WSTRĄS ANAFILAKTYCZNY ANAFILAKSJA WSTRZĄS

Transkrypt

1 WSTRĄS ANAFILAKTYCZNY ANAFILAKSJA WSTRZĄS

2 DEFINICJA

3 DEFINICJA Anafilaksja jest to ciężka, potencjalnie zagrażająca życiu, systemowa lub uogólniona, natychmiastowa reakcja nadwrażliwości. Nadwrażliwość to obiektywnie występujące, powtarzalne objawy wywołane przez ekspozycję na bodziec o sile (dawce) dobrze tolerowanej przez zdrowe osoby. Definicja EAACI Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej

4 DEFINICJA Wstrząs polega na niedostatecznym przepływie krwi przez tkanki (na poziomie kapilarów), co powoduje niedobory zaopatrzenia tkanek w tlen i substancje odżywcze oraz zaburza usuwanie produktów przemiany materii. Jest to dysproporcja pomiędzy zapotrzebowaniem a podażą tlenu glukozy oraz potrzebą a możliwością usuwania dwutlenku węgla.

5 DEFINICJA Wstrząs anafilaktyczny to reakcja nadwrażliwości faktycznie zagrażająca życiu. W mechanizmach patofizjologicznych anafilaksji opisanych poniżej dochodzi do zaburzeń perfuzji tkankowej powodujących hypoksję (PaO2 ), hyperkapnię (PaCO2 ), i kwasicę (ph ) w tkankach.

6 DEFINICJA Anafilaksja to reakcja bez wstrząsu (pokrzywka, rumień, obrzęk Quincke go, skurcz oskrzeli, biegunka) Wstrząs anafilaktyczny anafilaksja ze wstrząsem (spadkiem przepływu tkankowego)

7 DEFINICJA Nie ma jednostki chorobowej ani zespołu o nazwie anafilaksja ani wstrząs anafilaktyczny.

8 ROZWAŻANIA OGÓLNE

9 ROZWAŻANIA OGÓLNE Termin anafilaksja został po raz pierwszy użyty w artykule Paula Portiera i Charlesa Richeta, który ukazał się 15 lutego 1902 roku na określenie ciężkiej reakcji w wyniku powtórnego podania do organizmu substancji, która uprzednio była dobrze tolerowana.

10 ROZWAŻANIA OGÓLNE Około 7-9 anafilaksji w Anglii/ /rok i do 70 anafilaksji w USA/ /rok Około 10% reakcji ciężkich (wstrząs) = 7-9/ /rok Około 1% zgonów = 1/ /rok

11 PATOGENEZA

12 PATOGENEZA PODZIAŁ PATOGENETYCZNY

13 PATOGENEZA PODZIAŁ PATOGENETYCZNY Anafilaksja reakcja natychmiastowej nadwrażliwości immunologicznej IgE zależna Anafilaksja reakcja natychmiastowej nadwrażliwości immunologicznej IgE niezależna Reakcja anafilaktoidalna reakcja natychmiastowej nadwrażliwosci nie immunologiczna

14 PATOGENEZA Reakcje IgE zależne: na powierzchni komórek tucznych i bazofilów znajdują się IgE, które łącząc się z alergenem powodują uwalnianie mediatorów.

15

16 PATOGENEZA Reakcja IgE niezależna: Reakcja cytotoksyczna bezpośredniego uszkodzenia komórki przez przeciwciała Reakcja kompleksów immunologicznych uszkodzenia komórki przez kompleksy przeciwciał

17 PATOGENEZA Reakcja anafilaktoidalna: Aktywacja układu dopełniacza Bezpośrednia aktywacja komórek efektorowych przez czynniki fizyczne (zmiana temperatury, ciśnienia osmotycznego) lub chemiczne (toksyny)

18 PATOGENEZA

19 PATOGENEZA

20 PATOGENEZA Ostateczny efekt kliniczny jest podobny związany z uwalnianiem mediatorów z mastocytów i bazofilów.

21 PATOGENEZA MEDIATORY

22 PATOGENEZA MEDIATORY

23 PATOGENEZA MEDIATORY

24 OBJAWY

25 OBJAWY Skóra, śluzówki Układ oddechowy Przewód pokarmowy Układ krążenia Ogólne: wstrząs Zatrzymanie krążenia

26 OBJAWY SKÓRNE Świąd (dłonie, stopy, twarz) 5% Rumień 45-50% Pokrzywka 85-90% Obrzęk naczynioruchowy 85-90% Te objawy występują w 85-90% anafilaksji, ale nie muszą koniecznie wystąpić w każdym przypadku.

