Założenia do Systemu HBT Index

Transkrypt

1 Założenia do Systemu HBT Index Projekt medycznej oceny następstw szkód na osobie w oparciu o system punktowy Założenia przygotowane przez: HBT Polska Spółka z o.o. we współpracy z Polskim Towarzystwem Medycyny Ubezpieczeniowej i Polskim Towarzystwem Medycyny Sądowej i Kryminologii Warszawa Copyright HBT Polska Sp. z o.o. 1

2 Spis treści 1. Wstęp Aktualne problemy związane z oceną następstw szkody na osobie w odniesieniu do stanu w prawodawstwie Polskim Charakterystyka ogólna Systemu HBT Index Szczegółowe zasady powstawania Raportu HBT INDEX... 6 Poniżej zostanie opisana struktura i zasady powstawania ostatecznego wyniku punktowego po wprowadzeniu danych do Systemu HBT Index. System obejmuje 14 modułów tematycznych i 1 moduł z podsumowaniem i klasyfikacjami Poszczególne moduły to : Moduł M00 - Informacje o poszkodowanym, miejscu i okolicznościach powstania szkody, informacje o szkodzie Moduł M01 - Przyczynienie się poszkodowanego do zwiększenia rozmiarów szkody na osobie Moduł M02 Analiza sposobu, rodzaju, charakteru udzielonej pierwszej pomocy osobom poszkodowanym Moduł M03 - Lokalizacja obrażeń ciała i ustalenie tabelarycznej wartości początkowej narządu (TWPN) dla każdego uszkodzonego miejsca Moduł M04 - Charakterystyka obrażeń ciała ustalenie tzw. wskaźnika ciężkości obrażeń (WCO) dla każdego obrażenia (uszkodzenia) ciała Moduł M05 - Rozmiar (rozległość, zakres) obrażeń ciała Moduł M06 - Ocena powikłań związanych z obrażeniami ciała Moduł M07 - Rokowania dla każdego obrażenia ciała Moduł M08A - Ocena ograniczenia funkcji, jako pewnych jednostek anatomicznofunkcjonalnych (JAF) Moduł M09 - Uwzględnienie przeszłości chorobowej lub urazowej, jeśli ma wpływ na aktualne upośledzenie funkcji danej jednostki anatomiczno-funkcjonalnej Moduł M10 - Uciążliwość leczenia i stosowanych procedur medycznych Moduł M11A - Ocena poziomu bólu i cierpienia poszkodowanego w związku ze szkodą Moduł M12A - Ocena zmiany jakości życia w związku z zaistnieniem szkody na osobie Moduł M13 - Pomoc osobie poszkodowanej przez osoby trzecie Zobowiązany do odszkodowania powinien zapewnić powrót sytuacji osoby poszkodowanej do stanu przed wypadkiem. Ustalenie zakresu pomocy odbywa się w kilku wymiarach: pielęgnacja podstawowa, zaopatrzenie gospodarstwa domowego, pielęgnacja/pomoc specjalistyczna pielęgniarska. A zatem, gdy osoba poszkodowana nie jest w stanie zapewnić sobie podstawowych czynności związanych z samoobsługą, utrzymaniem porządku, załatwianiem spraw poza domem, sprawca wypadku (lub jego ubezpieczyciel) musi wyłożyć odpowiednią kwotę pieniędzy na taką pomoc. Według charakterystyki obrażeń ciała System HBT Index przedstawia średnie okresy niezbędnej pomocy osobie poszkodowanej w zakresach, o których była mowa na wstępie. Autorzy wykorzystali doświadczenia niemieckie w projektowaniu zakresu pomocy w zależności od poziomu obrażeń ciała Moduł M14 - Niezdolność do pracy Moduł M15 Podsumowanie - raport końcowy Copyright HBT Polska Sp. z o.o. 2

3 1. Wstęp HBT Polska Sp. z o. o. - przygotowała propozycję nowego kompleksowego standardu medycznej oceny następstw szkody na osobie do wykorzystania w ramach procesu likwidacji szkód z obowiązkowych i dobrowolnych ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej (OC). Projekt Systemu powstał przy współpracy naukowej Polskiego Towarzystwa Medycyny Ubezpieczeniowej (PTMU) i Polskiego Towarzystwa Medycyny Sądowej i Kryminologii (PTMSiK), zajmujących się w swojej codziennej praktyce problemami medycznej oceny następstw różnych zdarzeń ubezpieczeniowych. Standard przyjął formę Systemu informatycznego nazwanego Human Body Trauma Index (HBT Index), w którym wynik oceny następstw medycznych zdarzenia ubezpieczeniowego przedstawiany jest w wymiarze punktowym. Im wyższa uzyskana wartość punktowa tym poważniejsze następstwa szkody. Przy pomocy Raportu HBT Index możliwa jest ocena następstw szkód osobowych z różnych rodzajów ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej w tym m.in.: komunikacyjnego, ogólnego, medycznego itp Aktualne problemy związane z oceną następstw szkody na osobie w odniesieniu do stanu w prawodawstwie Polskim Ubezpieczenia OC z różnych dziedzin życia, zwłaszcza obowiązkowe, generują konieczność rzetelnej i obiektywnej oceny następstw szkód osobowych powstałych w ramach ochrony ubezpieczeniowej. W przypadku np. szkody majątkowej dotyczącej pojazdu ocena jest przeprowadzana najczęściej w oparciu o różnego rodzaju programy eksperckie, kalkulatory i tym podobne narzędzia. W