Dlaczego swoim pacjentom z OZW rekomenduję tikagrelor przez 12 miesięcy?

Transkrypt

1 VIII Spotkania Sercowo Naczyniowe, Warszawa Dlaczego swoim pacjentom z OZW rekomenduję tikagrelor przez 12 miesięcy? Dariusz Dudek Institute of Cardiology Jagiellonian University, Kraków, Poland Chair, Education & Training Committee The European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI ESC)

2 Populacja Polski zmniejszy się do < 30 mln

3 Stent thrombosis with DES and BMS: evidence from a comprehensive network meta-analysis (49 trials including 50,844 patients) Lancet 2012; 379:

4 Stent Thrombosis in New-Generation DES in Patients With STEMI Undergoing Primary PCI Data from the SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry) From January 2007 to January 2013, 34,147 patients with STEMI were treated by PCI n-des (n = 4,811) o-des (n = 4,271) BMS (n = 25,065) Distribution of the Use of n-des, o-des, and BMS During the Study Period J Am Coll Cardiol Jul 8;64(1):16-24.

5 Stent Thrombosis in New-Generation DES in Patients With STEMI Undergoing Primary PCI Cumulative Rates of Definite Stent Thrombosis Up to 3 Years J Am Coll Cardiol Jul 8;64(1):16-24.

6 Stent Thrombosis in New-Generation DES in Patients With STEMI Undergoing Primary PCI Cumulative Rates of All-Cause Mortality Up to 3 Years J Am Coll Cardiol Jul 8;64(1):16-24.

7 Increased Risk of ST Due to Increased Platelet Activity and Delayed Healing at the Culprit Site in STEMI J Am Coll Cardiol Jul 8;64(1):16-24.

8 Recurrent events are as likely to originate from a new atherosclerotic plaque as they are from the initial culprit lesion PROSPECT study: Prospective study of the natural history of atherosclerosis over 3 years in patients with ACS who underwent PCI (n=697) Stone GW et al. N Engl J Med 2011;364:

9 Adjusted* 3-year incidence of death, MI or stroke (%) Up to ~1 in 5 patients who were event free for the first year post-mi suffered an MI, stroke or death within 3 years 30 APOLLO 4-country analysis: adjusted incidence* MI/stroke/all-cause death 20 19,8 21,3 16,7 18,2 Adjusted risk (%) Sweden 19.8 ( ) USA 18.2 ( ) UK 21.3 ( ) France 16.7 ( ) ,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Follow-up (years) 0 Sweden (n=77,976) UK (n=7238) France (n=1757) US (n=53,909) Shaded areas correspond to 95% confidence intervals *Adjusted for differences in study populations; MI, myocardial infarction. Shaded areas / figures in brackets [95%CI] Rapsomaniki E et al. ESC Late Breaking Registry presentation 2014

10 Cumulative incidence (%) Cumulative incidence (%) Wraz z długością trwania terapii tikagrelorem rośnie jego skuteczność Primary endpoint: Time to CV death, MI or stroke Secondary efficacy endpoint: Time to CV death Clopidogrel Ticagrelor 90 mg bid 11.7 (N=9291) ARR 1.9% NNT (N=9333) Clopidogrel 5.1 (N=9291) ARR 1.1% 4.0 (N=9333) Ticagrelor 90 mg bid HR 0.84 (95% CI ), P< HR 0.79 (95% CI ), P= Days after randomization Days after randomization ARR, absolute risk reduction; NNT, number needed to treat Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:

11 Ticagrelor - faster and more potent antiplatelet effect 2 h 1 h 2 to 6 h Time to full activity Direct 1 step way activation 2 step activation Ticagrelor is an active drug, additional drug activation is not needed

12 Antiplatelet effects of ticagrelor vs clopidogrel in stable CAD ONSET-OFFSET Study Rapid ONSET Rapid OFFSET P2Y12 reaction units (PRU) as assessed by the VerifyNow P2Y12 assay by protocol time and treatment. Circulation Dec 22;120(25):

13 ATLANTIC study Median times to pre- and in-hospital steps A very fast network! N Engl J Med Sep 11;371(11):

14 ATLANTIC study No ST-segment resolution ( 70%) N Engl J Med Sep 11;371(11):

15 ATLANTIC study Definite stent thrombosis up to 30 days N Engl J Med Sep 11;371(11):

16 Stent Thrombosis With Ticagrelor Versus Clopidogrel in Patients With ACS definite stent thrombosis definite or probable stent thrombosis Ticagrelor compared with clopidogrel reduces the incidence of stent thrombosis in patients with acute coronary syndromes, with consistent benefit across a broad range of patient, stent, and treatment characteristics. Circulation. 2013;127:

17 PLATO Study STEMI cohort K M estimates of event rates for efficacy end points Circulation 2010, 122:

18 Recommendation for CVD prevention strategies in the acute hospital admission setting It is recommended to implement strategies for prevention in CVD patients, including lifestyle changes, risk factor management and pharmacological optimization, after an acute event before hospital discharge to lower risk of mortality and morbidity. I A Crucial role of ICU s physicians in the discussion about the role of the prolonged new-p2y12 inhibitors-based DAPT 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice European Heart Journal (2016) 37, doi: /eurheartj/ehw106

