FORMULARZ INFORMACJI O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ZAŁĄCZNIK NR 1 DO FORMULARZA REKRUTACYJNEGO PROJEKTU GOTOWI DO ZMIAN

Transkrypt

1 FORMULARZ INFORMACJI O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ZAŁĄCZNIK NR 1 DO FORMULARZA REKRUTACYJNEGO PROJEKTU GOTOWI DO ZMIAN Numer wypełnia Lechaa Consulting sp. z o.o. Data wpływu Podpis osoby przyjmującej UWAGA - załącznik dotyczy tylko i wyłącznie ŚCIEŻKI A DOTACYJNEJ Deklaruję swój udział w ścieżce A ŚCIEŻCE DOTACYJNEJ tj. udział w: 1 Poradnictwie zawodowym (IPD) 6 godz. 2 Szkoleniu uzupełniającym (do wyboru): 48 godz. Skuteczna sprzedaż produktów i usług Księgowość w MŚP 3 Szkoleniu ABC Przedsiębiorczości 48 godz. 4 Indywidualnym doradztwie biznesowym z zakresu tworzenia biznes planów 4 godz. 5 Szkoleniu z zakresu prawidłowego wykorzystania dotacji 32 godz. 6 Indywidualnym doradztwie z zakresu prawidłowego wykorzystania dotacji 8 godz. 7 Pośrednictwie pracy 6 godz. Miejsce dnia Czytelny podpis kandydata/tki 1

2 CZĘŚĆ NR 2 INFORMACJA O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Rodzaj planowanej działalności (należy zaznaczyć jeden przeważający typ działalności w ramach planowanego przedsięwzięcia) handlowa usługowa produkcyjna Lokalizacja przedsięwzięcia: Powiat.. Gmina Miasto/Wieś: Branża, w ramach której prowadzona będzie działalność gospodarcza: przemysł drzewno-meblarski energia odnawialna i ochrona środowiska logistyczno-spedycyjna nowoczesne usługi zdrowotne, w tym opiekuńcze nad osobami chemiczna starszymi budowlano-montażowa branża bazująca na wykorzystaniu ogólnodostępnych zasobów turystyka naturalnych sektor ICT produkcja wyrobów z metali sektor żywności ekologicznej sektor biomedyczny inna Opis koncepcji biznesowej (maksymalnie 20 pkt.) Spójny i szczegółowy opis przedmiotu działalności z uzasadnieniem przekonania o powodzeniu przedsięwzięcia 0-8 pkt.: - uzasadnienie planowanej do rozpoczęcia działalności gospodarczej (0-2 pkt.) - opis i analiza sektora/branży w jakiej będzie prowadzona działalność(0-2 pkt.) - charakterystyka produktu / usługi, opis rodzaju świadczonych usług (0 2 pkt.) - rodzaj działalności w kontekście konkurencji, sezonowości (0-2 pkt.); unikalność / oryginalność pomysłu (cechy wyróżniające planowaną działalność w branży) (0-5pkt.) znajomość uwarunkowań prawnych i instytucjonalnych działalności (0-4pkt.) zakładane formy działań marketingowych i promocji (0-3pkt.) Znajomość branży docelowej (maksymalnie 15 pkt.) spójność i szczegółowość opisu branży (0-4pkt.) analiza potencjalnych i docelowych klientów planowanego przedsiębiorstwa oraz sposób ich pozyskania (0-3pkt.) opis preferencji i potrzeb klientów oraz możliwość ich zaspokojenia (0-4pkt.) przedstawienie barier wejścia na rynek (wymagane kwalifikacje, uprawnienia, kapitał itp.) (0-4pkt.) 2

