Polityka Zdrowotna. Ubezpieczenia zdrowotne. w polskim systemie ochrony zdrowia. Tom II grudzień 2004 < >

Transkrypt

1 Polityka Zdrowotna Tom II grudzień 2004 Ubezpieczenia zdrowotne w polskim systemie ochrony zdrowia < >

2 I część konferencji Miedzeszyn, II część konferencji Augustów, Cykl czterech konferencji: POWODZENIE REFORMY SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA W POLSCE - WARUNKI KONIECZNE UNIWERSYTET MEDYCZNY W ŁODZI KRAJOWY INSTYTUT UBEZPIECZEŃ Cykl czterech konferencji pod patronatem J. M. Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi prof. dr hab. n. med. Andrzeja Lewińskiego Część I czerwca 2004 Finansowanie świadczeń. Rola procedur i standardów medycznych w konstrukcji koszyka świadczeń. HOTEL BOSS - Miedzeszyn Część II września 2004 Ubezpieczenia zdrowotne w polskim systemie ochrony zdrowia. HOTEL WARSZAWA - Augustów Cześć III listopada 2004 Status, rola i miejsce świadczeniodawców na rynku ochrony zdrowia obecnie i w przyszłości. PAŁAC LUBOMIRSKICH (sale Business Centre Club) Pl. Żelaznej Bramy 10 - Warszawa Cześć IV stycznia 2005 Racjonalne gospodarowanie lekami. HOTEL LITWOR - Zakopane Szczegółowe informacje na temat konferencji znajdują się na stronie: i Organizacja konferencji Elżbieta Jarmusz tel. (48)(22) , elzbietajarmusz@kiu.com.pl Marta Fryszer tel. (48)(22) , martafryszer@kiu.com.pl Dane teleadresowe Krajowy Instytut Ubezpieczeń ul. E. Plater 9/11, Warszawa fax: (48)(22) strona internetowa: III część konferencji listopada 2004 PAŁAC LUBOMIRSKICH W WARSZAWIE

3 Polityka Zdrowotna Tom II grudzień 2004 Ubezpieczenia zdrowotne w polskim systemie ochrony zdrowia

4 Adresy do korespondencji: 1) Warszawa, ul. E. Plater 9/11 III p., tel. (022) , fax. (022) , 2) Łódź, ul. Lindley a 6 Copyrihgt by Instytut Polityki Ochrony Zdrowia, Warszawa 2004 Adresy Wydawcy: 1) Warszawa, ul. E. Plater 9/11 III p., tel. (022) , fax. (022) , kiu@kiu.com.pl 2) Łódź, ul. Lindley a 6 Wydawnictwo: Krajowy Instytut Ubezpieczeń Warszawa, ul. Emilii Plater 9/11 tel.: (22) ; fax.: (22) kiu@kiu.com.pl; ISBN Druk i oprawa: MWM Zakład Poligraficzny Wesoła / Stara Miłosna ul. Gościniec 132 tel. (22) ; fax (22) Projekt graficzny oraz skład DTP: Krzysztof Krawczyk Redakcja techniczna: E. Jarmusz, A. Barcikowska, A. Zmysłowska Nakład do 5000 egz. 4

