Czynniki Ryzyka, Obraz Kliniczny i Angiograficzny oraz Rokowanie u Mężczyzn z Przedwczesnym (<55 rż.) Zawałem Serca o Etiologii Miażdżycowej

Transkrypt

1 Czynniki Ryzyka, Obraz Kliniczny i Angiograficzny oraz Rokowanie u Mężczyzn z Przedwczesnym (<55 rż.) Zawałem Serca o Etiologii Miażdżycowej Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych AUTOR PRACY: lek. Marcin Modzelewski PROMOTOR PRACY: prof. dr hab. n. med. Mirosław Dłużniewski STRESZCZENIE WSTĘP Choroba wieńcowa (CAD) jest najczęstszą pojedynczą przyczyną umieralności i utraty lat życia skorygowanych o zmianę jego jakości (DALY), odpowiadając za około 7 milionów zgonów i 129 milionów DALY rocznie. W Europie co szósty mężczyzna umiera wskutek zawału serca (MI). Pacjenci w młodym wieku stanowią 2-10% chorych z zawałem serca. W najbliższych latach spodziewany jest wzrost tego odsetka, co związane jest z rosnącym rozpowszechnieniem czynników ryzyka sercowo-naczyniowego wśród dzieci i młodych dorosłych, w szczególności otyłości i cukrzycy typu 2. Przyczyną 80% przypadków przedwczesnego MI jest miażdżyca tętnic wieńcowych. Zawał serca u osób w młodym wieku cechuje się szeregiem odmienności w porównaniu do starszej grupy wiekowej. Różnice dotyczą: [1] częstości występowania czynników ryzyka (u osób młodszych głównymi są: nikotynizm, dyslipidemia oraz dodatni wywiad rodzinny), [2] obrazu klinicznego (u osób młodszych większość przypadków stanowi STEMI, najczęstszym początkowym objawem MI jest ból w klatce piersiowej, a niewydolność serca występuje rzadziej aniżeli u osób starszych) oraz [3] obrazu angiograficznego (u osób młodszych dominuje choroba 1- naczyniowa oraz mniej rozległa miażdżyca tętnic wieńcowych, zaś u około 20% chorych nie stwierdza się istotnych zmian w koronarografii). Według większości dotychczas przeprowadzonych badań młodzi pacjenci z zawałem serca poddani leczeniu inwazyjnemu (PCI) cechują się dobrym rokowaniem wczesnym i odległym. Dostępne są nieliczne prace dotyczące odległej obserwacji młodych chorych z zawałem serca. UZASADNIENIE BADANIA

2 Zawał serca w młodym wieku stanowi ważne i interesujące zagadnienie badawcze z wielu względów. Ryzyko sercowo-naczyniowe u osób młodych jest często niedoszacowane, pomimo występowania u nich licznych czynników ryzyka. Świadomość zagrożenia i wdrażanie prewencji pierwotnej są niewystarczające pomimo, że jest to grupa pacjentów, która mogłaby odnieść największą korzyść z takiej interwencji. Wystąpienie zawału serca w młodym wieku może stanowić istotne, wieloletnie obciążenie psychiczne i finansowe dla samego pacjenta, systemu opieki zdrowotnej oraz całego społeczeństwa. Prognozy mówią o rosnącym znaczeniu epidemiologicznym przedwczesnego zawału serca. W znacznie szerszym zagadnieniu przedwczesnej miażdżycy chorzy z MI stanowią jedynie wierzchołek góry lodowej. Dotychczasowa wiedza na temat zagadnienia opiera się głównie na opisach przypadków oraz retrospektywnych badaniach przeprowadzonych na małych grupach lub wyselekcjonowanych populacjach pacjentów. CEL BADANIA Celem pracy jest scharakteryzowanie grupy mężczyzn z pierwszym w życiu zawałem serca w wieku <55 rż. (tj. przedwczesny zawał serca) leczonym interwencyjnie oraz przeprowadzenie analizy porównawczej w odniesieniu do mężczyzn, u których zawał serca wystąpił w wieku późniejszym (tj. zawał serca w wieku typowym). Elementy poddane analizie to: 1. Częstość występowania klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. 2. Przebieg kliniczny i wyniki inwazyjnego leczenia zawału serca. 3. Obraz angiograficzny z uwzględnieniem wielkości zakrzepu w tętnicy odpowiedzialnej za zawał i czynników na niego wpływających. 4. Realizacja profilaktyki wtórnej zawału serca oraz rokowanie w obserwacji 1-rocznej. METODA Do badania włączano kolejnych mężczyzn hospitalizowanych z powodu pierwszego w życiu MI o etiologii miażdżycowej, którzy zostali poddani leczeniu interwencyjnemu i przeżyli do momentu wypisania ze szpitala. Kryteriami wykluczającymi były: [1] wcześniej rozpoznana CAD, przebyty MI, PCI lub CABG, [2] inna wcześniej rozpoznana objawowa choroba sercowo-naczyniowa, [3] brak zgody na udział w badaniu. Rekrutację prowadzono równolegle w grupach kolejnych mężczyzn w wieku odpowiednio < i 55 rż. przyjmowanych do Kliniki Kardiologii z powodu ostrego zespołu wieńcowego (ACS) w okresie pomiędzy grudniem 2011 i wrześniem 2012 roku. U wszystkich chorych wykonano

