Departament Inspekcji Ubezpieczeniowych i Emerytalnych

Transkrypt

1 Projekt Rekomendacji dotyczących procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej z umów ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Departament Inspekcji Ubezpieczeniowych i Emerytalnych

2 Cel Rekomendacji Plan prezentacji Struktura Rekomendacji Zasady stosowania Rekomendacji Omówienie wybranych Rekomendacji w świetle problemów dotyczących zadośćuczynień z ubezpieczeń komunikacyjnych 2

3 Cel Rekomendacji Wskazanie oczekiwań nadzorczych dotyczących ostrożnego i stabilnego zarządzania procesem ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej Zapewnienia przewidywalności w procesie ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej Przedstawienie punktu widzenia organu nadzoru co do rozwiązania najistotniejszych kwestii w procesie ustalania i wypłaty zadośćuczynienia z tytułu szkody niemajątkowej 3

4 Struktura Rekomendacji Projekt zawiera 21 Rekomendacji podzielonych na obszary: Organizacja, zarządzanie, nadzór i kontrola procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia Rekomendacje 1-9 Sposób prowadzenia postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia Rekomendacje Sposób ustalania wysokości zadośćuczynienia Rekomendacje

5 Zasady stosowania Rekomendacji Podstawą wydania Rekomendacji jest art. 365 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej Zakłady ubezpieczeń będą miały obowiązek poinformowania o niestosowaniu lub braku zamiaru stosowania Rekomendacji informacja ujawniana Zakłady ubezpieczeń będą miały obowiązek poinformowania organu nadzoru w jaki sposób zamierzają osiągnąć cele ujęte w Rekomendacjach Krajowe zakłady ubezpieczeń Główne oddziały zagranicznych zakładów ubezpieczeń Zagraniczne zakłady ubezpieczeń z siedzibą w państwach UE/EFTA wykonujące działalność ubezpieczeniową na terytorium RP na zasadach określonych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej w zakresie sposobu prowadzenia postępowania dot. ustalania i wypłaty zadośćuczynienia oraz sposobu ustalania wysokości zadośćuczynienia Oczekiwanie implementacji standardów wskazanych w Rekomendacjach od 1 stycznia 2017 r. Oznacza to stosowanie Rekomendacji do roszczeń zgłoszonych po dniu 1 stycznia 2017 r., z wyjątkiem obszarów, które wynikają z przepisów prawa lub orzecznictwa Sądu Najwyższego Planowane działania: do dnia 11 marca 2016 r. oczekujemy na uwagi i propozycje zmian zapisów Rekomendacji przyjęcie Rekomendacji przez KNF planowane jest w czerwcu 2016 roku 5

6 Organizacja, zarządzanie, nadzór i kontrola procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia (Rekomendacja 1, 2 i 3) Obowiązki Zarządu Obowiązki Rady Nadzorczej struktura organizacyjna monitoring i nadzór nad podejmowanymi działaniami aktualne pełnomocnictwa analiza okresowo otrzymywanych informacji identyfikacja, pomiar, monitorowanie i zarządzanie ryzykami osoba z kadry kierowniczej odpowiedzialna za nadzór na procesem ustalania i wypłaty zadośćuczynienia analiza wielkości i profilu ryzyka regularna analiza sytuacji 6

7 Organizacja, zarządzanie, nadzór i kontrola procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia (Rekomendacja 4) Procedury zakres sposób przyjęcia zgłoszenia roszczenia sposób ustalania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń sposób ustalania okoliczności faktycznych zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową sposób ustalania wysokości zadośćuczynienia sposób kontaktowania się pomiędzy likwidatorem a podmiotami w toku postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia sposób zapewnienia terminowego przeprowadzenia postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia sposób wykonywania obowiązków informacyjnych przez zakład ubezpieczeń w toku postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia sposób regularnego monitowania poszkodowanego i innych podmiotów (w szczególności sądów, prokuratury, policji, placówek medycznych oraz innych organów i instytucji), w przypadku opóźnień ze strony tych podmiotów w dostarczaniu dokumentacji niezbędnej do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń i wysokości zadośćuczynienia proces rozpatrywania skarg lub reklamacji w związku z przebiegiem postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia sposób gromadzenia i archiwizacji dokumentacji 7