5 Spis treści Słowo wstępne - o potrzebie ubezpieczeń zdrowotnych w polskim systemie ochrony zdrowia... Romuald Holly, Andrzej Lewiński Ubezpieczenia w polityce zdrowotnej i systemie ochrony zdrowia... Romuald Holly Uwarunkowania zastosowania rozwiązań ubezpieczeniowych w polityce zdrowotnej... Tadeusz Szumlicz, Barbara Więckowska Ubezpieczenie zdrowotne w świetle przyjętej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych... Wiktor Masłowski Główne bariery rozwoju ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce... Ryszard Pukała Metody oceny stanu zdrowia i potrzeb zdrowotnych... Paweł Goryński, Bogdan Wojtyniak Zróżnicowanie wydatków gospodarstw domowych na ochronę zdrowia... Alina Baran Model portfela ubezpieczeń zdrowotnych... Grzegorz Brenda Kształtowanie produktu ubezpieczenia zdrowotnego... Krzysztof Łyskawa, Magdalena Osak Rozwój produktów ubezpieczeniowych w zakresie ochrony zdrowia w Europie i w Polsce Xenia Kruszewska Komercyjne, uzupełniające ubezpieczenia zdrowotne, chorobowe, wypadkowe i medyczne w Unii Europejskiej i innych, wybranych krajach Jacek Michalak Przygotowanie zakładów lecznictwa uzdrowiskowego do współpracy z krajowymi i zagranicznymi ubezpieczycielami w aspekcie kontraktowania świadczeń zdrowotnych Krystyna Radecka Model ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej case study Adam H. Pustelnik Rynek prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce oraz sprawowany nad nim nadzór Robert Stachura Nadzór nad prywatnymi ubezpieczeniami chorobowymi Marcin Kawiński ANEKS - tezy wystąpień konferencyjnych Zasady konstrukcji produktu ubezpieczenia zdrowotnego Andrzej Sośnierz Ubezpieczenia wzajemne w systemie ochrony zdrowia Krzysztof Kuszewski Założenia ubezpieczeń pielęgnacyjnych Andrzej Koronkiewicz Model dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych w polskim systemie ochrony zdrowia Romuald Holly AN ATTEMPT TO THE RATIONALIZATION OF THE POLISH HEALTH POLICY (RESUME OF THE HEALTH POLICY, VOLUMES 1 AND 2) Jacek Michalak Nasi autorzy Polityka Zdrowotna grudzień 2/2004 5

6 Contents Introduction About the need for health insurance in the Polish health care system... Romuald Holly, Andrzej Lewiński Insurance in health policy and in the health care system... Romuald Holly Circumstances for implementation of insurance solutions in health policy... Tadeusz Szumlicz, Barbara Więckowska An attempt to define the basket of medical services in the Act on health care services financed from public funds... Wiktor Masłowski The main barriers for development of health insurance in Poland... Ryszard Pukała Methods for assessment of health condition and health needs... Paweł Goryński, Bogdan Wojtyniak Differentiation of households expenses on health care... Alina Baran The model of health insurance portfolio... Grzegorz Brenda Formation of health insurance product... Krzysztof Łyskawa, Magdalena Osak Development of insurance products in health care in Europe and Poland... Xenia Kruszewska Commercial, supplementary health, sickness, accident and medical insurance in the European Union and other, selected countries... Jacek Michalak Preparation of health resorts for cooperation with national and foreign insurers in health services Krystyna Radecka Model of insuring the Public Health Care Unit case study Adam H. Pustelnik Market of private health insurance in Poland and conducted supervision Robert Stachura Supervision over private sickness insurance Marcin Kawiński ANNEX summaries of speaches Principles for health insurance product formation Andrzej Sośnierz Mutual insurance in the health care system Krzysztof Kuszewski Assumptions for long-term care insurance Andrzej Koronkiewicz Model of supplemetary health insurance for the Polish health care system Romuald Holly AN ATTEMPT TO THE RATIONALIZATION OF THE POLISH HEALTH POLICY (RESUME OF THE HEALTH POLICY, VOLUMES 1 AND 2) Jacek Michalak Our authors Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004

