This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE w materiale Kliniki Otolaryngologii w Warszawie w latach The parotid gland s tumours in material of Otolaryngology Department Medical Academy in Warsaw in Mirosława Pietniczka-Załęska 1, 2, Andrzej Kukwa 1 1 Klinika Otolaryngologii Oddziału Stomatologii Warszawskiego Instytutu Medycznego, Szpital Czerniakowski Kierownik: prof. dr hab. med. A. Kukwa 2 Oddział Otolaryngologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie Kierownik: dr med. M. Pietniczka-Załęska Summary Introduction. The purpose of this work was the desire for handing over authors experience in diagnostic and operative procedures in the case of the parotid gland s tumours, presenting gathered material, ways of removing tumours and curing results. They are paying special attention for dealing with tumours infiltrating skull base, penetrating intracranial, requiring practicing the saving surgery. Material and methods. The study is the analysis of 317 patients; 180 (58%) women and 131(42%) men with parotid gland tumours in patients treated in ENT Department between X XII In 222 cases they made a partial parotidectomy, in 63 total, in 11 radical parotidectomy, in 21 cases radical parotidectomy widened for the radical neck dissection, where 8 patients were subjected to the radical saving surgery subtotal petrosectomy and craniotomy. Authors analyzed surgical treatment and intraoperative tumours stage. The results of histological diagnosis were presented. Results. The period of follow-up is from 1.5 year to 16 years. The frequency of incidence of benign tumours was 81%. The most frequent tumours were pleomorphic adenoma and adenolymphoma. Malignant tumours constituted 19% of all parotid gland tumours. The most common malignant tumours were adenoid cyst (15%) and undifferenciated (15%) carcinomas. Out of 59 patients with malignant tumours 29 died. Conclusions. 1. There were 81% cases of benign neoplasm and 19% malignant neoplasm in presented material. 2. The result of parotid gland treatment depends on tumor s histopathology, the period of disease, the size of tumour, its expansion into the neighbourhood, infiltrating of the facial nerve and metastases into the lymph nodes 3. Radical resection of tumour and metastases, reconstructing the continuity of tissues and maintaining the quality of patients life, should be the principle of surgical treatment. Hasła indeksowe: nowotwory, ślinianka przyuszna, leczenie operacyjne Key words: neoplasms, salivary parotid gland, surgical treatment Otolaryngol Pol 2008; LXII (4): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi WPROWADZENIE Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Od 5 do 10% guzów nowotworowych umiejscowionych w obrębie głowy i szyi stanowią nowotwory gruczołów ślinowych. Najczęstszym ich umiejscowieniem (w 80 85% przypadków) jest ślinianka przyuszna. Lokalizacja ta ma istotny wpływ na zespół objawów klinicznych, patologię tych guzów i sposób ich leczenia. Jedynie 10 15% spośród nich to nowotwory złośliwe [3, 5]; aczkolwiek wraz z wiekiem znamiennie zwiększa się ich odsetek [1]. Są to nowotwory i zmiany nowotworopodobne o najbardziej zróżnicowanej budowie histologicznej, pochodzą one z macierzystej komórki przewodów ślinowych i mają zdolność do zróżnicowania się w kierunku wszystkich elementów gruczołu. Zweryfikowanie histologii guza nie jest więc łatwe, acz istotne, ze względu na konieczność podjęcia decyzji o najskuteczniejszej metodzie leczenia. Z tego względu w celu dokładnej diagnostyki konieczne staje się oprócz badania cytomorfologicznego wykonanie badania immunohistochemicznego. Istnieją charakterystyczne dla ślinianki przyusznej postaci Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4 395

