a) b) c) d) 3 rylcowo-gnykowego. Pień nerwu twarzowego oznaczono 4.

Transkrypt

1 Ryc. 50 a). Dojście górne do preparowania nerwu twarzowego opiera się na identyfikacji wyrostka sutkowatego i mięśni: 1 mostkowosutkowo-obojczykowego, 2 dwubrzuścowego, 3 rylcowo-gnykowego. Pień nerwu twarzowego oznaczono 4. Ryc. 50 b). Dojście dolne do preparowania nerwu twarzowego opiera się na punktach orientacyjnych: 1 żyła twarzowa, 2 brzeżna gałąź żuchwowa nerwu twarzowego, 3 mięsień policzkowy i przewód ślinianki, 4 gałąź policzkowa nerwu twarzowego. a) b) c) d) Ryc. 51. Sposoby przemieszczania na gumowych lejach gałęzi nerwu twarzowego w czasie wycinania całej ślinianki z powodu guza leżącego w warstwach głębokich. a) Uniesienie nerwu ku górze. b) Uniesienie nerwu ku dołowi. c) Stan po wycięciu obu płatów ślinianki przyusznej razem z guzem i zachowaniem nerwu twarzowego. d) Odsłonięcie pnia nerwu twarzowego z wyrostka sutkowego ułatwia jego wypreparowania w guzach głęboko lezących.

2 a) b) c) Ryc. 41. Fotografia dużego guza niezłośliwego ślinianki przyusznej. Wykonano wycięcia guza razem z całą ślinianką i zachowaniem nerwu twarzowego. a) Stan przed operacją, b) i c) Stan po operacji. a) b) c) Ryc. 42. Naczyniak jamsty ślinianki przyusznej. a) Stan przed operacją. b) Fotografia śródoperacyjna. c) Stan po operacji. sobie możliwie najszerszy dostęp do całego gruczołu, wyrostka sutkowatego i przestrzeni przygardłowej na wysokości rozdwojenia tętnicy szyjnej. Warunki są trudne ze względu na konieczność operowania w głębszych warstwach tkanek, poniżej pnia i splotu nerwu twarzowego oraz żywe krwawienie. W celu lepszego dojścia do przestrzeni zażuchwowej wskazane jest odcięcie przyczepu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i podwichnięcie głowy żuchwy ku przodowi. Usunięcie powierzchownego płata ślinianki i wypreparowanie pnia oraz gałązek splotu nerwu twarzowego, pozwalają na dokładne umiejscowienie guza. W przypadkach, kiedy znajduje się on w węzinie lub płacie głębokim, leżącym na mięśniu żwaczu, wypreparowane gałązki i pień nerwu twarzowego unosi się ku górze na lejcach z cienkiej gumy, po czym posuwając się po mięśniu żwaczu nożyczkami lub kleszczykami preparacyjnymi, bez większego trudu udaje się wyłuszczyć głęboki płat ślinianki razem z guzem. Niekiedy guz płata głębokiego posiada kształt,,góry lodowej i swoją szeroką podstawą wciska się między mięśnie. Dlatego w tej fazie operacji może wystąpić krwawienie

3 Ryc. 54. Sposób dojścia do guza ślinianki wnikającego do przestrzeni przygardłowej. 1 Odcięcie od wyrostka rylcowatego przyczepów mięśni: rylcowo-gardłowego, rylcowo-językowego i rylcowo-gnykowego. 2 Obwodowy kikut mięśnia rylcowo-gnykowego. 3 Obwodowy kikut mięśnia rylcowo-gardłowego. Ryc. 55. Śródoperacyjny widok nerwu twarzowego po usunięciu ślinianki przyusznej i guza wnikającego do przestrzeni przygardłowej. z tętnic żwaczowych. Znacznie trudniej jest wyłuszczyć guz wywodzący się z płata zażuchwowego. Guzy te leżą głęboko w przestrzeni zażuchwowej lub przestrzeni przygardłowej, rozrastają się ku podstawie czaszki i wciskają się swoja podstawa między wyrostek rylcowaty a więzadło rylcowo-żuchwowe. Pole operacyjne w tym przypadku ograniczone jest od przodu przez tylny brzeg gałęzi żuchwy i mięśnie do niej przyczepione. Od góry przestrzeń zażuchwową ogranicza ściana przewodu słuchowego i głowa żuchwy, przyśrodkowo wyrostek rylcowaty i wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego, a od tyłu przednia powierzchnia wyrostka sutkowatego. W związku z tym, w pierwszej fazie operacji wskazane jest wykonanie resekcji wyrostka sutkowego lub zdłutowanie części wyrostka, aby otworzyć sutkową część kanału nerwu twarzowego, co pozwala na odciągnięcie pnia nerwu twarzowego ku górze i ułatwi dostęp do guza. Należy pamiętać, że w przypadkach tych pień nerwu twarzowego zwykle jest znacznie przemieszczony i poszukiwanie go w przestrzeni zażuchwowej według powszechnie przyjętych punktów orientacyjnych jest niepewne. Po wytworzeniu dobrego dostępu do guza od strony zewnętrznej, należy oddzielić go palcem od bocznej ściany gardła. W tym celu należy wprowadzić palec wskazujący do przestrzeni przygardłowej na wysokości rozdwojenia tętnicy szyjnej i opierając grzbietowa powierzchnią palca o boczną ścianę gardła, opuszką delikatnie oddzielać guz, stale wypychając go na zewnątrz. Należy pamiętać, że guzy te jakkolwiek otorbione, wciskają się palczasto w szczeliny i stwarzają niebezpieczeństwo pozostawienia tkanki nowotworowej. Guzy małe i średniej wielkości udaje się wytoczyć po uniesieniu ku górze nerwu twarzowego na lejcach z cienkiej gumy. Guzy leżące w przestrzeni przygardłowej są trudno dostępne z cięcia skórnego