7 SŁOWO WSTĘPNE O POTRZEBIE UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH W POLSKIM SYSTEMIE OCHRONY ZDROWIA Romuald Holly, Andrzej Lewiński Drugi tom Polityki Zdrowotnej poświęcamy zagadnieniu ubezpieczeń zdrowotnych, które wyodrębniliśmy jako jedną z czterech kluczowych kwestii warunkujących efektywność wprowadzanych zmian w zakresie racjonalizowania systemu ochrony zdrowia w Polsce. Dobroczynny wpływ ubezpieczeń na efektywność każdego systemu ochrony zdrowia uznaje się już za prawdę tak oczywistą, iż poświęcenie tej kwestii ogólnopolskiej konferencji, na której najbardziej autorytatywni specjaliści tezę tę potwierdzają i na różne sposoby uzasadniają, można by uznać za przejaw zbędnej, scjentystycznej maniery. Można by, gdyby nasza polityka zdrowotna umożliwiała już włączenie ubezpieczeń do praktyki ochrony zdrowia. Niestety, rola ubezpieczeń w systemie ochrony zdrowia wciąż nie jest dostatecznie jednoznaczna... Co gorsza, okazuje się, że brak nam nawet racjonalnych przesłanek i argumentów, by postulaty nasze właściwie formułować i zasadnie bronić. Czy przede wszystkim potrzebujemy ubezpieczeń uzupełniających, komplementarnych, ponadpodstawowych, ponadstandardowych, o charakterze komercyjnym, wzajemnościowym...? Co naprawdę znaczą te terminy, którymi tak chętnie i tak często szermują politycy, naukowcy, rozmaici eksperci, a nade wszystko praktycy. A może należałoby przekształcić całą powszechną ochronę zdrowia w system faktycznie, a nie tylko z nazwy, ubezpieczeniowy? Celem naszej konferencji, z której najważniejsze teksty wystąpień zamieszczone zostały w niniejszym tomie, nie było podobnie zresztą jak i konferencji poprzedniej ogłoszenie jedynego remedium na problem chronicznych niedostatków naszego systemu ochrony zdrowia. Staraliśmy się raczej problem ten możliwie głęboko i wieloaspektowo zdiagnozować, niż silić się na jego ostateczne rozwiązanie. Zaproszeni prelegenci prezentowali nierzadko krańcowo odmienne stanowiska, prowokujące różnorakie niepokoje i wielowątkowe dyskusje. Dzięki temu jednak cel konferencji odpowiedzi na pytania, jakich ubezpieczeń potrzebujemy, jaką mogą one spełnić rolę w systemie ochrony zdrowia w Polsce, znacznie nam się przybliżyły. Dokonaliśmy w związku z tym przeglądu najważniejszych ryzyk utraty zdrowia, choroby, różnych rodzajów niesprawności oraz przeglądu kryteriów systematyzowania i kwalifikowania tych ryzyk. Rozważaniom tym towarzyszył wątek refleksji nad sposobami efektywnego zarządzania owymi ryzykami, nad metodami skutecznego ich neutralizowania. W tym właśnie kontekście rozważana była rola u bezpieczenia, jako jednego z najbardziej skutecznych instrumentów zarządzania ryzykami zdrowotnymi, a zarazem jednego z najbardziej właściwych sposobów uprawiania polityki zdrowotnej. W ramach prowadzonych debat dokonaliśmy też przeglądu potrzeb i oczekiwań społecznych związanych z ochroną zdrowia z punktu widzenia różnych metod i procedur pozyskiwania, gromadzenia i opracowywania danych na ten temat. Dzięki temu, konfrontując wyniki analiz systematycznie prowadzonych zarówno przez GUS, jak i ośrodki badania opinii publicznej, próbowaliśmy formułować przewidywania odnośnie do skali i charakteru ryzyk zdrowotnych, jak też ryzyk związanych z działalnością służb medycznych. Zastanawialiśmy się przy tym w jaki sposób wygospodarować środki gwarantujące ciągłość i właściwy standard pracy tym służbom, w tym szczególnie szpitalom, a również jak je chronić przed nieuchronną, rosnącą lawiną Polityka Zdrowotna II, grudzień

8 roszczeń. Wprawdzie odsetek pacjentów, doznających uszczerbku na zdrowiu w wyniku pobytu w szpitalach w krajach europejskich pozostaje na mniej więcej stałym poziomie 3-4 %, to jednak tylko na przestrzeni poprzedniego dziesięciolecia, liczba lekarzy, do których skierowane zostały roszczenia, wzrosła 13-krotnie, zaś kwota zasądzanych odszkodowań prawie 1000 %. Niestety, aktualna oferta usług ubezpieczeniowych, jakie mogłyby świadczyć polskie zakłady ubezpieczeń, okazuje się daleko niewystarczająca w stosunku do obecnych, realnych potrzeb i przewidywanych w najbliższej przyszłości oczekiwań, zarówno pacjentów (świadczeniobiorców) jak i świadczeniodawców tworzących strukturę organizacyjną podmiotów systemu ochrony zdrowia. Okazało się zatem, że włączenie ubezpieczeń do tego systemu nie jest jedynie kwestią dobrej woli ustawodawcy. Utwierdziliśmy się też w przekonaniu, że obecna sytuacja społeczna, polityczna, a nade wszystko ekonomiczna Polski, poniekąd skazuje nas na trwanie przy obecnym, opiekuńczo-zaopatrzeniowym systemie ochrony zdrowia. Jest to zatem stanowisko z wyboru negatywnego. Przyjmując je, z tym większą determinacją obstajemy przy tezie o pilnej konieczności racjonalizowania tego systemu poprzez przebudowę jego struktury i wprowadzenie doń mechanizmów istotnie poprawiających jego wydolność. Najprościej i z największym pożytkiem mogłoby to nastąpić właśnie poprzez dołączenie do obecnego systemu opiekuńczo-zaopatrzeniowego modułu ubezpieczeniowego. Tym samym zostałby przekształcony w system o charakterze opiekuńczo-zaopatrzeniowo-ubezpieczeniowym, tj. w taki system, jakie funkcjonują w większości krajów na świecie. Patroni medialni III części konferencji (Pałac Lubomirskich - Warszawa listopada 2004) Sponsorzy II części konferencji (Augustów września 2004) Romuald Holly, Andrzej Lewiński 8 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004

