PORÓD PRZEDWCZESNY (partus praematurus)

Transkrypt

1 PORÓD PRZEDWCZESNY (partus praematurus) 1. Poród przedwczesny poród występujący przed osiągnięciem wieku ciążowego, w którym płód uzyskuje optymalną zdolność do życia w środowisku pozamacicznym masa noworodka: co najmniej 500 g czas trwania ciąży: od ukończonego 22. do ukończonego 37. tygodnia ciąży (licząc od I dnia ostatniej miesiączki) długość ciała, mierzona od szczytu czaszki do pięty: co najmniej 25 cm 2. W zależności od wieku ciążowego, porody przedwczesne dzieli się na: poród miernie przedwczesny występuje między 32. a 37. t.c., noworodki rodzą się z niską masą urodzeniową ( g) poród bardzo przedwczesny występuje między 28. a 31. t.c., noworodki rodzą się z bardzo niską urodzeniową masą ciała ( g) poród skrajnie przedwczesny występuje między 22. a 27. t.c., noworodki rodzą się ze skrajnie niską urodzeniową masą ciała ( g) 3. Etiologia: nie jest znana, lecz wyznaczono czynniki ryzyka, które mogą doprowadzić do porodu przedwczesnego: medyczne obciążony wywiad przebyte porody przedwczesne martwe urodzenia przebyte poronienia samoistne lub indukowane czynniki występujące w ciąży (wg. Chamberlaina) wady wrodzone macicy u matki przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PPBP) niewydolność cieśniowo szyjkowa ciążą bliźniacza i mnoga zakażenia wewnątrzmaciczne (40%) nadciśnienie w ciąży IUGR (wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrastania płodu) łożysko przodujące przedwczesne oddzielenie łożyska konflikt serologiczny powikłana cukrzyca przyczyny prowadzące do wystąpienia spontanicznej czynności skurczowej przyczyny prowadzące do indukcji lub operacyjnego ukończenia porodu socjalne niski status socjo ekonomiczny wiek matki (poniżej 18 lat i powyżej 35 lat) wielorodność stan cywilny wolny stosowanie używek (palenie papierosów, picie alkoholu, zażywanie narkotyków) Strona 1

2 środowiskowe czynniki fizyczne promieniowanie radioaktywne promieniowanie termiczne promieniowanie jonizujące pola elektromagnetyczne wibracje hałas czynniki chemiczne: skażenie środowiska związkami siarki, fluoru i metalami ciężkimi psychogenne (stresorodne) choroby własne i w rodzinie śmierć w rodzinie sytuacje konfliktowe wynikające ze stanu wolnego sytuacje konfliktowe ze współmałżonkiem lub z rodzicami stres związany z nadmiernym obciążeniem obowiązkami zawodowymi i domowymi zła sytuacja mieszkaniowa i materialna obciążony wywiad położniczy, w którym stwierdza się lęk przed potencjalną utratą ciąży lęk o losy ciąży z powodu aktualnie występujących objawów klinicznych zagrażającego porodu przedwczesnego sytuacje stresowe wynikające z niedostatecznej opieki nad ciężarną 4. Kliniczne uwarunkowania porodu przedwczesnego: u ⅓ pacjentek występuje samoistna przedwczesna czynność skurczowa przy zachowanych błonach płodowych u ⅓ pacjentek poród przedwczesny związany jest z PPBP u pozostałej ⅓ pacjentek o porodzie przedwczesnym decydują czynniki matczyne lub płodowe, niezależne od zachowania ciągłości błon płodowych 5. Rozpoznanie: 3 fazy porodu przedwczesnego: zagrażający poród przedwczesny wczesna faza porodu, charakteryzująca się szerokim zakresem objawów i niejednolitymi kryteriami diagnostycznymi obiektywna diagnoza na podstawie min rejestracji czynności skurczowej macicy (KTG) i pomiaru USG długości szyjki macicy (w cm) i jej rozwarcia poród przedwczesny w toku regularna czynność skurczowa + równoczesne rozwieranie się szyjki macicy; najczęściej stosowane kryterium: regularne bolesne skurcze co ok. 10 minut Faza porodu przedwczesnego nieodwracalna! Strona 2

