Uk¹szenia przez b³onkówki (Hymenoptera)

Transkrypt

1 PRACE POGL DOWE Krzysztof CISZOWSKI Aneta MIÊTKA-CISZOWSKA Uk¹szenia przez b³onkówki (Hymenoptera) Hymenoptera stings Oddzia³ (Kliniczny) Toksykologii i Chorób Œrodowiskowych WSS im. L. Rydygiera w Krakowie Ordynator Oddzia³u: Prof. dr hab. n. med. Janusz Pach Dodatkowe s³owa kluczowe: b³onkówki uk¹szenia anafilaksja reakcje toksyczne Additional key words: hymenoptera stings anaphylaxis toxic reactions B³onkówki (Hymenoptera) stanowi¹ du ¹ grupê owadów, do której nale ¹ pszczo³y, trzmiele, osy, szerszenie, mrówki i inne. Samice niektórych b³onkówek posiadaj¹ specjalny aparat ¹d³owy, s³u ¹cy do wstrzykiwania jadu do cia³a ofiary lub napastnika, co u osób uczulonych na jad mo e stanowiæ zagro enie dla ycia. Jad b³onkówek stanowi mieszaninê licznych zwi¹zków o aktywnoœci biologicznej, w tym enzymów (fosfolipazy, hialuronidaza i in.), peptydów (melityna, apamina, mastoparany, bombolityny i in.) oraz zwi¹zków drobnocz¹steczkowych (aminy biogenne, acetylocholina, cukry, lipidy, wolne aminokwasy i in.). W wyniku uk¹szenia u cz³owieka mo e dojœæ do kilku typów reakcji: 1) niealergiczna reakcja miejscowa (ból, niewielki obrzêk, zaczerwienienie w miejscu u ¹dlenia); reakcje alergiczne: 2) rozleg³a reakcja miejscowa (obrzêk o œrednicy >10cm utrzymuj¹cy siê powy- ej 24 h) oraz 3) reakcja anafilaktyczna (uogólniona pokrzywka, skurcz oskrzeli, hipotonia, zapaœæ naczyniowa, utrata przytomnoœci); 4) reakcja toksyczna (obrzêk, wymioty, biegunka, bóle g³owy, hipotonia, drgawki, zaburzenia œwiadomoœci); ) reakcje nietypowe (np. niedokrwienie miêœnia sercowego, zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych). Postêpowanie po uk¹szeniu obejmuje usuniêcie ¹d³a z cia³a ofiary (uk¹szenia pszczó³), postêpowanie miejscowe (ok³ad z lodu, maœæ sterydowa) oraz zapobieganie rozwojowi i leczenie wstrz¹su anafilaktycznego (adrenalina, sterydy ogólnie, ß-mimetyki, wlewy p³ynów iv., tlenoterapia). W niniejszej pracy omówiono rodzaje reakcji po uk¹szeniach przez b³onkówki, ze szczególnym zwróceniem uwagi na reakcje anafilaktyczne i toksyczne oraz sposób postêpowania terapeutycznego po uk¹szeniu. Hymenoptera are the large group of insects which includes honey-bees, bumble-bees, paper wasps, hornets, ants. Female hymenoptera possess specialized stinging apparatus with which they inject their venom into prey's or intruder's body. It could be life-threatening for people sensitive to the venom. The hymenoptera venom consists of mixture of biologically active substances, eg. enzymes (phospholipases, hialuronidase), peptides (melittin, apamin, mastoparans, bombolitins) and low-molecular-weight compounds (biogenic amines, acetylcholine, carbohydrates, lipids, free amino acids). Several types of reactions are possible to develop after stinging by hymenopteran insects: 1) non-allergic local reaction (pain, small oedema, redness at the site of the sting); allergic reactions: 2) large local reaction (extensive local swelling, exceeding 10 cm, persisting longer than 24 hours) and 3) anaphylaxis (generalized urticaria, bronchospasm, hypotension, cardiovascular collapse, loss of consciousness); 4) systemic toxic reaction (oedema, vomits, diarrhoea, headache, hypotension, seizures, altered mental status); ) unusual reactions (cardiac ischaemia, encephalomyelitis et al.). Therapeutic management after stings includes removing of the stinger (bee stings), local remedies (ice-packs, topical steroids) and prevention and treatment of an anaphylactic shock (epinephrine, general steroids, beta-mimetics, fluid resuscitation, oxygen therapy). In the present review types of reaction after hymenoptera stings were described with special interest of anaphylactic and toxic reactions as well as therapeutic management after stings. Adres do korespondencji: Dr Krzysztof Ciszowski Klinika Toksykologii CMUJ WSS im. L. Rydygiera Os. Z³otej Jesieni Kraków tel.(fax): (12) wt_poohatek@wp.pl Wprowadzenie Uk¹szenia przez owady (Insecta) stanowi¹ istotny problem epidemiologiczny na ca³ym œwiecie, zw³aszcza u osób uczulonych na ich jad. W terminologii anglosaskiej wyraÿne jest rozró nienie dwóch zasadniczych rodzajów uk¹szeñ (envenomation), tj. ugryzienia (bite) i u ¹dlenia (sting). Pierwsze dotyczy wprowadzenia jadu do cia³a ofiary za pomoc¹ specjalnie zmodyfikowanego aparatu gêbowego, natomiast drugie polega na wprowadzeniu jadu za pomoc¹ aparatu ¹d³owego znajduj¹cego siê na koñcu odw³oka. W szerszym kontekœcie w przypadku stawonogów o ugryzieniu mówimy zwykle w przypadku paj¹ków czy wijów, natomiast o u ¹dleniu w przypadku pszczó³, os czy skorpionów. Mrówki mog¹ zarówno powodowaæ u ¹dlenie, jak i ugryzienie [4,69]. 282 Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 4- K. Ciszowski i A. Miêtka-Ciszowska

2 W przypadku owadów uk¹szenia s¹ powodowane najczêœciej przez owady b³onkoskrzyd³e, czyli b³onkówki (Hymenoptera), które posiadaj¹ specjalne gruczo³y jadowe oraz aparat ( ¹d³o) s³u ¹cy do jego wstrzykiwania do cia³a napastnika/ofiary. Spoœród oko³o 110 tys. gatunków b³onkówek znanych na œwiecie, oko³o 9 tys. wystêpuje w sce, przy czym znaczenie kliniczne maj¹ przedstawiciele 3 rodzin z podrzêdu ¹d³ówek (Aculeata), a mianowicie: pszczo³owatych (dae), osowatych (Vespidae) oraz mrówkowatych (Formicidae) (tabela I) [6]. Pszczo³y udomowione s¹ zwykle hodowane w pasiekach, natomiast dzikie buduj¹ gniazda z dziuplach drzew lub starych k³odach, z regu³y nie s¹ agresywne, a ¹dl¹ czêsto w obronie swoich gniazd. Osy posiadaj¹ tu³ów i odw³ok w ó³to-czarne pasy, bardzo s³abo ow³osiony. Niektóre buduj¹ gniazda w ziemi, st¹d mog¹ byæ przypadkowo znajdowane w trakcie prac polowych czy w ogrodzie, inne zaœ spotykane s¹ na poddaszach domów i stodó³, w wydr¹ onych k³odach, w szczelinach murów. S¹ z regu³y agresywne i czêsto wabione przez pozostawione resztki jedzenia, s³odkie napoje czy œmieci. Szerszenie z wygl¹du podobne do os, maj¹ od nich wiêksze rozmiary i tu³ów w ó³to-czarne pasy z odcieniem br¹zu, s¹ agresywne w zachowaniu, buduj¹ gniazda w krzakach i na drzewach. Trzmiele s¹ powolnymi, ma³o agresywnymi b³onkówkami o silnie ow³osionym ciele w czarno- ó³to-bia- ³e pasy, niektóre hodowane jako owady do zapylania roœlin uprawnych [6,41,42,69]. Pszczo³y afrykañskie, zwane pszczo³amizabójcami, s¹ mieszañcami afrykañskiego podgatunku A. mellifica scutellata, który sprowadzony przypadkowo do Ameryki Po- ³udniowej uleg³ skrzy owaniu ze sprowadzonymi tu wczeœniej z Europy podgatunkami A. mellifica mellifica i A. mellifica ligustica, a nastêpnie rozprzestrzeni³ siê na znacznych obszarach Ameryki Œrodkowej. Ich jad nie jest ani bardziej alergogenny, ani bardziej jadowity od jadu pszczó³ domowych, jednak ich szczególnie agresywne zachowanie i tendencja do ¹dlenia ofiary przez wiele osobników pszczó³ afrykañskich naraz okry- ³a je z³¹ s³aw¹ [18,20]. Spoœród gatunków mrówek wystêpuj¹cych w sce uk¹szenie adnej z nich nie ma wiêkszego znaczenia medycznego. Epidemiologia uk¹szeñ Uk¹szenia przez b³onkówki s¹ bardzo czêstym zjawiskiem i niemal ka dy cz³owiek w ci¹gu swojego ycia by³ uk¹szony przez przedstawiciela tego rzêdu owadów, i to niejednokrotnie. Uk¹szenia, a zw³aszcza zwi¹zane z nimi