4 zażuchwowego i wymagają dodatkowych czynności. Łatwiejszy dostęp uzyskuje się po odcięciu grupy mięśni przyczepionych do wyrostka rylcowatego mięśnia dwubrzuścowego i więzadła rylcowo-żuchwowego. Pozwala to na podwichnięcie głowy żuchwy ku przodowi i bokowi oraz rotację całej żuchwy, ułatwiającą dostęp do guza. Pole operacyjne tak wytworzone ograniczone jest od tyłu brzegiem przednim mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego, pod którym widoczne są żyła i tętnica szyjna, nerw błędny i nerw podjęzykowy. Osłaniając te struktury palcem lub tępym narzędziem udaje się wytoczyć guz na zewnątrz i ku dołowi. W górnym biegunie pola operacyjnego znajduje się pień nerwu twarzowego wnikający do gruczołu. Ruchomość gruczołu ograniczają wnikające do niego naczynia twarzowe, które w razie konieczności można podwiązać i przeciąć. W przypadkach bardzo dużych guzów wnikających do przestrzeni przygardłowej i na podstawę czaszki, wskazane jest wykorzystanie dojścia przez rozszczepienie żuchwy. Cięcie skórne prowadzi się łukiem wzdłuż gałęzi i trzonu żuchwy. W części bródkowej skórę i wargę można przeciąć lub odwarstwić od kości bez przecinania, zachowując lepszy efekt estetyczny. Po odwarstwieniu okostnej w linii spojenia żuchwy, piłką oscylacyjną lub Gigliego przecinamy kość w linii spojenia i między dwoma siekaczami. Wewnątrzustny dostęp do guza uzyskuje się przez odwiedzenie po stronie guza żuchwy na zewnątrz i odcięcie od niej błony śluzowej dna jamy ustnej, mięśnia żuchwowo-gnykowego i ściany gardła, do wysokości górnego bieguna migdałka. Wycięcie całej ślinianki przyusznej z nerwem twarzowym Wskazaniem do operacji są nowotwory złośliwe naciekająca śliniankę. Wykonujemy cięcie skórne okołomałżowinowe, przedłużone łukiem ku dołowi i przodowi poniżej podstawy żuchwy. Na szyi cięcie prowadzimy odpowiednio do potrzeb radykalnego wycięcia układu chłonnego. Wykonujemy Typowe przecięcie powięzi, nerwu usznego wielkiego i żyły szyjnej zewnętrznej. Po odciągnięciu ku tyłowi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i żyły szyjnej wewnętrznej, na wysokości górnego brzegu chrząstki tarczowatej należy odszukać podział tętnicy szyjnej, odnaleźć tętnicę szyjną zewnętrzna z odchodzącymi od niej gałązkami i, w razie potrzeby, podwiązać ją powyżej odejścia tętnicy tarczowej górnej. Ryc. 56. Węzły chłonne ślinianki przyusznej: niebieskie wewnątrz- i zielone zewnątrztorebkowe. Następnie należy odciąć przyczepy mięśni: mostkowoobojczykowo-sutkowego, dwubrzuścowego i rylcowognykowego. Jeżeli guz wypełnia dół zażuchwowy, należy zdłutować część wyrostka sutkowatego i wyłonić z kanału pień nerwu twarzowego. Po zawiązaniu kolorowej nitki na pniu tego nerwu należy go przeciąć w odległości co najmniej jednego centymetra od guza nowotworowego. Nerw należy przecinać ostrym żyletkowym nożem w sposób możliwie najmniej traumatyczny. Pozostawiony