przypadku szkody na osobie ocena następstw najczęściej wspierana jest użyciem Tabeli norm oceny procentowej z Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 2002 roku (zwanej dalej Tabelą ZUS) lub własnymi tabelami przygotowanymi przez Towarzystwa Ubezpieczeniowe. Niestety ocena z użyciem powyższych tabel jest jednowymiarowa co powoduje, że poczucie krzywdy związane ze szkodą nie jest właściwie oceniane, a w konsekwencji ustalana jest nieodpowiednia kwota zadośćuczynienia. Dodatkowo, tabele w poszczególnych punktach mają szerokie widełki procentowe, co daje możliwości oceny tego samego przypadku przez różnych lekarzy w dość szerokim zakresie. Brak standardów, przepisów, wytycznych, dobrych praktyk powoduje, że mamy do czynienia z próbami zarówno zaniżania zadośćuczynień, jak i wpływania na ich nieuzasadniony wzrost. Ponadto szkoda osobowa to ból i cierpienie związane nie tylko z uszkodzeniem ciała, ale również z całym medycznym procesem naprawiania szkody. Fakt, że jeden poszkodowany był leczony zachowawczo przez dwa trzy miesiące, a inny wymagał kilku zabiegów operacyjnych i kilkunastu miesięcy leczenia niewątpliwie powinien znaleźć odzwierciedlenie w ostatecznej Copyright HBT Polska Sp. z o.o. 3

4 ocenie następstw szkody. Końcowym efektem oceny następstw szkody osobowej jest wypłata odszkodowania, którego w przeważającej liczbie szkód najważniejszą składową jest zadośćuczynienie. Należy nadmienić, że odszkodowanie ma spełnić funkcję kompensacyjną a nie być źródłem dodatkowego dochodu, czy nieuzasadnionego wzbogacenia się. Zatem wysokość zadośćuczynienia powinna być odpowiednia do rozmiaru szkody. Według jednego z Wyroków Sądu Najwyższego (IV CSK 80/05 OSNC 2006/10/175) - przyznane zadośćuczynienie powinno uwzględniać nie tylko krzywdę istniejącą w chwili orzekania, ale również taką, którą poszkodowany będzie w przyszłości na pewno odczuwać oraz krzywdę dającą się z dużym stopniem prawdopodobieństwa? przewidzieć. Decydujące znaczenie mają rzutujące na rozmiar krzywdy okoliczności uwzględnione przez sądy orzekające, takie jak rodzaj, charakter, długotrwałość i intensywność cierpień fizycznych i psychicznych, stopień i trwałość kalectwa, młody wiek, negatywne zmiany w psychice. Niedopuszczalnym uproszczeniem byłoby mierzenie doznanej krzywdy wyłącznie stopniem uszczerbku na zdrowiu albowiem w prawie cywilnym wysokość zadośćuczynienia ma charakter zindywidualizowany. Zatem jak wynika z przytoczonego i wielu podobnych wyroków Sądów Rejonowych, Okręgowych i Sądu Najwyższego oraz w oparciu o zapisy w art. 445 kodeksu cywilnego, ustalenie wysokości zadośćuczynienia powinno być oparte na wielowymiarowej ocenie następstw szkody i nie powinno ograniczać się do oceny wyłącznie uszczerbku na zdrowiu. W przypadku ubezpieczeń OC, szczególnie obowiązkowych powinno istnieć jednolite kryterium oceny następstw do zastosowania przez wszystkie podmioty zajmujące się tego typu roszczeniami. Należy również stwierdzić, że przygotowana propozycja odnosi się do tzw. medyczno - biologicznej oceny następstw szkody, natomiast pozostają jeszcze inne kwestie natury społecznej, ekonomicznej, prawnej, które również mają wpływ na ostateczną wysokość odszkodowania, a które nie wchodzą w zakres prezentowanego Systemu. Elementy te są oceniane odrębnie i oczywiście indywidualnie co pozostawia przede wszystkim wymiarowi sprawiedliwości niezależność, jaką gwarantuje Polskie prawo w ostatecznej ocenie wysokości należnego odszkodowania Charakterystyka ogólna Systemu HBT Index System ma następujące cechy: jest obiektywny i dość prosty w stosowaniu, co ma umożliwić wszystkim zainteresowanym podmiotom korzystanie z niego bez ograniczeń, wynik jest powtarzalny, możliwy do uzyskania w każdym momencie procesu oceny następstw lub procesu likwidacji szkody (ustalenie rozmiaru szkody, podstaw do wypłaty kwoty bezspornej lub ostatecznej odszkodowania/zadośćuczynienia), każdy poszkodowany traktowany jest indywidualnie (do systemu wprowadzane są indywidualne cechy dotyczące obrażeń, sposobu leczenia itp.. każdej osoby poszkodowanej i każdego uszkodzenia ciała), raport obejmuje uszkodzenia ciała związane z trwałym, jak też z przejściowym upośledzeniem funkcji organów, narządów czy układów (brane są pod uwagę zarówno trwałe obrażenia fizyczne i psychiczne, jak też przejściowy rozstrój zdrowia zarówno fizyczny, jak i psychiczny), w obiektywny sposób weryfikowany jest szereg skarg subiektywnych zgłaszanych przez poszkodowanego, uwzględniane są bezpośrednie, jak też odległe powikłania związane z leczeniem następstw szkody (zarówno kosmetyczne, jak też funkcjonalne), uwzględniana jest uciążliwość leczenia wynikająca nie tylko z czasu leczenia, ale z uciążliwości stosowanych procedur, zabiegów operacyjnych itp.. brane jest pod uwagę rokowanie na przyszłość, co do poprawy stanu zdrowia lub jego pogorszenia, Copyright HBT Polska Sp. z o.o. 4