reakcje alergiczne, zdarzaj¹ siê znacznie czêœciej wœród grup, które z racji wykonywanego zawodu czy hobby maj¹ stycznoœæ z tymi owadami, np. pszczelarze, ogrodnicy, rolnicy itp. [1,13]. W doros³ej populacji 1064 osób z Hiszpanii wskaÿnik nara enia na uk¹szenia obserwowany w prospektywnej próbie wyniós³ 84,1% (CI: 9%: 81,8-86,3%) [4]. Czêstoœæ uk¹szeñ przez b³onkówki koñcz¹cych siê zgonem jest niska i wynosi 0,03-0,48 zgonów na 1 mln mieszkañców na rok [6]. Jad b³onkówek Jad b³onkówek jest substancj¹ wydzielan¹ przez specjalne gruczo³y jadowe, która ma zadanie obrony przez napastnikiem lub pora enie ofiary. Po wbiciu ¹d³a w cia- ³o napastnika jad sp³ywa pod jego skórê specjaln¹ rynienk¹ wzd³u ¹d³a. W przypadku pszczó³ ¹d³o ma haczykowate zakoñczenia, przez co po wbiciu siê w skórê ofiary dochodzi do oderwania ca³ego aparatu ¹d³owego razem z woreczkiem jadowym i czêœciowego wytrzewienia narz¹dów wewnêtrznych owada. ¹d³o pozostaje wbite w ciele ofiary, zaœ pszczo³a ginie. Inaczej jest u osowatych, które nie maj¹ haczykowatego zakoñczenia ¹de³ i mog¹ ¹dliæ wielokrotnie, gdy ¹d³o nie pozostaje w skórze ofiary [36]. Podobnie blisko spokrewnione z pszczo³ami trzmiele mog¹ ¹dliæ wielokrotnie, gdy ich ¹d³o ma nieliczne haczykowate zakoñczenia i jest mocno ufiksowane w odw³oku, jednak z natury s¹ ³agodne i atakuj¹ dopiero, gdy s¹ do tego sprowokowane [20,63]. Iloœæ jadu zawartego w gruczo³ach b³onkówek ró ni siê zale nie od gatunku. Zbiorniczek z jadem pszczo³y europejskiej (A. mellifica mellifica) zawiera³ wiêcej jadu ni zbiorniczek pszczo³y afrykañskiej (A. mellifica scutellata), odpowiednio 147 i 94 µg u pojedynczego owada [29,60]. Od niektórych osobników pszczó³ europejskich otrzymano nawet >300 µg jadu, ale zawartoœæ jadu u poszczególnych osobników ró ni³a siê 8-9- krotnie pod wzglêdem suchej masy [9]. Hoffman D.R. i Jacobson R.S. stwierdzili, e przy u ¹dleniu pszczo³a miodna wydziela jednorazowo oko³o 9 ± 7 µg jadu, trzmiel µg, natomiast osowate zdolne do wielokrotnych u ¹dleñ wydzielaj¹ znacznie mniej jadu na jedno u ¹dlenie, np. Vespula 1,7-3,1 µg, Dolichovespula 2,4-,0 µg i klecanki 4,2-17 µg [26]. Najwiêcej jadu, bo oko- ³o 90% uwalniane jest w 20 sekund od u ¹dlenia, natomiast ca³y zbiornik jadowy opró - nia siê w ci¹gu 1 minuty, dlatego tak wa ne jest usuniêcie ¹d³a w ci¹gu kilku sekund od u ¹dlenia, aby zapobiec reakcji anafilaktycznej u osób uczulonych na jad b³onkówek [61]. Objêtoœæ jadu uwalnianego przez mrówki w trakcie jednego uk¹szenia jest bardzo niewielka i w przypadku tzw. mrówek ognistych (Solenopsis invicta) waha siê od 0,04-0,11 µl [41]. Sk³ad chemiczny jadu owadów b³onkoskrzyd³ych ró ni siê zale nie od przynale - noœci systematycznej gatunku, aczkolwiek poszczególne jego sk³adniki wykazuj¹ niekiedy miêdzy sob¹ znaczn¹ homologiê. W jadzie b³onkówek obecne s¹ liczne bia³ka o aktywnoœci enzymatycznej (fosfolipazy, hialuronidaza, fosfatazy, proteazy), drobnocz¹steczkowe proteiny (np. melityna, apamina, mastoparany), aminy biogenne (serotonina, histamina, katecholaminy), kininy i wiele innych substancji o niepoznanych jeszcze w³asnoœciach. Elementy bia³kowe maj¹ w³aœciwoœci uczulaj¹ce i s¹ silnymi alergenami w przypadku wielokrotnych uk¹szeñ [6]. Przyk³ady alergenów zawartych w jadach b³onkówek przedstawiono w tabeli II. G³ównymi sk³adnikami jadu pszczo³y miodnej (A. mellifica) s¹ melityna (0% suchej masy) i A 2 (PLA 2 ; 11%); w mniejszych iloœciach wyizolowano tak e apaminê (3%), hialuronidazê (1-2%), peptyd wywo³uj¹cy degranulacjê mastocytów (MCDP; 2%), kwaœn¹ fosfatazê (1%), lizofosfolipazê (1%) oraz histaminê (0,7-1,6%) [69]. G³ównymi alergenami jadu s¹: PLA 2 ( m 1), hialuronidaza ( m 2), kwaœna fosfataza ( m 3), melityna ( m 4) oraz alergen m 6 (1-2% suchej masy jadu) [6,30]. Z jadu trzmieli B. pennsylvanicus wyizolowano g³ówne alergeny: PLA 2 (Bom p 1) i proteazê serynow¹ (Bom p 4) [6,30]. Ponadto w jadzie Megabombus pennsylvanicus odkryto grupê peptydów zwanych bombolitynami (I, II, III, IV i V) [3], a 3 kolejnych przedstawicieli tej grupy w jadzie Bombus lapidarius (bombolityny VI, VII, VIII) [16]. Jad osowatych zawiera alergeny takie jak: A 1 (PLA 1 ) (Ves v 1, Dol m 1 i a 1 odpowiednio u Vespula vulgaris, Dolichovespula maculata i istes annularis), hialuronidaza (Ves v 2, Dol m 2 i a 2) oraz (Ves v, Dol m i a ) [6,30]. Ponadto w sk³ad jadu wchodz¹ aktywne biologicznie aminy (serotonina, histamina, tyramina, katecholaminy), kininy, mastoparany, oraz u niektórych gatunków neurotoksyny (np. mandaratoksyna u V. mandarinia) i acetylocholina [69]. Jad szerszenia (V. crabro) zawiera m. in. alergeny takie jak PLA 1 (Vesp c 1) i (Vesp c ) oraz krabrolinê [6,30]. Jad mrówek sk³ada siê w 9% alkaloidów obejmuj¹cych piperydyny o w³aœciwoœciach przeciwbakteryjnych, cytotoksycznych i hemolitycznych oraz w % z frakcji wodnej zawieraj¹cej elementy bia³kowe [41]. Frakcja bia³kowa zawiera alergeny, najlepiej scharakteryzowane dla gatunku S. invicta: Sol i 1, Sol i 2, Sol i 3 oraz Sol i 4 [6,30,41]. We frakcji alkaloidowej jadu S. invicta wyodrêbniono m.in. solenopsyny A, B i C [48]. Przedstawiciele grup Formicinae i Myrmicinae posiadaj¹ zdolnoœæ do wytwarzania kwasu mrówkowego [24]. W jadzie Paraponera clavata wykryto obecnoœæ neurotoksycznej poneratoksyny [0]. Objawy kliniczne i zespo³y chorobowe zwi¹zane z uk¹szeniem przez b³onkówki Objawy uk¹szenia przez b³onkówki mog¹ wyst¹piæ w ró nym czasie od uk¹szenia, choæ wiêkszoœæ objawów pojawia siê zwykle w ci¹gu 6 godz. od uk¹szenia. Reakcja miejscowa w postaci bolesnoœci, obrzêku i zaczerwienienia mo e pojawiæ siê natychmiast po uk¹szeniu, natomiast inne typy reakcji mog¹ pojawiæ siê z opóÿnieniem trwaj¹cym od 8 do 24 h. Choroba posurowicza zwi¹zana z uk¹szeniem przez b³onkówki mo e wyst¹piæ po dniach od uk¹szenia. Uk¹szenie przez b³onkówki mo e u cz³owieka prowadziæ do rozwoju kilku typów reakcji, zale nie od iloœci jadu dostaj¹cego siê do organizmu uk¹szonej ofiary oraz od jego indywidualnej nadwra liwoœci na ten jad [6]: (1) normalna reakcja miejscowa; (2) rozleg³a reakcja miejscowa; (3) uogólniona reakcja anafilaktyczna; (4) uogólniona reakcja toksyczna; () reakcje nietypowe. Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 4-283