3 diagnostyczną koronarografię. O włączeniu do badania decydowało rozpoznanie zawału serca (dodatni wynik troponiny I) oraz stwierdzenie w koronarografii zwężenia spełniającego angiograficzne kryteria zmiany odpowiedzialnej za zawał (culprit lesion). Diagnozę zawału serca typu I stawiano w oparciu kryteria 3. Uniwersalnej Definicji Zawału Serca (2012). Wszyscy pacjenci otrzymali typową farmakoterapię oraz zostali poddani PCI. U wszystkich chorych pobrano krew żylną w celu wykonania standardowych badań laboratoryjnych (morfologia, biochemia kliniczna z oceną funkcji nerek, glukoza oraz lipidogram, białko C- reaktywne oraz pomiar troponiny I przy przyjęciu i po upływie 48 godzin od przyjęcia). Analizie poddano: [1] występowanie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (palenie papierosów, dyslipidemia, cukrzyca/stan przedcukrzycowy, nadciśnienie tętnicze, nadwaga/otyłość, niska aktywność fizyczna, wysoki ogólny poziom stresu), [2] obraz kliniczny MI (prezentacja kliniczna przy przyjęciu oraz powikłania w trakcie hospitalizacji), [3] obraz angiograficzny: a) stopień nasilenia i rozległość miażdżycy tętnic wieńcowych (liczba naczyń wieńcowych z istotnymi zwężeniami, liczba segmentów proksymalnych z istotnymi zwężeniami, liczba segmentów drzewa wieńcowego z miażdżycą o jakimkolwiek nasileniu, rozległość miażdżycy oceniona w oparciu o skalę MI SYNTAX Score, b) identyfikacja oraz ocena wielkości zakrzepu w tętnicy odpowiedzialnej za zawał (IRA), c) przebieg, wynik i powikłania zabiegu PCI. U pacjentów z niedrożną IRA wielkość zakrzepu wieńcowego oceniano dwustopniowo wyjściowo (Thromb I) oraz po wstępnym przywróceniu przepływu za pomocą prowadnika ± niskoprofilowego cewnika balonowego (Thromb II). Obserwacja odległa (follow-up) obejmowała wizytę w klinice po upływie 1 roku od momentu wyjścia ze szpitala. Z chorymi, którzy nie mogli przybyć na wizytę kontaktowano się telefonicznie. W trakcie follow-up ocenie poddano: [1] realizację celów prewencji wtórnej MI (rzucenie palenia, zwiększenie aktywności fizycznej, osiągnięcie wartości docelowych masy ciała, ciśnienia tętniczego oraz cholesterolu LDL) [2] adherencję terapeutyczną dotyczącą głównych klas leków o potwierdzonej skuteczności kardioprotekcyjnej (EBT) oraz [3] wystąpienie klinicznych punków końcowych (zgon, powtórny ostry zespół wieńcowy, powtórna nieplanowa rewaskularyzacja oraz nieplanowa rehospitalizacja z przyczyn sercowo-naczyniowych). WYNIKI Rekrutacja W okresie od grudnia 2011 do września 2012 w klinice hospitalizowano 498 pacjentów z podejrzeniem ACS, których poddano diagnostycznej koronarografii. Mężczyźni stanowili