19 Outcomes in patients treated with ticagrelor or clopidogrel after AMI: SWEDEHEART registry European Heart Journal (2016) 37,

20 Outcomes in patients treated with ticagrelor or clopidogrel after AMI: SWEDEHEART registry Ticagrelor vs. clopidogrel treatment at discharge in patients with ACS was associated with a lower adjusted risk of death, MI, or stroke, as well as death alone. Ticagrelor was also associated with a higher risk of PCI-related in-hospital bleeds as well as bleeding requiring re-admission. These real-world outcomes are consistent with the benefit of ticagrelor in PLATO. European Heart Journal (2016) 37,

21 ORPKI

22 Wczesne i okołozabiegowe podanie klopidogrelu STEMI Dla 10 ośrodków z najwyższą częstością stosowania tikagreloru/prasugrelu ,31 40,27 30,57 28,91 28,99 28,13 27,69 28, ,49 25,53 23,81 23,53 23,08 23,53 23,81 23,53 24,09 20,95 20,95 20,37 18,66 17,71 10,53 09/ / / / / / / / / / / /2016 Early Klopidogrel Late Klopidogrel Liniowy (Early Klopidogrel) Liniowy (Late Klopidogrel) minimalna ilość pacjentów = 50 STEMI/NSTEMI/ośrodek/rok Dane na podstawie bazy ORPKI

23 Wczesne i okołozabiegowe podanie tikagreloru STEMI Dla 10 ośrodków z najwyższą częstością stosowania tikagreloru/prasugrelu ,17 34,06 34,74 34,38 31,37 31,97 27,56 26,87 22,31 23,15 15,44 15,31 13,39 11,76 10,16 10,46 9,49 10,31 7,01 7,48 8,41 5,41 2,67 3,13 09/ / / / / / / / / / / /2016 Early Tikagrelor Late Tikagrelor Liniowy (Early Tikagrelor) Liniowy (Late Tikagrelor) minimalna ilość pacjentów = 50 STEMI/NSTEMI/ośrodek/rok Dane na podstawie bazy ORPKI

24 Wczesne i okołozabiegowe podanie prasugrelu STEMI Dla 10 ośrodków z najwyższą częstością stosowania tikagreloru/prasugrelu ,25 3,33 3,91 0,67 2,36 2,61 3,08 0, ,28 2, , / / / / / / / / / / / /2016 Early Prasugrel Late Prasugrel Liniowy (Early Prasugrel) Liniowy (Late Prasugrel) minimalna ilość pacjentów = 50 STEMI/NSTEMI/ośrodek/rok Dane na podstawie bazy ORPKI

25 Wczesne i okołozabiegowe podanie klopidogrelu NSTEMI Dla 10 ośrodków z najwyższą częstością stosowania tikagreloru/prasugrelu ,67 37,5 35,8 34,92 36,49 34,57 33,33 30,49 27,43 28,74 28, ,53 21,43 22,92 21,92 20,62 17,86 16,67 17,07 14,77 14,66 12,12 13,24 09/ / / / / / / / / / / /2016 Early Klopidogrel Late Klopidogrel Liniowy (Early Klopidogrel) Liniowy (Late Klopidogrel) minimalna ilość pacjentów = 50 STEMI/NSTEMI/ośrodek/rok Dane na podstawie bazy ORPKI

26 Wczesne i okołozabiegowe podanie tikagreloru NSTEMI Dla 10 ośrodków z najwyższą częstością stosowania tikagreloru/prasugrelu ,17 39,29 36,51 36,49 33,33 34,02 35,63 34, ,16 25,61 22,22 1 1, ,14 1,79 1,77 2,59 1,85 2,02 2,94 1,22 09/ / / / / / / / / / / /2016 Early Tikagrelor Late Tikagrelor Liniowy (Early Tikagrelor) Liniowy (Late Tikagrelor) minimalna ilość pacjentów = 50 STEMI/NSTEMI/ośrodek/rok Dane na podstawie bazy ORPKI

27 Wczesne i okołozabiegowe podanie prasugrelu NSTEMI Dla 10 ośrodków z najwyższą częstością stosowania tikagreloru/prasugrelu , , ,03 2,3 1, ,59 09/ / / / / / / / / / / /2016 Early Prasugrel Late Prasugrel Liniowy (Early Prasugrel) Liniowy (Late Prasugrel) minimalna ilość pacjentów = 50 STEMI/NSTEMI/ośrodek/rok Dane na podstawie bazy ORPKI

28 >70% of ACS patients treated with ticagrelor in the acute phase in Małopolska / Świętokrzyskie / Podkarpackie region

29 Clinical characteristics Male, 70 years old Former smoker No additional CAD risk factors; no other comorbidities Symptoms (chest pain) from 3 hours Direct referral from the field Inferior wall STEMI confirmed by ECG