3 Prawid³owa reakcja miejscowa U osoby nieuczulonej na jad b³onkówek dochodzi w miejscu uk¹szenia do rozwoju tzw. normalnej (zwyk³ej) reakcji miejscowej, która jest zwi¹zana z lokalnym dzia³aniem farmakologicznym (toksycznym) wazoaktywnych sk³adników zawartych w jadzie [18]. Przyk³adowo, po uk¹szeniu przez pszczo³ê melityna zawarta w jadzie razem z histamin¹ uwolnion¹ pod wp³ywem MCDP zwiêkszaj¹ przepuszczalnoœæ b³on komórkowych, razem z fosfolipaz¹ A 2 dzia³aj¹ cytolitycznie, a hialuronidaza rozk³adaj¹c elementy macierzy miêdzykomórkowej, u³atwia rozprzestrzenianie siê jadu [69]. Pojawia siê ból, niewielki obrzêk i zaczerwienienie wokó³ miejsca uk¹szenia z towarzysz¹ca tkliwoœci¹ przy palpacji tej okolicy, niekiedy œwi¹dem. W miejscu uk¹szenia przez pszczo³ê mo e pozostaæ wbite ¹d³o (patrz wy ej), w przypadku uk¹szeñ przez osy czy szerszenie mo e byæ widoczny tylko niewielki punkcikowaty œlad po uk¹szeniu. Wiêkszoœæ objawów normalnej reakcji miejscowej ustêpuje w ci¹gu kilku godzin [41,2]. Po uk¹szeniu przez pszczo³y afrykañskie (A. mellifica sutellata) obserwowano b¹bel wype³niony treœci¹ surowicz¹, zaczerwienienie i miejscow¹ reakcjê pokrzywkow¹ [20]. W miejscach uk¹szeñ przez mrówki ogniste po oko³o 24 godz. od uk¹szenia powstaj¹ charakterystyczne krosty [41]. Rzadko mo e dojœæ do miejscowego stanu zapalnego wywo³anego kontaktem tkanki z zainfekowanym ¹d³em, czemu towarzyszy lokalne zapalenie naczyñ ch³onnych (linijne zaczerwienienia wzd³u przebiegu naczyñ ch³onnych) oraz powiêkszenie miejscowych wêz³ów limfatycznych [18,2]. Wyj¹tkowo zaka enie zwi¹zane z uk¹szeniem przez b³onkówki mo e byæ przyczyn¹ zgonu [67]. Pod wzglêdem histologicznym wiêkszoœæ uk¹szeñ przez b³onkówki wywo³uje podobne zmiany miejscowe. W warstwie naskórkowej obserwuje siê ogniskow¹ spongiozê, hiperplazjê i dyskeratozê, natomiast bezpoœrednio w punkcie u ¹dlenia pojawia siê martwica i owrzodzenie. W zakresie skóry w³aœciwej stwierdzano obrzêk warstwy brodawkowatej oraz powierzchowny i g³êboki naciek oko³onaczyniowy z³o ony g³ównie z limfocytów i eozynofili, siêgaj¹cy g³êbiej do warstwy siateczkowatej skóry. W obrêbie naczyñ kapilarnych obserwuje siê obrzêk komórek œródb³onka i wynaczynienie erytrocytów. Rzadziej naciek mo e sk³adaæ siê g³ównie z neutrofili i plazmocytów, natomiast zupe³nie nie stwierdza siê obecnoœci eozynofili. Czasem obserwuje siê pozosta³oœci cia³a b³onkówek, np. aparat ¹d³owy pszczo³y, które jako cia³a obce mog¹ indukowaæ tworzenie siê ziarniniaków lub rzadziej cyst naskórkowych [63]. Rokowanie w przypadku normalnej reakcji miejscowej jest pomyœlne i ulega ona regresji zwykle w ci¹gu 4-6 godz. [63], natomiast niebezpieczne s¹ przypadki uk¹szeñ w krytycznych miejscach cia³a ofiary, tj. twarz, szyja lub jama ustna, gard³o czy prze³yk w przypadku przypadkowego po- ³kniêcia owada. Rozwijaj¹cy siê wtedy obrzêk ³atwo prowadzi do niedro noœci dróg oddechowych i do uduszenia siê ofiary, jeœli nie zostanie jej udzielona na czas pierwsza pomoc [13,20,41]. Rzadko u osób nieuczulonych mog¹ wyst¹piæ mog¹ towarzyszyæ zawroty g³owy w wyniku reakcji wazowagalnej spowodowanej psychogenn¹ obaw¹ przed alergenem i wymagaj¹ ró nicowania z objawami prawdziwej reakcji alergicznej. Têtno mo e byæ przyspieszone przy reakcji niepokoju, natomiast zwolnione podczas reakcji wazowagalnej [2]. Reakcje alergiczne Rozleg³a reakcja miejscowa (LLR) oznacza obrzêk i zaczerwienienie wokó³ miejsca uk¹szenia o œrednicy przekraczaj¹cej 10 cm i utrzymuj¹cy siê >24 h, rzadko mog¹ pojawiæ siê pêcherze [6]. Obrzêk zwykle powiêksza siê w ci¹gu 1-2 dni i powoli ustêpuje w ci¹gu kilku dni. Reakcja ta mo e nawracaæ przy ponownych uk¹szeniach, ale istnieje niewielkie ryzyko (<10%) rozwoju reakcji anafilaktycznej po ponownych uk¹szeniach [41]. W populacji polskiej osób doros³ych LLR wystêpowa³a z czêstoœci¹ 11,8% [46], natomiast notuje siê tak e jej czêstoœæ do 19% [63]. Mechanizm le ¹cy u pod³o a LLR nie jest do koñca wyjaœniony uwa a siê, e mo e byæ zwi¹zany z reakcj¹ alergiczn¹ na bia³kowe sk³adniki jadu b³onkówek, przy czym za wiêkszoœæ przypadków odpowiada reakcja opóÿniona IgE-zale na, rzadziej odpowiedÿ komórkowa lub obydwie ³¹cznie [6,73]. Uogólniona reakcja anafilaktyczna jest stanem klinicznym zagra aj¹cym yciu ze wzglêdu na zajêcie yciowo wa nych uk³adów oddechowego i kr¹ enia. Jej czêstoœæ wystêpowania okreœla siê na 0,4-0,8% u dzieci i 3% u osób doros³ych [13]. Objawy pojawiaj¹ siê szybko, zwykle ju po 1 minutach od uk¹szenia i uwa a siê, e jeœli objawy systemowe nie pojawi¹ siê w ci¹gu 30 minut, to prawdopodobnie ju nie dojdzie do rozwoju reakcji anafilaktycznej [18]. Wed³ug Joint Task Force on Practice Parameters (1998) mianem anafilaksji okreœla siê natychmiastow¹ reakcjê systemow¹ wywo³an¹ szybkim, zale nym od IgE, uwolnieniem silnych mediatorów z mastocytów tkankowych i obwodowych bazofili w odró - nieniu od reakcji anafilaktoidalnej, która naœladuje objawy anafilaksji, ale jest wywo³ana uwolnieniem mediatorów z mastocytów i bazofili w mechanizmie niezale nym od przeciwcia³ IgE [6]. Nowsza definicja okreœla anafilaksjê jako ciê k¹, potencjalnie œmierteln¹, uogólnion¹ reakcjê alergiczn¹, która wystêpuje wkrótce po kontakcie z alergenem [7]. Reakcja alergiczna zaczyna siê wkrótce, gdy alergen przekroczy barierê nab³onka lub œródb³onka i wejdzie w interakcjê z przeciwcia³ami klasy IgE zwi¹zanymi z b³on¹ komórkow¹ komórek tucznych lub bazofili. Integralnoœæ naturalnych barier, takich jak skóra czy przewód pokarmowy, musi zostaæ naruszona, aby alergeny zyska³y dostêp do tych komórek. Ich aktywacja prowadzi do tzw. reakcji degranulacji i uwolnienia licznych wazoaktywnych substancji (leukotrienów, histaminy, czynników chemotaktycznych i in.), które s¹ przyczyn¹ gwa³townie rozwijaj¹cych siê objawów anafilaksji [18,6]. Objawy reakcji anafilaktycznej przedstawiono w tabeli III. Reakcja anafilaktyczna jest wysoce prawdopodobna, gdy spe³niony zostanie którykolwiek z 3 nastêpuj¹cych kryteriów [7]: 1) ostry pocz¹tek objawów (minuty do kilku godzin) z zajêciem skóry i/lub b³on œluzowych (np. uogólniona pokrzywka, œwi¹d lub zaczerwienienie, obrzêkniête wargi, jêzyk, jêzyczek) i przynajmniej jeden z nastêpuj¹cych: a) upoœledzenie oddychania [np. dusznoœæ, œwisty/skurcz oskrzeli, stridor, obni enie szczytowego przep³ywu wydechowego (PEF Peak Expiratory Flow), hipoksemia] b) obni enie ciœnienia krwi lub zwi¹zane w tym objawy dysfunkcji narz¹dów (np. zapaœæ, omdlenie, nietrzymanie moczu i stolca); 2) dwa lub wiêcej spoœród poni szych objawów, które wystêpuj¹ szybko po nara- eniu na prawdopodobny alergen dla danej osoby (minuty do kilku godzin): a) zajêcie skóry, b³on œluzowych lub obu (np. uogólniona pokrzywka, œwi¹d lub zaczerwienienie, obrzêkniête wargi, jêzyk, jêzyczek); b) upoœledzenie oddychania (np. dusznoœæ, œwisty/skurcz oskrzeli, stridor, obni enie PEF, hipoksemia); c) obni enie ciœnienia krwi lub zwi¹zane w tym objawy dysfunkcji narz¹dów (np. zapaœæ, omdlenie, nietrzymanie moczu i stolca); d) przewlekaj¹ce siê objawy o³¹dkowo-jelitowe (np. kurczowe bóle brzucha, wymioty) (minuty do kilku godzin); 3) Obni one ciœnienie krwi po ekspozycji na znane dla danego pacjenta alergeny: a) niemowlêta i dzieci: niskie ciœnienie krwi (<70 mmhg dla 1 m.. -1 r..; <70 mmhg + [2 x wiek] dla 1-10 r..; <90 mmhg dla r..) lub spadek o ponad 30% ciœnienia skurczowego; b) doroœli: skurczowe ciœnienie krwi <90 mmhg lub spadek o ponad 30% wartoœci wyjœciowej. Zale nie od nasilenia objawów Mueller wyró ni³ 4 stopnie zawansowania reakcji systemowej na uk¹szenie przez owady [6,2]: Stopieñ I uogólniona pokrzywka, œwi¹d, z³e samopoczucie, niepokój. Stopieñ II którykolwiek z ww. plus dwa lub wiêcej spoœród: obrzêk naczynioruchowy, ucisk w klatce piersiowej, nudnoœci, wymioty, biegunka, ból brzucha, zawroty g³owy. Stopieñ III którykolwiek z ww. plus dwa lub wiêcej spoœród: dusznoœæ, œwiszcz¹cy oddech, stridor, dyzartria, chrypka, os³abienie, zam¹cenie, poczucie zagro enia. Stopieñ IV którykolwiek z ww. plus dwa lub wiêcej spoœród: spadek ciœnienia krwi, zapaœæ, utrata przytomnoœci, nieotrzymanie moczu i stolca, sinica. W polskiej populacji czêstoœæ wystêpowania reakcji systemowych po uk¹szeniu przez owady wynosi³a ogó³em 8,9%, w tym 4,7% dla stopnia I, po 1,8% dla II i III oraz 0,6% dla IV [46]. Warto zaznaczyæ, e w przebiegu reakcji anafilaktycznej u danej osoby nie musz¹ pojawiæ siê wszystkie jej objawy. U 20% rozwijaj¹cych anafilaksjê mog¹ nie pojawiæ siê w ogóle objawy skórne, a pokrzywka mo e nie wyst¹piæ a w 284 Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 4- K. Ciszowski i A. Miêtka-Ciszowska