9 UBEZPIECZENIA W POLITYCE ZDROWOTNEJ I SYSTEMIE OCHRONY ZDROWIA Romuald Holly Zawarte w tytule pytanie w istocie dotyczy fundamentów polskiej polityki zdrowotnej i wynikającego stąd sposobu powszechnego zabezpieczenia zdrowotnego. Albowiem rola i miejsce ubezpieczeń w polityce zdrowotnej, wynikają z odpowiedzi na pytania nie tylko o charakter tej polityki czy jej sposób uprawiania, ale wręcz o jej imponderabilia, o najgłębszy sens podstawowych wartości, z których się wywodzi i które urzeczywistnia w praktyce życia społecznego. To właśnie owe wartości (zresztą niejednoznaczne już ze swej natury, jak na przykład zbiór kategorii pojęciowych określanych mianem humanistycznych), różnorodnie interpretowane, stają się fundamentem idei, założeń i argumentacji za przyjęciem określonej polityki zdrowotnej i wynikających z niej systemowych rozwiązań powszechnej ochrony zdrowia. Ostra polaryzacja poglądów i stanowisk w tym zakresie od lat stymuluje spory toczone zarówno przez naukowców jak też polityków i ich ekspertów. Co gorsza, spory te i wielowątkowe dyskusje istotnie uwikłane są w niejednoznaczności stosowanych przez adwersarzy terminów i kategorii pojęciowych. W szczególności dotyczy to kategorii pojęciowej, jaką jest ubezpieczenie, najczęściej wykorzystywane przez polityków jako uniwersalny wytrych lub co najmniej nadużywane (prawdopodobnie głównie ze względu na wyraźnie pozytywne w odczuciu społecznym zabarwienie emocjonalne tego terminu). Biorąc pod uwagę najważniejsze cele polityki zdrowotnej, które stanowią o sensie jej uprawiania, zarówno te rekomendowane w opracowaniach WHO, jak też artykułowane na inne sposoby 1, można przyjąć, że jej główną powinnością jest organizowanie powszechnego zabezpieczenia zdrowotnego. Zabezpieczenie, w tym rozumieniu, jest systemem pakietów świadczeń na rzecz poszczególnych grup i kategorii społecznych (środowiskowych, zawodowych, wiekowych...) w przypadku, gdy ich członkowie znajdą się w określonym położeniu (stanie, sytuacji), uznanym przez ustawodawcę, jako uprawniający do owych świadczeń. Ubezpieczenie natomiast jest zawsze od skutków powstałych w wyniku określonego, na ogół niepożądanego zdarzenia, sytuacji, stanu. Dzięki ubezpieczeniu otrzymujemy rekompensatę (najczęściej finansową) za poniesione szkody/straty i/ lub świadczenia kompensujące negatywne skutki utraty zdrowia, niepożądanego stanu lub sytuacji, w jakiej znaleźliśmy się. Ubezpieczenie zdrowotne może być zatem istotnym elementem zabezpieczenia. Powstaje tym samym pytanie, jakie winno być to ubezpieczenie, by możliwie najlepiej służyło (stanowiło możliwie skuteczną formę) zabezpieczenia przed ryzykiem choroby, utraty zdrowia, sprawności psychofizycznej i wszystkimi, wynikającymi stąd niepożądanymi skutkami. Jak już wspomniano, rola i miejsce ubezpieczeń w systemie Polityka Zdrowotna II, grudzień