8 Organizacja, zarządzanie, nadzór i kontrola procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia (Rekomendacja 4) Procedury w zakresie sposobu ustalania wysokości zadośćuczynienia okoliczności, które zakład ubezpieczeń bierze pod uwagę, określając wielkość krzywdy okoliczności, które zakład ubezpieczeń bierze pod uwagę, określając stopień przyczynienia się poszkodowanego dowody, na jakich zakład ubezpieczeń opiera się ustalając okoliczności brane pod uwagę przy określeniu wielkości krzywdy i stopnia przyczynienia się poszkodowanego sposób ustalania kwoty, o którą zostało pomniejszone świadczenie wskutek uwzględnienia przyczynienia się poszkodowanego sposób dokonywania wyceny kwotowej okoliczności, które zakład ubezpieczeń bierze pod uwagę, określając wielkość krzywdy 8

9 Organizacja, zarządzanie, nadzór i kontrola procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia (Rekomendacja 4) Procedury - obowiązki nadzór nad jednolitym stosowaniem procedur narzędzia weryfikujące (tajemniczy klient) modyfikacje procedur w celu optymalnego przebiegu procesu regularne przeglądy procedur w ramach systemu kontroli wewnętrznej 9

10 Organizacja, zarządzanie, nadzór i kontrola procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia (Rekomendacja 5) W zakładzie ubezpieczeń powinien być wdrożony efektywny system kontroli wewnętrznej obejmujący proces ustalania i wypłaty zadośćuczynienia Wsparcie kadry zarządzającej oraz Rady Nadzorczej w wypełnianiu obowiązków związanych z zarządzaniem i nadzorowaniem procesu: zgodność procesu z przepisami prawa, orzecznictwem Sądu Najwyższego i utrwalonym orzecznictwem sądów powszechnych ustanowienie funkcji zgodności z przepisami prawa, rekomendacjami/wytycznymi organu nadzoru i procedurami wewnętrznymi element planu audytów w zakładzie ubezpieczeń wyspecjalizowany audyt - skala prowadzonej działalności i profil ryzyka 10

11 Organizacja, zarządzanie, nadzór i kontrola procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia (Rekomendacja 6) Informacja zarządcza Informacja zarządcza - zakres konieczność opracowania, przyjęcia i zapewnienia funkcjonowania systemu informacji zarządczej dostosowanej do skali prowadzonej działalności oraz wielkości i profilu ryzyka związanego z tą działalnością, będącego integralną częścią systemu zarządzania zakładu ubezpieczeń, pozwalającego na identyfikację ryzyk występujących w tym procesie terminowość wypłaty zadośćuczynienia terminowość wypełniania ustawowych obowiązków informacyjnych dane dotyczące wypłat zadośćuczynienia dane dotyczące odmów wypłat zadośćuczynienia liczba skarg lub reklamacji składanych do zakładu ubezpieczeń dotyczących procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia ryzyka identyfikowane w procesie ustalania i wypłaty zadośćuczynienia dane dotyczące tworzonych rezerw oraz ich adekwatności informacje o wypłacanych kwotach zadośćuczynienia pozyskane na podstawie ogólnodostępnych danych rynkowych informacje o kwotach zadośćuczynienia orzekanych przez sądy 11

12 Organizacja, zarządzanie, nadzór i kontrola procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia (Rekomendacja 7) Outsourcing Zakład ubezpieczeń powinien zapewnić, że outsourcing nie doprowadzi do pogorszenia jakości funkcjonowania procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia oraz systemu zarządzania zakładu ubezpieczeń, w szczególności nadmiernej ekspozycji na ryzyko operacyjne oraz na ryzyko utraty reputacji, a także pogorszenia możliwości monitorowania przez organ nadzoru przestrzegania przez zakład ubezpieczeń jego obowiązków w przedmiotowym zakresie 12