4 30% [6]. Obraz kliniczny systemowych reakcji alergicznych jest te inny zale nie od wieku. U dzieci w 60% przypadków u ¹dleñ objawy s¹ ³agodne, natomiast u doros³ych groÿne dla ycia objawy ze strony uk³adu oddechowego i kr¹ enia wystêpuj¹ w oko³o 70% [6]. Nasilenie reakcji anafilaktycznej jest niezale ne od iloœci jadu wstrzykniêtego do cia- ³a ofiary, nawet jedno u ¹dlenie mo e wywo³aæ powa n¹ reakcjê u uk¹szonego osobnika [20]. Czynniki ryzyka wyst¹pienia reakcji anafilaktycznej przedstawiono w tabeli IV. Zwykle reakcja anafilaktyczna przebiega w postaci jednego epizodu, który rozwija siê w ci¹gu minut i ustêpuje szybko pod wp³ywem odpowiedniego leczenia (reakcja jednofazowa). Istniej¹ jednak rzadsze warianty anafilaksji, tj. anafilaksja o póÿnym pocz¹tku (objawy pojawiaj¹ siê po kilku godzinach od kontaktu alergenem g³ównie alergie pokarmowe), przed³u ona (objawy utrzymuj¹ siê >24 godz. pomimo leczenia) i dwufazowa [13,14]. Dwufazowa reakcja anafilaktyczna polega na wyst¹pieniu po pierwszym epizodzie anafilaksji nawrotu objawów anafilaktycznych, przy czym fazy te s¹ oddzielone od siebie okresem bezobjawowym. Czêstoœæ wystêpowania takiej reakcji ocenia siê na oko³o 20%, a okres bezobjawowy trwa zwykle 1-8 godz. [14], chocia mo e wyd³u yæ siê nawet do 38 godz. [1]. Czynniki ryzyka wyst¹pienia dwufazowej anafilaksji nie s¹ jednoznacznie okreœlone, ale rozwa a siê nastêpuj¹ce: ciê koœæ przebiegu i pocz¹tek wyst¹pienia objawów pierwszej fazy, obecnoœæ hipotonii lub obrzêku krtani w pierwszej fazie, przebyte wczeœniej dwufazowe reakcje anafilaktyczne, opóÿnienie w podaniu lub zbyt ma³a dawka adrenaliny u yta do leczenia pierwszej fazy [3]. Istniej¹ce nieliczne doniesienia dotycz¹ce mo liwoœci wyst¹pienia reakcji dwufazowej po uk¹szeniu przez b³onkówki œwiadcz¹ o tym, e nie mo na jej niedoceniaæ [8,1], a ka dy pacjent z podejrzeniem reakcji anafilaktycznej po uk¹szeniu przez owada powinien byæ obserwowany w szpitalu przez minimum 8 godz., a niekiedy 24 godz. [3]. Oprócz natychmiastowych reakcji alergicznych (LLR, anafilaksja), po uk¹szeniach przez b³onkówki mog¹ wyst¹piæ rzadkie póÿne powik³ania alergiczne. Rozwijaj¹ siê one w 3 dni do 2 tygodni od uk¹szenia i obejmuj¹ ró nego rodzaju wysypki skórne, pokrzywki oraz chorobê posurowicz¹. Za ten typ odpowiedzi odpowiedzialne mog¹ byæ kr¹- ¹ce kompleksy immunologiczne lub reakcja nadwra liwoœci typu póÿnego [18,]. Choroba posurowicza, która objawia siê bólem g³owy, ogólnym zmêczeniem, skurczem oskrzeli, pokrzywk¹, obrzêkiem naczynioruchowym, gor¹czk¹ i bólami stawów [20], mo e wynikaæ zarówno z uk¹szenia przez b³onkówki [33], jak te stanowiæ powik³anie swoistej immunoterapii z u yciem jadu b³onkówek [10]. Reakcje toksyczne i nietypowe Uogólnione reakcje toksyczne po uk¹szeniach przez b³onkówki s¹ spowodowane bezpoœrednim toksycznym dzia³aniem sk³adników jadu i w odró nieniu od reakcji Tabela I Przyk³ady owadów z rzêdu b³onkówek (Hymenoptera) wystêpuj¹cy w sce. The examples of insects of the Hymenoptera order occurring in and. Rodzina Podrodzina Przedstawiciel pszczo³owate (dae) osowate (Vespidae) mrówkowate (Formicidae) pszczo³y (nae) trzmiele (Bombinae) osy (Vespinae) klecanki (istinae) Formicinae Myrmicinae Tabela II Przyk³ady alergenów zawartych w jadach b³onkówek [28]. The examples of allergens from hymenoptera venoms. Gatunek b³onkówki s mellifica Bombus terrestris Vespula vulgaris Alergen anafilaktycznych œciœle zale ¹ od sumarycznej dawki jadu, jaka dosta³a siê do ustroju uk¹szonego osobnika. Sytuacja taka ma miejsce w przypadku licznych uk¹szeñ jednej ofiary przez wiele osobników b³onkówek tym samym czasie [13,18,20,41,69]. Nale- y podkreœliæ, e objawy systemowej reakcji toksycznej mog¹ byæ klinicznie nie do odró nienia od objawów uogólnionej anafilaksji, gdy sk³adniki jadu b³onkówek mog¹ wywo³ywaæ fizjologiczne efekty, które naœladuj¹ efekty wywo³ane przez mediatory uwolnione w trakcie reakcji alergicznej [13,41,42]. Ciê ki przebieg objawów pojawiaj¹cych siê w ci¹gu 1-2 godzin od uk¹szenia przez nieliczne (kilka do kilkunastu) b³onkówki sugeruje raczej reakcjê anafilaktyczn¹ ni toksyczn¹. Uk¹szenia wielokrotne nie s¹ zjawiskiem czêstym, a przypadki takie notowano na wszystkich kontynentach, w tym Europie [37,44] i w sce [47]. Uwa a siê, e do pszczo³a miodna (s mellifica) trzmiel ziemny (Bombus terrestris) trzmiel ogrodowy (Bombus hortorum) osa pospolita (Vespula vulgaris) osa rdzawa (Vespula rufa) osa leœna (Dolichovespula silvestris) szerszeñ pospolity (Vespa crabro) klecanka polna (istes nimpha) klecanka rdzaworo na (istes gallicus) mrówka rudnica (Formica rufa) hurtnica pospolita (Lasius niger) mrówka z³odziejka (Solenopsis fugax) O kreœlenie Masa cz¹steczkowa [kda] m 1 A2 16 m 2 hialuronidaza 39 m 3 kwaœna fosfataza 43 m 4 melityna 3 m 6 8 m 7 CUB proteaza serynowa 39 Bom t 1 A2 16 Bom t 4 proteaza 27 Ves v 1 A1B 34 Ves v 2 hialuronidaza 38 Ves v 23 Vespula germanica Ves g 23 Vespa crabro istes gallicus istes dominulus Vesp c 1 A1B 34 Vesp c 23 g 1 f osfolipaza A1? g 24 d 1 A1 34 d 4 proteaza serynowa 33 d 23 wywo³ania reakcji toksycznej konieczne jest >0 u ¹dleñ jednego osobnika [13,32]. Z regu³y w przypadku masowych uk¹szeñ dochodzi do u ¹dlenia ofiary przez kilkadziesi¹t do kilkuset os, natomiast do kilku tysiêcy pszczó³ jednoczeœnie, co jest zwi¹zane z wielkoœci¹ ich kolonii. Dominuj¹ uk¹szenia w g³owê i szyjê. Niewydolnoœæ nerek i zgon obserwowano po uk¹szeniu os i 10 do >1000 pszczó³. WskaŸnik LD0 dla ludzi po uk¹szeniu przez pszczo³y szacuje siê na uk¹szeñ jednoczasowych [69], aczkolwiek notowano prze ycia po uk¹szeniu przez ponad 2000 osobników pszczo³y afrykañskiej [11]. W przypadku masywnych uk¹szeñ przez szerszenie Vespa orientalis i Vespa afinis notowano zgony spowodowane reakcj¹ toksyczn¹ jadu po uk¹szeniu <300 osobników. Badania toksycznoœci jadów b³onkówek na myszach wykaza³y, e LD 0 dla jadu pszczó³ wynosi 3 mg/kg i jest porównywalne z LD 0 dla jadu Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 4-28