4 62% (n=311); 28% (n=88) z nich miało mniej niż 55 lat. W trakcie pobytu w szpitalu zmarło 18 (5,8%) mężczyzn. U 232 (74%) ostry zespół wieńcowy wystąpił po raz pierwszy w życiu. Spośród nich do udziału w badaniu zakwalifikowano 55 kolejnych mężczyzn w wieku <55 rż. (grupa badana chorzy młodzi ) oraz 50 kolejnych mężczyzn w wieku rż. (grupa kontrolna chorzy starsi ; z ostatecznej analizy wyłączono 3 chorych z powodu braku pełnych danych) z potwierdzoną martwicą miokardium, których poddano PCI. Średnia wieku chorych w obu grupach wyniosła odpowiednio 46,9 (±6,4) i 60,6 (±3,6) lat. Czynniki ryzyka miażdżycy U wszystkich pacjentów w młodszej grupie wiekowej obecne były klasyczne czynniki ryzyka miażdżycy (RF), a u 95% z nich 2 RF. Najczęstszymi RF u pacjentów młodych były: nikotynizm (90,9%), hipercholesterolemia (80%) oraz nadciśnienie tętnicze (63,6%). Zaburzenia gospodarki lipidowej (hipercholesterolemia, hipertrójglicerydemia) oraz dodatni wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnej miażdżycy występowały istotnie częściej w grupie młodszej (odpowiednio: 80% vs. 61,7% [p=0,04]; 45,5% vs. 25,5% [p=0,04] i 38,2% vs. 17% [p=0,02]). Chorzy ci mieli także istotnie wyższe stężenie cholesterolu nie- HDL (164,7 mg/dl vs. 148 md/dl; p=0,04). Zaburzenia gospodarki węglowodanowej (dysglikemię) stwierdzono u niemal połowy chorych w obu grupach (M 43,6% vs. S - 51,1%; p=ns). Cukrzyca typu 2 (DM) występowała 2-krotnie częściej w grupie starszej (25,5% vs. 12,7%; p=0,09). W młodszej grupie wiekowej nieistotnie częściej obecny był stan przedcukrzycowy średnio u co trzeciego chorego. Większość RF u młodych pacjentów stanowiły przypadki nowo rozpoznane w trakcie hospitalizacji dotyczyło to 40% przypadków nadciśnienia tętniczego, ponad połowy przypadków hipercholesterolemii oraz 80% przypadków dysglikemii. Niską aktywność fizyczną oraz wysoki poziom stresu podawała około połowa pacjentów w obu grupach (p=ns). Wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe szacowane w oparciu o skalę SCORE odnotowano jedynie u co trzeciego pacjenta w młodym wieku (34,6%); w grupie starszej większość (85,1%) stanowili pacjenci wysokiego ryzyka (p<0,0001). Przebieg kliniczny zawału, charakterystyka angiograficzna i leczenie (okres wewnątrzszpitalny) W obu badanych grupach najczęstszym typem zawału serca był STEMI (M:S - 69,1% vs. 68,1%, p=ns). Najczęstszym pierwszym objawem MI był ból w klatce piersiowej. U chorych w młodym wieku początek objawów był istotnie częściej związany z wysiłkiem fizycznym