5 raport uwzględnia zmianę jakości życia poszkodowanego, w oparciu o dane o obrażeniach ciała i rozmiarze szkody przygotowywana jest ocena zakresu pomocy osobie poszkodowanej przez osoby trzecie, jak również ustalany jest przeciętny dla tego typu obrażeń okres niezdolności do pracy. Należy nadmienić, że wiele krajów Unii Europejskiej stosuje rozwiązania opierające się na ocenie punktowej medycznych następstw szkody proponując wręcz konkretną wartość w euro za jeden punkt. Niestety rozwiązania te nie są oparte na danych z literatury naukowej, dlatego stosowanie omawianego Systemu wymaga pewnej umowy pomiędzy środowiskami zainteresowanymi tą tematyką i przyjęcia od podstaw pewnych wzorców, rozwiązań i założeń. Bardzo trudno jest jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy cierpienie z powodu 2 cm blizny po ranie na szyi u 18 letniej kobiety jest większe, czy mniejsze, niż u kobiety 30 letniej. Dlatego wstępnie trzeba założyć np., że jest podobne, dopiero dodatkowo oceniane elementy (np. powikłania w postaci bliznowca, przetoka ropna w bliźnie, przebarwienia itp.) podpowiedzą, która z wyżej wymienionych kobiet ma podstawy, aby odczuwać większe cierpienie. Najłatwiej i najbardziej obiektywnie można to ustalić poprzez wyznaczanie wartości punktowej za poszczególne uciążliwości, powikłania, ograniczenia itp. Niewątpliwą zaletą Systemu jest fakt, że w/wym. objawy muszą wystąpić w rzeczywistości (muszą być poparte obiektywnymi dowodami), aby mogły być brane pod uwagę przy tworzeniu ostatecznego raportu. Dlatego dużą uwagę przywiązuje się do potwierdzenia, czy dane okoliczności, czy dane obrażenia, rzeczywiście miały miejsce i czy znajduje to potwierdzenie w obiektywnych dowodach. Ponadto takie podejście do tematu powoduje, że raport staje się obiektywnym i sprawiedliwym narzędziem do oceny rzeczywistych, a nie wymyślonych następstw szkody. Wszystkie podmioty i doktryna podkreślają, że każda szkoda na osobie powinna być oceniana indywidualnie. Właśnie system punktowy, oceniający wiele obszarów związanych ze szkodą, buduje takie indywidualne podejście do każdego przypadku. Należy zwrócić także uwagę, że System pozbawia ocenę następstw tzw. subiektywizmu widełkowego. Jeśli przy ocenie uszczerbku na zdrowiu w oparciu np. o Tabelę ZUS są widełki od 20 do 40 % i brak jest jednoznacznych kryteriów, kiedy należy ustalić 20, kiedy 30, a kiedy 40%, to w Systemie HBT Index zakłada się przyznawanie konkretnej wartości punktowej za poszczególne składowe, co w konsekwencji pozwoli ustalić obiektywną, konkretną wartość złożoną z sumy punktów za ocenę poszczególnych elementów. Powinno to umożliwić zlikwidowanie subiektywizmu będącego nieodzowną częścią oceny przy zastosowaniu widełek. Pewien problem stanowiło ustalenie odpowiednich wyjściowych wag punktowych dla poszczególnych ocenianych narządów ciała człowieka, gdzie można by się spierać, czy niewielka rana na twarzy powinna mieć taką samą wartość punktową, jak niewielka rana na kończynie dolnej. Zapewne odpowiedzi będą różne, natomiast na wstępie należy przyjąć konkretne wartości punktowe i jakieś założenia, np. - że rana o takiej samej wielkości na twarzy ma większą wartość punktową, niż rana na kończynie dolnej przede wszystkim ze względów estetycznych. I znowu jak wspomniano uprzednio, nie znajdziemy literatury naukowej dla poparcia tez w tym zakresie, dlatego przyjęto arbitralnie szereg założeń, o których będzie mowa w dalszej części. System HBT Index i powstający w oparciu o wprowadzone dane raport skierowany jest do wszystkich podmiotów zainteresowanych lub biorących udział w procesie oceny następstw różnego rodzaju wypadków i zdarzeń lub uczestniczących w procesie likwidacji szkody na osobie w tym m.in. do: towarzystw ubezpieczeniowych, które mają w swoim portfelu ubezpieczenia OC (np. OC komunikacyjne, OC ogólne, OC rolników, OC podmiotów medycznych itp.) narzędzie pozwoli zobiektywizować wypłaty odszkodowań, precyzyjniej zaplanować rezerwy szkodowe, ograniczyć liczbę sporów, zwiększyć liczbę ugód zawieranych z poszkodowanym, Copyright HBT Polska Sp. z o.o. 5