5 Tabela III Objawy anafilaksji [6]. The symptoms of anaphylaxis. Uk³ad Skóra, tkanka podskórna i b³ony œluzowe Uk³ad oddechowy Uk³ad kr¹ enia Uk³ad pokarmowy Inne Tabela IV Czynniki ryzyka rozwoju reakcji anafilaktycznej. The risk factors of anaphylaxis. Czynnik ryzyka Objawy zaczerwienienie, œwi¹d, pokrzywka, obrzêk naczynioruchowy, wysypka odropodobna, piloerekcja œwi¹d warg, jêzyka i podniebienia; obrzêk warg, jêzyka i jêzyczka podniebiennego œwi¹d wokó³ oczodo³ów, rumieñ i obrzêk, zaczerwienienie spojówek, ³zawienie krtañ i gard³o drapanie i uczucie ciasnoty w gardle, dysfagia, dysfonia i chrypka, suchy przerywany kaszel, stridor p³uca krótki oddech, dusznoœæ, ucisk w klatce piersiowej, g³êboki kaszel i œwisty/skurcz oskrzeli (obni enie PEF) nos swêdzenie, uczucie zatkania, wodnisty wyciek, kichanie obni enie ciœnienia têtniczego uczucie os³abienia (stan przedomdleniowy), omdlenie, zaburzenia œwiadomoœci ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca nudnoœci, kurczowe bóle brzucha, wymioty, biegunka skurcze macicy u kobiet; poczucie zagro enia szerszeni, natomiast jad os jest 3-krotnie mniej toksyczny [8,69]. Przyjmuj¹c, e zbiorniczek z jadem w przypadku pszczo³y afrykañskiej zawiera przeciêtnie 100 µg jadu, to przy wielokrotnych uk¹szeniach osoby wa ¹cej 70 kg przez pszczó³ do ustroju ofiary dostanie siê oko³o 0,7-1,4 mg/ kg jadu [21]. Po masowych uk¹szeniach przez pszczo³y afrykañskie notowano stê enia jadu w surowicy ofiar do 3,8 mg/l [29]. Pocz¹tkowe objawy toksycznego dzia- ³ania jadu b³onkówek obejmuj¹: obrzêk, z³e samopoczucie, zawroty g³owy, nudnoœci, wymioty, gor¹czkê i zaburzenia œwiadomoœci, natomiast uwolnienie endogennej histaminy wywo³uje szybkie pojawienie siê biegunki i nietrzymania moczu [69], ponadto mo e dojœæ do hipotonii, tachykardii i zaburzeñ oddychania [40], hemolizy, niewydolnoœci nerek i rozwoju rozsianego wykrzepiania œródnaczyniowego (DIC) [32]. Po masywnych uk¹szeniach wystêpowa³y tak- e: obrzêk i bolesnoœæ stawów, pokrzywka, wybroczyny krwawe, os³abienie, kurczowe Opis Piœmiennictwo W iek w iek doros³y, zw³aszcza >0 r.. [34] P³eæ m ê czyÿni 2,4 razy czêœciej rozwijaj¹ alergie na jad b³onkówek [34] N ara enie zawodowe n p. pszczelarze, rolnicy, ogrodnicy itp. [17,43] Czas pomiêdzy uk¹szeniami Lokalizacja uk¹szenia Schorzenia towarzysz¹ce Reakcje alergiczne w wywiadzie Gatunek b³onkówki Przyjmowane leki krótki okres (<2 miesiêcy) miêdzy pierwszym uk¹szeniem uczulaj¹cym a kolejnym uk¹szeniem [3] u k¹szenia okolicy g³owy i szyi [19] - mastocytoza (nieprawid³owy, nadmierny rozrost komórek tucznych i nadprodukcja przez nie mediatorów); - podwy szony poziom podstawowy tryptazy osoczowej (marker aktywnoœci komórek tucznych) oko³o 30-60% osób z przebyt¹ reakcj¹ anafilaktyczn¹ po uk¹szeniu przez b³onkówkê mo e rozwin¹æ podobn¹ reakcjê po ponownym uk¹szeniu uk¹szenie przez szerszenia - razy wiêksze ryzyko ni po uk¹szeniu przez pszczo³ê i 4,3 razy wiêksze ni przez osê leki blokuj¹ce receptory b-adrenergiczne - blokada naturalnych mechanizmów b-adrenergicznych hamuj¹cych syntezê i uwalnianie mediatorów anafilaksji, w tym histaminy oraz wzrost produkcji IgE u osób z atopi¹ inhibitory konwertazy angiotensyny - obni ony poziom angiotensyny II u osób z anafilaksj¹ w wywiadzie wskazuj¹cy na dysfunkcjê uk³adu renina-angiotensyna-aldosteron [23,38] [13,41] [2,34] [66] [2] bóle brzucha i uczucie ucisku w klatce piersiowej, ponadto wzmo one napiêcie miêœni i drgawki [7]. Ogólnoustrojowe dzia³anie destrukcyjne jadu b³onkówek pojawia siê zwykle w ci¹gu 24 godz., aczkolwiek istniej¹ równie przypadki opóÿnionego dzia³ania (2-6 dni) [32,69]. Do objawów opóÿnionego toksycznego dzia³ania jadu b³onkówek nale ¹ uszkodzenie krwinek i zaburzenia uk³adu krzepniêcia (hemoliza, trombocytopenia, koagulopatia, DIC), dysfunkcja nerek i w¹troby, uszkodzenie miêœni [32]. Dzia³anie hematotoksyczne, powoduj¹ce uszkodzenie komórek krwi, mo e prowadziæ do zaburzeñ wszystkich uk³adów krwinkowych (anemia, leukopenia, trombocytopenia) [40], i wynika z aktywnoœci cytolitycznej niektórych sk³adników jadów: melityny i fosfolipazy A 2 u pszczó³ [72], mastoparanów u os czy krabroliny u szerszeni [49]. Hemoliza, trombocytopenia i aktywacja kaskady stanu zapalnego mo e prowadziæ do rozwoju DIC i wtórnie do rozwoju skazy krwotocznej, któr¹ pog³êbiæ mo e uszkodzenie w¹troby i upoœledzenie produkcji niektórych czynników krzepniêcia przez ten narz¹d [40]. Dysfunkcja nerek po masywnych uk¹szeniach b³onkówek mo e mieæ ró ny obraz kliniczny: ostrej niewydolnoœci nerek (ONN) [,70], zespo³u nerczycowego [68] czy k³êbuszkowego zapalenia nerek [64]. ONN rozwija siê w ci¹gu godz. [40], zwykle jest odwracalna i dobrze reaguj¹ca na leczenie nerkozastêpcze, a wyzdrowienie nastêpuje w ci¹gu 3-6 tygodni [69]. Histologicznie w przypadku ONN stwierdzano ostra martwicê cewek nerkowych oraz masywne z³ogi mioglobiny w cewkach nerkowych. Za bezpoœredni¹ przyczynê uszkodzenia nerek uwa a siê skurcz naczyñ nerkowych ze spadkiem nerkowego przep³ywu krwi, rabdomiolizê i bezpoœrednie dzia³anie toksyczne sk³adników jadu na kanaliki nerkowe, natomiast ONN mo e wyst¹piæ nawet bez istotnego klinicznie spadku systemowego ciœnienia têtniczego i hemolizy [21,69]. Rabdomioliza mo e prowadziæ do znacznego wzrostu kinazy kreatynowej (CPK) nawet do IU/l [69], a za jej przyczynê uwa a siê toksyczny wp³yw melityny i fosfolipazy na komórki miêœni poprzecznie pr¹ kowanych [70]. Bardzo rzadko w wyniku uk¹szenia b³onkówek mog¹ pojawiæ siê tzw. nietypowe reakcje, których patomechanizm nie zosta³ dok³adnie wyjaœniony. Mog¹ one dotyczyæ zarówno uk¹szeñ pojedynczych, jak i wielokrotnych. Do nietypowych reakcji po uk¹szeniu przez b³onkówki zalicza siê powik³ania neurologiczne, jak: zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie nerwów obwodowych, zawa³y mózgu, zespó³ Guillain-Barré, miasteniê [13,41,4], czy okulistyczne: neuropatia nerwu wzrokowego, zaæma, zapalenie spojówek, podwichniêcie soczewki czy nacieki rogówkowe [4,6]. Spoœród powik³añ kardiologicznych nale y wymieniæ: zawa³ serca i zaburzenia rytmu [13,41,4], w tym arytmie nadkomorowe, zespó³ przedwczesnej depolaryzacji komór, rytm wêz³owy, blok prawej odnogi pêczka Hisa; ponadto obserwowano hipotoniê, a niekiedy nadciœnienie [22], czy zaburzenia w zakresie mikrokr¹ enia (zapalenie naczyñ, zespó³ Henocha- Schönleina) [4]. Do innych powik³añ nale- ¹: obrzêk p³uc, krwotok pêcherzykowy, plamica ma³op³ytkowa [4], zapalenie trzustki [9], czy lokalna martwica skóry i tkanek miêkkich w miejscu uk¹szenia [31]. Postêpowanie po uk¹szeniu Postêpowanie terapeutyczne po uk¹szeniu przez b³onkówki polega w pierwszej kolejnoœci na usuniêciu ¹d³a (jeœli zosta³o pozostawione w miejscu uk¹szenia), a nastêpnie zale y w du ej mierze od rodzaju reakcji, jaka wyst¹pi³a po uk¹szeniu. Usuniêcia nale y dokonaæ mo liwie jak najszybciej, gdy jak wspomniano wy ej, jad ze zbiorniczka jadowego uwalnia siê do rany nadal po pozostawieniu ¹d³a w ciele ofiary, a jego ca³kowite opró nienie nastêpuje w ci¹gu oko³o 1 minuty [18,61]. Literatura tematu poleca usuwanie ¹d³a tylko przez jego zdrapanie z powierzchni skóry paznokciem, brzegiem karty kredytowej lub no em, natomiast próba usuwania ¹d³a przez œciœniêcie palcami lub pêset¹ mo e przyspie- 286 Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 4- K. Ciszowski i A. Miêtka-Ciszowska

