Różnice w skuteczności leczenia dyslipidemii wśród kobiet i mężczyzn na podstawie wyników badania 3ST-POL

Transkrypt

1 28 dowody medyczne w kardiologii S Kowalewski, A Mamcarz Ochronny wpływ trimetazydyny u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i niewydolnością serca Różnice w skuteczności leczenia dyslipidemii wśród kobiet i mężczyzn na podstawie wyników badania 3ST-POL Differences in the effectiveness of dyslipidemia treatment among women and men according to the results of 3ST-POL study dr n med Daniel Śliż 1, prof dr hab n med Krzysztof J Filipiak 2, prof dr hab n med Janusz Siebert 3, prof dr hab n farm Marek Naruszewicz 4, prof nadzw dr hab n med Artur Mamcarz 1 1 III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny 2 I Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny 3 Katedra Medycyny Rodzinnej, Gdański Uniwersytet Medyczny 4 Katedra Farmakognozji i Molekularnych Podstaw Fitoterapii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Wprowadzenie Polska jest jednym z krajów europejskich o najwyższym ryzyku zdarzeń sercowo-naczyniowych Główną przyczyną takiego stanu rzeczy jest wysoki odsetek występowania czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych W Polsce wciąż pali co trzeci obywatel, podobnie często występuje nadciśnienie tętnicze, a dyslipidemia dotyka 2/3 populacji Leczenie nadciśnienia tętniczego niejednokrotnie polega na stosowaniu kilku preparatów hipotensyjnych, co powoduje wzrost kosztów terapii i jednocześnie negatywnie wpływa na stosowanie się do zaleceń lekarskich Pożądane ciśnienie tętnicze udaje się osiągnąć u zaledwie 26% pacjentów Terapie mające na celu zerwanie z nikotynizmem charakteryzują się stosunkowo niską skutecznością, co przekłada się na niską efektywność kosztową W świetle powyższego uzasadnione wydaje się skupienie uwagi właśnie na leczeniu dyslipidemii Leczenie hipolipemizujące jest mniej skomplikowane, a co więcej, do osiągnięcia celów terapeutycznych zalecanych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) konieczny jest przeważnie tylko 1 lek (zwykle statyna) Według doniesień prawidłowo dobrana dawka statyny nie tylko obniża stężenia lipoproteiny o niskiej gęstości (LDL), ale także redukuje stężenia białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy Dzięki działaniu plejotropowemu zmniejsza również ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowonaczyniowych Leczenie statynami, w połączeniu z lekami hipotensyjnymi i terapią antynikotynową, może znacznie zmniejszyć liczbę powikłań sercowo-naczyniowych Ponadto może również zredukować liczbę wizyt pacjentów, hospitalizacji i zabiegów inwazyjnych W świetle obserwacji WHO POL-MONICA istnieje zauważalna korelacja pomiędzy występowaniem choroby niedokrwiennej serca a płcią W Polsce jedynie w 2001 r z powodu choroby niedokrwiennej serca zmarło mężczyzn i kobiet, co stanowiło 43% wszystkich zgonów mężczyzn i 54% wszystkich zgonów kobiet [1] Vol 8/Nr 2(28)/2014

