HBT Index Nowy standard oceny rozmiaru szkody osobowej

Transkrypt

1 Warszawa, HBT Index Nowy standard oceny rozmiaru szkody osobowej HBT POLSKA SP. z o.o.

2 PLAN WYSTĄPIENIA Whiplash - aktualny problem orzeczniczy rynku ubezpieczeniowego w wielu krajach świata Propozycja standardu oceny następstw szkód osobowych w oparciu o System HBT Index Wyniki analiz z wykorzystaniem Systemu HBT Index 357 prawomocnie zakończonych spraw sądowych przeciwko TU o zadośćuczynienie Wstępna analiza obrażeń ciała w szkodach z ubezpieczeń OC w materiale własnym HBT Polska

3 Dużo hałasu wokół whiplash Aviva na podstawie własnych danych ustaliła, że ok. 94% szkód osobowych w wypadkach komunikacyjnych w Wielkiej Brytanii stanowią przypadki Whiplash. Dla porównania, jak pokazują statystyki z Francji, tam problem urazu biczowego dotyczy tylko 3% szkód osobowych. Brytyjczycy mówią żartobliwie, że mają chyba najsłabsze kręgosłupy w Europie. Wszystko przez ogromną ilość zgłaszanych do ubezpieczycieli szkód osobowych z tytułu tzw. whiplash, czyli urazu biczowego kręgosłupa szyjnego. Jednak ani ubezpieczycielom, ani instytucjom nadzorującym rynek, ani rządowi do śmiechu nie jest - bo istotna część z blisko,5 mln zgłaszanych rocznie tego typu roszczeń to próby wyłudzenia. Dziennik Ubezpieczeniowy nr 242/

4 W Polsce nie ma oficjalnych danych mówiących o skali roszczeń z tytułu whiplash. U nas żadne oficjalne dane nie powstały, a więc wszelkie próby określenia skali zjawiska pozostają tylko na poziomie przypuszczeń. Gdyby jednak ubezpieczyciele, czy nadzór postanowili się sprawą bardziej wnikliwie zająć, to brytyjskie doświadczenia mogą być dla nas nauką. Pierwsza lekcja to choćby czas, jaki jest potrzebny na przeprowadzenie ewentualnych zmian. Dziennik Ubezpieczeniowy nr 242/ Zgodnie z ostrożnymi szacunkami PIU - urazy kręgosłupa szyjnego występujące samodzielnie lub wspólnie z innymi obrażeniami to 4-6 % roszczeń dotyczących szkód osobowych Dziennik Ubezpieczeniowy 3652/

5 Jedna strona medalu Roszczenie 35 PLN zadośćuczynienia Roszczenie 5 PLN zadośćuczynienia Roszczenie 2 PLN zadośćuczynienia Roszczenie 3 PLN zadośćuczynienia

6 Roszczenie 4 x 2 PLN

7 Roszczenia 4 pasażerów Mercedesa

8 Jeden z 4 zestawów dokumentów

9 W większości przypadków brak adekwatnego (normalnego - zgodnego z KC) związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy zdarzeniem a zgłaszanymi problemami zdrowotnymi. Brak podstaw do przyjęcia odpowiedzialności za szkodę, często brak szkody. Whiplash, uraz biczowy kręgosłupa, uraz zgięciowo-odgięciowy, uraz skrętny szyi, stłuczenie kręgosłupa szyjnego - gdzie leży problem? Brak dowodów na rzeczywiste świeże obrażenia ciała, brak obrażeń lub obrażenia niemożliwe do zobrazowania natomiast prawidłowy wynik (NMR, USG) nie wyklucza urazu typu Whiplash Zgłoszenie oparte o nieweryfikowalne skargi subiektywne lub o wynik bezpośredniego badania lekarskiego, które opiera się o ograniczenia również wynikające z subiektywnych (a więc bardzo trudnych do obiektywnego zweryfikowania) doznań osoby badanej - np. bólowe ograniczenia ruchomości kręgosłupa Łatwość pozyskania dokumentacji medycznej, która oparta jest wyłącznie o wspomniane wcześniej skargi subiektywne Długotrwałe, nieuzasadnione leczenie (wygojenie struktur, które mogłyby ulec uszkodzeniu czyli więzadeł, mięśni - to maks. 2-4 tygodnie), a niekiedy leczenie trwa 6 miesięcy i dłużej Niekiedy dochodzi jeszcze po kilku miesiącach do utraty słuchu i wzroku??? w jakim mechanizmie? Ustąpienie dolegliwości po otrzymaniu zadośćuczynienia - odszkodowania!