13 Organizacja, zarządzanie, nadzór i kontrola procesu ustalania i wypłaty zadośćuczynienia (Rekomendacja 8 i 9) Charakterystyka systemu wynagradzania likwidatorów - motywatory wysoka jakość wykonywanej pracy brak uzależnienia wynagrodzenia od wysokości kwot zadośćuczynienia ustalonych przez likwidatora szybkość prowadzonego postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia przestrzeganie przepisów prawa i procedur, w tym w szczególności zobowiązujących zakład ubezpieczeń do respektowania zasady pełnego odszkodowania wiedza i kompetencja pracowników regularne szkolenia forma dowolna kadra kierownicza odpowiedzialna za określanie zakresu wiedzy koniecznej prowadzeniem postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia w sposób skutkujący ograniczaniem skarg lub reklamacji dbałość o reputację zakładu ubezpieczeń 13

14 Sposób prowadzenia postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia (Rekomendacja 10) Cechy postępowania w zakresie ustalania i wypłaty zadośćuczynienia Zakład ubezpieczeń powinien prowadzić postępowanie w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia w sposób zapewniający wypłatę zadośćuczynienia lub podjęcie decyzji o odmowie wypłaty zadośćuczynienia w całości lub części w terminach wynikających z przepisów prawa Samodzielne i aktywne podejmowanie wszelkich obiektywnie możliwych działań w celu zakończenia postępowania (skierowanie poszkodowanego na badania lekarskie lub diagnostyczne w celu pozyskania opinii biegłych lekarzy specjalistów, pozyskanie informacji na podstawie przeprowadzonego wywiadu środowiskowego lub stosowanych formularzy/ankiet, pozyskanie informacji od jednostek policji, pozyskanie relacji świadków, pozyskanie dostępnych dowodów) Spełnianie bezspornej części zadośćuczynienia, w wysokości odpowiadającej rozmiarowi szkody ustalonemu na dzień podjęcia decyzji Terminowe rozpatrywanie roszczeń Brak możliwości przerzucanie ciężaru uzyskania/dostarczenia dokumentów na osobę poszkodowaną, jeżeli możliwe jest ich uzyskanie w świetle prawa 14

15 Sposób prowadzenia postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia (Rekomendacja 11, 12 i 13) Komunikacja likwidatora z podmiotami, z którymi kontaktuje się on w toku postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia powinna być prowadzona z zachowaniem należytej staranności związanej z zawodowym charakterem prowadzonej przez zakład ubezpieczeń działalności ubezpieczeniowej Informowanie osoby poszkodowanej lub występującej z roszczeniem Konieczność opracowania, przyjęcia i zapewnienia funkcjonowania procedur określających sposób kontaktowania się pomiędzy likwidatorem a podmiotami w toku postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia, będących elementem systemu zarządzania zakładu ubezpieczeń Konieczność gromadzenia dokumentacji dotyczącej postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia, obejmującej w szczególności dokumentację zebraną w toku tego postępowania oraz uzasadnienie wysokości i dokonania aktualizacji utworzonej rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia 15

16 Sposób prowadzenia postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia (Rekomendacja 14) Wyliczenie wysokości zadośćuczynienia - własna inicjatywa zakładu ubezpieczeń Pełna i zrozumiała informacja o sposobie ustalenia wysokości zadośćuczynienia Przyczynienie się poszkodowanego szczegółowy opis okoliczności, które zakład wziął pod uwagę, określając rozmiar szkody niemajątkowej wraz ze wskazaniem dowodów stanowiących podstawę do ustalenia tych okoliczności informacja nt. przyjętego stopienia przyczynienia wycena kwotowa poszczególnych okoliczności, które zakład ubezpieczeń wziął pod uwagę, określając rozmiar szkody niemajątkowej informacja nt. okoliczności, które zakład ubezpieczeń wziął pod uwagę określając stopień przyczynienia, wraz ze wskazaniem dowodów stanowiących podstawę do ustalenia tych okoliczności wskazanie kwoty, o którą zostało pomniejszone zadośćuczynienie, wskutek uwzględnienia przyczynienia się poszkodowanego 16