5 (16,4% vs. 4,3%; p=0,049) i częściej poprzedzony był dławicą przedzawałową (69,1% vs. 36,2%; p=0,0009). U pacjentów w starszym wieku częściej występowały objawy niewydolności serca (p=0,04). Czas ischemii (okres od początku objawów do PCI) był istotnie krótszy w młodszej grupie wiekowej (4,6 h vs. 8,9 h; p=0,02). U pacjentów w młodym wieku dominowała choroba 1-naczyniowa (69,1% vs. 38,3%, p=0,0018); u pacjentów starszych istotnie częściej obecna była choroba 2-naczyniowa (38,3% vs. 20%; p=0,04) oraz dwukrotnie częściej choroba 3-naczyniowa i/lub choroba LM (23,4% vs. 10,9%, p=0,09). Pacjenci młodzi cechowali się mniejszą rozległością miażdżycy wyrażoną m. in. [1] mniejszą liczbą segmentów zajętych miażdżycą (6,7 vs. 8,6; p=0,0029), [2] mniejszą liczbą segmentów proksymalnych z istotnym zwężeniem oraz [3] niższym wynikiem MI SYNTAX Score (8 pkt. vs. 13 pkt; p=0,003). Najczęstszą tętnicą odpowiedzialną za zawał w obu grupach była LAD (około 40% przypadków). Grupy nie różniły się pod względem IRA, lokalizacji zmiany odpowiedzialnej za zawał, wyjściowego przepływu w skali TIMI oraz wyjściowej wielkości zakrzepu w IRA (Thromb I). U pacjentów młodych istotnie, 3-krotnie częściej stwierdzano duży poziom zakrzepu w IRA (HTB II) oceniany po wstępnym przywróceniu przepływu w zamkniętej tętnicy odpowiedzialnej za zawał (32,7% vs. 10,6%; p=0,0078). W jedno- i wieloczynnikowej analizie regresji logistycznej niezależnymi predyktorami wystąpienia dużego zakrzepu w IRA były: wiek <55 rż (OR 2,40, 95% CI 1,24-4,63; p=0,009), upośledzona funkcja nerek (GFR<60 ml/min) (OR 3,17, 95% CI 1,45-6,94; p=0,004) oraz wyjściowy przepływ w tętnicy odpowiedzialnej za zawał TIMI 0-1 (OR 6,31, 95% CI 2,05-19,44; p=0,001). Wyniki leczenia interwencyjnego MI były porównywalne w obu grupach. Dobry efekt zabiegu PCI uzyskano u niemal 90%, zaś ostateczny przepływ TIMI 3 w IRA u ponad 95% chorych w obu grupach. Gorszy wynik PCI odnotowano u pacjentów z dużym poziomem zakrzepu wieńcowego. Chorzy ci mieli istotnie gorszy ostateczny przepływ epi- i miokardialny, 5-krotnie wyższy odsetek powikłań niedokrwiennych interwencji (głównie dystalnej embolizacji) oraz istotnie wyższe maksymalne stężenie TnI I (34,8 ng/ml vs. 11,2 ng/ml; p=0,003). W analizie regresji liniowej wielorakiej niezależnymi predyktorami wielkości zawału (mierzonego jako funkcja maksymalnego stężenia TnI) były: HTB II (β - 0,19; p=0,047), STEMI ściany przedniej (β - 0,34; p=0,01) oraz zaburzenia metabolizmu glukozy (β - 0,23; p=0,01) (r 2 =0,34). Poza niewydolnością serca, częstszą w starszej grupie wiekowej (p=0,048), nie odnotowano istotnych różnic w częstości powikłań MI w trakcie hospitalizacji. Reinterwencji wymagało

6 3 (5,5%) pacjentów z grupy młodszej i żaden z grupy starszej (p=ns). Zakrzepica w stencie wystąpiła u 1 pacjenta w każdej z grup. Przy wypisie ze szpitala większość chorych w obu grupach otrzymała zalecenie stosowania farmakoterapii o udowodnionej skuteczności w prewencji wtórnej MI. Kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, beta-bloker, inhibitor konwertazy oraz statynę otrzymywało odpowiednio: 98%, 99%, 97%, 90% i 99% chorych. Pacjenci starsi częściej otrzymywali diuretyk (p=0,0014) oraz bloker kanału wapniowego (p=0,0016). Obserwacja odległa Wartości docelowe głównych modyfikowalnych czynników ryzyka osiągnęła mniej niż połowa pacjentów. Poziom realizacji zaleceń był porównywalnie niski w obu grupach wiekowych. Po roku od MI nadal paliło 23 (44,2%) młodych i 13 (28,9%) starszych pacjentów (p=ns). Z nałogiem zerwał zaledwie co trzeci młody palacz. Pomimo szerokiego stosowania statyn docelowe stężenie cholesterolu LDL (<70 mg/dl) osiągnął zaledwie co trzeci pacjent w każdej z grup (p=ns). Prawidłową kontrolę RR potwierdzono u mniej niż połowy pacjentów w obu grupach (p=ns). Zwiększenie aktywności fizycznej po MI podawało 45,3% młodszych i 33,3% starszych mężczyzn (p=ns). Poziom wysiłku zalecany przez ekspertów ESC uzyskał jedynie co trzeci pacjent w młodym wieku. W ciągu roku od MI wskaźnik masy ciała nie uległ istotnym zmianom w obu grupach wiekowych. Prawidłową masę ciała (BMI <25 kg/m 2 ) miał zaledwie co piąty młody chory (19,2%). Po 12 m-cach obserwacji nie odnotowano istotnych różnic pomiędzy grupami w częstości stosowania farmakoterapii o udowodnionej skuteczności. Wszystkie 5 leków (aspiryna, klopidogrel, beta-bloker, inhibitor konwertazy oraz statynę) przyjmowało jednak tylko 62% pacjentów w młodszej i 73,3% w starszej grupie wiekowej (p=ns). Młodsi pacjenci częściej aniżeli starsi odstawiali zalecone leki. Poziom adherencji terapeutycznej był zróżnicowany w zależności od klasy farmaceutyków. Zdecydowana większość młodych chorych kontynuowała podwójne leczenie przeciwpłytkowe (ASA 93%, klopidogrel - 95%). W grupie tej odnotowano istotne wskaźniki przerywania terapii ACE-I (16%) i BB (11%) oraz trend w kierunku częstszego odstawiania statyny (13%) (wartości p dla zmian w stosowaniu poszczególnych klas leków wyjściowo i po roku od MI wyniosły odpowiednio: 0,027; 0,04 oraz 0,07).