6 osób poszkodowanych narzędzie pozwoli ustalić rzeczywisty rozmiar szkody i dzięki temu ułatwi np. określenie poziomu żądanego zadośćuczynienia za szkodę, pełnomocników poszkodowanych narzędzie pozwoli lepiej zorientować się w rozmiarze szkody i przez to możliwe będzie precyzyjniejsze określenie roszczenia w stosunku do towarzystwa ubezpieczeniowego w imieniu poszkodowanego, jak również powinno zbliżyć stanowiska w procesie poszukiwania ugodowego zakończenia procesu, lekarzy i podmiotów medycznych opiniujących tego typu sprawy dla potrzeb rozpatrywania roszczeń narzędzie pozwoli w jednoznaczny, precyzyjny i powtarzalny sposób ocenić następstwa szkody na osobie przy współpracy z towarzystwem ubezpieczeniowym lub pełnomocnikiem poszkodowanego, lekarzy biegłych sądowych i lekarzy specjalistów z zakresu medycyny sądowej jednolity sposób oceny pozwoli na wyeliminowanie różnicy zdań w toku toczącego się procesu sądowego, kancelarii adwokackich raport pozwoli lepiej, precyzyjniej przygotować się do napisania pozwu i w konsekwencji do sporu sądowego, sądów, sędziów raport da możliwość wyrobienia sobie indywidualnego poglądu i zdania na temat rzeczywistego rozmiaru szkody Ocena następstw i rozmiaru szkody osobowej według Systemu HBT Index opiera się o informacje, które są dostarczane przez podmioty zainteresowane uzyskaniem raportu. Przy budowie założeń do Systemu HBT wykorzystano wiele danych z literatury naukowej, m.in. z takich klasyfikacji jak: ICF, ICD9, ICD10, wiedzę z amerykańskich systemów oceny AMA - Guide to the Evaluation of Permanent Impairment, czy AIS (Abreviated Injury Scale) System HBT Index składa się z kilkunastu modułów. W każdym module jest od kilku do kilkunastu pytań lub stwierdzeń, które dotyczą szczegółów związanych ze szkodą. Każda udzielona odpowiedź lub zaznaczone stwierdzenie są brane pod uwagę w powstawaniu raportu, a większość odpowiedzi jest odpowiednio punktowana, dając w konsekwencji po zsumowaniu ostateczny wynik oceny. Im wyższa łączna wartość punktowa tym poważniejsze obrażenia ciała i większa krzywda związana z ocenianym zdarzeniem. Na wstępie należy również wspomnieć kwestię nazewnictwa medycznego, jakie stosowane jest w narzędziu, albowiem niekiedy jest nieco odmienne od fachowego nazewnictwa anatomicznego. Jednakże autorzy mieli na celu ułatwienie procesu tworzenia raportu przez osoby nie posiadające specjalistycznego wykształcenia medycznego. 2. Szczegółowe zasady powstawania Raportu HBT INDEX Poniżej zostanie opisana struktura i zasady powstawania ostatecznego wyniku punktowego po wprowadzeniu danych do Systemu HBT Index. System obejmuje 14 modułów tematycznych i 1 moduł z podsumowaniem i klasyfikacjami. Poszczególne moduły to : 2.1. Moduł M00 - Informacje o poszkodowanym, miejscu i okolicznościach powstania szkody, informacje o szkodzie Moduł ten zawiera tabele, które opisują poszkodowanego, okoliczności zdarzenia oraz zawierają krótką charakterystykę całego procesu leczenia i rekonwalescencji. Z punktu widzenia charakterystyki obrażeń ciała, istotne znaczenie mają działające siły na osobę poszkodowaną w momencie wypadku. Ustalamy z jakim rodzajem zdarzenia mamy do czynienia, czy jest to np. kolizja drogowa, czy wypadek w pracy, czy np. szkoda związana z udzielaniem usług zdrowotnych itp. W związku z tym należy dokładnie określić okoliczności w jakich doszło do powstania obrażeń. Kolejny krok, to charakterystyka sprawcy szkody, w Copyright HBT Polska Sp. z o.o. 6

7 przypadku kolizji drogowej należy określić rodzaj pojazdu sprawcy, w przypadku innej szkody np. medycznej należy określić, czy sprawcą szkody jest np. lekarz udzielający świadczeń, czy pielęgniarka, czy wręcz cała placówka ze względu na złą organizację pracy. W przypadku, gdy mamy do czynienia z kolizją lub wypadkiem komunikacyjnym należy dokonać charakterystyki zdarzenia według zaproponowanej sześciostopniowej skali. Kolejne dane to m.in.: czas leczenia, rekonwalescencji, niezdolności do pracy. Dane w Systemie uzupełniane są na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej, bez analizy zasadności z medycznego punktu widzenia tych ustaleń Moduł M01 - Przyczynienie się poszkodowanego do zwiększenia rozmiarów szkody na osobie W procesie oceny następstw szkody na osobie bardzo istotnym elementem, w przypadku wypadków w transporcie, jest informacja, czy poszkodowany był zapięty pasami bezpieczeństwa, albo czy miał na głowie kask (wypadki pojazdów jednośladowych). Z wielu publikacji wiadomo, że brak tego typu zabezpieczeń często powoduje zwiększenie rozmiarów obrażeń ciała. W systemie założono zebranie przez pewien czas informacji na temat szkód, w których były