3 SZCZEGÓŁOWE KRYTERIA rozpoznania porodu przedwczesnego w toku: wiek ciążowy między 20. a 37. t.c. udokumentowane skurcze 4/20 min lub 8/60 min pęknięte lub zachowane wody płodowe udokumentowane zmiany szyjki macicy lub skrócenie szyjki macicy o 80% lub rozwarcie szyjki macicy 2 cm dokonany poród przedwczesny zakończenie ciąży między 23. a 37. t.c. co należy uwzględnić w rozpoznaniu? czynność skurczowa macicy: czynność porodowa czy skurcze Braxtona Hicksa? stan szyjki macicy: zgładzanie i rozwieranie dane z wywiadu obserwacje dokonane w czasie ciąży objawy kliniczne, np.: bóle podbrzusza bóle przypominające dolegliwości miesiączkowe zwiększenie ilości wydzieliny pochwowej (szczególnie śluzowej lub koloru różowego) odczucie ciężkości w miednicy czasem biegunka przy niewydolności cieśniowo szyjkowej rozwieranie szyjki może nastąpić bez nasilenia skurczów macicy! Skurcze Alvareza mała amplituda, duża częstotliwość; I połowa ciąży (nie odczuwane przez ciężarną) Skurcze Braxtona Hicksa - duża amplituda, mała częstotliwość; II połowa ciąży (odczuwane przez ciężarną jako bezbolesne stawianie się macicy) 6. Przewidywanie i profilaktyka porodu przedwczesnego: ocena ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego (systemy punktowe np. wg. Papiernika, Salinga, Troszyńskiego stosunkowo rzadko wykorzystywane) Skala wg Salinga: czynniki ryzyka w wywiadzie i obecnej ciąży ph pochwy szyjka macicy w badaniu palpacyjnym i USG częstość skurczów macicy flora bakteryjna pochwy i szyjki macicy poziom CRP i poziom fibronektyny płodowej ocena szyjki macicy w skali Bishopa i USG skala Bishopa stan szyjki na 5 6 pkt poród przedwczesny u 30% ciężarnych 7 8 pkt 45% ciężarnych powyżej 10 pkt nie udaje się zahamować porodu przedwczesnego Strona 3

4 Punkty Rozwarcie [cm] Skrócenie [%] Pozycja punktu przodującego [w cm] do do +2 w stosunku do linii międzykolcowej Konsystencja twarda średnia miękka Stosunek osi szyjki do osi pochwy do tyłu w osi do przodu USG daje najwięcej informacji gdy jest wykonywane między 22. a 24. t.c. prawidłowa długość szyjki = 3 cm prawidłowe ujście zew. ma średnicę mniejszą niż 5 mm metody biofizyczne: nieobecność ruchów oddechowych u płodów niedojrzałych świadczy o realnym zagrożeniu wystąpienia porodu przedwczesnego metody biochemiczne wysokie stężenie fibronektyny płodowej w wydzielinie pobranej z kanału szyjki macicy oraz z tylnego sklepienia pochwy świadczy o znacznym ryzyku porodu przedwczesnego wzrost wskaźników laboratoryjnych stanu zapalnego (CRP) może być objawem zagrożenia wystąpienia porodu przedwczesnego w związku z istniejącą infekcją ocena ph wydzieliny pochwy jest to część diagnostyki bakteryjnej waginozy (1 z głównych czynników sprzyjającym porodom przedwczesnym) wczesne rozpoznanie i leczenie może znacznie zmniejszyć odsetek tych porodów zdrowe kobiety ph poniżej 4,5 ambulatoryjne (częste) monitorowanie czynności skurczowej mięśnia macicy 7. Postępowanie w porodzie przedwczesnym: hamowanie czynności skurczowej macicy leczenie tokolityczne najbardziej skuteczne gdy zostanie wdrożone przed 33 t.c. wdrożenie natychmiast po ustaleniu rozpoznania i ocenie stopnia zaawansowania porodu rozwarcie szyjki na 5 cm nie daje żadnych szans na zahamowanie porodu najbardziej odpowiednie pacjentki do wdrożenia tokolizy: ciężarne przed 33. t.c. z zachowanymi błonami płodowymi z rozwarciem szyjki macicy mniejszym niż 4 cm bez towarzyszącej patologii położniczej najczęstsze przeciwwskazania do wdrożenia leczenia tokolitycznego: obfite krwawienie z macicy przedwczesne oddzielenie łożyska rzucawka Strona 4