2 M. Pietniczka-Załęska, A. Kukwa 396 nowotworów; w przeważającej większości są to nowotwory nabłonkowe: z guzów łagodnych gruczolak wielopostaciowy oraz gruczolak limfatyczny. Z nowotworów złośliwych zaś rak śluzowo-naskórkowy, gruczolakorak, rak gruczołowo-torbielowaty, rak niezróżnicowany oraz rak płaskonabłonkowy. Raki w śliniankach mogą się rozwijać w niezmienionym chorobowo gruczole, w długo rosnącym gruczolaku wielopostaciowym, guzie śluzowo-naskórkowym lub w niezłośliwych guzach nawrotowych. Konieczne staje się zatem wczesne i doszczętne usuwanie guzów ślinianek, zarówno pierwotnych, jak i nawrotowych. W protokole postępowania diagnostycznego zmian w śliniance przyusznej musi się znaleźć dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe (ze szczególnym uwzględnieniem ruchomości guza i jego naciekania na otaczające struktury, stanu funkcji nerwu twarzowego, przemieszczenia bocznej ściany gardła, rozwarcia jamy ustnej i współistniejącego powiększenia węzłów chłonnych), badanie ultrasonograficzne ślinianek oraz szyi oraz biopsja diagnostyczna cienkoigłowa wykonana pod kontrolą USG jako standardy diagnostyczne. W przypadkach podejrzanych o złośliwy rozrost nowotworowy, o penetrację guza w przestrzeń przygardłową, naciekanie i niszczenie struktur otaczających standardem diagnostycznym powinny stać się badanie TK z kontrastem obejmujące podstawę czaszki i twarzoczaszkę oraz otwarta biopsja śródoperacyjna. Należy pamiętać o możliwości odmiennej histopatologii przy kolejnych nawrotach guza. Standardem terapeutycznym w leczeniu guzów łagodnych przyusznicy oraz złośliwych w I i II stopniu zaawansowania klinicznego jest parotidektomia częściowa bądź całkowita z zachowaniem ciągłości i funkcji nerwu twarzowego; takie samo postępowanie w odniesieniu do nerwu twarzowego z guzami o niskiej złośliwości w III stopniu zaawansowania. Poświęca się część lub cały nerw twarzowy, jeśli wymaga tego radykalność resekcji. W zależności od histopatologii guza, jego stadium zaawansowania klinicznego, granic resekcji różne jest również postępowanie z I, II i III grupą węzłów chłonnych szyi oraz uzupełniającą radioterapią. Chemioterapia nie jest leczeniem standardowym i prowadzona jest tylko w ramach prób klinicznych. W dobie rozwoju działań chirurgicznych coraz częściej stosuje się chirurgię ratującą w przypadku nowotworów przyusznicy obejmującą ingerencję w podstawę czaszki, doły podskroniowy i skrzydłowo- -podniebienny, zatokę jamistą, środkowy i/lub tylny dół czaszki oraz kręgosłup. Celem pracy autorów była chęć przekazania swoich doświadczeń w postępowaniu diagnostycznym i operacyjnym w przypadku guzów ślinianki przyusznej, przedstawienie zgromadzonego materiału, sposobów usuwania guzów, wyników leczenia oraz dalszych losów operowanych przez nas pacjentów. Szczególną uwagę chcieliśmy zwrócić na sposoby postępowania z guzami rozległymi, naciekającymi podstawę czaszki, penetrującymi wewnątrzczaszkowo, wymagającymi stosowania chirurgii ratującej. MATERIAŁ I METODY W latach od X 1989 do XII 2006 roku w Klinice Otolaryngologii Oddziału Stomatologii w Warszawie leczono operacyjnie z powodu guza ślinianki przyusznej 317 pacjentów; 183 kobiety (58%) i 134 mężczyzn (42%) w wieku od 5 do 94 lat (średnia wieku 48 lat). Młodocianych pacjentów, w wieku od 5 do 18 lat było 24 (losy tych pacjentów zostały przedstawione w innej pracy). 