10 Nowy Standard oceny - System HBT Index Po ocenie przez System HBT Index, żadna z wcześniej zaprezentowanych szkód (osób poszkodowanych) nie uzyskała wartości wyższej, niż 3 PKT! Dlaczego? Zmiana systemu wartości, zmiana podejścia ocena następstw szkody w oparciu o konkretne obrażenia ciała, a nie wyłącznie o subiektywne odczucia i kilogramy dokumentacji medycznej Odejście od uszczerbku i widełek w kierunku konkretnych wartości punktowych zależnych m. in. od - ciężkości obrażenia, uciążliwości leczenia, a nie od ilości dostarczonych zaświadczeń i liczby zatrudnionych w sprawie lekarzy specjalistów Jest możliwość oceny rozmiaru szkody nawet, gdy poszkodowany nie zgodzi się na badanie lekarskie Standaryzacja rodzajów dokumentacji niezbędnej do procesu likwidacji szkody eliminacja zaświadczeń na rzecz dokumentacji potwierdzającej konkretne obrażenia ciała Stała edukacja podmiotów udzielających pomocy osobom poszkodowanym w celu precyzyjnego określania i opisu wszystkich odniesionych w wypadku obrażeń ciała

11 Druga strona medalu trzy sprawy sądowe 42 letni kierowca, uderzenie w pojazd osobowy, którym kierował - przez inny pojazd z prędkością ok. 6 km/h, poszkodowany kierowca, przewieziony karetką do SOR, hospitalizowany 7 dni, w zdjęciach czynnościowych kręgosłupa szyjnego cechy niestabilności na poziomie C4/C5, parestezje w lewej kończynie górnej, zaopatrzony w sztywny kołnierz Campa, leczenie i rehabilitacja przez okres 6 miesięcy 35 letni pasażer na przednim siedzeniu samochodu osobowego, po czołowym uderzeniu w przeszkodę - rana tłuczona głowy, ramienia lewego powikłana uszkodzeniem nerwu pośrodkowego powodująca prawie całkowite ograniczenie funkcji całej kończyny górnej 16 letnia dziewczynka, pasażerka z tyłu samochodu osobowego, po poślizgu pojazdu i uderzeniu tyłem w przeszkodę - złamanie kręgów - Th3, Th1, uszkodzenie rdzenia kręgowego początkowo z porażeniem kończyn dolnych następnie poprawa, ale pozostał niedowład, stłuczenie wątroby z krwiakiem, złamania żeber.

12 % uszczerbku ustalony przez ubezpieczyciela / kwota wypłaconego zadośćuczynienia PLN % uszczerbku ustalony przez biegłego / kwota zasądzonego zadośćuczynienia PLN Ocena w Systemie HBT Index Teoretyczna kwota zadośćuczynienia w oparciu o Index HBT i średnią wartość 1 pkt = 5 PLN 42 letni kierowca - whiplash / 15 5 / 1 22, letni pasażer lewa k. górna 17 / / 18 (- 7% przyczynienie) , letnia dziewczynka uszkodzenie rdzenia 6 /66 1 (ograniczenia tabeli ZUS) / ,

13 Stan aktualny - ocena przy pomocy Systemu HBT w oparciu o dokumentację Samodzielna, powtarzalna, wielowymiarowa, oparta na obiektywnych dowodach ocena rozmiaru szkody Możliwość wielokrotnego powrotu do sprawy W trudnych przypadkach możliwość wsparcia przez ekspertów HBT Akademia HBT Na stronie WWW będzie dostęp do benchmarków opisujących różne rodzaje szkód w zależności od uzyskanej wartości punktowej Będą publikowane analizy rynkowe dotyczące charakterystyki obrażeń ciała związane z różnymi rodzajami szkód Będą publikowane średnie wartości kosztów, czasu leczenia, czasu rehabilitacji w zależności od rodzaju obrażeń ciała

14 Wprowadzenie standardu badania lekarskiego - w oparciu o System HBT W trakcie badania lekarskiego po wprowadzeniu obrażenia ciała System koduje obrażenia według klasyfikacji ICF oraz przyporządkowuje odpowiednio wystandaryzowane, interaktywne schematy badania Schemat uzależniony jest od obrażeń im cięższe, tym bardziej szczegółowy i obszerny Po zbadaniu poszkodowanego i zapisaniu przez lekarza w Systemie HBT odchyleń od normy, informacje konwertowane są na odpowiednią wartość punktową Razem z poszkodowanym lekarz wypełnia ankietę dotycząca poziomu bólu oraz ocenę wpływu wypadku na zmianę jakości życia. Rozpatrywany jest wpływ szkody na aktywność i uczestniczenie (elementy klasyfikacji ICF) oraz dokonywana jest analiza czynników środowiskowych. Jeśli są ograniczenia w tych zakresach, to pojawi się dodatkowa opinia w ostatecznym raporcie obok Indexu HBT Lekarz nie dokonuje żadnej subiektywnej oceny skarg i odchyleń, a wprowadza do systemu jedynie obiektywne dane wynikające z badania podmiotowego i przedmiotowego!