zapięte pasy z oceną charakteru obrażeń w stosunku do osób, u których pasy zapięte nie były, a okoliczności wypadku były bardzo podobne. Zastosowanie kwestii przyczynienia oczywiście wymaga wielu analiz, znalezienie podobnych przypadków, podobnych okoliczności, aby w kolejnym kroku móc zbadać statystycznie wpływ tych czynników na ostateczny rozmiar obrażeń ciała. Moduły M00 i M01 przez co najmniej rok działania systemu nie będą punktowane czas ten będzie poświęcony na gromadzenie danych Moduł M02 Analiza sposobu, rodzaju, charakteru udzielonej pierwszej pomocy osobom poszkodowanym Pierwsza pomoc udzielana osobie poszkodowanej, zwłaszcza jeśli udzielana jest na miejscu zdarzenia, zakres tej pomocy, wykonane czynności diagnostyczne i lecznicze, dostarczają bardzo dużo informacji o ciężkości wypadku i pośrednio o ewentualnej ciężkości przyszłych następstw. Punktacja jaką można uzyskać w oparciu o ten moduł nie przekracza kilkudziesięciu pkt Moduł M03 - Lokalizacja obrażeń ciała i ustalenie tabelarycznej wartości początkowej narządu (TWPN) dla każdego uszkodzonego miejsca Jeden z najważniejszych i najbardziej rozbudowanych modułów. Tabela wynikowa zawiera ok bardziej lub mniej szczegółowych lokalizacji. Kolejne działanie w procesie ustalania rozmiaru szkody to dokładna lokalizacja wszystkich odniesionych w wypadku obrażeń ciała według schematu: 1. Kości i chrząstka 2. Mięśnie i ścięgna 3. Mózg, rdzeń kręgowy oraz struktury osłaniające, zmysł smaku i węchu 4. Naczynia krwionośne (tętnice i żyły) i chłonne 5. Narząd słuchu i równowagi 6. Narząd wzroku i aparat ochronny oka 7. Narządy wewnętrzne miąższowe oraz struktury mocujące i ochronne dla tych narządów 8. Narządy wewnętrzne rurowe oraz struktury mocujące i ochronne dla tych narządów Copyright HBT Polska Sp. z o.o. 7

8 9. Nerwy czaszkowe i rdzeniowe 10. Powłoki - skóra i tkanka podskórna 11. Stawy, więzadła, krążki międzykręgowe 12. Utrata (amputacja) w obrębie kończyny dolnej lewej lub prawej 13. Utrata (amputacja) w obrębie kończyny górnej lewej lub prawej. Lista w/wym. lokalizacji obejmuje zarówno bardzo precyzyjne lokalizacje np. - więzadło krzyżowe tylne stawu kolanowego lewego, jak też bardziej ogólne typu - kończyna dolna. Z punktu widzenia powstawania raportu bardzo istotne jest, aby zlokalizować wszystkie obrażenia ciała. Każda lokalizacja ma przyporządkowaną wartość punktową, zależną od wagi danego narządu dla funkcjonowania organizmu. Dlatego największe wartości punktowe posiadają elementy ośrodkowego układu nerwowego, a na drugim miejscu są organy i narządy centralnego układ krążenia. Łączna tabelaryczna wartość początkowa wszystkich narządów anatomicznych przekracza wartość 2000 punktów. W module użyto szeregu popularnych nazw organów i narządów, aby ułatwić wyszukiwanie i korzystanie z narzędzia oraz umożliwić przygotowanie raportu osobom bez specjalistycznego wykształcenia medycznego. Powyższe podziały opisują duże regiony ciała człowieka, natomiast ocenie według zaproponowanego schematu podlegać będą konkretne, niekiedy bardzo drobne uszkodzenia ciała, dlatego tabela zawiera aż ok lokalizacji obrażeń. Dla każdej szczegółowej lokalizacji ustalono tzw. tabelaryczną wartość początkową narządu (TWPN). Wartość ta uzależniona jest od kilku czynników, z których najważniejszym jest waga tej lokalizacji i narządów tam się znajdujących dla funkcjonowania organizmu jako całości. Inne kryterium ustalenia TWPN to możliwość zastąpienia upośledzonej funkcji uszkodzonego narządu. Kolejnym kryterium wartościującym była ocena, czy narząd, organ jest niezbędny do życia. Ostatnim kryterium, które zaważyło na ustaleniu ostatecznej wartości to znaczenie tego organu dla funkcjonowania innych struktur. W obliczu powyższych zasad największe wartości punktowe przypadają strukturom z układu nerwowego Moduł M04 - Charakterystyka obrażeń ciała ustalenie tzw. wskaźnika ciężkości obrażeń (WCO) dla każdego obrażenia (uszkodzenia) ciała W zależności od rodzaju, charakteru i ciężkości urazu, należy go zakwalifikować do jednej z grup ciężkości obrażeń. Na jednym biegunie mamy błahe urazy typu stłuczenie tkanek, czy otarcie naskórka, na przeciwległym urazowe amputacje. W zależności od działającej siły oraz mechanizmu, powstają różne obrażenia ciała. Dla celów oceny następstw zaproponowano kilku stopniową skalę ciężkości obrażeń ciała, w której ustalono wskaźniki ciężkości obrażeń. Każdy wskaźnik jest mnożnikiem, dla ustalonej tabelarycznej wartości początkowej narządu (TWPN). Urazy mniej poważne typu powierzchowne stłuczenia, skręcenia