15 osób było uprzednio operowanych w innych Ośrodkach, 3 osoby w naszej Klinice. Głównym objawem chorobowym było zniekształcenie okolicy ślinianki przyusznej, trwające od kilku tygodni do kilkunastu lat, z wyczuwalną masą guza, różnie ruchomą w stosunku do skóry i podłoża. U części pacjentów występowały dolegliwości bólowe z uczuciem rozpierania w dotkniętej chorobą okolicy. Guzy o złośliwej histopatologii rosły szybko, wcześnie powodując dolegliwości bólowe, objawy naciekania otaczających tkanek, niedowładu bądź porażenia nerwu twarzowego, powiększenie węzłów chłonnych szyi. Rozpoznanie wstępne, wskazania i rodzaj zabiegu ustalano na podstawie starannego badania podmiotowego i przedmiotowego, wyniku aspiracyjnej biopsji cienkoigłowej, wyniku badania ultrasonograficznego; jeśli zachodziła potrzeba badania TK i/lub TRM oraz otwartej biopsji śródoperacyjnej. Rozpoznanie ostateczne ustalano na podstawie pooperacyjnych wyników badań histopatologicznych, a stopień zaawansowania klinicznego nowotworów złośliwych w odniesieniu do cech T i N ustalano śródoperacyjnie. W tabelach I i II przedstawiono materiał. Nowotworów złośliwych było 59 (19%), występowały one z prawie jednakową częstością u obu płci (u 31 kobiet i u 28 mężczyzn). Najmłodszy chory miał 13 lat, najstarszy 94; nowotwory złośliwe występowały najczęściej w 6 i 7 dekadzie życia. I stopień zaawansowania klinicznego miało 5 spośród 59 chorych, II 14, III 30, a IV stopień 10 pacjentów. 24 pacjentów (40%) z potwierdzonym pooperacyjnie guzem złośliwym w chwili przyjęcia do Kliniki miało już tożstronny z guzem obwodowy niedowład lub porażenie nerwu twarzowego. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4

3 Tabela I. Nowotwory łagodne i zmiany nowotworopodobne Lp Rodzaj guza łagodnego i nienowotworowego (nazewnictwo wg WHO 1991) 1 Gruczolak wielopostaciowy Gruczolak limfatyczny 60 3 Gruczolak podstawnokomórkowy 20 4 Zapalenie ślinianki 15 5 Cysta gruczołów ślinowych 11 6 Gruczolak kwasochłonny 6 7 Łagodny przerost limfoepitelialny 4 8 Naczyniak limfatyczny w okolicy okołoprzyuszniczej 3 9 Pseudoguz o charakterze zapalnym (sarkoidoza) 2 10 Zmiany nowotworopodobne 3 Razem 258 W naszej Klinice w każdym przypadku resekcji guza ślinianki przyusznej (wyłączając przypadki przedoperacyjnego uszkodzenia nerwu przez proces nowotworowy) zasadą postępowania jest zidentyfikowanie pnia i gałęzi nerwu twarzowego po jego wyjściu z otworu rylcowo-sutkowatego i zachowanie jego ciągłości oraz funkcji; dokonanie jednoczasowej rekonstrukcji nerwu, jeśli zaszła konieczność jego uszkodzenia, bądź mioplastyki mięśni twarzy, jeśli rekonstrukcja nerwu była niemożliwa. Typ operacji jest uzależniany od: histopatologii guza, jego lokalizacji, kolejnych nawrotów choroby, a zakres operacji od stopnia złośliwości, stopnia zaawansowania klinicznego, lokalizacji i kierunku penetracji nowotworu. W sumie przeprowadzono 325 operacji usuwając 258 guzów łagodnych i nienowotworowych oraz 59 guzów złośliwych. 8 osób operowano 2-krotnie, 3- krotnie, 1 pacjent miał wykonaną parotidectomię obustronną (guz Warthina) (tab. III). Zabiegom chirurgii ratującej poddanych było 8 pacjentów. Wiek chorych od 31 do 68 lat (średnia wieku 50 lat) dwóch pacjentów operowano z powodu rozległej wznowy gruczolaka wielopostaciowego, w obu przypadkach naciekającego podstawę czaszki piramidę kości skroniowej kość bębenkową wraz z wyrostkiem rylcowatym aż do kłykcia potylicznego w kierunku otworu wielkiego, opuszkę żyły szyjnej wewnętrznej, dół podskroniowy oraz staw żuchwowo-skroniowy; trzech wznowy raka zrazikowokomórkowego naciekającego piramidę kości skroniowej oraz oponę środkowego i tylnego dołu czaszki i po 1 przypadku wznowy raka gruczołowo-torbielowatego, raka w gruczolaku wielopostaciowym oraz rozległego przerzutu raka jasnokomórkowego nerki. We wszystkich przypadkach