3 Znajomość konkurencji (maksymalnie 15 pkt) charakterystyka głównych konkurentów (rodzaj, zakres działalności, główne produkty i usługi) (0-5 pkt.) słabe i mocne strony konkurencji (0-5pkt.) wskazanie przewag konkurencyjnych planowanego przedsiębiorstwa nad konkurencją (0-5pkt.) Doświadczenie i kwalifikacje (maksymalnie 15 pkt.) doświadczenie zawodowe i kwalifikacje zawodowe związane z profilem podejmowanej działalności, (0-8pkt.) posiadane dodatkowe wykształcenie, kwalifikacje, certyfikaty itp. niezbędne lub przydatne w prowadzeniu działalności (0-7pkt.) - posiadane wykształcenie (0-4 pkt.) - dodatkowe kwalifikacje (certyfikaty, zaświadczenia, uprawnienia, ukończone szkolenia związane profilem podejmowanej działalności (0-3 pkt.) Realność zakładanego przedsięwzięcia (maksymalnie 15 pkt) wskazanie przewidywanych korzyści z planowanej działalności (oszacowanie poziomu sprzedaży i jego uzasadnienie, rentowność firmy) (0-4 pkt.) czynniki decydujące o sukcesie pomysłu (0-3 pkt.) opis czynników mających wpływ na powodzenie biznesu (zagrożenia, szanse, słabe i mocne strony) (0-4 pkt.) ryzyko planowanego przedsięwzięcia (0-4 pkt.) Efektywność kosztowa zakładanego przedsięwzięcia (maksymalnie 20 pkt) wysokość nakładów finansowych (0-5pkt.), zasadność planowanych wydatków i ich związek z planowaną działalnością podstawową (0-7pkt), kwota środków wnoszona przez zakładającego działalność gospodarczą (0-3 pkt.) zaangażowane zasoby własne (np. lokal, środek transportu, sprzęt, maszyny) (0-5 pkt). 3

4 OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... Pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą: W wierszach poniżej należy wykreślić niewłaściwą odpowiedź * niepotrzebne skreślić 1. Oświadczam, że posiadałem(am)*/nie posiadałem(am)* na terenie Rzeczpospolitej Polskiej zarejestrowanej działalności gospodarczej, tj. wpisu do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. 2. Oświadczam, że byłem/byłam zarejestrowany(a)* / nie byłem/nie byłam zarejestrowany(a)* w Krajowym Rejestrze Sądowym, w tym jako założyciel innej spółdzielni/ Oświadczam, iż nie prowadziłem(am) działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu (nie dotyczy osób, które we wskazanym okresie posiadały zarejestrowaną działalność gospodarczą poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej. 3. Oświadczam, że zawiesiłem(am)*/nie zawiesiłem(am)* prowadzenia działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. 4. Oświadczam, że korzystam*/nie korzystam* równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej. 5. Oświadczam, że pozostawałem(am)* /nie pozostawałem(am)* w ciągu ostatnich 2 lat w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z Beneficjentem, Partnerem lub wykonawcą (wykonawca na tym etapie nie jest znany) w ramach projektu i nie łączy lub łączył mnie z przedstawicielami tych podmiotów (pełnomocnikami lub organami) i/lub pracownikiem jednego z tych podmiotów związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. 6. Oświadczam, że pozostaję* /nie pozostaję* w stosunku pracy lub innym z Beneficjentem, Wojewódzkim Urzędem pracy w, oraz instytucjami wobec niej nadrzędnymi 7. Oświadczam, że jestem*/nie jestem* osobą zwolnioną z przyczyn zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 m-cy poprzedzających przystąpienie do projektu. 8. Oświadczam, że jestem*/nie jestem* osobą przewidzianą do zwolnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy 9. Oświadczam, że jestem*/nie jestem* osobą zagrożoną zwolnieniem z przyczyn dotyczących zakładu pracy 10. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i akceptuję jego warunki. 11. Oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. 12. Oświadczam, że byłem(am) karany(a)*/nie byłem(am) karany(a)* za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oraz korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 13. Oświadczam, że byłem(am) karany(a)*/nie byłem(am) karany(a)* karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 Ustawy o finansach publicznych. 14. Oświadczam, że w dniu przystąpienia do projektu posiadam*/nie posiadam* nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 4

5 15. Oświadczam, że w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych korzystałem(am)*/nie korzystałem(am)* z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego - równowartość w złotych kwoty euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 16. Oświadczam, że otrzymałem(am) pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych, o które ubiegam się w ramach projektu, w wysokości euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 17. Oświadczam, że siedziba firmy, którą założę po zakwalifikowaniu się do projektu będzie się mieścić*/nie będzie się mieścić* na terenie województwa śląskiego. 18. Oświadczam, że jestem ubezpieczony(a)*/nie jestem ubezpieczony(a)* w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. 19. Oświadczam, że zostałem(am)*/nie zostałem(am)* poinformowany(am), że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską. 20. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości i/lub wsparcia pomostowego nie zawieszę prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu 12 miesięcy od dnia podpisania umowy, na mocy której otrzymam przedmiotowe wsparcie. 21. Oświadczam, że jestem*/nie jestem* mieszkańcem województwa śląskiego. 22. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu monitoringu i ewaluacji projektu. Miejsce dnia Czytelny podpis kandydata/tki 5