7 W ciągu rocznej obserwacji zmarł 1 (2,1%) pacjent w starszej grupie wiekowej; przyczyną zgonu była schyłkowa niewydolność serca. Nie odnotowano zgonów wśród pacjentów młodszych. Powtórny ACS (re-acs) wystąpił istotnie częściej wśród pacjentów w młodym wieku (6 vs. 0; p=0,03). Powtórnej nieplanowej rewaskularyzacji (re-pci) wymagało łącznie 7 (12,7%) chorych młodych i 4 (8,5%) chorych starszych (p=ns). Powodem większości reinterwencji (64%) była progresja miażdżycy tętnic wieńcowych zabieg dotyczył zmiany innej aniżeli tej odpowiedzialnej za wyjściowy ACS. Rehospitalizowano co trzeciego pacjenta w każdej z grup (p=ns). Nieplanowej rehospitalizacji wymagało 10 (18,2%) chorych w młodszej i 10 (21,3%) w starszej grupie wiekowej (p=ns). Powodem wszystkich nieplanowych rehospitalizacji młodych pacjentów były bóle w klatce piersiowej. U 60% z nich stwierdzono progresję choroby wieńcowej (u połowy rozpoznano re-acs), a połowę poddano diagnostycznej koronarografii i re-pci. Najczęstszym powodem ponownego nieplanowanego pobytu w szpitalu wśród pacjentów starszych była niewydolność serca (40% rehospitalizacji). Pacjenci starsi istotnie częściej aniżeli młodsi wymagali rehospitalizacji z powodu zdekompensowanej niewydolności serca (4 vs. 0; p=0,042). WNIOSKI 1. Tradycyjne czynniki ryzyka miażdżycy obecne są u większości młodych mężczyzn z zawałem serca. 2. Profil ryzyka młodych mężczyzn z zawałem serca jest odmienny aniżeli starszych, cechując się istotnie częstszym występowaniem zaburzeń lipidowych oraz dodatniego wywiadu rodzinnego. 3. U większości młodych mężczyzn globalne ryzyko sercowo-naczyniowe jest niedoszacowane, wskutek czego chorzy ci mogą pozostać nieobjęci prewencją pierwotną zawału serca. 4. Obraz kliniczny zawału serca u młodych mężczyzn jest odmienny aniżeli u starszych, cechując się istotnie częstszym występowaniem dławicy przedzawałowej, częstszym początkiem symptomów w trakcie wysiłku fizycznego oraz rzadszym występowaniem objawowej niewydolności serca.

8 5. Młodzi mężczyźni z zawałem serca cechują się mniejszym stopniem nasilenia miażdżycy tętnic wieńcowych oraz częstszym występowaniem dużego zakrzepu w tętnicy odpowiedzialnej za zawał w porównaniu do chorych starszych. 6. Wyniki interwencyjnego leczenia ostrego zawału serca u mężczyzn są porównywalne niezależnie od wieku i gorsze u tych z dużym poziomem zakrzepu wieńcowego. 7. Realizacja celów prewencji wtórnej u mężczyzn po zawale serca jest niewystarczająca niezależnie od ich wieku, zaś stopień przestrzegania terapeutycznych jest niższy u tych w młodym wieku. 8. Rokowanie młodych mężczyzn w pierwszym roku po zawale serca jest obciążone wysokim odsetkiem nieplanowych rehospitalizacji oraz ponownych zdarzeń wieńcowych, zaś ryzyko powtórnego ostrego zespołu wieńcowego jest u nich istotnie wyższe aniżeli u pacjentów starszych. SŁOWA KLUCZOWE ostry zawał serca, młodzi, zakrzep wieńcowy, przezskórna interwencja wieńcowa