10 ochrony zdrowia w ogromnym stopniu jest pochodną wciąż gorącej dyskusji o imponderabilia i sposób uprawiania polityki zdrowotnej. Czy świadomie, planowo sterować zabezpieczeniem zdrowotnym czy, innymi słowy, zarządzać ryzykami zdrowotnymi wedle kryteriów społeczno-ekonomicznych, a de facto politycznych, czy też rolę stymulatora procesów kompensowania skutków realizowania się ryzyk zdrowotnych pozostawić wolnemu rynkowi. Dylemat ten dotyczy zresztą nie tylko naszego kraju, aczkolwiek chyba tylko w Polsce, tak ważny instrument uprawiania polityki zdrowotnej, jaki stanowią ubezpieczenia, jest wykorzystywany tak marginalnie. Ubezpieczenia zdrowotne są elementem polityki zdrowotnej. Zatem ich los w pełni zależy od polityki zdrowotnej, a konkretnie był i jest dosłownie w rękach polityków. Co z tego wynikało i wynika każdy widzi. Co gorsza, za pozostawieniem ich wyłącznie w tych rękach przemawiają również niektóre autorytety. Umacnia się tym samym w doktrynie polskiej polityki zdrowotnej dominujący pogląd, że sterowanie ochroną zdrowia (zarządzanie społecznym ryzykiem utraty zdrowia) jest domeną polityki i polityków, zaś naukowcy i eksperci winni ustawiać co najwyżej kierunkowskazy, którymi ci politycy winni się kierować. W praktyce jednak owe kierunkowskazy zastępuje niczym nie ograniczony przetarg polityczny. W efekcie polityka zdrowotna, nie tylko zresztą w Polsce, stwarza jedynie pozory, że skutecznie kontroluje społeczne ryzyko utraty zdrowia i choroby. Brak efektywnej kontroli wynika głównie z uporczywego ponawiania nieskutecznych prób reformowania niesprawnych z założenia, formalnych, wręcz biurokratycznych mechanizmów funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Wiadomo zaś, że jakkolwiek reforma nie przyniesie znaczącej zmiany, tj. nie będzie skuteczna dopóty, dopóki nie zostanie przebudowana struktura całego systemu, choćby przez dołączenie doń nowych modułów istotnie zmieniających mechanizmy jego funkcjonowania. Bez wątpienia modułem takim może być właśnie ubezpieczenie. Ubezpieczenie bowiem racjonalizuje i metodycznie usprawnia tę kontrolę, czyni ją bardziej pewną, wiarygodną. Od kilku już lat kilkanaście polskich zakładów ubezpieczeń zapowiada wprowadzenie na rynek ubezpieczeń zdrowotnych (już przed 13 laty próbę taką podjęła łódzka Westa). Były to jednak próby bardzo nieśmiałe, głównie dotyczące ubezpieczeń wypadkowych, jak na przykład moduły w ubezpieczeniach grupowych i indywidualnych na życie, a także (głównie) produkty quasi zdrowotne, gwarantujące wypłatę określonych kwot w przypadku pobytu w szpitalu lub zachorowania na określoną chorobę. Tak więc funkcją dotychczasowych ubezpieczeniowych produktów ochrony zdrowia jest finansowe zadośćuczynienie (limitowane wysokością sumy ubezpieczenia) z powodu choroby, wypadku, pobytu w szpitalu itp. okoliczności, nie zaś ułatwienie dostępu do usługi medycznej o określonej procedurze i standardzie oraz pokrycie jej faktycznych kosztów. Trzeba otwarcie powiedzieć, że praktyki te nie sprzyjały upowszechnianiu idei ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce lub wręcz ideę tę wypaczały. W takiej postaci na pewno nie mogły być traktowane przez jakąkolwiek politykę zdrowotną jako instrument kształtowania systemu ochrony zdrowia, czy nawet istotny element tego systemu. Wiadomo zaś, że ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce dopóty wprowadzić się nie da, dopóki w ustawie i stosownych rozporządzeniach wykonawczych nie określimy koszyka świadczeń na użytek powszechnej opieki zdrowotnej, nie stworzymy sieci obejmującej przynajmniej około 200 szpitali i kilkanaście klinik stosujących te same procedury medyczne i zdolnych do wykonywania świadczeń w standardzie oczekiwanym przez ich potencjalnych pacjentów a zarazem klientów zakładów ubezpieczeń. Zakłady ubezpieczeń wreszcie stworzyć muszą ofertę usługową (produktową) znacznie wykraczającą poza dotychczasowe propozycje rekompensat finansowych za pobyt w szpitalu, za utracone zdrowie, życie czy zachorowanie na określoną chorobę. Muszą wychynąć z, marginalnego w istocie, zaułka niszy ubezpieczeń zdrowotnych, zresztą skutecznie już zajętego i okupowanego przez firmy abonamentowe... Muszą wyjść ze zróżnicowaną ofertą świadczeń szpitalnych, rehabilitacyjno-uzdrowiskowych, pielęgnacyjnych. Musi to być wreszcie oferta o charakterze świadczenia niesubstytucyjnego (niekonkurencyjnego w stosunku do puz ) a uzupełniającego komplementarnego i suplementarnego. Dopóki taka oferta się nie pojawi, trudno mówić o autentycznych, uzupełniających ubezpieczeniach zdrowotnych w Polsce. Takich ubezpieczeń w Polsce po prostu jeszcze nie ma, a czegoś, co jeszcze nie istnieje, nie można od tak po prostu wprowadzić do obecnego systemu ochrony zdrowia. Ubezpieczenia mogą zatem stanowić zarówno ważny, efektywny instrument polityki zdrowotnej, jak też wartość (formułowanej uniwersalnej, etycznej zasady i moralnej powinności), która w zoperacjonalizowanej postaci wyraża się właśnie w idei ubezpieczenia, tj. mechanizmem gwarantowania członkom społeczności stosownej pomocy w przypadku, gdy pomocy takiej potrzebują, pod warunkiem jednak, że członkowie owej społecznej zbiorowości wnoszą wkład, najczęściej finansowy i przeważnie proporcjonalny lub w inny sposób odpowiedni do ryzyka i dzięki temu stają się beneficjantami owej pomocy. Mówiąc o ubezpieczeniach zdrowotnych w szerokim rozumieniu tego terminu mamy do czynienia z ubezpieczeniami od skutków tych wszystkich ryzyk, które realizując się, powodują utratę zdrowia (w najszerszym jego rozumieniu). Przyjmując kryteria przedmiotowe i/lub przyczynowe mamy więc do czynienia z takimi ryzykami jak: - ryzyko utraty zdrowia, 10 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004