byli to pacjenci operowani uprzednio 2, 3-krotnie w innych ośrodkach, wszyscy z uszkodzonym nerwem twarzowym przez proces chorobowy bądź jatrogennie. Tabela II. Nowotwory złośliwe Lp Rodzaj guza złośliwego (nazewnictwo wg WHO 1991) 1 Rak niezróżnicowany 9 2 Rak gruczołowato-torbielowaty 9 3 Rak śluzowo-naskórkowy 8 4 Rak zrazikowo komórkowy 8 5 Rak w gruczolaku wielopostaciowym 8 6 Rak płaskonabłonkowy 4 7 Rak podstawnokomórkowy 2 8 Chłoniak złośliwy 2 9 Gruczolakorak 2 0 Rak łojowy 2 11 Przerzut raka jasnokomórkowego nerki 2 12 Mięsak 2 13 Czerniak 1 Razem 59 Tabela III. Rodzaje zabiegów na guzach przyusznicy Typ zabiegu przypadków Parotidektomia częściowa 222 Parotidektomia całkowita 63 Parotidektomia całkowita z usunięciem n.vii 11 Parotidektomia całkowita poszerzona 16 o struktury przyległe, układ chłonny szyi i n.vii Chirurgia ratująca 8 Razem 325 Tabela IV. Rodzaje zabiegów stosowanych w chirurgii ratującej Rodzaj zabiegu przypadków Petrosektomia subtotalna 8 Usunięcie stawu żuchwowo-skroniowego 7 wraz z wyrostkiem stawowym żuchwy Usunięcie guza wraz z zatoką jamistą i wewnątrzjamistym odcinkiem tętnicy szyjnej wewnętrznej 1 Podwiązanie zatoki esowatej z usunięciem 4 opuszki żyły szyjnej wewnętrznej Usunięcie nacieczonej opony środkowego 2 dołu czaszki z jej rekonstrukcją Usunięcie guza z dołu podskroniowego 5 Zamknięcie ubytku płatem z mięśnia 3 piersiowego większego W ramach chirurgii ratującej z jednego lub kilku dojść przeprowadzono resekcję guzów w makroskopowo niezmienionych granicach. Najczęściej było to dojście skroniowo-jarzmowe, petrosektomia z odsłonięciem naczyń i nerwów na szyi, mastoidektomia z odsłonięciem zatoki esowatej i opuszki żyły szyjnej wewnętrznej oraz kraniotomia dla dostępu do części wewnątrzczaszkowej guza (tab. IV). Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4 397

4 M. Pietniczka-Załęska, A. Kukwa 398 WYNIKI 213 (67,2%) operowanych przez nas pacjentów miało wykonaną biopsję aspiracyjną cienkoigłową i w 171 przypadkach (80,5%) wynik badania został potwierdzony badaniem histopatologicznym preparatu pooperacyjnego. Najczęściej potwierdzalność wyników uzyskiwano w przypadku guza mieszanego i gruczolaka limfatycznego. Jeśli guz w BAC podejrzany był o rozrost złośliwy, zawsze wykonywano badanie śródoperacyjne, które w 70% przypadków potwierdzało podejrzenie i (co godne uwagi) było również potwierdzane wynikiem badania preparatu pooperacyjnego. Badanie USG miało 290 pacjentów (91,7%), w większości przypadków jego wynik konweniował z obrazem śródoperacyjnym. Badanie TK i/lub MR głowy i szyi wykonano u 76 (24%) pacjentów, zawsze u pacjentów z podejrzeniem guza przestrzeni przygardłowej, podejrzeniem rozrostu nowotworowego i w przypadkach guza nawrotowego. Guzów łagodnych i zmian nowotworopodobnych było 258 (81%), najczęściej występującymi był gruczolak wielopostaciowy i gruczolak limfatyczny. Wśród nowotworów złośliwych dominowały rak niezróżnicowany i rak gruczołowo-torbielowaty. Okres obserwacji naszych pacjentów wynosi od 1,5 roku do 16 lat. Spośród 258 pacjentów z guzem łagodnym, bądź guzem nienowotworowym ślinianki przyusznej trwałego uszkodzenia nerwu twarzowego w wyniku działań operacyjnych doznało 4 pacjentów z nawrotowym, obejmującym pień i gałęzie nerwu, w dwóch przypadkach penetrującym w obszar dołu skrzydłowo-podniebiennego i przestrzeni wewnątrzczaszkowej gruczolakiem wielopostaciowym; jednoczasowo wykonaną mieli mioplastykę mięśni twarzy, by zapewnić skuteczną ochronę gałki ocznej i zachowanie statycznej symetrii twarzy. W 3 przypadkach dużych gruczolaków wielopostaciowych penetrujących w przestrzeń przygardłową wystąpił głęboki niedowład nerwu