27 OBJAWY ŚLUZÓWKOWE Wyciek z nosa 15-20% Świąd spojówek, łzawienie Ślinotok

28 OBJAWY ODDECHOWE Chrypka 50-60% Afonia 50-60% Duszność 45-50% Kaszel (suchy) 50% Świsty oddechowe wydechowe i/lub stridor 45-50% Te objawy mogą sygnalizować zagrożenie życia (uduszenie) 40-60%

29 OBJAWY Z PRZEWODU POKARMOWEGO Ból brzucha Nudności, wymioty Biegunka Mogą zwiastować ciężki przebieg reakcji anafilaktycznej, chociaż nie są same w sobie groźne 25-30%

30 OBJAWY Z UKŁADU KRĄŻENIA Tachykardia Spadek ciśnienia 30-35% Zaburzenia rytmu serca Zaburzenia przewodnictwa Ostre niedokrwienie mięśnia serca (OZW) 4-6%

31 OBJAWY KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI klasyfikacja Ring Mesmer

32 OBJAWY KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI Niemieckie Towarzystwo Alergologii i Immunologii Klinicznej

33 RÓŻNICOWANIE

34 RÓŻNICOWANIE Nadprodukcja endogennej histaminy (mastocytozy, białaczki) Zatrucia aminami biogennymi (ryby zwłaszcza nadpsuta makrela) Zespoły neuroendokrynne (VIPoma, rakowiak, rak rdzeniasty tarczycy, phaeochromocytoma) Omdlenie wazowagalne Niedobór C1 dopełniacza Zaburzenia psychosomatyczne Inne wstrząsy

35 RÓŻNICOWANIE laboratoryjne

36 PROFILAKTYKA

37 PROFILAKTYKA Nie podawać leków bez wskazań Nie stosować leków i pokarmów wieloskładnikowych i o nieznanym składzie Zbierać wywiad o uczuleniu i traktować go poważnie Nie podawać leków o zmienionym wyglądzie lub z lodówki

38 PROFILAKTYKA W gabinecie zabiegowym musi być sprawny sprzęt i nieprzeterminowane leki do leczenia anafilaksji Personel musi wiedzieć, gdzie co leży i jak tego użyć Nie używać materiałów lateksowych u uczulonych na lateks Nie stosować betablokerów i inhibitorów ACE u chorych z anafilaksją (i astmą) w wywiadzie

39 PROFILAKTYKA Podanie profilaktyczne sterydów i leków przeciwhistaminowych 1 godzinę przed przewidywanym kontaktem z alergenem oraz zapewnienie drożnego wkłucia iv Chory z dodatnim wywiadem powinien być zaopatrzony w informację (identyfikator) i autostrzykawkę z adrenaliną

40 PROFILAKTYKA Diagnostykę alergii należy prowadzić minimalnie inwazyjnie (in vitro, testy punktowe, nie śródskórne) Testy prowokacyjne i immunoterapię alergenową wykonywać w szpitalu z OIOM Nie prowadzić testów w czasie ekspozycji na alergen

41 PROFILAKTYKA Unikanie potraw o nieznanym składzie Unikanie pokarmów wysoko przetworzonych, konserwowanych, barwionych i z usmaczniaczami (E155, 156, 157.) Unikanie wysiłku po jedzeniu i alkoholu do posiłków

42 PROFILAKTYKA Każdy lek może uczulić, szczególnie: antybiotyki, nslpz, miejscowo znieczulające, zwiotczające, krew i jej preparaty, surowice i szczepionki, przeciwciała monoklonalne, kontrasty diagnostyczne Bezwzględnie wykonywać przyłóżkową próbę krzyżową przy przetaczaniu krwi Wykonywać zalecane próby uczuleniowe

43 PROFILAKTYKA Alergia na zimno unikanie gwałtownego wyziębienia Alergia powysiłkowa dozować wysiłek stopniowo, unikać wysiłku po posiłku, kontakcie z alergenami i w okresie przedmiesiączkowym Alergia na jady owadów nie ruszać się gwałtownie, nie zabijać owadów, ubierać się ciemno, nie stosować sztucznych zapachów, unikać chodzenia boso, nie jeść nie pić i nie plamić się słodkim na powietrzu Posiadać identyfikator i autostrzkawkę z adrenaliną

44 PROFILAKTYKA Dostępne w Polsce autostrzykawki z adrenaliną: Fastject 0,33 i 0,165 mg EpiPen 0,3 i 0,15 mg Anapen 0,3 i 0,15 mg Inj. Adrenalini 0,1% 0,3mg/0,3ml