17 Sposób prowadzenia postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia (Rekomendacja 15) Ugoda Występując z propozycją zawarcia ugody zakład ubezpieczeń powinien zapewnić poszkodowanemu pełną i zrozumiałą informację o sposobie ustalenia wysokości proponowanego do wypłaty zadośćuczynienia: przedstawienie projektu ugody wraz z wyliczeniem wysokości zadośćuczynienia jasne, precyzyjne i zrozumiałe zapisy ugody informacja jakich roszczeń zrzeka się poszkodowany 17

18 Sposób prowadzenia postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia (Rekomendacja 16) Postępowanie w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia Formularze/ankiety wykorzystywane w celu ustalenia okoliczności mających wpływ na stwierdzenie i ocenę rozmiaru szkody niemajątkowej, ustalenia istnienia adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy zdarzeniem a szkodą niemajątkową oraz określenia wysokości zadośćuczynienia, powinny zawierać pytania odpowiednie do sytuacji życiowej poszkodowanego W uzasadnionych przypadkach zakład ubezpieczeń powinien proponować poszkodowanemu przeprowadzenie na koszt zakładu ubezpieczeń badań lekarskich lub badań diagnostycznych przez lekarza odpowiedniej specjalności Zakład ubezpieczeń powinien wykorzystywać jednakowe sposoby ustalania kręgu poszkodowanych w ramach prowadzonego na podstawie art K.c. oraz na podstawie art. 448 K.c. w związku z art K.c. postępowania w zakresie ustalenia i wypłaty zadośćuczynienia 18

19 Sposób ustalania wysokości zadośćuczynienia (Rekomendacja 17) Konieczność indywidualnego rozważania okoliczności wpływających na wysokość zadośćuczynienia Wysokość zadośćuczynienia powinna odpowiadać doznanej szkodzie niemajątkowej i przedstawiać ekonomicznie odczuwalną wartość dla poszkodowanego, jednakże powinna również być utrzymana w rozsądnych granicach i nie powodować nieuzasadnionego wzbogacenia poszkodowanego Kwota zadośćuczynienia powinna stanowić sumę wycen kwotowych poszczególnych okoliczności dokonanych przez zakład ubezpieczeń, które wziął pod uwagę w danej sprawie Zakład ubezpieczeń, przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia, może pomocniczo brać pod uwagę poziom stopy życiowej społeczeństwa w całym kraju oraz ogólnodostępne dane rynkowe w zakresie wypłacanych kwot zadośćuczynienia, co jednak nie może podważać kompensacyjnej funkcji zadośćuczynienia Analizując orzeczenia sądów dotyczące wypłaty zadośćuczynienia, zakład ubezpieczeń powinien wyodrębniać okoliczności brane pod uwagę przez sądy i określić, jaki mają one wpływ na wysokość zadośćuczynienia 19

20 Sposób ustalania wysokości zadośćuczynienia (Rekomendacja 18) Przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia na podstawie art K.c. powinno się uwzględnić m.in.: - nieodwracalność następstw uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia - czas trwania oraz stopień intensywności cierpień fizycznych i psychicznych - wiek poszkodowanego - utratę perspektyw na przyszłość - poczucie nieprzydatności społecznej - bezradność życiową - niemożność czynnego uczestnictwa w sprawach rodziny - konieczność korzystania z pomocy innych osób w sprawach życia codziennego Przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia na podstawie art K.c. powinno się uwzględnić m.in.: - rozmiar doznanych przez poszkodowanego cierpień ich intensywność, czas trwania oraz nieodwracalny charakter - rozmiar negatywnych zmian w psychice poszkodowanego wywołanych śmiercią najbliższego członka rodziny, w szczególności nerwice, stany depresyjne, depresja - zaburzenia adaptacyjne poszkodowanego - wiek zmarłego oraz rolę, jaką pełnił w rodzinie - wiek i sytuację życiową poszkodowanego - rodzaj i intensywność więzi łączących poszkodowanego ze zmarłym Przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia na podstawie art. 448 K.c. w związku z art K.c. powinno się uwzględnić w szczególności: - cierpienie - poczucie krzywdy - negatywne doznania psychiczne i fizyczne będące następstwem śmierci osoby bliskiej - okres trwania żałoby oraz sposób jej przeżywania 20

