FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY I DANE UCZESTNIKA/CZKI. kobieta mężczyzna

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Numer formularza rekrutacyjnego Data wpływu do biura projektu Podpis pracownika projektu Proszę wypełnić tylko białe pola formularza Imię (imiona) Nazwisko PESEL Wiek Data i miejsce urodzenia I DANE UCZESTNIKA/CZKI Płeć (właściwe zaznaczyć X) kobieta mężczyzna Seria i numer dowodu osobistego Województwo: Powiat: Kod pocztowy: Adres zamieszkania Miejscowość: Ulica: Numer domu: Adres do korespondencji Numer mieszkania: Adres Telefon komórkowy Telefon stacjonarny Obszar (właściwe zaznaczyć X) miejski wiejski Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 1

2 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej Migrant II KRYTERIA REKRUTACJI (proszę zaznaczyć znakiem X ) STATUS KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU (proszę zaznaczyć właściwe odpowiedzi) Oświadczam, że jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia, w tym: Bezrobotną* w tym długotrwale bezrobotną** Nieaktywną zawodowo*** w tym osobą uczącą się lub kształcącą Oświadczam, że jestem osobą niepełnosprawną Oświadczam, że jestem osobą w wieku aktywności zawodowej (15-64 lat lub więcej****) m. Białogard Przybiernów Lipiany Barwice Oświadczam, że zamieszkuję na obszarze gminy: Białogard Polanów Przelewice Grzmiąca Tychowo Sianów Pyrzyce Szczecinek Bierzwnik Bielice Warnice Radowo Małe Chojna Mieszkowice Moryń Trzcińsko-Zdrój III WYKSZTAŁCENIE (proszę zaznaczyć znakiem X ) Oświadczam, że posiadam wykształcenie: Brak 30 pkt. Ponadgimnazjalne Średnie Zasadnicze zawodowe 20 pkt. Podstawowe 30 pkt. Pomaturalne 0 pkt. Gimnazjalne 30 pkt. Wyższe 0 pkt. 2

3 IV OKRES POZOSTOWANIA BEZ PRACY (proszę zaznaczyć znakiem X ) Oświadczam, że okres mojego pozostawania bez pracy wynosi: powyżej 12 miesięcy 30 pkt miesięcy 20 pkt. do 6 miesięcy Inny, jaki? 0 pkt. Oświadczam, że posiadany przeze mnie staż pracy to: lat 30 pkt. 1-5 lat 20 pkt. V STAŻ PRACY (proszę zaznaczyć znakiem X ) brak Inny, jaki? 0 pkt. VI OCZEKIWANIA ZWIĄZANE Z UDZIAŁEM W PROJEKCIE Zmiana sytuacji życiowej Znalezienie zatrudnienia Nabycie/zaktualizowanie kwalifikacji zawodowych Zwiększenie wiary we własne siły Uzyskanie nowej wiedzy i umiejętności Nabycie nowych umiejętności związanych z poszukiwaniem pracy Inne, jakie? 3

4 VII ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE Plakat Ulotka Szpitale, przychodnie Rodzina, znajomi Spotkanie promocyjne Powiatowy Urząd Pracy Ogłoszenie w prasie Strona www MOPS, GOPS, PCPR szkoła * osoba bezrobotna - osoba zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna ** osoba długotrwale bezrobotna bezrobotny pozostający w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych ***osoba nieaktywna zawodowo - osoba pozostającą bez zatrudnienia (osoba w wieku lata niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy), która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni **** osoby powyżej 64 roku życia konieczność złożenia deklaracji o gotowości podjęcia zatrudnienia po zakończeniu udziału w projekcie Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że wszystkie przedłożone przeze mnie dane są zgodne i prawdziwe. Jestem świadomy/ma, iż w razie złożenia przeze mnie oświadczeń niezgodnych z prawdą, skutkującego po stronie Kompass Consulting Maciej Buczkowski z siedzibą w Tarnowie Podgórnym obowiązkiem zwrotu środków otrzymanych na sfinansowanie mojego udziału w ww. Projekcie, Kompass Consulting będzie miało prawo dochodzić ode mnie roszczeń na drodze cywilnoprawnej.... Miejscowość i data Podpis Uczestnika/Uczestniczki SPEŁNIENIE KRYTERIÓW OBLIGATORYJNYCH SUMA PUNKTÓW (kryteria dodatkowe) 4

5 ANALIZA MOTYWACJI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU (TEST WSTĘPNY) 1. Co skłoniło Pana/Panią do wzięcia udziału w Projekcie? 2. Jakie są Pana/Pani oczekiwania w związku z udziałem w Projekcie? 3. Jaka jest Pana/Pani propozycja odnośnie kursu/szkolenia zawodowego w jakim chciałby/aby Pan/Pani wziąć udział? 4. Inne dodatkowe uwarunkowania, które Pana/Pani zdaniem są argumentem przemawiającym za Pana/Pani udziałem w Projekcie? 5. Jak ocenia Pan/Pani swój poziom motywacji do podjęcia dodatkowej edukacji? (w skali od 1 bardzo niski do 6 bardzo wysoki) Czy udział w Projekcie zwiększy Pana/Pani szanse na podjęcie zatrudnienia w przyszłości? (w skali od 1 nie zwiększy do 6 bardzo zwiększy) Czy brał/a Pan/Pani pod uwagę rozpoczęcie własnej działalności gospodarczej? (proszę wybrać tylko jedną odpowiedź) zdecydowanie tak raczej tak zdecydowanie nie raczej nie nie wiem (jeśli tak napisz w jakiej dziedzinie)..... Miejscowość i data Podpis Kandydata/Kandydatki 5