45 LECZENIE

46 LECZENIE ANAFILAKSJI Usunięcie przyczyny, lub jej ograniczenie przerwanie narażenia Ułożenie: leżące przy spadku CTK, siedzące przy duszności Kontrola oddychania i CTK Wkłucie dożylne Podanie adrenaliny (zwykle domięśniowe) i leku przeciwhistaminowego (różne drogi) Decyzja o dalszym postępowaniu

47 LECZENIE WSTRZĄSU ANAFILAKTYCZNEGO ZASADA VIP Ventilation Infusion Pressure

48 LECZENIE V Drożność dróg oddechowych ocena ułożenie rurki ug, ng, maska krtaniowa, combituba intubacja konikotomia Zawsze tlenoterapia 15l/min przez maskę Venturiego

49 LECZENIE V Adrenalina (nebulizacja, domięśniowa, dożylna) Beta-mimetyki wziewne (salbutamol 5mg, berodural) Parasympatykolityki wziewne (bromek ipratriopium 0,5mg)

50 LECZENIE I Płyny dożylne dużo (2-3 litry na początek) szybko (10ml/kg m.c./5 min na początek = ml/5min ) krystaloidy i koloidy, nie glukoza

51 LECZENIE P Ułożenie przeciwwstrząsowe Płyny (wypełnienie łożyska naczyniowego) Adrenalina 0,01 mg/kg m.c. skurcz naczyń, szczelność naczyń, rozszerzenie oskrzeli, zmniejszenie wydzielania, zahamowanie degranulacji mastocytów i komórek tucznych Glukagon 0,5-10 mg przy braku reakcji na adrenalinę, u leczonych betablokerami

52 LECZENIE P Aminy presyjne (po wypełnieniu łożyska naczyniowego) dopamina 5 20 mcg/kg m.c./min. noradrenalina 2 10 mcg/kg m.c./min Atropina 0,01-0,03 mg/kg m.c. (w razie bradykardii)

53 LECZENIE INNE LEKI Blokery receptora histaminowego H1 clemastin 0,2-2 mg antazolinum mg Blokery receptora histaminowego H2 ranitydyna mg cymetydyna mg famotydyna mg

54 LECZENIE INNE LEKI Glikosterydy (działają późno i mają znaczenie głównie w zapobieganiu nawrotom) prednizolon 0,5 1 mg/kg m.c. metyloprednizolon 1 2 mg/kg m.c. hydrocortison mg dexamethason 4 32 kg

55 LECZENIE ALGORYTM

56

57 BŁĘDY

58 BŁĘDY Niewiedza Brak sprzętu (sprawnego) i leków (nieprzeterminowanych) Opóźnienie leczenia (nie zawsze występują objawy wczesne) Strach przed leczeniem (zwłaszcza przed podaniem adrenaliny) Ograniczanie leczenia (do podania adrenaliny)

59 BŁĘDY Stosowanie zbyt intensywnego leczenia Podawanie leków niedziałających (wapń, aminofilina) lub wolno działających (sterydy, antyhistaminiki) Przedwczesne zwolnienie chorego do domu Brak dalszej diagnostyki Brak edukacji chorego i zaopatrzenia w strzykawkę z adrenaliną

60 PRZYPADKI

61 PRZYPADEK 1 (w terenie) Użądlenie przez owada błonkoskrzydłego Chora ciepła, czerwona, z dusznością Oddech 40/min, tt 190/min centralne, CTK nieoznaczalne, uogólniony obrzęk Problemy: Brak dostępu do naczyniowego Zaburzenia drożności dróg oddechowych Mechanizm histamina?

62 PRZYPADEK 2 (w oddziale szpitalnym) Chora z wadą zastawkową oczekująca w klinice kardiochirurgii na operację, kolka nerkowa, brak alergii w wywiadzie W czasie podawania metamizolu dożylnie, wstrząs i prawie natychmiastowe zatrzymanie krążenia Problem: nzk, resuscytacja, obecna droga donaczyniowa, dużo personelu na miejscu Mechanizm Bezpośrednie kardiogenne zatrzymanie krążenia histamina receptor H3, leukotrieny, prostaglandyny?

63 PRZYPADEK 3 (w SOR) acjentka ze znaną alergią pokarmową zjadła alergen (orzeszki ziemne) lada spocona, bradypnoe, bradykardia, objawy brzuszne, CTK nieoznaczalne, bez zmian osłuchowych roblem: Hypowolemia dominującym mechanizmem wstrząsu

64 PRZYPADEK 4 (w pracowni RTG) acjentka po podaniu kontrastu do badania CT bez alergii w wywiadzie k. 30 minut po podaniu zasłabnięcie CTK nieoznaczalne, tt w normie roblem: dominujący mechanizm niejasny

65 DZIĘKUJĘ ANDRZEJ MACHALICA