5 kikut przeciętego nerwu powinien być na tyle długi, aby można było wykonać na nim zespolenie z przeszczepem. Następnie należy odszukać, zaznaczyć kolorowymi nitkami i przeciąć w odległości co najmniej 1 cm od guza wszystkie obwodowe gałązki splotu. W tym celu konieczne jest szerokie odpreparowanie i uniesienie skóry twarzy, aby stworzyć dobry dostęp do górnego, przedniego i dolnego brzegu ślinianki. Odnalezienie i wypreparowanie obwodowych gałązek splotu ułatwiają posługiwanie się stymulatorem elektrycznym. Należy je odróżnić od gałązek ruchowych nerwu trójdzielnego. Gałązki górne, jak skroniowa i jarzmowa, po wyjściu z gruczołu podążają ku warstwom powierzchownym powłok twarzy, natomiast gałązki policzkowe i brzeżna żuchwy, po wyjściu ze ślinianki, wnikają w warstwy głębsze. Dodatkowymi punktami orientacyjnymi w poszukiwaniu gałązki brzeżnej żuchwy jest mięsień szeroki szyi, kąt żuchwy, tętnica i żyła twarzowa, krzyżujące się z podstawą żuchwy. Gałązki tej należy szukać pod mięśniem szerokim szyi w połowie długości trzonu żuchwy. Jej stosunek do kąta żuchwy nie jest stały, najczęściej przebiega nieco poniżej kąta i podstawy żuchwy, unosząc się ku górze w okolicy skrzyżowania tętnicy i żyły twarzowej z trzonem żuchwy. Gałązkę policzkową można odnaleźć w bezpośrednim sąsiedztwie przewodu ślinianki (Stenona), w miejscu jego zagięcia wokół przedniego brzegu mięśnia żwacza. Gałązkę jarzmową należy szukać na wysokości dolnego brzegu trzonu kości jarzmowej, w powierzchownych warstwach powłok twarzy, Gałązkę skroniową, dosyć grubą i biegnącą pionowo ku górze, należy szukać w połowie długości luku jarzmowego, około 1 cm przed tętnicą skroniową. Po przecięciu wszystkich obwodowych gałęzi splotu i zaznaczeniu ich kolorowymi podwiązkami, należy przystąpić do radykalnego wycięcia guza razem ze ślinianką. Jeżeli guz nie przekroczył warstwę powięzi przyuszniczo-żwaczowej tworzącej torebkę ślinianki, to nożem elektrycznym należy wyciąć cały gruczoł, poczynając od jego górnego bieguna i prowadząc cięcie w powierzchownej warstwie mięśnia żwacza. Natomiast naciekanie przez nowotwór mięśnia żwacza zobowiązuje do wycięcia ślinianki razem z mięśniem i gałęzią żuchwy. W przypadku takim należy rozciąć torebkę stawu skroniowo-żuchwowego i mięsień skroniowy oraz przeciąć trzon żuchwy przed przyczepem mięśnia żwacza. Ponadto, po stronie przyśrodkowej żuchwy należy odciąć przyczepy obu mięśni skrzydłowych i więzadło rylcowo-żuchwowe, po czym guz razem z żuchwą wytacza się ku dołowi. W przestrzeni zażuchwowej, po usunięciu tkanki tłuszczowej i węzłów chłonnych, ukazuje się żyła szyjna wewnętrzna i nerw dodatkowy. Odcięcie tylnego brzuśca mięśnia dwubrzuścowego i mięśnia rylcowo-gnykowego od kości gnykowej umożliwia szeroki dostęp do przestrzeni podżuchwowej, której zawartość należy wyłuszczyć w toku dalszego wycinania układu chłonnego szyi. Rekonstrukcja nerwu twarzowego powinna być wykonana bezpośrednio po wycięciu guza. Jeżeli gałązka była przecięta lub wycięta mała jej część, można zastosować zespolenie bezpośrednie. Należy w tym celu wypreparować odcinek bliższy i dalszy, tak aby przekroje stykały się swobodnie i bez napinania nerwu. Zespolenie pośrednie można wykonać po wycięciu dużej części gałązki ważnej czynnościowo, uzupełniając ją przemieszczoną z sąsiedztwa, np. ubytek gałązki brzeżnej żuchwy można zastąpić przez wypreparowanie i uniesienie ku górze gałązki szyjnej. Duże ubytki pojedynczych gałązek lub cały splot można wypełnić wolnym przeszczepem nerwu skórnego uda, łydkowego, usznego wielkiego lub splotu szyjnego. Wolny przeszczep dla rekonstrukcji pojedynczej gałązki można pobrać z nerwu usznego wielkiego strony operowanej, jeśli pozwalają na to względy aseptyki onkologicznej.