest osłonowe stosowanie probiotyków w trakcie każdej zarówno doustnej, jak i dożylnej kuracji antybiotykowej. Podaż żywych szczepów probiotycznych ogranicza rozwój dysbiozy jelitowej w trakcie antybiotykoterapii [10]. W następstwie zmniejszenia liczebności prozdrowotnych bakterii jelitowych dojść bowiem może do namnożenia szczepów Clostridium difficile [7, 8]. Opisywana bakteria jest beztlenowcem, zdolnym do tworzenia przetrwalników w warunkach, które nie sprzyjają wzrostowi i podziałom bakteryjnym. Innymi słowy, wprowadzenie antybiotyku do ustroju powoduje przejście opisywanego drobnoustroju w postać przetrwalnikową, z której po ustąpieniu warunków niekorzystnych namnażają

3 46 CIĄŻA I ZDROWY ROZWÓJ DZIECKA Nieracjonalne, nadmierne stosowanie antybiotyków poza wskazaniem związane jest z możliwością występowania wielu działań niepożądanych. się ponownie toksynotwórcze szczepy bakterii. Szacuje się, iż opisywany beztlenowiec jest naturalnym elementem mikrobioty ok. 3% zdrowych osób dorosłych. Najczęściej występuje w przewodzie pokarmowym osób hospitalizowanych tu częstość kolonizacji rośnie nawet do 15 30%. W warunkach zachowanej homeostazy przewodu pokarmowego bakterie autochtoniczne stanowiące przeważającą część prawidłowego ekosystemu jelitowego hamują nadmierny rozrost bakterii z gatunku C. difficile [8, 9]. Zastosowanie antybiotyku powoduje jednakże silną redukcję prozdrowotnych bakterii jelitowych, przez co następuje nadmierny rozrost patogennych szczepów. Sytuacji tej nie należy bagatelizować, gdyż zwiększenie liczebności opisywanego patogenu i wytwarzanie przez niego znacznych ilości toksyn A i B może prowadzić do groźnego dla zdrowia i życia rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego i perforacji jelit. Pierwszym objawem opisywanej choroby jest występowanie biegunki o różnym nasileniu towarzyszącej antybiotykoterapii. Oczywiście nie każda biegunka pojawiająca się w trakcie stosowania antybiotyku jest wskaźnikiem rozwoju rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Łagodne postacie biegunek spowodowane są najczęściej poantybiotykowym namnożeniem innych drobnoustrojów w przewodzie pokarmowym. Jedynie u co trzeciej osoby zakażonej C. difficile dochodzi do rozwoju opisywanych powyżej powikłań. Szczególne zagrożenie stanowią terapie łączone (> 1 antybiotyk) oparte na antybiotykach szerokowidmowych, wdrożone na dłuższy okres (powyżej 10 dni). Grupami szczególnego ryzyka są pacjenci poddawani hospitalizacji, unieruchomieni, poddawani chemioterapii, a także przewlekle stosujący inhibitory pompy protonowej. Zaznaczyć należy jednak, iż ryzyko rozwoju zakażenia obserwowane jest także u osób młodych, nigdy wcześniej niehospitalizowanych. Do głównych objawów nadmiernego namnożenia i zakażenia C. difficile należy wodnista biegunka, z reguły bez dodatku krwi, pojawiająca się w trakcie bądź po zakończeniu antybiotykoterapii. W bardziej zaostrzonym stadium rozwoju choroby liczba wypróżnień u pacjenta stopniowo maleje, czemu towarzyszą narastający ból brzucha i silne wzdęcia. Może to wskazywać na stan bezpośredniego zagrożenia życia (ostre rozdęcie okrężnicy, megacolon toxicum). Z tego względu biegunka pojawiająca się w trakcie bądź po zakończeniu antybiotykoterapii wymaga każdorazowo konsultacji z lekarzem pierwszego kontaktu [8, 9]. FOOD FORUM 1(23)/2018