2 D Śliż, KJ Filipiak, J Siebert, M Naruszewicz, A Mamcarz 29 Cele Porównanie efektywności osiągania celów terapeutycznych wśród kobiet i mężczyzn zakwalifikowanych do badania 3ST-POL Materiał i metoda Badanie 3ST-POL wykonano w latach na populacji pacjentów leczonych ambulatoryjnie, na terenie całej Polski Do badania zakwalifikowano pacjentów spełniających następujące kryteria: 1 Świadoma zgoda 2 Wiek pacjenta pomiędzy 40 a 85 lat 3 Leczenie statyną przez minimum 3 miesiące Wykluczono z badania pacjentów niespełniających kryteriów kwalifikacji Dane do badania zbierano na podstawie wywiadu z chorym, dokumentacji medycznej oraz wyników lipidogramu Badania laboratoryjne wykonano w lokalnych pracowniach Skuteczność leczenia oceniano w oparciu o akceptowane przez PTK wytyczne ESC z 2007 r (tab 1) Tabela 1 Wytyczne ESC/PTK 2007 r dotyczące celów terapeutycznych dyslipidemii cholesterol całkowity cholesterol LDL cholesterol HDL triglicerydy Wytyczne ESC < 190 mg/dl dla pacjentów niskiego ryzyka < 175 mg/dl dla pacjentów wysokiego ryzyka < 115 mg/dl dla pacjentów niskiego ryzyka < 100 mg/dl dla pacjentów wysokiego ryzyka > 40 mg/dl u mężczyzn > 45 mg/dl u kobiet < 150 mg/dl Charakterystyka pacjentów Populację badania 3ST-POL w 53% stanowiły kobiety, średni wiek zakwalifikowanych do badania pacjentów wyniósł 59,5 roku (SD = 10,3) Prawie połowa populacji obciążona była chorobą niedokrwienną serca (CAD, coronary artery disease), 1 z 5 osób przebyła zawał mięśnia sercowego (MI, myocardial infarction), a u ⅓ pacjentów rozpoznawano cukrzycę typu 2 (DM, T2-Diabetes Mellitus type 2) Wyodrębniono subpopulacje leczone przez różnych specjalistów: kardiologów, diabetologów oraz lekarzy pierwszego kontaktu Pacjenci wysokiego ryzyka stanowili 72% badanej populacji Szczegółowa charakterystyka pacjentów została przedstawiona w publikacji na łamach Kardiologii Polskiej [2] Metody statystyczne Zebrane w trakcie badania dane przedstawiono za pomocą standardowych statystyk opisowych: średnie i odchylenia standardowe, mediany i kwartyle dla danych oraz częstotliwości tabel dla danych ciągłych dyskretnych Osiągnięcie stężenia lipidów zgodnego z ówcześnie obowiązującymi wytycznymi ESC z 2007 r było definiowanym punktem skutecznego leczenia Do przeprowadzonej analizy przyjęto poziom istotności 0,05 Analizy dokonano za pomocą oprogramowania v10 Stata Wyniki U ⅓ pacjentów dyslipidemię rozpoznano 12 miesięcy przed włączeniem do badania, a 2/3 pacjentów było leczonych statynami krócej niż rok (tab 4) Najczęściej stosowanymi statynami były atorwastatyna oraz simwastatyna [3] Dawki dwóch najczęściej stosowanych statyn, zarówno w populacji pacjentów obciążonych i nieobciążonych, jak i w obrębie obu płci, nie różniły się statystycznie (tab 5) U kobiet i u mężczyzn efektywność leczenia statynami była porównywalna Jedynie w populacji chorych obciążonych w zakresie TC zaobserwowano istotne różnice w skuteczności leczenia pomiędzy obiema płciami (TC K: 9,32 vs M: 10,28; p = 0,033; LDL K: 15,76 vs M: 15,42, p > 0,05); (TC K: 15,67 vs M: 16,13; p > 0,05; LDL K: 22,99 vs M: 22,29; p = 0,056); (tab 6) Dyskusja Badanie 3ST-POL to jedno z największych w Europie badań monitorujących efektywność leczenia statynami w opiece ambulatoryjnej Miało ono zasięg ogólnokrajowy, a rekrutację przeprowadzono na terenie wszystkich województw Do badania włączono pacjentów leczonych statynami, zgłaszających się do lekarza POZ, kardiologa oraz diabetologa w celu okresowej kontroli i/lub modyfikacji leczenia farmakologicznego dyslipidemii i/lub którejkolwiek z chorób współistniejących Vol 8/Nr 2(28)/2014