15 Wyniki analiz przy pomocy Systemu HBT Index 357 spraw (z 1 apelacji ) przeciwko Towarzystwom Ubezpieczeniowym o zadośćuczynienie, w związku ze szkodą na osobie, zakończonych prawomocnymi wyrokami sądowymi (kontynuacja prac po publikacji artykułu w numerze 7/8-214 Miesięcznika Ubezpieczeniowego)

16 Dane podstawowe o sprawach sądowych Rodzaj zdarzenia Sądy Rejonowe Sądy Okręgowe Wiek K-komunikacja O-instytucje M-medyczne I-inne Płeć K-kobiety M-mężczyźni

17 Analizy spraw sądowych odsetek uznanych powództw Rodzaj wyroku - razem SR,SO Oddalenie powództwa 6% Uznanie powództwa 93,6% Rodzaj wyroku - SR (w tym 23 ugody w trakcie procesu) Oddalenie powództwa 6,4 % Uznanie powództwa 94 % Rodzaj wyroku - SO Oddalenie powództwa 5,3 % (w tym 32 ugody (9%) w trakcie procesu) Uznanie powództwa 94,7 % (w tym 9 ugód w trakcie procesu)

18 Analizy spraw sądowych - apelacje Odwołania dla SR i SO Razem 9% 6% % 3% Odwołania w SR N - bez odwołania Razem 29% 17% 4% N - bez odwołania P - powód TU - towarzystwo ubezpieczeniowe PTU - obie strony 8% P - powód TU - towarzystwo ubezpieczeniowe PTU - obie strony 91% Odwołania w SO 71% 8% N - bez odwołania Uznano w całości lub częściowo: 7% apelacji powoda Tylko 16% apelacji towarzystwa ubezpieczeniowego Razem 51% 28% 15% 49% P - powód TU - towarzystwo ubezpieczeniowe PTU - obie strony

19 2 2 1 Analizy spraw sądowych - czas trwania procesu, czas od wypadku do wniesienia pozwu Średni czas procesu w latach - I Instancja (wg daty wyroku) 1,31 1,55 1,36 1,32 1, Średni czas procesu - I Instancja SR,49 1,1 1,3,93, Czas od wypadku do wniesienia pozwu odsetek spraw 35% 31% 15% 7% 4% 8% do roku 1-2 lata 2-3 lata 3-4 lata 4-5 lat powyżej 5 lat Średni czas procesu - I Instancja SO 1,46 1,88 1,78 1,87 2,17 1 Średni czas procesu w latach - II Instancja (wg daty wyroku),35,44,43,62,

20 % Błahe (brak dowodów na obrażenia) Analizy spraw sądowych ciężkość obrażeń Liczba spraw - Razem 12 29% % 33 9% Średnie Ciężkie Krytyczne Błahe (brak dowodów na obrażenia) 13 Błahe (brak dowodów na obrażenia) Sądy Rejonowe 7 23 Średnie Ciężkie Krytyczne Sądy Okręgowe Średnie Ciężkie Krytyczne

21 zadośćuczynienie po postępowaniu sądowym zadośćuczynienie po postępowaniu sądowym zadośćuczynienie po postępowaniu sądowym Analizy spraw sądowych różnice w zadośćuczynieniu 1 8 Sądy Rejonowe y = 1,9533x R² =,568 Sądy Razem y = 2,3375x R² =, zadośćuczynienie TU Sądy Okręgowe y = 2,3471x R² =, zadośćuczynienie TU zadośćuczynienie TU

22 Analizy spraw sądowych porównanie średniej wartości trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalanego przez lekarzy Ocena TU na zdrowiu (Sąd/TU) 13/22 x 127, ,3 3,5 Błahe (brak dowodów na obrażenia) Sąd Rejonowy 42,1 15,2 9,9 25,8 Średnie Ciężkie Krytyczne ,8 4 Błahe (brak dowodów na obrażenia) 53, ,6 11,3 Średnie Ciężkie Krytyczne ,3 6,8 Błahe (brak dowodów na obrażenia) Sąd Okręgowy 12,2 86,9 63 5,9 26,6 16 Średnie Ciężkie Krytyczne

23 HBT Index HBT Index HBT Index Analizy spraw sądowych - rozkład wartości Indexu HBT Obiektywizacja zadośćuczynienia metodą HBT Index (SR) Obiektywizacja zadośćuczynienia metodą HBT Index (SR+SO) 3 25 y =,2x R² =, y =,2x R² =, zadośćuczynienie łączne 1 5 Obiektywizacja zadośćuczynienia metodą HBT Index (SO) zadośćuczynienie łączne y =,2x R² =, zadośćuczynienie łączne