30 ECG

31 Antiplatelet treatment Diagnosis: STEMI Planned immediate invasive strategy It is recommended to give P2Y12 inhibitors at the time of first medical contact. Clopidogrel (600 mg loading dose, 75 mg daily dose), only when prasugrel or ticagrelor are not available or are contraindicated. I I B B Patient pretreated with ASA 300 mg po, clopidogrel LD of 600 mg po New P2Y12 inhibitors not available European Heart Journal 2014 Aug 29, doi: /eurheartj/ehu278

32 Cathlab admission Transfer to cathlab time from referral to admission 25 minutes BP 140/85 mmhg, HR 70/min; Killip class I Confirmation of STEMI diagnosis: ST-segment elevation in II, III, avf, V6 leads Administration of 180 mg of ticagrelor before coronary angiography

33 Coronary angiography through radial access diffuse disease no significant stenosis occlusion of RCA

34 Primary PCI through radial access TIMI grade 3 flow after thrombectomy (Eliminate) Final result after SES 3.5x29 mm implantation

35 In-hospital stay In-hospital stay No recurrent symptoms Complete ST-resolution 60 min after PCI LVEF 55% Early mobilization & rehabilitation

36 Long-term medical therapy Discharge recommendations ASA 75 mg QD lifetime Ticagrelor 90 mg BID for 12 months Statin therapy with an LDL-C goal <70 mg/dl Lifestyle changes (including smoking cessation, regular physical activity, and a healthy diet) Participation in a cardiac rehabilitation programme to modify lifestyle habits and increase adherence to treatment

37 Cumulative incidence (%) Cumulative incidence (%) Wraz z długością trwania terapii tikagrelorem rośnie jego skuteczność Primary endpoint: Time to CV death, MI or stroke Secondary efficacy endpoint: Time to CV death Clopidogrel Ticagrelor 90 mg bid 11.7 (N=9291) ARR 1.9% NNT (N=9333) Clopidogrel 5.1 (N=9291) ARR 1.1% 4.0 (N=9333) Ticagrelor 90 mg bid HR 0.84 (95% CI ), P< HR 0.79 (95% CI ), P= Days after randomization Days after randomization ARR, absolute risk reduction; NNT, number needed to treat Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:

38 PLATO: pierwszorzędowy punkt końcowy: NNT - udowodnione korzyści ze stosowania tikagreloru dla 12 m. w PLATO: redukcja PPK po 30 dniach 12% i 20% w okresie dni - ARR 0,6 po 1 m, 1,9% po 12 m 1 m 12 m NNT= 167 NNT= 53

39 Wraz z czasem terapii tikagrelorem utrzymany jest profil bezpieczeństwa Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:

40 Większość pacjentów zdecydowałoby się na 12 miesięczną terapię przeciwpłytkową w cenie 160 zł, która jest skuteczniejsza od klopidogrelu. Badanie pacjentów 62% 62% [WARTOŚĆ] Samodzielne możliwości finansowe pacjentów, N=58 Możliwości finansowe ze wsparciem rodziny, N=58 Przy terapii trwającej 12 miesięcy, N=58 50% 50% 33% 160 zł 300 zł Podstawa: wszyscy pacjenci; N=58 Proszę sobie wyobrazić, że na rynku istniałby lek, który posiada następujące cechy: - zajmuje pierwsze miejsce w rekomendacjach towarzystw kardiologicznych, - jest bardziej skuteczny w redukcji śmiertelności po zawale serca w porównaniu do najczesciej przepisywanego leku przez lekarzy, - zmniejsza ryzyko wystapienia kolejnego zawału, udaru czy śmierci sercowo-naczyniowej, - jest tak samo bezpieczny jak najczęściej przepisywany lek. P16. Czy zdecydował(a)by się Pan(i) na terapię takim lekiem zaraz po zawale, gdyby miesięczny koszt tej terapii wynosił 300/160 złotych, a terapia trwała minimum 12 miesięcy czy też podjąłby/podjęłaby Pan(i) leczenie za pomocą terapii, której miesięczny koszt wynosi od 10 do 20 złotych, ale byłaby ona mniej skuteczna? P17.Przez ile miesięcy był(a)by Pan(i) gotowy/gotowa ponosić taki koszt (300/160 złotych miesięcznie) terapii tym lekiem?

41 TWILIGHT Study Am Heart J 2016;182:

42 Dlaczego stosuje tikagrelor 12 miesięcy? - wnioski Leczenie ostrych zespołów wieńcowych nie kończy się w fazie wypisu ze szpitala po interwencyjnym zabiegu PCI Kompleksowa opieka przez 12 miesięcy nad pacjentem po OZW, w tym farmakoterapia jest kluczowa dla długoterminowej redukcji incydentów sercowo naczyniowych Zastosowanie tikagreloru przez 12 miesięcy poprawia rokowanie pacjentów (redukcja śmiertelności 20% w stosunku do klopidogrelu) zgodnie z wytycznymi ESC / PTK, a dodatkowe korzyści szczególnie obserwowane są wraz z wydłużaniem leczenia chorych poza ostrą fazę OZW