9 STRESZCZENIE W JĘZYKU ANGIELSKIM (ABSTRACT) INTRODUCTION Coronary artery disease (CAD) is the greatest single cause of mortality and loss of disability adjusted life years (DALYs) worldwide, accounting for roughly 7 million deaths and 129 million DALYs annually. Every sixth man will die from myocardial infarction (MI). Approximately 2-10% of acute MI occur in young patients. The prevalence of several risk factors (in particular obesity and diabetes) is on the rise in children and young adults. This will result in an increased disease burden in this age group in the near future. Atherosclerosis it the main cause of premature MI, accounting for about 80% of cases. Myocardial infarction in the young is different from MI in older patients in several aspects. The most important differences include: [1] the prevalence of cardiovascular risk factors, [2] clinical characteristics and course of MI and [3] angiographic findings. Previous studies have shown favourable clinical outcome for young patients with acute MI who underwent invasive treatment. There is limited data on the long-term outcome in this group of patients. AIM OF THE STUDY This study sought to investigate: [1] the prevalence of cardiovascular risk factors (RF), [2] clinical course and treatment, [3] angiographic findings and [4] the quality of secondary prevention and 12-month clinical outcome of male survivors of first myocardial infarction of atherosclerotic origin under the age of 55. This relatively young group was compared to patients with MI at the age of 55. METHODS Consecutive male survivors of first MI treated with PCI were selected and prospectively enrolled in the study. Exclusion criteria were: [1] previous CAD, MI or coronary revascularization, [2] other previous cardiovascular disease (CVD) and [3] patient s refusal to participate in the study. Enrollment was conducted in a parallel manner in two age groups (<55 and 55 years) among consecutive men admitted to Department of Cardiology with a diagnosis of acute coronary syndrome (ACS). Coronary angiography was done in all patients. The patient was eligible for the study if: [1] diagnosis of MI was confirmed (positive troponin test) and [2] coronary angiography revealed culprit lesion, which required immediate PCI. The diagnosis of acute MI was done in accordance with the Third Universal Definition of Myocardial Infarction (2012). All patients received typical medial therapy and underwent

10 PCI. Baseline and fasting blood samples were collected in all patients. Comparisons between two age groups included several aspects of in-hospital course of MI: [1] the prevalence of risk factors (smoking, dyslipidaemia, diabetes/prediabetes, hypertension, family history of premature CAD, obesity, physical inactivity, high psychosocial stress), [2] clinical features of MI (clinical presentation on admission and in-hospital complications), [3] angiographic finding: a) extent of coronary artery disease (number of diseased vessels, number of coronary segments with significant ( 50%) stenosis, number of segments with any stenosis, extent of CAD assessed by AMI Syntax Score), b) thrombus burden (TB) in infarct-related artery (IRA), c) the course, result and complications of PCI. In patients with occluded IRA thrombus burden assessment was two-staged at baseline (Thromb I) and after restoring even minimal antegrade flow in IRA with a guidewire ± a low-profile balloon catheter (Thromb II). Follow-up included a visit in the Department or telephone contact with the patient after 12 months from index MI. At follow-up we assessed: [1] the achievement of MI secondary prevention targets (smoking cessation, increase of physical activity, achievement of recommended target blood pressure, LDL-C and BMI values), [2] drug adherence and [3] occurrence of clinical study end-points (death, recurrent ACS, recurrent non-planned PCI and non-planned cardiovascular rehospitalisation. RESULTS Patient recruitment From December 2011 to September 2012 a total of 498 patients with the diagnosis of ACS were hospitalized and underwent coronary angiography in our department. Men constituted 62% (n=311); 28% (n=88) of men were under 55 years old. Eighteen (5,8%) male patients died during hospital stay. Index MI was the first event in 232 (74%) men. From that group 55 consecutive young men (<55 years; young group or Y ) and 50 consecutive older men (55-70 years; older group or O ) with confirmed myocardial necrosis who underwent PCI were enrolled in the study. Three older patients were excluded from the analysis due to lack of pertinent data. Risk factors At least one traditional risk factor was present in all younger patients; 95% of them possessed 2 RF. The most prevalent risk factors in the young were: smoking (90,9%), hypercholesterolemia (80%) and hypertension (63,6%). Dyslipidemia (hypercholesterolemia