4

5 48 CIĄŻA I ZDROWY ROZWÓJ DZIECKA W następstwie antybiotykoterapii może dojść do nadmiernego namnożenia Clostridium difficile w przewodzie pokarmowym i rozwoju rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Z uwagi na szczególnie wysoką śmiertelność zapobieganie namnożeniu wspomnianej bakterii w trakcie antybiotykoterapii jest priorytetem. Efektywną metodą profilaktyki zakażeń jest stosowanie odpowiednio dobranej probiotykoterapii w trakcie i co bardzo istotne po zakończeniu antybiotykoterapii. Wysoką efektywność w hamowaniu namnażania opisywanego drobnoustroju wykazują szczepy Lactobacillus rhamnosus GG z kolekcji ATCC (Estabiom, Dicoflor), Lactobacillus rhamnosus E/N, Oxy Pen czy też Lactobacillus casei DN (Actimel). Warto rozważyć także stosowanie niepatogennych drożdży Saccharomyces boulardii, o wysokiej aktywności antagonistycznej względem szeregu patogenów. Badania wykazały, że stosowanie wyżej wymienionych probiotyków w trakcie antybiotykoterapii redukuje ryzyko występowania biegunki towarzyszącej antybiotykoterapii o ok. 60% [10 12]. Warto więc zainwestować w odpowiednią probiotykoterapię w trakcie przyjmowania antybiotyków, zwłaszcza że suplementy te są powszechnie dostępne w aptekach. Grupą na którą trzeba zwrócić szczególną uwagę w trakcie antybiotykoterapii są noworodki, niemowlęta i małe dzieci. Mikrobiota jelitowa maluchów od momentu porodu do ukończenia 7. roku życia ulega intensywnym modyfikacjom. Na jej ostateczny kształt ma wpływ między innymi sposób porodu, karmienia początkowego, diety stałej, lecz także przebytych chorób i stosowanych leków, z których najsilniej destrukcyjny wpływ mają właśnie antybiotyki. Z uwagi na mobilność ekosystemu jelitowego w pierwszych miesiącach i latach życia dziecka osłonowe stosowanie odpowiednich probiotyków w trakcie i po zakończeniu antybiotykoterapii jest absolutną koniecznością. Należy również pamiętać, iż mikrobiota nawet mimo stosowania osłonowych preparatów probiotycznych ulegnie zaburzeniu w następstwie antybiotykoterapii. Z tego względu podstawą po zakończeniu stosowania antybiotyku powinna być minimum kilkutygodniowa (a nawet kilkumiesięczna) suplementacja wysokiej jakości probiotykiem wieloszczepowym, umożliwiającym odbudowę mikrobioty jelitowej w sposób kompleksowy. Z powszechnie dostępnych FOOD FORUM 1(23)/2018

6 CIĄŻA I ZDROWY ROZWÓJ DZIECKA 49 na polskim rynku preparatów wieloszczepowych wysokiej jakości wymienić można: probiotyki SanProbi (Barrier, SuperFormuła, Sport & Active), probiotyk EpicPro25 Swanson, Lab One N1 Probiotic, napoje i koncentraty probiotyczne oraz probiotyki JoyDay, probiotyki Lactibiane (Lactichoc, Osłona, Podróż), Multilac (synbiotyk). Stosowanie antybiotyków jest najskuteczniejszą aktualnie metodą leczenia zakażeń bakteryjnych. Jest to jednak terapia, której stosowanie wiąże się z szeregiem działań niepożądanych, m.in. z opisanym w niniejszym artykule zaburzeniem homeostazy mikrobioty jelitowej. Z tego względu każdej antybiotykoterapii towarzyszyć powinno stosowanie odpowiednio dobranych preparatów probiotycznych (zarówno jedno-, jak i wieloszczepowych), ograniczających rozwój dysbiozy jelitowej i następczego pogorszenia stanu zdrowia. Bibliografia: 1. Mohr K.I. History of Antibiotics Research. Curr Top Microbiol Immunol. 2016; 398: doi: /82_2016_ Gould K. Antibiotics: from prehistory to the present day. J Antimicrob Chemother Mar; 71(3): doi: /jac/dkv Upreti V.V., Barbour A.M. Antibiotics Development and the Emergence of Resistance: Clinical Pharmacology to the Rescue. J Clin Pharmacol Jan 12. doi: /jcph Silverman S.M., Moses J.E., Sharpless K.B. Reengineering Antibiotics to Combat Bacterial Resistance: Click Chemistry [1, 2, 3] Triazole Vancomycin Dimers with Potent Activity against MRSA and VRE. Chemistry Jan 1; 23(1): doi: /chem Epub 2016 Nov Noskin G.A. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococci: emerging problems and new prospects for management. Ann Acad Med Singapore May; 30(3): Nogacka A.M., Salazar N., Arboleya S., Suárez M., Fernández N., Solís G., de Los Reyes-Gavilán C.G., Gueimonde M. Early microbiota, antibiotics and health. Cell Mol Life Sci Jan; 75(1): doi: /s Lange K., Buerger M., Stallmach A., Bruns T. Effects of Antibiotics on Gut Microbiota. Dig Dis. 2016; 34(3): doi: / Epub 2016 Mar Chilton C.H., Pickering D.S., Freeman J. Microbiological factors affecting Clostridium difficile recurrence. Clin Microbiol Infect Dec 2. pii: S X(17) doi: /j. cmi Hryniewicz W., Martirosian G., Ozorowski T. Zakażenia Clostridium difficile: diagnostyka, terapia, profilaktyka B.C. Johnston, S.S. Ma, J.Z. Goldenberg i wsp. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis Annals of Internal Medicine, 2012; Dendukuri N., Costa V., McGregor M. i wsp. Probiotic therapy for the prevention and treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea: a systematic review. CMAJ, 2005; 173: Kotowska M., Albrecht P., Szajewska H. Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Aliment. Pharmacol. Ther., 2005; 21: REKLAMA