I stopnia mają wskaźniki (mnożniki) niewielkie, natomiast poważniejsze obrażenia, którego przykładem może być np. - otwarte złamanie kości z przemieszczeniem odłamów, czy utrata częściowa narządu mają wskaźnik (mnożnik) kilkunastokrotnie wyższy. Zastosowanie wskaźnika ciężkości obrażeń (WCO) może spowodować: dla obrażeń w tej samej lokalizacji ale o różnym charakterze, albo zmniejszenie WWN określającej dany narząd dla urazów błahych lub zwiększenie tej wartości dla urazów poważnych. Ponadto w systemie przy korzystaniu z tego modułu zamieszczono precyzyjny opis, który pomoże na szybki wybór odpowiedniego rodzaju obrażenia (wskaźnika). Należy podkreślić, że w przypadku multitraumy, każde uszkodzenie ciała może mieć inny wskaźnik ciężkości obrażeń (WCO). Jeśli uszkodzonych jest kilka struktur danego narządu, to każda struktura jest oceniana indywidualnie według charakterystycznego tylko dla niej wskaźnika ciężkości obrażeń. Na tym etapie powstaje wartość punktowa, która jest iloczynem TWPN x WCO = WWN. Copyright HBT Polska Sp. z o.o. 8

9 Tzw. wartość wyjściowa narządu (WWN) jest wartością, od której będą uzależnione kolejne punkty przyznawane z tytułu rozległości obrażeń, rokowania na przyszłość oraz powikłań związanych z obrażeniem Moduł M05 - Rozmiar (rozległość, zakres) obrażeń ciała Kolejnym ważnym elementem tworzenia raportu jest ustalenie rozległości każdego pojedynczego obrażenia ciała. Miarą rozległości obrażeń jest obszar, lokalizacja, zakres, w którym doszło do uszkodzeń ciała. Ocena uzależniona jest np. od penetracji urazu w strukturę narządu, czy jest to zmiana powierzchowna, śródmiąższowa, czy wręcz powodująca rozkawałkowanie narządu. Jeśli chodzi o obszar dotyczący np. obrażeń powłok ciała, to rozległość może być zmierzona poprzez ocenę procentową powierzchni danego narządu - np. oparzenie I stopnia 10% powierzchni przedramienia. Do oceny rozległości obrażeń kości posiłkowano się międzynarodową klasyfikacją złamań AO, a przy ocenie rozległości obrażeń narządów wewnętrznych zaproponowano wyżej wspomnianą ocenę zależną od stopnia penetracji urazu do wewnątrz narządu. Każde obrażenie ciała obejmuje swoim zakresem część lub całość uszkodzonego narządu. Wartość punktowa za rozległość obrażeń (RO) zawiera się w przedziale od 0 do 100% ustalonej WWN. W związku z tym, im rozleglejszy obszar obrażenia, tym ustalana jest większa wartość procentowa, która w konsekwencji daje kolejną wartość punktową dodawaną do ostatecznego wyniku. W taki sam sposób ustalana jest rozległość dla każdego pojedynczego obrażenia ciała. Jeśli takich obrażeń było np. kilkanaście, to przy użyciu przez System tego modułu powstanie kilkanaście wartości punktowych dotyczących rozległości obrażeń dodawanych do ostatecznego łącznego wyniku Moduł M06 - Ocena powikłań związanych z obrażeniami ciała W każdym procesie leczenia, zwłaszcza następstw urazów, istnieje duże ryzyko rozwoju różnego rodzaju powikłań. W zależności od rodzaju i ciężkości tych powikłań mogą one wpływać na wiele elementów związanych ze szkodą takich jak: czas leczenia, ostateczny wynik leczenia, funkcja narządu czy efekt kosmetyczny. Występowanie niektórych powikłań wręcz uniemożliwia normalne funkcjonowanie osoby poszkodowanej w jej dotychczasowym środowisku. Dlatego obecność tego typu problemów ma duże znaczenie w ostatecznym wyniku. Podobnie jak w ocenie rozległości obrażeń, każde powikłanie ma przyporządkowaną odpowiednią wartość procentową, która odnosi się do WWN. Wartość punktowa za powikłania w związku z obrażeniami (PO) zawiera się w takim samym przedziale, jak rozległość obrażeń. Dla potrzeb Systemu HBT rozróżniliśmy powikłania w kilku aspektach: kosmetyczne np. przebarwienia, blizny, szpecące zniekształcenia, bliznowce itp. neurologiczne np. różnego stopnia zaburzenia neurologiczne - przeczulica, niedoczulica, parestezje itp. naczyniowe np. przewlekłe niedokrwienie, przekrwienie narządu itp.. ropne np. przewlekłe procesy ropnie, przetoki, inne np. staw rzekomy, zespół Sudecka, brak zrostu, zrost opóźniony itp. Podobnie jak w poprzednim module należy przyporządkować do każdego obrażenia ciała odpowiednie powikłanie jeśli wystąpiło (jeśli nastąpiło więcej, niż jedno to należy przyporządkować każde), co spowoduje ustalenie odpowiedniej wartości początkowo procentowej, a następnie punktowej dodawanej do ostatecznego wyniku. Copyright HBT Polska Sp. z o.o. 9