6 Tabela V Wytyczne leczenia wstrz¹su anafilaktycznego. The guidelines of the anaphylactic shock management. 1. Adrenalina - 0, ml roztworu 1:1000 (00 µg) im., powtarzaj¹c co oko³o min. przy braku poprawy [62]; - 0,01 mg/kg (max. do 0, mg) im., powtarzaj¹c co -1 min. w razie potrzeby [7]; - bolus -10 µg (0,2 µg/kg) iv. w przypadku hipotonii oraz 0,1-0, mg iv. w przypadku zapaœci naczyniowej [7] 2. Tlenoterapia wysoki przep³yw (10-1 l/min) przez maskê z zastawk¹ bezzwrotn¹ lub rurkê intubacyjn¹ [7,62] 3. U³o enie pacjenta 4. Resuscytacja p³ynowa wencji nawrotów kolejnych reakcji anafilaktycznych zaleca siê zaopatrzenie pacjenta w autoinjektor z adrenalin¹ (ampu³kostrzykawka z lekiem gotowym do podania i.m., np. Anapen 0,3 mg/0,3ml, Fast-jekt 0,33mg/ 0,3ml), którego bêdzie obowi¹zany nosiæ przy sobie, a eby u yæ natychmiast w razie ponownego kontaktu z alergenem, np. uk¹szenie przez b³onkówkê [42,2,6,7]. PóŸniejsza diagnostyka anafilaksji oraz leczenie odczulaj¹ce (swoista immunoterapia jadem b³onkówek VIT) wykracza poza ramy tego opracowania i jest szeroko opisywana w dostêpnej literaturze [6,41,42]. Wielokrotne uk¹szenia przez b³onkówki mog¹ byæ przyczyn¹ uogólnionej reakcji toksycznej, która w pierwszych minutach mo e byæ nie do odró nienia od systemowej reakcji alergicznej, st¹d leczenie pocz¹tkowe jest podobne. Nale y podaæ roztwór 1:1000 adrenaliny 0,3-0, ml i.m. oraz difenhydraminê 0 mg i.v. Gdy przyczyn¹ wielokrotnych uk¹szeñ by³y pszczo³y, usuniêcie pozostawionych w ciele ofiary ¹de³ mo e trwaæ d³u ej ni czas, w którym dochodzi do ca³kowitego opró nienia zbiorniczków z jadem, tote metoda usuwania ¹de³ jest mniej istotna od czasu potrzebnego na ich usuniêcie [40]. Miejscowe preparaty sterydowe mog¹ zmniejszyæ lokalny stan zapalny, korzystne mo e byæ zastosowanie analgetyku p.o. oraz uniesienie uk¹szonej czêœci cia³a, a przy rozleg³ych reakcjach miejscowych nale y podaæ p.o. preparaty sterydowe i leki antyhistaminowe [12]. Wszystkich pacjentów, którzy doznali >0 uk¹szeñ, nale y przyj¹æ do oddzia³u pomocy doraÿnej na obserwacjê na 6 godz. W chwili przyjêcia oraz po 6 godz. nale y wykonaæ badania laboratoryjne w celu wykluczenia hemolizy, ma³op³ytkowoœci, uszkodzenia w¹troby, nerek, rabdomiolizy i DIC. Jeœli po 6 godz. u pacjenta wyst¹pi¹ objawy inne ni ból lub nieprawid³owe bêd¹ badania laboratoryjne, nale y go hospitalizowaæ. Z uwagi na d³ugie utrzymywanie siê jadu b³onkówek w kr¹ eniu oraz ryzyko wyst¹pienia opóÿnionych reakcji toksycznych wielu autorów zaleca obserwacjê bezobjawowych pacjentów przez 24 godz. [32]. W przypadku uogólnionej reakcji toksycznej leczenie jest w g³ównej mierze objawowe. Nale y je rozpocz¹æ od zabezpieczenia dróg oddechowych, w³aœciwego utlenowania i zapewnienia mo liwoœci podawania p³ynów iv. Pozycja Trendelenburga mo e byæ pomocna u pacjentów z hipotensj¹, agresywna terapia p³ynowa jest konieczna w przypadku pojawienia siê wymiotów i biegunki oraz rozwoju rabdomiolizy [20,40]. Dzia³ania te maj¹ na celu zapewnienie prawid³owego ciœnienia têtniczego i objêtoœci wyrzutowej serca [20]. W przypadku masywnych uk¹szeñ przez b³onkówki czêsto dochodzi do rozwoju niewydolnoœci nerek, która obok zatrzymania kr¹ enia jest najczêstsz¹ przyczyn¹ zgonu w takich sytuacjach [12,69]. Zapobieganie pojawieniu siê ONN polega na zwalczaniu czynników, które j¹ wywo³uj¹, np. hipowolemii, acydurii czy obturacji kanalików nerkowych mioglobin¹ i hemoglobin¹. Zaleca siê odpowiedni¹ poda p³ynów dla utrzymania prawid³owej perfuzji nerkowej oraz alkalizacjê moczu przez poda wodorowêglanów i.v., które zapobie-. Leki H1- i H2- antyhistaminowe 6. Sterydy 7. Wziewne leki rozszerzaj¹ce oskrzela 8. Leki wazopresyjne 9. Glukagon pozycja le ¹ca z koñczynami dolnymi uniesionymi ponad poziom pod³o a zapewnia centralne przesuniêcie p³ynów u pacjenta we wstrz¹sie i wzrost objêtoœci wyrzutowej serca [7] - dalsze - przetoczenie 1-2 l p³ynów (krystaloidów) w ci¹gu -10 min. [7,62]; bolusy p³ynów (koloidy lub krystaloidy) ml/kg zale nie od sytuacji klinicznej [7] - difenhydramina iv. - dawka lub im.: 2-0 mg u doros³ych lub 1 mg/kg (max. - chlorfenamina mg powoli iv. [62]; - ranitydyna 0 mg iv. [62] do 0 mg) u dzieci [7]; - hydrokortyzon w powolnej iniekcji iv. [62]; sterydów iv. jako równowa nik 1,0-2,0 mg/kg/dawkê metyloprednizolonu co 6 godz. [7]; - prednizon 1,0 mg/kg (max. do 0 mg) po. w ³agodnych reakcjach [7] - salbutamol mg powtarzany w razie potrzeby [62]; - bromek ipratropium 00 µg, powtarzany w razie potrzeby - u pacjentów przyjmuj¹cych b -blokery [62] - rozwa yæ noradrenalinê, wazopresynê lub metaraminol, jeœli leczenie adrenalin¹ i p³ynami nie utrzymuje ciœnienia skurczowego >90 mmhg [7] - 1- mg u doros³ych lub µg/kg (max. 1 mg) u dzieci podawane iv., w ci¹gu nastêpnie -1 µg/min. miareczkowane wg odpowiedzi klinicznej [7] min., szyæ opró nienie zbiorniczka z jadem [12,20,41,63,71]. W przypadku normalnej reakcji miejscowej nie ma potrzeby stosowania szczególnego leczenia wystarczy ewentualnie przemycie miejsca uk¹szenia wod¹ i myd³em oraz przy³o enie ok³adu z lodu lub zimnego kompresu, a eby zmniejszyæ ból i opóÿniæ wch³anianie jadu [12, 20,41]. Mo na zastosowaæ ³agodne œrodki przeciwbólowe oraz leki antyhistaminowe doustnie, które ³agodz¹ œwi¹d [12,63]. W przypadku objawów zaka enia nale y rozwa yæ zastosowanie antybiotyku [41]. Wstêpne postêpowanie w przypadku LLR jest podobne, natomiast dodatkowo nale y zastosowaæ kortykosterydy doustnie [12,20], ewentualnie miejscowo na okolicê uk¹szenia [41]. Jeœli dosz³o do uk¹szenia koñczyny, niektórzy autorzy zalecaj¹ za³o enie lekkiego opatrunku uciskowego proksymalnie od miejsca uk¹szenia, zwalnianego co 10 minut na minut oraz dodatkowo ostrzykniêcie tego miejsca roztworem adrenaliny 1:1000 w iloœci 0,1-0,3 ml. Zabiegi te maj¹ na celu opóÿnienie wch³aniania jadu z miejsca uk¹szenia [39]. Uk¹szenia okolicy gard³a mog¹ wymagaæ zastosowania leków antyhistaminowych do ylnie (np. difenhydramina 1-1, mg/kg podawana powoli) oraz sterydów (np. metyloprednizolon 0, mg/kg co 6 godz.) w celu zmniejszenia obrzêku. W przypadku zajêcia obrzêkiem dróg oddechowych konieczna mo e byæ intubacja dotchawicza lub tracheotomia i mechaniczna wentylacja [27]. Leczenie reakcji anafilaktycznej musi byæ wdro one natychmiast po jej rozpoznaniu, gdy stanowi ona bezpoœrednie zagro- enie dla ycia osoby uk¹szonej. Wytyczne leczenia wstrz¹su anafilaktycznego zestawiono w tabeli V [7,62]. Adrenalina podawana we wstrzykniêciach domiêœniowych w udo jest leczeniem z wyboru i ulega szybszemu wch³anianiu ni po podaniu podskórnie lub w miêsieñ naramienny [7]. W przypadku znacznej hipotonii oraz po zatrzymaniu kr¹ enia niereaguj¹cych na adrenalinê domiêœniowo i resuscytacjê p³ynow¹ nale- y rozwa yæ poda adrenaliny do ylnie, chocia jest to obarczone groÿnymi zaburzeniami rytmu serca [7]. Poda drog¹ do yln¹ jest dozwolona tylko dla roztworów o rozcieñczeniu przynajmniej 1: (najlepiej 1: ) i zawsze pod kontrol¹ kardiomonitora [62]. Przy braku reakcji hemodynamicznej na adrenalinê konieczna jest agresywna resuscytacja p³ynowa celem optymalnego wype³nienia ³o yska naczyniowego pacjent mo e wymagaæ szybkiego przetoczenia nawet 4-8 litrów p³ynów. Pomocne mog¹ byæ dwa dostêpy naczyniowe o du ej œrednicy [62]. Kortykosterydy s¹ lekami o powolnym czasie dzia³ania (4-6 godz.), a ich zastosowanie mo e zapobiec rozwojowi przed³u onych lub dwufazowych reakcji anafilaktycznych [7,62]. Podobnie wolno dzia³aj¹ leki H 1 - i H 2 -antyhistaminowe, które s¹ pomocne w objawowym leczeniu pokrzywki, obrzêku naczynioruchowego lub œwi¹du [7]. W leczeniu wstrz¹su anafilaktycznego u osób przyjmuj¹cych leki blokuj¹ce receptory b- adrenergiczne nale y rozwa yæ zastosowanie glukagonu, który znosi oporn¹ hipotoniê i skurcz oskrzeli przez aktywacjê cyklazy adenylowej na drodze niezale nej od b- receptorów. Objawami ubocznymi poda y glukagonu mog¹ byæ nudnoœci i wymioty oraz hiperglikemia [7,62]. Z uwagi na ryzyko wyst¹pienia dwufazowej reakcji anafilaktycznej lub utrzymywania siê objawów w miarê ustêpowania dzia- ³ania adrenaliny poleca siê obserwacjê pacjentów po przebytej reakcji anafilaktycznej. Czas obserwacji powinien zale eæ od nasilenia objawów pocz¹tkowej reakcji anafilaktycznej, wiarygodnoœci danego pacjenta oraz dostêpu do opieki medycznej. Rozs¹dnym wydaje siê okres 4-6 godz. po ust¹pieniu objawów anafilaksji [7], a d³u ej (8-24 godz.) w przypadku pacjentów z ciê kimi lub opornymi na leczenie objawami [62]. W pre- Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 4-287