3 30 D Śliż, KJ Filipiak, J Siebert, M Naruszewicz, A Mamcarz Tabela 2 Charakterystyka populacji Ogół POZ Kardiolog Diabetolog Płeć Ogółem (100%) (100%) 7767 (100%) 2415 (100%) Kobiety (53,04%) (53,98%) 3734 (48,08%) 1294 (53,58%) Mężczyźni (46,96%) (46,02%) 4033 (51,92%) 1121 (46,42%) Wiek Ogółem Średnia (SD) 59,50 (10,83) 59,11 (10,81) 60,82 (10,84) 61,26 (10,26) Mediana (25%, 75%) 59 (52,67) 59 (52,67) 60 (53,69) 61 (54,69) Tabela 3 Czas występowania chorób naczyniowych oraz cukrzycy typu 2 w badanej populacji (w %) Czas od rozpoznania Choroba niedokrwienna serca Przebyty zawał serca Udar mózgu lub TIA Cukrzyca typu 2 ostatnie 6 miesięcy 6,9 3,9 2,2 4, miesięcy 7,5 3,8 2,1 4,9 1 3 lata 12,3 5 2,5 8,1 3 5 lat 8,9 3,6 1,6 6,1 powyżej 5 lat 11,2 3,9 1,5 8,9 Tabela 4 Zestawienie czasu trwania hipercholesterolemii oraz czasu od włączenia statyn do leczenia Czas od zdiagnozowania hipercholesterolemii (%) Czas od włączenia statyny (%) ostatnie 6 miesięcy 13,8 24, miesięcy 18,1 19,4 1 3 lata 25,6 23,6 3 5 lat 19,2 17,4 powyżej 5 lat 23,4 15,0 Tabela 5 Średnie dawki dwóch najczęściej stosowanych statyn (mg/24 h) Atorwastatyna Pacjenci obciążeni Pacjenci nieobciążeni Kobiety 20,97 20,30 Mężczyźni 21,21 20,29 Simwastatyna Kobiety 24,48 24,11 Mężczyźni 24,60 24,60 W badanej populacji często występowały choroby współistniejące, takie jak: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca typu 1 lub 2 czy przebyty incydent naczyniowy W ostatnim dziesięcioleciu w populacji europejskiej wykonano wiele badań oceniających jakość ambulatoryjnej farmakoterapii hipolipemizującej W latach oceny takiej dokonano w populacji Wielkiej Brytanii [4] Aby ocenić efektywność leczenia statynami przez brytyjskich lekarzy GP (odpowiednik polskich lekarzy POZ), porównywano dwa oznaczenia lipidogramu przed włączeniem leczenia statyną oraz po roku stosowania statyny U 34,7% pacjentów nie osiągnięto celów terapeutycznych dla TC, a u 27,4% dla LDL W przypadku populacji wysokiego ryzyka wartości te wynosiły kolejno 27,2% i 21,6% W badaniu 3ST-POL w populacji osób nieobciążonych zalecane stężenia dla TC osiągnięto u niespełna 10% populacji obciążonej Vol 8/Nr 2(28)/2014

4 D Śliż, KJ Filipiak, J Siebert, M Naruszewicz, A Mamcarz 31 Tabela 6 Odsetek pacjentów (w %), u których osiągnięto zalecane stężenia TC i LDL z podziałem na płeć oraz grupy pacjentów obciążonych Pacjenci obciążeni Pacjenci nieobciążeni TC 9,84 15,86 Kobiety 9,32 15,57 Mężczyźni 10,28 16,13 LDL 15,64 22,68 Kobiety 15,76 22,99 Mężczyźni 15,42 22,29 oraz u 15,9% w populacji pacjentów nieobciążonych, a LDL odpowiednio u 15,6% oraz 22,7% Podobną jak w brytyjskiej obserwacji skuteczność osiągnięto w holenderskim ramieniu badania DYSIS [5]; u 33,3% pacjentów nie osiągnięto zalecanych przez ESC (2007) poziomów stężeń osoczowych LDL, a u 35% TC Niestety, autorzy obu omawianych publikacji nie uwzględnili podziału na płeć Jednym z największych wieloośrodkowych projektów badawczych przeprowadzonych na populacji europejskiej była trzecia edycja badania EUROASPIRE [6] Badanie to zostało przeprowadzone w latach i objęło populację 22 europejskich