24 Analizy spraw sądowych ocena w Systemie HBT Index ,93 Błahe (brak dowodów na obrażenia) Średnia wartość HBT Index 338 x 44,6 2,82 99,45 Średnie Ciężkie Krytyczne ,75 Błahe (brak dowodów na obrażenia) Sądy Rejonowe 44,5 4,17 44,8 Błahe (brak dowodów na obrażenia) 142,81 Średnie Ciężkie Krytyczne Sądy Okręgowe 215,32 99,45 Średnie Ciężkie Krytyczne

25 Średnie kwoty zadośćuczynień versus Index HBT Towarzystwo Ubezpieczeniowe (TU) średnia kwota zadośćuczynienia Pełnomocnik + TU łączna kwota wypłacona + roszczenie Średnia kwota zasądzona przez Sąd + kwota wypłacona przez TU Kwota w oparciu o śr. wartość Indexu HBT x 5 PLN (średnia wartość 1 pkt) Wszystkie sprawy Sądy Rejonowe Sądy Okręgowe

26 I. CZYNNIKI NATURY BIOLOGICZNO MEDYCZNEJ STANDARD HBT INDEX Poziom rodzaj, charakter i rozległość rzeczywistych obrażeń ciała Obecność powikłań Właściwa wysokość zadośćuczynienia - zależna od II czynników Obiektywna ocena utraty funkcji różnych organów z rokowaniem co do poprawy Uciążliwość i długotrwałość leczenia Medyczne podstawy do zmiany jakości życia II. CZYNNIKI NATURY EKONOMICZNO SPOŁECZNO - PRAWNEJ Wiek poszkodowanego, poziom niepełnosprawności przed szkodą, Zawód, eksponowane stanowisko, wysoki status społeczny i ekonomiczny Ograniczenie możliwości pełnienia ról społecznych, ograniczenia w pełnieniu funkcji w rodzinie Utrata widoków na przyszłość itp. +

27 Wstępna analiza bazy Systemu HBT (175 raportów) 1. Średnia wartość Indexu HBT 59 pkt 2. Liczba obrażeń na 1 zdarzenie 2,4 3. Najczęściej uszkadzane narządy: kręgosłup szyjny, szyja 33% urazy głowy - rany i wstrząśnienie mózgu 23% kończyny dolne 21% klatka piersiowa 8% Pozostałe narządy 15% 4. Odsetek obrażeń ciała w zależności od ciężkości urazu minimalne powierzchowne lekkie umiarkowane ciężkie b. ciężkie krytyczne 33,3% 25,3% 19,4% 12,8% 7,3%,7% 1,1% 5. Charakterystyka obrażeń pieszego śr. wartość Indexu HBT - 93 pkt urazy k. dolnych 31,6% urazy głowy rany i wstrząśnienie mózgu 27,2% urazy k. górnych 7,6 % urazy kręgosłupa szyjnego 7,6 % 6. Charakterystyka obrażeń kierowcy śr. wartość Indexu HBT 2,8 pkt kręgosłup szyjny 42,8% urazy głowy - rany i wstrząśnienie mózgu 25,4% klatka piersiowa 8,7% kończyny dolne 8,7% pozostałe narządy 14,4%

28 Rozwój Standardu HBT Kończą się prace informatyczne nad znowelizowaną wersją Systemu - uwzględniliśmy uwagi osób i podmiotów testujących, wprowadziliśmy szereg zmian i usprawnień wynikających z uwag, od wczoraj na stronie www opublikowaliśmy szczegółowe zasady powstawania Indexu HBT Trwają prace nad zunifikowanym protokołem badania lekarskiego w marcu pilota rozwiązania w jednym z dużych miast w Polsce Spółka HBT Polska wystąpiła z oficjalnym wnioskiem do Towarzystw Naukowych - w celu uzyskania rekomendacji w sprawie zastosowania Systemu HBT w miejsce aktualnie stosowanej tabeli ZUS, przy ocenie następstw szkód na osobie odbędą się już kolejne warsztaty dla kilkunastu lekarzy orzeczników (w tym biegłych sądowych) z zasad stosowania Systemu HBT Index W końcu stycznia planujemy podpisanie pierwszych umów z podmiotami, które uznały przydatność Systemu HBT w procesie oceny szkód osobowych

29 Dziękuję za uwagę Dr Waldemar Truszkiewicz Prezes HBT Polska Sp. z o. o. wtruszkiewicz@ptmu.org.pl