FORMULARZ REKRUTACYJNY

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY Do udziału w projekcie pt. : Centrum Pomocy - wsparcie osób niesamodzielnych oraz opiekunów faktycznych w Opolu, nr RPOP /18, projektu dofinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i Budżetu Państwa w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Opolskiego na lata Niniejszy formularz należy wypełnić drukowanymi literami w języku polskim we wszystkich wymaganych polach. Formularz nie może zawierać niewypełnionych pól w przypadku pól nie dotyczących Kandydata należy wpisać nie dotyczy. - zaznaczyć właściwe pole znakiem X. CZĘŚĆ A DOTYCZY OSOBY NIESAMODZIELNEJ (tj. osoby, która ze względu na wiek, stan zdrowia lub niepełnosprawność wymaga opieki lub wsparcia w związku z niemożnością samodzielnego wykonywania co najmniej jednej z podstawowych czynności dnia codziennego w skali Barthel). 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko Dane Kandydata, tj. osoby niesamodzielnej 3 Płeć kobieta mężczyzna 4 Data urodzenia (dzień.miesiąc.rok) 5 PESEL 6 Wykształcenie 7 Adres zamieszkania niższe niż podstawowe podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne (wykształcenie średnie, zasadnicze zawodowe) policealne wyższe Miejscowość

2 8 Adres do korespondencji 9 Telefon kontaktowy 10 Adres Obszar: Miejski Wiejski Gmina: Powiat: Województwo: Kraj: Miejscowość: 11 Dochody (dochód nie przekracza 150% właściwego kryterium dochodowego na osobę samotnie gospodarująca lub na osobę w rodzinie określonego w ustawie o pomocy społecznej.,przekracza, NIE PRZEKRACZA Osoba pracująca 12 Status na rynku pracy na dzień podpisania Formularza Rekrutacyjnego ZAWÓD.. MIEJSCE PRACY... Osoba bierna zawodowo Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy 13 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 14 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 15 Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności wydane przez upoważniony, POSIADAM, NIE POSIADAM *2

3 16 organ/w przypadku osób z zburzeniami psychicznymi inny dokument poświadczający stan zdrowia wydany przez lekarza, tj. orzeczenie o stanie zdrowia lub opinia Rodzaj posiadanych zaburzeń Choroba psychiczna Niepełnosprawność intelektualna Zaburzenia otępienne, w tym choroba Alzheimera Niepełnosprawność ruchowa CZĘŚĆ B- DOTYCZY OPIEKUNA FAKTYCZNEGO OSOBY NIESAMODZIELNEJ 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko Dane opiekuna osoby niesamodzielnej 3 Płeć kobieta mężczyzna 4 Data urodzenia (dzień.miesiąc.rok) 5 PESEL 6 Wykształcenie 7 Adres zamieszkania 8 Adres do korespondencji niższe niż podstawowe podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne (wykształcenie średnie, zasadnicze zawodowe) policealne wyższe Miejscowość Obszar: Miejski Wiejski Gmina: Powiat: Województwo: Kraj: *3

4 9 Telefon kontaktowy 10 Adres Miejscowość: Osoba pracująca 11 Status na rynku pracy na dzień podpisania Formularza Rekrutacyjnego ZAWÓD.. MIEJSCE PRACY... Osoba bierna zawodowo Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy 12 Osoba samotnie sprawująca opiekę nad osoba niesamodzielną 13 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 14 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 15 Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności wydane przez upoważniony organ/w przypadku osób z zburzeniami psychicznymi inny dokument poświadczający stan zdrowia wydany przez lekarza, tj. orzeczenie o stanie zdrowia lub opinia, POSIADAM, NIE POSIADAM *4

5 OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Dane i informacje zawarte w Formularzu Rekrutacyjnym są zgodne z prawdą. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu rekrutacyjnym dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji do projektu. Świadomy swoich praw, zostałem poinformowany o sposobie przetwarzania danych osobowych i dobrowolnie wyrażam zgodę na ich przetwarzanie w zakresie wynikającym z niniejszej deklaracji na potrzeby realizacji projektu i zgodnie z zapisami umowy o dofinansowanie miejscowość i data czytelny podpis Kandydata tj. osoby niesamodzielnej miejscowość i data czytelny podpis opiekuna faktycznego osoby niesamodzielnej *Jeżeli stan zdrowia uniemożliwia samodzielne złożenie podpisu, podpis składany jest przez opiekuna prawnego. *5