5 ciężka postać NIC wewnątrzmaciczna śmierć płodu, letalną wadę płodu zapalenie błon płodowych (infekcja wewnątrzmaciczna płodu) nadciśnienie płucne nadczynność tarczycy u matki ciężka postać hipotrofii płodu stwierdzona dojrzałość płodu znaczna nietolerancja leków tokolitycznych postęp porodu mimo leczenia, rozwarcie szyjki powyżej 5 cm do hamowania przedwczesnej czynności skurczowej macicy stosuje się grupy leków: beta mimetyki: fenoterol, salbutamol, rytodryna antagoniści wapnia: siarczan magnezu, werapamil, nifedypina inhibitory syntezy prostaglandyn: kwas acetylosalicylowy, indometacyna, naproxen antagoniści oksytocyny: atosiban pochodne progesteronu: progesteron, hydroksyprogesteron spazmolityki leki psychotropowe: diazepam alkohol etylowy anestetyki stymulacja dojrzewania płuc płodu prenatalna terapia kortykoidami profilaktyka zespołu zaburzeń oddychania (RDS) i w tym dysplazji oskrzelowo płucnej u przedwcześnie urodzonego noworodka glikokortykoidy: deksametazon, betametazon, hydrokortyzon podawanie im betametazonu w 2 dawkach po 12 mg co 24 h inne zalecenia: zapewnienie pacjentce spokoju, ze szczególnym uwzględnieniem wyłączenia jej z pracy zawodowej zalecenie przedłużonego wypoczynku w łóżku, szczególnie leżenia na lewym boku (zwiększenie przepływu krwi przez macicę + poprawa ukrwienia łożyska) wykonanie badań laboratoryjnych w kierunku infekcji dróg moczowych i pochwy, a po jej stwierdzeniu podjęcie celowanego leczenia zalecenie ciężarnej zaprzestania palenia papierosów i unikania stosowania innych używek zaprzestanie współżycia między 20. a 36. t.c. unikanie czynników stresorodnych w przypadku ciąży mnogiej, z uwagi na duże rozciągnięcie mięśnia macicy, hospitalizacja pacjentki od 30. t.c. na oddziale patologii ciąży właściwy wybór sposobu rozwiązania ciąży Strona 5

6 8. Prowadzenie porodu przedwczesnego: przed 24. t.c., przy przewidywanej masie płodu poniżej 500 g poród drogami natury t.c. postępowanie jest różne i indywidualizowane po 26. t.c. (masa płodu powyżej 750 g lub w przypadku położenia miednicowego) zalecane rozwiązanie cięciem cesarskim położenie podłużne główkowe rozważenie porodu drogami natury po ukończeniu 33. t.c., przy równoczesnym braku współistniejących powikłań położniczych PROWADZENIE PORODU PRZEDWCZESNEGO DROGĄ POCHWOWĄ Intensywny nadzór płodu KTG W przebiegu porodu należy unikać leków mających wpływ depresyjny na układ oddechowy i naczyniowy. I okres porodu: walka z nadmierną czynnością skurczową macicy i zbyt szybkim przebiegiem porodu (niebezpieczny wpływ na krążenie w obrębie mózgu płodu, prowadzący do wylewów śródczaszkowych) w przypadku niedojrzałej szyjki środki relaksujące, np. buskopan, papaweryna, pasrtusisten oksytocyna..? ostrożnie hiperstymulacja skurczów macicy unikanie amniotomii (zachowany pęcherz płodowy zmniejsza ryzyko ucisku główki w I okresie porodu) II okres porodu: nadzór doświadczonego lekarza położnika i neonatologa w celu ochrony główki płodu w okresie skurczów partych: zastosowanie wzierników (poród we wziernikach) szerokie nacięcie krocza unikanie zabiegów położniczych, zwłaszcza kleszczy lub próżniociągu (duże ryzyko urazu wewnątrzczaszkowego) Po porodzie: wskazane późne odpępnienie noworodka (tj. po ustaniu tętnienia pępowiny), które sprzyja otwarciu krążenia płucnego i wpływa korzystnie na samoistne podjęcie funkcji oddychania (zmniejszenie śmiertelności okołoporodowej wcześniaków) Strona 6