10 2.8. Moduł M07 - Rokowania dla każdego obrażenia ciała Rokowanie co do wygojenia się uszkodzeń ciała ma bardzo istotne znaczenie w prognozowaniu ostatecznego rozmiaru szkody. W związku z tym, w systemie ostateczną ocenę punktową z tytułu rokowania uzależniono od kilku czynników m.in. od wskaźnika ciężkości urazu, od czasu leczenia i obecności powikłań. Wartość punktowa za rokowania co do wyleczenia danego obrażenia ciała (ROK) ustalana jest automatycznie (przy pomocy zaprojektowanego przez autorów algorytmu), jako wartość procentowa w takim samym zakresie, jak powikłania i odnosi się do WWN. W ten sposób powstaje kolejna wartość punktowa, która dodawana jest do ostatecznego wyniku Moduł M08A - Ocena ograniczenia funkcji, jako pewnych jednostek anatomicznofunkcjonalnych (JAF) Każde pojedyncze obrażenie ciała może przyczynić się do powstania ograniczenia funkcji większego organu lub narządu. W celu oceny skutków wypadku w kontekście ograniczenia możliwości funkcjonowania osoby poszkodowanej, zaproponowano kolejny podział dotyczący umiejscowienia obrażenia ciała w układzie anatomiczno-funkcjonalnym. Na potrzeby projektu autorzy zaproponowali utworzenie 19 tzw. jednostek anatomiczno-funkcjonalnych (JAF). Jednocześnie dla utrzymania międzynarodowego standardu opisu, jednostki te zostały również dostosowane do podziału na struktury i jednostki funkcjonalne według klasyfikacji ICF. Ustalono wartość punktową w przypadku całkowitej utraty funkcji danej jednostki anatomiczno-funkcjonalnej. Poniżej lista jednostek anatomiczno-funkcjonalnych (JAF) 1. Głowa i szyja + głos, węch, smak, żucie (bez kręgosłupa) ochrona struktur wewnątrzczaszkowych, zmysły 2. Gruczoły dokrewne 3. K. górna lewa i obręcz kończyny 4. K. górna prawa i obręcz kończyny 5. Klatka piersiowa, powłoki i układ kostno - stawowy 6. Kończyna dolna lewa 7. Kończyna dolna prawa 8. Kręgosłup, układ kostno stawowo - więzadłowy 9. Narządy zmysłów wzrok 10. Narządy zmysłów - słuch i n. równowagi 11. Powłoki jamy brzusznej i miednica 12. Rdzeń kręgowy 13. Układ krwionośny serce i duże naczynia 14. Układ krwionośny tętniczy (bez naczyń kończyn) 15. Układ krwionośny żylny i chłonny (bez naczyń kończyn) 16. Układ moczowo-płciowy 17. Układ nerwowy ośrodkowy psychika, motoryka, koordynacja i ochrona 18. Układ oddechowy 19. Układ pokarmowy Punktacja za całkowitą utratę funkcji została ustalona w zależności od wagi JAF dla życia człowieka i kształtuje się dla jednej JAF w przedziale od kilkudziesięciu do kilkuset pkt. Przy pomocy tego modułu przeprowadzana jest ocena poziomu upośledzenia funkcji JAF w zależności od charakterystyki urazu. Dokonywana jest automatycznie w oparciu o wcześniejsze wybory, na podstawie algorytmów ustalonych przez autorów projektu. Copyright HBT Polska Sp. z o.o. 10

11 2.10. Moduł M09 - Uwzględnienie przeszłości chorobowej lub urazowej, jeśli ma wpływ na aktualne upośledzenie funkcji danej jednostki anatomiczno-funkcjonalnej Jeśli w dowodach medycznych są dostępne informacje na temat przebytych lub aktualnych chorób, lub informacje o istotnym urazie w przeszłości, to po wskazaniu jednostki chorobowej i jej stopnia rozwoju lub rodzaju urazu, następuje odjęcie pewnej ustalonej wartości procentowej od sumy punktów uzyskanych do tej pory z tytułu zmian anatomicznych. Jest to jedyne miejsce w Systemie, w którym może dojść do tego typu działania. Wartość procentowa uwzględniona do odjęcia uzależniona jest od poziomu uszkodzenia funkcji przed ocenianym aktualnie zdarzeniem lub od rodzaju choroby. Oczywiście muszą być odpowiednie dowody na potwierdzenie tezy o występujących wcześniej upośledzeniach funkcji lub istnieniu choroby. W tym module uwzględniono jedynie kilka najbardziej istotnych patologii, które mogą mieć znaczenie dla aktualnego funkcjonowania osoby poszkodowanej. Należy nadmienić, że odjęcie wartości punktowej dotyczy wyłącznie punktacji uzyskanej w związku z obrażeniami ciała Moduł M10 - Uciążliwość leczenia i stosowanych procedur medycznych W praktyce orzeczniczej, w praktyce likwidacyjnej, w praktyce sądowej fakt uciążliwości leczenia związanego z naprawianiem szkody jest istotnym elementem przy ustalaniu rozmiaru krzywdy i ma istotne znaczenie przy miarkowaniu odpowiedniej kwoty zadośćuczynienia. Jednakże nie ma jednolitego standardu w jaki sposób oceniać tego typu niedogodności i w jaki sposób je miarkować. W Systemie HBT Index skatalogowano najczęściej występujące uciążliwości i zaproponowano konkretne wartości punktowe, za każdą uciążliwość. Wartość punktowa została zaprojektowana w ten sposób, aby uwzględniała kilka elementów poziom uciążliwości, stopień skomplikowania danej procedury medycznej, częstość stosowania, czas