krajów, min Polski Badano pacjentów po epizodzie wieńcowym, w tym pacjentów po wewnątrznaczyniowej lub chirurgicznej interwencji Celem badania była ocena farmakoterapii w prewencji wtórnej choroby wieńcowej, w tym leczenia hipolipemizującego W grupie pacjentów objętych leczeniem farmakologicznym zalecane stężenie TC osiągnięto u 70,8% pacjentów Najniższa skuteczność leczenia wykazana została w populacji Litwy (27,3%), a najwyższą skuteczność odnotowano w populacji Finlandii (75,3%) Wyniki odnoszące się do polskiego ramienia badania EUROASPIRE III ukazują efektywność leczenia hipolipemizującego na dość wysokim europejskim poziomie Niniejsze wyniki należy jednak analizować, mając na uwadze fakt, iż badanie zostało przeprowadzone na wyselekcjonowanej populacji, która znajdowała się pod kontrolą renomowanych ośrodków klinicznych Porównując wyniki badania EUROASPIRE z grupą pacjentów wysokiego ryzyka badania 3ST-POL, zauważyć można znaczną różnicę W badaniu autora w grupie pacjentów wysokiego ryzyka odnotowano niespełna 10-procentową skuteczność w osiąganiu celów terapeutycznych w zakresie TC W EUROASPIRE III nie badano różnic między skutecznością leczenia w przypadku obu płci, ale odnotowano podobny rozkład płci w badanej populacji W Polsce w ostatnich latach powstały projekty badające występowanie dyslipidemii w populacjach: NATPOL 2011 oraz WOBASZ Ze wszystkich czynników ryzyka definiowanych przez INTERHEART [7] hiperlipidemia była w badaniach tych najczęściej występującym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych Na drugim miejscu znalazło się nadciśnienie tętnicze, a na kolejnym palenie tytoniu Wyniki badań NATPOL-PLUS oraz WOBASZ stworzyły fundament do przeprowadzenia kolejnego badania w ramach projektu POLKARD W badaniu POLKARD SPOK [8] badano efektywność leczenia hipolipemizującego w populacji pacjentów wysokiego ryzyka Pożądane stężenia TC osiągnięto zaledwie u 9,9% leczonych statyną, a LDL u 11,6% Niestety, dostępne wyniki nie pozwalają na porównanie skuteczności leczenia u obu płci Wobec dostępnych wyników należy podkreślić, iż w zestawieniu z wynikami badania 3ST-POL charakteryzują się one porównywalną skutecznością w kontroli hipercholesterolemii Wnioski Na podstawie wyników badania 3ST-POL można stwierdzić, iż skuteczność leczenia dyslipidemii u kobiet i u mężczyzn jest podobna Różnice w efektywności leczenia statynami są istotne statystycznie jedynie w zakresie cholesterolu całkowitego w populacji pacjentów obciążonych, ale niewidoczne zarówno u pacjentów wysokiego, jak i niskiego ryzyka Adres DO KORESPONDENCJI dr n med Daniel Śliż III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Warszawa, ul Solec 93 slizdaniel@gmailcom Vol 8/Nr 2(28)/2014

5 32 D Śliż, KJ Filipiak, J Siebert, M Naruszewicz, A Mamcarz Streszczenie Wprowadzenie: Statyny odgrywają ważną rolę w nowoczesnej farmakoterapii kardiologicznej Dla pacjenta, jako beneficjenta leczenia, najważniejsze jest, aby lekarz efektywnie wykorzystał potencjał leku Materiał i metoda: Do badania zakwalifikowano (K: 53%) polskich ambulatoryjnych pacjentów Narzędziem badawczym był kwestionariusz składający się z 43 pytań, który był wypełniany przez lekarza na podstawie wyników badania fizykalnego, dokumentacji