11 and hypertriglyceridemia) and positive family history (FH) were significantly more prevalent in younger compared with the older patients (80% vs. 61,7% [p=0,04]; 45,5% vs. 25,5% [p=0,04] and 38,2% vs. 17% [p=0,02], respectively). Non-HDL cholesterol was significantly higher in the younger group (164,7 mg/dl vs. 148 md/dl; p=0,04). Dysglycemia was found in almost half of patients in both groups (Y - 43,6% vs. O 51,1%, p=ns). Type 2 diabetes (DM) was twice as common in older as in younger patients (25,5% vs. 12,7%; p=0,098). The latter group was insignificantly more likely to have prediabetes, which was present in roughly 1 out of 3. Most RF in young patients were newly diagnosed cases this applied to 40% of cases of hypertension, more than half of cases of hypercholesterolemia and majority (80%) of cases of dysglycemia. About half of patients in both groups reported physical inactivity and/or high level of psychosocial stress in daily life. About one-third (34,6%) of young patients had high global cardiovascular risk according to SCORE; in the older group majority of men (85,1%) were high-risk (p<0,0001). Clinical course, angiographic features and treatment of MI (in-hospital period) The majority of patients in both groups presented with STEMI (69,1% vs. 68,1%, p=ns). Chest pain was the most frequent symptom of MI. The onset of MI occurred during physical exertion in 16,4% of young patients, which was significantly more frequent than in older patients (4,3%; p=0,049). Pre-infarction angina (PIA) occurred twice as frequently in young as in older patients (69,1% vs. 36,2%; p=0,0009). On the other hand, dyspnoea and signs of heart failure were significantly less common in younger patients (p=0,04). Total ischemic time (from onset of symptoms to PCI) was significantly shorter in younger patients (4,6 h vs. 8,9 h; p=0,02). Single-vessel disease dominated in young patients (69,1% vs. 38,3%, p=0,0018). In older patients 2-vessel disease (2-VD) was significantly more common (38,3% vs. 20%; p=0,04) and 3-VD±LM more than twice as common (23,4% vs. 10,9%, p=0,09) as in younger patients. Young patients demonstrated less extensive CAD on coronary angiography expressed by: [1] less coronary segments with any stenosis (6,7 vs. 8,6; p=0,0029), [2] less proximal segments with significant stenosis and [3] lower AMI Syntax Score (8 points vs. 13 points; p=0,003). LAD was the most commonly involved infarct-related artery in both groups (about 40% of cases). There were no significant differences between the groups with respect to IRA, culprit lesion location, initial TIMI flow and baseline thrombus burden (Thromb I). High thrombus burden (HTB II) assessed after flow restoration in IRA was significantly more prevalent in younger patients (18 vs. 5; p=0,0078). Univariate and multivariate logistic