7 gaj¹ wytr¹caniu siê mioglobiny kanalikach nerkowych. Leczenie rozwiniêtej ONN wymaga zastosowania leczenia nerkozastêpczego [70]. Hemodializa skutecznie usuwa niskocz¹steczkowe sk³adniki jadu b³onkówek oraz produkty przemiany materii nieusuniête w wyniku dysfunkcji nerek [40]. Plazmafereza jest zarezerwowana dla leczenia przypadków z zagra aj¹c¹ yciu niewydolnoœci¹ wielonarz¹dow¹ [70]. Ka da ofiara masywnych uk¹szeñ powinna byæ monitorowana kardiologicznie z uwagi na ryzyko wyst¹pienia niedokrwienia miêœnia serca lub zaburzeñ rytmu. Wa ne jest monitorowanie gospodarki kwasowozasadowej oraz elektrolitowej, gdy masywna hemoliza i rabdomioliza mog¹ prowadziæ do hiperkaliemii [40]. Przypadki masywnej hemolizy oraz DIC mog¹ wymagaæ leczenia preparatami krwi [32], natomiast rzadkie uk¹szenia w okolicy oczu wymagaj¹ specjalistycznego zaopatrzenia okulistycznego [6]. Jak dotychczas nie ma sprawdzonego klinicznie leczenia swoistego toksycznych reakcji po uk¹szeniach b³onkówek. Obiecuj¹ce mog¹ byæ próby zastosowania swoistej antytoksyny przeciw jadowi pszczó³, która w badaniach na izolowanych preparatach nerwowo-miêœniowych odwraca³a miotoksyczne dzia³anie jadu [29]. Zapobieganie uk¹szeniom przez b³onkówki Postêpowanie maj¹ce na celu zmniejszenie ryzyka uk¹szenia przez owady b³onkoskrzyd³e ma szczególne znaczenie w przypadku osób uczulonych na ich jad i wymaga przestrzegania pewnych zasad [20,42]: uczenie dzieci, a eby nie bawi³y siê w pobli u uli i gniazd os; uczenie ludzi, gdzie b³onkówki maj¹ zwyczaj zak³adaæ kolonie; regularne sprawdzanie œmietnisk i koszy na œmieci; ubieranie odzie y z d³ugimi rêkawami i nogawkami, nakrycia g³owy, rêkawic do pracy w ogrodzie; unikanie chodzenia boso po trawie; w czasie przebywania na zewn¹trz: unikanie noszenia jaskrawej odzie y lub w kwieciste wzory, unikanie kosmetyków, lakierów do w³osów, perfum o s³odkawym zapachu - mo e to przyci¹gaæ owady; stosowanie repelentów odstraszaj¹cych owady; pozostawienie uli, gniazd os nienaruszone w ich naturalnym œrodowisku; unikanie przebywania w pobli u pracuj¹cych maszyn polowych, traktorów, kosiarek itp. pszczo³y reaguj¹ na wibracje w otoczeniu; poszukiwanie schronienia przed atakuj¹cymi owadami w samochodzie lub klimatyzowanych pomieszczeniach zimne powietrze obni a poziom aktywnoœci b³onkówek; dym tytoniowy obni a zdolnoœæ innych pszczó³ do rozpoznawania feromonów alarmowych wydzielanych przez atakuj¹ce pszczo³y; u ywanie mieszaniny wody i detergentów do zmywania naczyñ celem zabicia pszczó³ bez ich niepokojenia; uwa anie w trakcie spo ywania posi³ków na otwartej przestrzeni lub w miejscach, gdzie spo ywa siê posi³ki; unikanie zostawiania resztek jedzenia oraz otwartych pojemników ze s³odkimi napojami. W przypadku ataku roju b³onkówek nale y podj¹æ próbê ucieczki, owady zwykle zaprzestaj¹ ataku poza ich terytorium. W razie niemo liwoœci ucieczki nale y pozostaæ spokojnym, odwróciæ siê ty³em do atakuj¹cych owadów lub po³o yæ siê na ziemi z g³ow¹ zwrócon¹ do pod³o a i os³oniæ j¹ ramionami [69]. Podsumowanie Uk¹szenia przez owady b³onkoskrzyd³e s¹ powszechne i stanowi¹ szczególny problem zdrowotny, zw³aszcza dla osób uczulonych na ich jad. Mog¹ prowadziæ do wyst¹pienia reakcji zagra aj¹cych yciu uk¹szonej ofiary, dlatego konieczna jest znajomoœæ w³aœciwego postêpowania w takich przypadkach oraz unikanie sytuacji, które predysponuj¹ do uk¹szeñ. Piœmiennictwo 1. Annila I.T., Karjalainen E.S., Annila P.A., Kuusisto P.A.: Bee and wasp sting reactions in current beekeepers. Ann. Allergy Asthma Immunol. 1996, 77, Antonicelli L., Bilo M.B., Napoli G. et al.: European hornet (Vespa crabro) sting: a new risk factor for lifethreatening reaction in hymenoptera allergic patients? Allerg. Immunol. (Paris) 2003, 3, Argiolas A., Pisano J.J.: Bombolitins, a new class of mast cell degranulating peptides from the venom of the bumblebee Megabombus pennsylvanicus. J. Biol. Chem. 198, 260, Beard R.L.: Insect toxins and venoms. Annu. Rev. Entomol. 1963, 8, 1.. Bhatta N., Singh R., Sharma S. et al.: Acute renal failure following multiple wasp stings. Pediatr. Nephrol. 200, 20, Bilo B.M., Rueff F., Mosbech H. et al.: The EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity: Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy 200, 60, Cavagnol R.M.: The pharmacological effects of hymenoptera venoms. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 1977, 17, Cortellini G., Corvetta A., Campi P. et al.: A case of fatal biphasic anaphylaxis secondary to multiple stings: adrenalin and/or a longer observation time could have saved the patient? Allerg. Immunol. (Paris) 200, 37, Daisley H.: Acute haemorrhagic pancreatitis following multiple stings by Africanized bees in Trinidad. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 1998, 92, De Bandt M., Atassi-Dumont M., Kahn M.F., Herman D.: Serum sickness after wasp venom immunotherapy: clinical and biological study. J. Rheumatol. 1997, 24, Diaz-Sanchez C.L., Lifshitz-Guinzberg A., Ignacio- Ibarra G. et al.: Survival after massive (>2000) Africanized honeybee stings. Arch. Intern. Med. 1998, 18, Diekema D.S., Reuter D.G.: Arthropod bites and stings. Clin. Ped. Emerg. Med. 2001, 2, Ellis A.K., Day J.H.: Clinical reactivity to insect stings. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 200,, Ellis A.K., Day J.H.: Diagnosis and management of anaphylaxis. CMAJ 2003, 169, Ellis A.K., Day J.H.: Incidence and characteristics of biphasic anaphylaxis: a prospective evaluation of 103 patients. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2007, 98, Favreau P., Menin L., Michalet S. et al.: Mass spectrometry strategies for venom mapping and peptide sequencing from crude venoms: case applications with single arthropod specimen. Toxicon 2006, 47, Fernandez J., Soriano V., Mayorga L., Mayor M.: Natural history of Hymenoptera venom allergy in Eastern Spain. Clin. Exp. Allergy 200, 3, Fitzgerald K.T., Flood A.A.: Hymenoptera stings. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 2006, 21, Graft D.F.: When to start, when to stop, and what to measure in venom immunotherapy; issues in allergy grand seminal, AAAI annual meeting J. Allergy Clin. Immunol. 1991, 88, Greco L.K.: Hymenoptera stings. Top. Emerg. Med. 2000, 22, Grisotto L.S., Mendes G.E., Castro I. et al.: Mechanisms of bee venom-induced acute renal failure. Toxicon 2006, 48, Gueron M., Ilia R., Margulis G.: Arthropod poisons and the cardiovascular system. Am. J. Emerg. Med. 2000, 18, Haeberli G., Bronnimann M., Hunziker T., Muller U.: Elevated basal serum tryptase and hymenoptera venom allergy: relation to severity of sting reactions and to safety and efficacy of venom immunotherapy. Clin. Exp. Allergy. 