medycznej i wyników oznaczania profilu lipidowego, a także dodatkowych badań Cele: Porównanie efektywności osiągania celów terapeutycznych wśród kobiet i mężczyzn zakwalifikowanych do badania 3ST-POL Wyniki: Wyłącznie w populacji chorych obciążonych w zakresie TC zaobserwowano istotne różnice w skuteczności leczenia między obiema płciami (TC K: 9,32 vs M: 10,28; p = 0,033; LDL K: 15,76 vs M: 15,42; p > 0,05) (TC K: 15,67 vs M: 16,13; p > 0,05; LDL K: 22,99 vs M: 22,29; p = 0,056) Wnioski: Na podstawie wyników badania 3ST-POL można stwierdzić, iż skuteczność leczenia dyslipidemii jest podobna u kobiet i u mężczyzn Słowa kluczowe: dyslipidemia, miażdżyca, farmakoterapia, choroba niedokrwienna serca Abstract Background: Statins play an important role in a modern cardiological pharmacotherapy For the patient, as a beneficent of an effective pharmacotherapy the most important is, that his or her doctor can take advantage of capability of administered drugs Aims: Comparison of the statin treatment effectiveness among women and men enrolled in 3ST-POL study Methods: The study tested (F: 53%; M: 47%) ambulatory patients from Poland The questionnaire consisted of 43 questions and was filled out by a doctor, based on the results of physical examination, medical record and results of lipid profile determination as well as additional tests Results: Only in terms of TC in burdened patients were observed significant differences in efficacy of treatment between the two genders (TC F: 9,32 vs M: 10,28; p = 0,033; LDL F: 15,76 vs M: 15,42; p > 0,05) (TC F: 15,67 vs M: 16,13; p > 0,05; LDL F: 22,99 vs M: 22,29; p = 0,056) Conclusion: Results of the 3ST-POL study revealed the similar effectiveness of treatment of dyslipidemia, both women and men Key words: dislipidemia, atherosclerosis, pharmacogenomics, ischemic heart disease Piśmiennictwo: 1 Broda G, Rywik S: Wieloośrodkowe ogólnopolskie badanie stanu zdrowia ludności projekt WOBASZ Zdefiniowanie problemu oraz cele badania Kardiol Pol 2005; 63: 6(supl 4) Śliż D, Filipiak KJ, Naruszewicz M, Siebert J, Mamcarz A: Standards of statin usage in Poland in high-risk patients: 3ST-POL study results Kardiol Pol 2013; 71(3): Śliż D, Mamcarz A, Filipiak KJ, Siebert J, Naruszewicz M: 3ST-POL trial: standards of statin use in Poland in the context of the European Society of Cardiology guidelines Pol Arch Med Wewn 2010; 120(9): Phataka H, Wentworthb C, Sazonova V, Burkea T: Prevalence and predictors of lipid abnormalities in patients treated with statins in the UK general practice Atherosclerosis 2009; 202: Strang AC, Kaasjager HAH, Basart DCG et al: Prevelence of dyslipidemia in patients treated with lipid-modifying drugs in the Netherlands Neth J Med 2010; 68(4): Kotseva K, Wood D, De Backer G et al: EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries J Cardiovasc Risk 2009; 16: 121 Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al; INTERHEART Study Investigators: Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case control study Lancet 2004; 364(9438): Pietrasik A, Starczewska ME, Główczyńska R et al: Leczenie choroby wieńcowej polska rzeczywistość w świetle wyników badania POLKARD- -SPOK Przegl Lek 2005; 6: Vol 8/Nr 2(28)/2014