12 regression analysis with HTB II as outcome revealed that independent predictors of HTB II were: age <55 years (OR 2,40, 95% CI 1,24-4,63; p=0,009), decreased GRF (<60 ml/min) (OR 3,17, 95% CI 1,45-6,94; p=0,004) and baseline TIMI 0-1 flow in IRA (OR 6,31, 95% CI 2,05-19,44; p=0,001). The result of coronary intervention was comparable in both age groups. Final TIMI 3 flow in IRA was obtained in more than 95% of patients and predefined PCI success in almost 90% of patients. PCI result was less favourable in patients with high thrombus burden. They had significantly worse final TIMI flow and MBG, about 5-fold higher rate of procedural ischemic complications (mainly distal embolization) and a significantly higher maximal level of cardiac troponin I (34,8 ng/ml vs. 11,2 ng/ml; p=0,003) compared to those with low thrombus burden. In a multivariable linear regression model among the potentially relevant variables only HTB II (β - 0,19; p=0,047), anterior STEMI (β - 0,34; p=0,01) and dysglycemia (β - 0,23; p=0,01) were independent predictors of the infarct size (R 2 =0,34). Signs of heart failure were significantly more frequent in older group (p=0,048). Three (5,5%) younger patients and none of the older required repeat PCI during hospitalisation (p=ns). Stent thrombosis occurred in one patient in each group. There were no differences between the groups with respect to the incidence of significant ventricular arrhythmias. At discharge, the majority of patients in both groups were prescribed evidence-based pharmacotherapy (EBT). Aspirin, clopidogrel, beta-blocker, ACE-inhibitor and statin received 98%, 99%, 97%, 90% and 99% of patients, respectively. Older patient were more likely to take diuretics (p=0,0014) and calcium channel blocker (p=0,0016). Follow-up Secondary prevention targets were achieved in less than half of patients in both groups. After a year from myocardial infarction 23 (44,2%) younger and 13 (28,9%) older patients were still active smokers (p=ns). Only 1 out of 3 young patients stopped smoking. Only one-third of patients in both groups achieved LDL target of <70 mg/dl despite lipid-lowering therapy (p=ns). Less than half of patients reached the recommended blood pressure control (p=ns). Increasing physical activity level since hospitalisation was reported by 45,3% of younger and 33,3% of older patients (p=ns). However, only 1 out of 3 young patients achieved activity level recommended by ESC experts. Body mass index (BMI) did not change significantly since index hospitalization in either group. Only 1 out of 5 young men (19,2%) had normal BMI (<25 kg/m2).

13 After a year from index MI there were no differences between the groups with respect to the use of EBT. However, only 62% of younger and 73,3% of older patients (p=ns) received optimal pharmacotherapy (a set of drugs from all 5 main classes). Young patients were more likely to discontinue recommended therapy. Drug adherence varied depending on the drug class. The majority of young patients continued antiplatelet therapy (aspirin 93%, clopidogrel 95%). A significant rate of discontinuation of ACE-inhibitors (16%) and beta-blockers (11%) was noted among young patients (p values for changes in taking both drug classes between discharge and follow-up were 0,027 and 0,04, respectively). Young patients also tended to discontinue statin therapy (13%; p value for a change between discharge and follow-up 0,07). Only 1 (2,1%) patient in the older group died during follow-up. The cause of death was decompensated heart failure. There were no deaths in the younger group. Younger patients were more likely to experience recurrent ACS during follow-up (6 vs. 0; p=0,03). Seven (12,7%) younger and 3 (6,4%) older patients required repeat revascularisation (p=ns). It is noteworthy that CAD progression was the reason for reintervention in the majority of cases (64%). About one-third of patients in each group were rehospitalised during follow-up (p=ns). Ten (18,2%) younger and 10 (21,3%) older patients required unscheduled readmission due to cardiac events (p=ns). Chest pain was the reason of all the rehospitalisations among younger patients. A significant number of these patients (60%) had progression of CAD; half of them (5 out of 10) underwent repeat coronary angiography and PCI. The main reason for readmission in older patients was heart failure (40% of all rehospitalizations). Rehospitalisations due to HF were significantly more common in older than in younger patients (4 vs. 0; p=0,42). CONCLUSIONS 1. Traditional risk factors are present in the majority of young men with acute myocardial infarction. 2. Risk profile of young men with acute myocardial infarction is different from older, with dyslipidaemia and positive family history being significantly more prevalent in the younger group. 3. Global cardiovascular risk is frequently underestimated in young men prior to acute myocardial infarction; therefore, they may be not receiving adequate primary prevention.

14 4. Clinical presentation and course of acute myocardial infarction in the young differs from older patients, with earlier presentation, more frequent occurrence of preinfarction angina, symptoms onset more frequently associated with physical exertion and heart failure being significantly less common. 5. Young men demonstrate less extensive coronary artery disease on angiography and are more likely to have high thrombus burden in infarct-related artery comparing to older men. 6. The results of invasive treatment of acute myocardial infarction in men are similar independently of age and are worse in those with high thrombus burden. 7. Secondary prevention after myocardial infarction is not satisfactory independently of age, while drug adherence is worse in young than older myocardial infarction survivors. 8. During the first year after myocardial infarction, young men are at a significant risk of unscheduled rehospitalisations and recurrent coronary events, with the risk of recurrent acute coronary syndrome being significantly higher than in older myocardial infarction survivors. KEYWORDS acute myocardial infarction, young, coronary thrombus, percutaneous coronary intervention