2003, 33, Hefetz A., Blum M.S.: Biosynthesis of formic acid by the poison glands of formicine ants. Biochim. Biophys. Acta 1978, 43, Hermann K., Ring J.: The renin-angiotensin system in patients with repeated anaphylactic reactions during hymenoptera venom hyposensitization and sting challenge. Int. Arch. Allergy Immunol. 1997, 112, Hoffman D.R., Jacobson R.S.: Allergens in hymenoptera venom XII: how much protein is in a sting? Ann. Allergy 1984, 2, Hymenoptera stings. POISINDEX System. CD- ROM. Thomson Micromedex Healthcare Series. 1st quarter 2007, Vol International Union of Immunological Societies. Allergen Nomenclature Sub-Committee: Allergen Nomenclature. The official list of allergens (last updated on ). Available at: Allergen.aspx. 29. Jones R.G., Corteling R.L., Bhogal G., Landon J.: A novel Fab-based antivenom for the treatment of mass bee attacks. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1999, 61, King T.P., Spangfort M.D.: Structure and biology of stinging insect venom allergens. Int. Arch. Allergy Immunol. 2000, 123, Kocer U., Tiftikcioglu Y.O., Aksoy H.M., Karaaslan O.: Skin and soft tissue necrosis following hymenoptera sting. J. Cutan. Med. Surg. 2003, 7, Kolecki P.: Delayed toxic reaction following massive bee envenomation. Ann. Emerg. Med. 1999, 33, Lazoglu A.H., Boglioli L.R., Taff M.L. et al.: Serum sickness reaction following multiple insect stings. Ann. Allergy Asthma Immunol. 199, 7, Leveau P.: [Risk factors for allergy to hymenoptera stings]. Allerg. Immunol. (Paris) 1993, 2, 220 and Lieberman P.: Biphasic anaphylactic reactions. Ann. Allergy Asthma Immunol. 200, 9, Lipozencic J., Ljubojevic S.: Insect stings. Acta Dermatovenerol. Croat. 2006, 14, Lubrano D., Helias P., Bach P. et al.: [Case of fatal poisoning with hyperfibrinolysis by multiple wasp stings (Vespa crabro L.)]. Rev. Med. Liege 198, 40, Ludolph-Hauser D., Rueff F., Fries C. et al.: Constitutively raised serum concentrations of mast-cell tryptase and severe anaphylactic reactions to Hymenoptera stings. Lancet 2001, 37, Marquardt D.L., Wasserman S.I.: Anaphylaxis. In: Middleton E. Jr, Reed C.E., Ellis E.F. et al. [Eds]: Allergy: Principles and Practice. 4th ed. St. Louis: C.V. Mosby, 1993, vol. II, Mitchell A.: Africanized killer bees: a case study. Crit. Care Nurse 2006, 26, 23 and Moffitt J.E.: Allergic reactions to insect stings and bites. South Med. J. 2003, 96, Moffitt J.E., Golden D.B., Reisman R.E. et al.: Stinging insect hypersensitivity: a practice parameter update. J. Allergy Clin. Immunol. 2004, 114, Muller U.R.: Bee venom allergy in beekeepers and their family members. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 200,, Nace L., Bauer P., Lelarge P. et al.: Multiple European wasp stings and acute renal failure. Nephron 1992, 61, Navarro L.A., Pelaez A., de la Torre F. et al.: Epidemiological factors on hymenoptera venom allergy in a Spanish adult population. J. Investig. Allergol. 288 Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 4- K. Ciszowski i A. Miêtka-Ciszowska

8 Clin. Immunol. 2004, 14, Nittner-Marszalska M., Liebhart J., Liebhart E. et al.: Prevalence of Hymenoptera venom allergy and its immunological markers current in adults in and. Med. Sci. Monit. 2004, 10, CR Nittner-Marszalska M., Ma³olepszy J., M³ynarczewski A., Niedzio³ka A.: [Toxic reaction induced by Hymenoptera stings].. Arch. Med. Wewn. 1998, 100, O'Hagan D.: Pyrrole, pyrrolidine, pyridine, piperidine, azepine and tropane alkaloids. Nat. Prod. Rep. 2000, 17, Palma M.S.: Insect Venom Peptides. In: Abba Kastin ed.: Handbook of Biologically Active Peptides. 1st ed. San Diego, USA: Elsevier/Academic Press, 2006, v. 1, Piek T., Duval A., Hue B. et al.: Poneratoxin, a novel peptide neurotoxin from the venom of the ant, Paraponera clavata. Comp. Biochem. Physiol. C 1991, 99, Popa V.T., Lerner S.A.: Biphasic systemic anaphylactic reaction: three illustrative cases. Ann. Allergy 1984, 3, Potter P.C.: A clinical approach to bee-sting allergy. Current Allergy & Clinical Immunology 200, 18, Pucci S., Antonicelli L., Bilo M.B. et al.: Shortness of interval between two stings as risk factor for developing Hymenoptera venom allergy. Allergy 1994, 49, Reisman R.E.: Unusual reactions to insect stings. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 200,, 3.. Reisman R.E., Livingston A.: Late-onset allergic reactions, including serum sickness, after insect stings. J. Allergy Clin. Immunol. 1989, 84, Sampson H.A., Munoz-Furlong A., Bock S.A. et al.: Symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. J. Allergy Clin. Immunol. 200, 11, Sampson H.A., Munoz-Furlong A., Campbell R.L. et al.: Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report - Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/ Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J. Allergy Clin. Immunol. 2006, 117, Schmidt J.O., Blum M.S., Overal W.L.: Comparative lethality of venoms from stinging hymenoptera. Toxicon 1980, 18, Schumacher M.J., Schmidt J.O., Egen N.B., Dillon K.A.: Biochemical variability of venoms from individual European and Africanized honeybees (s mellifera). J. Allergy Clin. Immunol. 1992, 90, Schumacher M.J., Schmidt J.O., Egen N.B., Lowry J.E.: Quantity, analysis, and lethality of European and Africanized honey bee venoms. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1990, 43, Schumacher M.J., Tveten M.S., Egen N.B.: Rate and quantity of delivery of venom from honeybee stings. J. Allergy Clin. Immunol. 1994, 93, Soar J., Deakin C.D., Nolan J.P., et al.; European Resuscitation Council: European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 200. Section 7. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 200, 67 Suppl 1, S Steen C.J., Janniger C.K., Schutzer S.E., Schwartz R.A.: Insect sting reactions to bee, wasps, and ants. Int. J. Dermatol. 200, 44, Tauk B., Hachem H., Bastani B.: Nephrotic syndrome with mesangial proliferative glomerulonephritis induced by multiple wasp stings. Am. J. Nephrol. 1999, 19, Teoh S.C., Lee J.J., Fam H.B.: Corneal honeybee sting. Can. J. Ophthalmol. 200, 40, Toogood J.H.: Beta-blocker therapy and the risk of anaphylaxis. CMAJ 1987, 136, Truskinovsky A.M., Dick J.D., Hutchins G.M.: Fatal infection after a bee sting. Clin. Infect. Dis. 2001, 32, E Uramatsu T., Furusu A., Shimamine R. et al.: [Nephrotic syndrome after bee stings]. Nippon Naika Gakkai Zasshi 2004, 93, Vetter R.S., Visscher P.K., Camazine S.: Mass envenomations by honey bees and wasps. West J. Med. 1999, 170, Vikrant S., Patial R.K.: Acute renal failure following multiple honeybee stings. Indian J. Med. Sci. 2006, 60, Visscher P.K., Vetter R.S., Camazine S.: Removing bee stings. Lancet 1996, 348, Watala C., Kowalczyk J.K.: Hemolytic potency and phospholipase activity of some bee and wasp venoms. Comp. Biochem. Physiol. C 1990, 97, Wright D.N., Lockey R.F.: Local reactions to stinging insects (Hymenoptera). Allergy Proc. 1990, 11, 23. Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 4-289