21 Sposób ustalania wysokości zadośćuczynienia (Rekomendacja 18) Zakład ubezpieczeń nie powinien ustalać wysokości zadośćuczynienia kierując się wyłącznie procentowym stopniem uszczerbku na zdrowiu Ustalając wysokość zadośćuczynienia zakład ubezpieczeń powinien uwzględnić nie tylko krzywdę istniejącą w chwili wypłaty zadośćuczynienia, ale również taką, którą poszkodowany będzie w przyszłości na pewno odczuwać, oraz krzywdę dającą się z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć 21

22 Sposób ustalania wysokości zadośćuczynienia (Rekomendacja 19) Konieczność indywidualnej oceny istnienia więzi emocjonalnej uzasadniającej uzyskanie zadośćuczynienia Ustalenie, czy, uwzględniając okoliczność pokrewieństwa, istniała dostatecznie mocna więź emocjonalna pomiędzy uprawnionym a zmarłym, powstała w szczególności poprzez wspólne zamieszkiwanie, prowadzenie wspólnego gospodarstwa domowego, czy służenie sobie wzajemną pomocą W celu ustalenia istnienia dostatecznie mocnej więzi emocjonalnej pomiędzy uprawnionym a zmarłym, zakład ubezpieczeń powinien badać wszelkie dostępne dowody, w tym korespondencję pisemną, wydruki poczty elektronicznej, relacje świadków, zdjęcia W przypadku art. 448 K.c. w związku z art K.c., ustalenie zerwania szczególnej więzi rodzinnej pomiędzy członkami rodziny skutkującej naruszeniem dobra osobistego, m.in.: więzi związanej z relacjami rodzinnymi lub łączącej osoby bliskie; prawa do życia w rodzinie i utrzymania tego rodzaju więzi; więzi rodziców z dzieckiem 22

23 Sposób ustalania wysokości zadośćuczynienia (Rekomendacja 20) Przyczynienie się poszkodowanego Konieczność ustalenia w pierwszej kolejności istnienia adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy zachowaniem poszkodowanego a powstaniem lub zwiększeniem rozmiaru szkody niemajątkowej na podstawie wszechstronnego rozważenia wszystkich okoliczności konkretnego wypadku Ustalając wysokość pomniejszenia należnego zadośćuczynienia, należy uwzględnić w szczególności: winę lub nieprawidłowość zachowania się poszkodowanego, porównanie stopnia winy stron wypadku, rozmiar szkody niemajątkowej doznanej przez poszkodowanego, ewentualne inne okoliczności wypadku Przyjęty przez zakład ubezpieczeń stopień przyczynienia się poszkodowanego do powstania szkody niemajątkowej lub zwiększenia jej rozmiaru nie powinien spowodować, że ustalona wysokość zadośćuczynienia przestanie spełniać swoją funkcję kompensacyjną Ustalając stopień przyczynienia się należy uwzględnić fakt małoletności poszkodowanego i wynikający stąd ograniczony zakres jego percepcji, które stanowią kryteria oceny stopnia wymaganej i oczekiwanej od niego poprawności zachowania, jako uczestnika ruchu drogowego 23

24 Sposób ustalania wysokości zadośćuczynienia (Rekomendacja 21) Zakład ubezpieczeń powinien wypłacić, na żądanie poszkodowanego, odsetki za opóźnienie w wypłacie zadośćuczynienia 24

25 Dziękuję za uwagę! 25