ekspozycji itp. Znaczenie ma również czas prowadzonego leczenia, regularność korzystania z pomocy, a także planowane procedury w najbliższej przyszłości. Odpowiedź na kolejno formułowane pytania i przyznawana punktacja uzależniona jest m.in. od czasu, powagi i miejsca leczenia następstw szkody, od rodzaju wdrożonych procedur, czy w toku leczenia były wdrażane bardzo uciążliwe procedury lecznicze np. wyciągi za kończynę, czaszkę itp., czy były wykonywane zabiegi o podwyższonym ryzyku takie, jak gastroskopia, kolonoskopia lub zabiegi operacyjne. Jeśli były wykonywane operacje chirurgiczne to jaką metodą - laparoskopową czy metodą otwartą. Ponadto jakie stosowano rodzaje znieczulenia dożylne, miejscowe, przewodowe, czy ogólne. Wartość punktowa możliwa do uzyskania z tytułu wszystkich uciążliwości leczenia może wynieść nawet kilkaset pkt Moduł M11A - Ocena poziomu bólu i cierpienia poszkodowanego w związku ze szkodą W zależności od indywidualnych czynników, wypadek może być podstawą wielu różnych skarg subiektywnych związanych z bólem fizycznym związanym z poziomem nasilenia obrażeń ciała, jak również z cierpieniem psychicznym wynikającym z poważnych następstw wypadku. Wartości punktowe ustalane są w oparciu o dokumentację medyczną potwierdzającą leczenie p. bólowe, przepisywanie leków. Brane jest pod uwagę kilka elementów m.in. charakter i rozległość obrażeń ciała. Z tytułu dolegliwości bólowych można uzyskać kilkadziesiąt pkt. Copyright HBT Polska Sp. z o.o. 11

12 2.13. Moduł M12A - Ocena zmiany jakości życia w związku z zaistnieniem szkody na osobie Ostatnim elementem podlegającym ocenie punktowej są kwestie jakości życia osoby poszkodowanej. Czy szkoda była na tyle istotna, że mogła spowodować zmiany?. Przygotowano ocenę w oparciu o charakterystykę obrażeń ciała. Założono pewien poziom obrażeń ciała, który musi wystąpić, aby można było uznać że są podstawy do stwierdzenia, że w tym konkretnym przypadku doszło do zmiany jakości życia. Ocenę zmiany jakości życia osoby poszkodowanej dokonuje się na podstawie rozmiaru obrażeń ciała, oraz oceny ograniczenia funkcji. Punktacja ustalana jest automatycznie w oparciu o algorytm przygotowany przez autorów i może przekroczyć w skrajnych przypadkach 100 pkt Moduł M13 - Pomoc osobie poszkodowanej przez osoby trzecie Zobowiązany do odszkodowania powinien zapewnić powrót sytuacji osoby poszkodowanej do stanu przed wypadkiem. Ustalenie zakresu pomocy odbywa się w kilku wymiarach: pielęgnacja podstawowa, zaopatrzenie gospodarstwa domowego, pielęgnacja/pomoc specjalistyczna pielęgniarska. A zatem, gdy osoba poszkodowana nie jest w stanie zapewnić sobie podstawowych czynności związanych z samoobsługą, utrzymaniem porządku, załatwianiem spraw poza domem, sprawca wypadku (lub jego ubezpieczyciel) musi wyłożyć odpowiednią kwotę pieniędzy na taką pomoc. Według charakterystyki obrażeń ciała System HBT Index przedstawia średnie okresy niezbędnej pomocy osobie poszkodowanej w zakresach, o których była mowa na wstępie. Autorzy wykorzystali doświadczenia niemieckie w projektowaniu zakresu pomocy w zależności od poziomu obrażeń ciała Moduł M14 - Niezdolność do pracy Ustalenie, czy w związku ze szkodą doszło do powstania niezdolności częściowej lub całkowitej do pracy, nauki. Jeśli tak to w jakim przedziale czasowym, czy może na stałe. Ocena oparta jest o poziom obrażeń ciała oraz ograniczenia funkcji w zależności od rodzaju jednostki anatomicznofunkcjonalnej. Narzędzie dokonuje analizy wyborów dokonywanych przez osobę wprowadzającą dane i na tej podstawie ustala przeciętny czas niezdolności do pracy w oparciu o zbliżone przypadki. W przypadkach bardzo skomplikowanych, może być niezbędne bezpośrednie badanie osoby poszkodowanej, które pomoże ostatecznie ustalić kwestie niezdolności. W systemie HBT Index kwestie niezdolności ustalane są w oparciu o dostępne dowody medyczne oraz statystyczny czas leczenia podobnych typowych obrażeń. Zdajemy sobie sprawę, że na wczesnym etapie uruchamiania projektu mogą być pewne problemy z przeszacowaniem lub niedoszacowaniem czasu niezdolności, natomiast w miarę powstawania bazy danych ocena będzie stawała się coraz bardziej precyzyjna w stosunku do rzeczywistych obrażeń ciała Moduł M15 Podsumowanie - raport końcowy Wynik końcowy jest możliwy do uzyskania bezpośrednio po wprowadzeniu danych do raportu. Każda sprawa otrzyma swój unikalny kod, przez co w każdej chwili będzie można do niej wrócić i np. uzupełnić informacje o nowe dane i ponownie wyliczyć Index HBT. Copyright HBT Polska Sp. z o.o. 12