twarzowego, po kilku miesiącach wycofał się, pozostawiając współruch (II stopień H-B). U 1 pacjentki z dużym gruczolakiem wielopostaciowym płata głębokiego, penetrującym do przestrzeni przygardłowej podjęto decyzję o przecięciu pnia nerwu twarzowego, po resekcji guza pień zeszyto uzyskano II stopień H-B. Niedowład gałęzi brzeżnej wystąpił u 12 operowanych, w 4 przypadkach po operacji nawrotowego gruczolaka wielopostaciowego i w 2 przypadkach przy resekcji naczyniaka limfatycznego rejonu ślinianki przyusznej nie wycofał się. U 2 pacjentów, którzy zgodzili się na operację naprawczą, obniżenie kącika ust uzyskano poprzez przemieszczenie i wszycie do węzła kąta ust brzuśca przedniego mięśnia dwubrzuścowego. 14 pacjentów cierpi z powodu miernie nasilonego zespołu potliwości smakowej. W materiale nie wystąpiły pooperacyjne przetoki ślinowe. Leczenie uzupełniające w postaci Co-terapii otrzymało 51 pacjentów, chemioterapię 8, a chemioimmunoterapię 3 chorych. Spośród 59 pacjentów operowanych z powodu nowotworu złośliwego ślinianki przyusznej zmarło 29 osób (49%), 25 (42%) chorych z powodu rozsiewu choroby nowotworowej, 4 z innych niż choroba zasadnicza powodów. Byli to pacjenci zgłaszający się najczęściej w IV i III stopniu zaawansowania klinicznego choroby. Pozostali żyjący to pacjenci zgłaszający się w I stopniu zaawansowania klinicznego pozostają w naszej ścisłej obserwacji. Okres obserwacji pacjentów poddanych chirurgii ratującej wynosi od 4 lat do 7 lat; 8 pacjentów poddanych chirurgii ratującej było reoperowanych kilkakrotnie, 6 pacjentów zmarło z powodu progresji choroby nowotworowej, pacjentka operowana z powodu nawrotu gruczolaka wielopostaciowego pozostaje w stanie stacjonarnym, pacjent z rakiem gruczołowo- -torbielowatym był jeszcze 2-krotnie reoperowany w 2007 r. DYSKUSJA W prezentowanym materiale 317 chorych stwierdzono 258 (81%) przypadków nowotworów niezłośliwych i 59 (19%) nowotworów złośliwych. Wyniki te korelują z doniesieniami innych autorów co do częstości występowania ww nowotworów w śliniance przyusznej [4, 8] Wśród nowotworów niezłośliwych, jak w wynikach innych badaczy [2 4, 7, 8] najczęściej występował gruczolak wielopostaciowy, 134 (54%), częściej u kobiet między 30 a 50 rokiem życia [2, 4]; drugim w częstości występowania był gruczolak limfatyczny (23%) [4, 7, 8]. W przypadku gruczolaka limfatycznego synchroniczne bądź metachroniczne występowanie guza w obu śliniankach przyusznych notowane jest w 5 7,5% przypadków [9], w naszym materiale u 1 pacjenta (0,4%). Według Sikorowej i Meyzy prawdopodobieństwo transformacji gruczolaka wielopostaciowego w jedną z form raka wynosi około 2% [7], w naszym materiale miało to miejsce w 8 przypadkach (13%). Nowotwory złośliwe stanowiły 19% badanego materiału. Częściej występowały u mężczyzn (67%) niż u kobiet (33%); stosunek ten był podobny do tego Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4

5 przedstawianego w Krajowym Rejestrze Nowotworów [6]. Wśród nowotworów złośliwych najczęstszym był rak niezróżnicowany (15%) i rak gruczołowo-torbielowaty (15%), dominowały nowotwory złośliwe w III 30 (51%) i IV 10 (17%) stopniu zaawansowania klinicznego; w tej grupie pacjentów stwierdzano w chwili przyjęcia tożstronny głęboki niedowład bądź porażenie nerwu twarzowego (24 pacjentów 40%) oraz przerzuty w węzłach chłonnych u 29 pacjentów. Wszystkich chorych z nowotworem złośliwym zgodnie z obowiązującą zasadą poddano uzupełniającej radioterapii [2, 11]. Podjęcie ryzyka chirurgii ratującej jest dużym wyzwaniem dla chirurga. W większości przypadków należy liczyć się z koniecznością zamknięcia światła tętnicy szyjnej wewnętrznej (konieczne