Nazwisko i imię... Nr albumu... Adres zamieszkania...

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Nazwisko i imię... Nr albumu... Adres zamieszkania..."

Danuta Jóźwiak
2 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik Nr 1 Bielsko-Biała, dnia... Nazwisko i imię... Nr albumu... Rok studiów.. Semestr Data urodzenia....numer PESEL Wpłynęło dnia... L. dz Telefon kontaktowy Wydział: Finansów i Technologii informatycznych / Prawa i Nauk społecznych * Rodzaj studiów: stacjonarne / niestacjonarne * Kierunek studiów: Finanse i Rachunkowość / Informatyka / Bezpieczeństwo Wewnętrzne / Prawo * WNIOSEK STUDENTA O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ w formie: stypendium socjalnego; stypendium socjalnego z uwzględnieniem: dla studenta studiów stacjonarnych z tytułu zakwaterowania w domu studenckim 1 / obiekcie innym niż dom studencki zaakceptowanym przez uczelnię, dla studenta studiów stacjonarnych z tytułu zakwaterowania niepracującego małżonka lub dziecka studenta w domu studenckim 1 / obiekcie innym niż dom studencki zaakceptowanym przez uczelnię. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Nazwisko i Imię Stopień pokrewieństwa Student WSFiP Data urodzenia Dochód roczny netto Łączny roczny dochód rodziny netto: 4 Miesięczny dochód na jednego członka 5 rodziny netto: 6 7 * niepotrzebne skreślić

2 Oświadczam, że: ukończyłem(am)/ nie ukończyłem(am)* studia Istopnia (wpisać nazwę Uczelni w przypadku ukończenia studiów) ukończyłem(am)/nie ukończyłem(am)* studia II stopnia/jednolite magisterskie*..... (wpisać nazwę Uczelni w przypadku ukończenia studiów) jestem studentem innej Uczelni / nie jestem studentem innej Uczelni* otrzymuję / nie otrzymuję* - na innej Uczelni stypendium socjalne moja rodzina posiada gospodarstwo rolne o pow.ha przeliczeniowych. / moja rodzina nie posiada gospodarstwa rolnego*, zapoznałem się z Regulaminem Pomocy Materialnej dla studentów obowiązującym w Wyższej Szkole Finansów i Prawa w Bielsku-Białej oraz nie ubiegam się o przyznanie ani nie pobieram w/w stypendium na innym kierunku ani na innej uczelni. Bielsko-Biała dnia Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art w zw. z 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych oraz obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej, oświadczam że podane wyżej informacje dotyczące mojej osoby, są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuje się do poinformowania Uczelni o zachodzących zmianach w mojej sytuacji rodzinnej i majątkowej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie świadczeń pomocy materialnej w WSFiP w Bielsku-Białej a w szczególności wyrażam zgodę na podanie do publicznej wiadomości (tablica ogłoszeniowa, strona internatowa WSFiP), moich danych osobowych umieszczonych w liście rankingowej. Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dn. 27 kwietnia 2016r. informuje, że: a) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wyższa Szkoła Finansów i Prawa w Bielsku-Białej z siedzibą przy ul. Cz. Tańskiego 5, Bielsko-Biała. b) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celach związanych z realizacją ustawy o szkolnictwie wyższym jt. Dz.U. z 2017poz.2183, oraz ustawy o ochronie danych osobowych Dz.U. z poz c) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą przez czas określony przepisami Prawa o szkolnictwie wyższym. d) Posiada Pani/Pan prawo do dostępu do treści swoich danych, a także prawo do sprostowania, usunięcia lub ograniczeniu przetwarzania tych danych. Ponadto posiada Pani/Pan prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania tych danych osobowych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie oraz prawo do przenoszenia danych. e) Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych. f) Podanie danych osobowych jest obowiązkowe i wynika z przepisów ustawy o szkolnictwie wyższym. Bielsko-Biała dnia Wypełnia Dziekanat Decyzja komisji stypendialnej: Nr decyzji: Semestr zimowy Semestr letni Podpis Przyznać/nie przyznać* stypendium Przyznać/nie przyznać* stypendium * niepotrzebne skreślić

3 Bielsko-Biała, dnia Studenta / członka rodziny studenta o innych dochodach niepodlegających opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/em dochód w wysokości zł. z tytułu: Oświadczam, że do wniosku dołączam:... kopię decyzji potwierdzającej uzyskanie w/w dochodu... kopię dokumentu potwierdzającego uzyskanie w/w dochodu Świadom odpowiedzialności dyscyplinarnej w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym Bielsko-Biała dnia

4 Bielsko-Biała, dnia o dochodach uzyskiwanych przez osoby podlegające przepisom o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne Oświadczam, że w roku kalendarzowym..uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie: ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej 1. Wysokość dochodu netto :... zł... gr Świadom odpowiedzialności dyscyplinarnej w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym Bielsko-Biała dnia. własnoręczny podpis Pouczenie W przypadku, gdy student lub członek rodziny studenta osiągając dochody opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym lub kartą podatkową należny zryczałtowany podatek dochodowy oraz należne składki na ubezpieczenia społeczne i składki na ubezpieczenie zdrowotne dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego. Bielsko-Biała, dnia...

5 ... Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za prawdziwość podanych informacji, oświadczam, że w okresie studiów zamieszkuję: a) na stancji w... przy ul... b) w domu studenckim... przy ul... ; c) inne: Opis możliwości codziennego dojazdu do uczelni uniemożliwiający lub w znacznym stopniu utrudniający studiowanie: Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, że: - ponoszę związane z tym koszty wynajmu w miejscu studiowania. - na stałe zamieszkuję poza miejscem studiowania. O zmianie powyższych danych zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić przez Dziekanat Uczelnianą Komisję Stypendialną. Bielsko-Biała dnia własnoręczny podpis

Podobne dokumenty

L. dz... Data urodzenia...numer PESEL...

L. dz... Data urodzenia...numer PESEL... Nazwisko i imię... Nr albumu... Załącznik Nr 1 Bielsko-Biała, dnia... Wpłynęło dnia... Rok studiów.. Semestr L. dz.... Data urodzenia....numer PESEL......... Telefon kontaktowy...... Wydział Finansów i