przeprowadzenie próby Matasa przed zabiegiem!) i tego konsekwencjami; uszkodzenia nerwów czaszkowych i konsekwencjami; nieodwracalnego uszkodzenia narządu słuchu i równowagi oraz znacznego, widocznego okaleczenia chorego. Jest to cena doszczętności chirurgii ratującej, ale także znaczne obniżenie jakości życia pacjenta. Problemem w tego typu zabiegach są również trudności z rekonstrukcją tkanek; odtworzenie ciągłości opony, wypełnienia martwej przestrzeni pooperacyjnej, jednoczesnej rekonstrukcji porażonej twarzy neurorafii i/lub mioplastyki; zamknięcie światła trąbki słuchowej, by zapobiec komunikacji z nosogardłem oraz uzupełnienie ubytków skóry płatami skórno-mięśniowymi. Należy też brać pod uwagę trudności okresu pooperacyjnego, wynikające z uszkodzenia wszystkich ww. struktur zaburzenia odkrztuszania, połykania, oddychania z możliwością wystąpienia ostrej niewydolności krążeniowo-oddechowej i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w związku z koniecznością założenia i utrzymywania drenażu lędźwiowego w obawie przed pooperacyjnym płynotokiem. Mimo tych wszystkich niedogodności nasi pacjenci poddani chirurgii ratującej żyli dłużej, z wyższym standardem jakości życia w myśl nowoczesnej medycyny. WNIOSKI 1. W naszym materiale nowotwory łagodne stanowiły 81% przypadków, najczęstszymi były gruczolak wielopostaciowy i gruczolak limfatyczny; nowotwory złośliwe rozpoznano w 19% przypadków, najczęściej występującymi był rak niezróżnicowany i rak gruczołowo-torbielowaty. 2. Wynik leczenia nowotworów ślinianek zależy od histopatologii guza, czasu trwania choroby, wielkości guza, jego ekspansji w sąsiedztwo, naciekania nerwu twarzowego oraz obecności przerzutów w węzłach chłonnych. 3. Zasadą postępowania operacyjnego powinien być radykalizm resekcji nowotworu i jego ewentualnych przerzutów, odtworzenie ciągłości tkanek sąsiedztwa oraz dążenie do zachowania jakości życia pacjenta. 4. Warto podejmować trud chirurgii ratującej. PIŚMIENNICTWO Bień S. Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów głowy i szyi. Nowotwory gruczołów ślinowych. Mag Otolaryngol 2005; 4: Bradley P. Recurent salivary gland pleomorphic adenoma: etiology, management and results. Current Opinion in Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 9: Eversole L. Salivary gland pathology. Head and neck pathology with clinical correlations. red. Yao-Shi Fu i in. Churchill Livingstone, New York 2001, Gierek T, Majzel K, Jura-Szołtys E, Ślaska-Kaspera A, Witkowska M, Klimczak-Gołąb L. Analiza histokliniczna huzów ślinianek przyusznych u chorych operowanych w okresie 20 lat w Klinice Laryngologii ŚlAM w Katowicach. Otolaryngol Pol 2007; 59(4): Gluckman J, Gullane P, Johnson J. Praktyczne postępowanie w guzach głowy i szyi. Warszawa, PZWL 1996; Krajowy Rejestr Nowotworów. http// /krn/std. 7. Sikorowa JL, Meyza J. Guzy ślinianek. Warszawa PZWL, Spiro RH. SAlivary neoplasm: overvview of a 35-year experience with patients. Head Neck Surg 1986; 8; Stavrianos SD, McLean NR, Soames JV. Synchronous unilateral parotid neoplasms of different histological types. Eur J Cancer B Oral Oncol 1996; 25, Stręk P, Reroń E, Modrzejewski M i WSP. Analiza przyczyn niepowodzeń onkologicznych w leczeniu chirurgicznym chorych z gruczolakami wielopostaciowymi ślinianek przyusznych. Otolaryngol Pol 1999; 53(supl 30): Wierzbicka M, Szyfter W, Bień S, Maciejewski B, Składowski K, Milecki P. Guzy gruczołów ślinowych. Postępy w chirurgii głowy i szyi (supl. 1): Adres autora: Mirosława Pietniczka-Załęska ul. Pożaryskiego Warszawa tel faks (022) mira.pietniczka@hot.pl Pracę nadesłano: r. Zaakceptowano do druku: r. Otolaryngologia Polska 2008, LXII,