11 - ryzyko choroby, - ryzyko uszkodzenia ciała (rozstroju) w wyniku nieszczęśliwego wypadku, - ryzyko utraty sprawności fizycznej i/lub psychicznej (okresowej/ stałej, w wyniku choroby, wypadku, zużycia materiału ), - czasowej niezdolności do pracy ze względu na stan zdrowia. Z punktu widzenia przedstawionego tutaj kryterium oddzielnie traktować należy tzw. ryzyka i ubezpieczenia medyczne ubezpieczenia ryzyk infrastruktury ochrony zdrowia: szpitali, lekarzy, pielęgniarek oraz ubezpieczenia farmakologiczne. Traktując ubezpieczenia jako instrumenty polityki zdrowotnej, możemy zatem wymienić: ubezpieczenie zdrowotne, ubezpieczenie chorobowe, ubezpieczenie pielęgnacyjne, ubezpieczenie rekonwalescencyjne, ubezpieczenie rehabilitacyjne, ubezpieczenie rentowe, ubezpieczenie medyczne i farmakologiczne. Biorąc zaś pod uwagę podział ubezpieczeń ze względu na ich charakter: obowiązkowe dobrowolne, w obydwu przypadkach możemy mówić o ubezpieczeniach: substytucyjnych tzw. równoległych, konkurencyjnych w stosunku do puz ; komplementarnych gwarantujących świadczenia, których nie zapewnia (lub zapewnia jedynie częściowo) system powszechnej opieki zdrowotnej; suplementarnych gwarantujących szybszy i szerszy dostęp do świadczeń medycznych o określonym standardzie. 2 Ubezpieczenia zdrowotne w Polsce (choćby tylko od choroby, wypadku, czy pielęgnacyjne) tworzą potencjalnie ogromny rynek, szacowany w przypadku dobrze skonstruowanych, szeroko zróżnicowanych ofert oraz sprawnej, rozwiniętej sieci świadczeniodawców na około 17 mld zł. W perspektywie najbliższych 10 lat kwota ta się zapewne podwoi i może sprawić, że będzie to największy segment polskiego rynku ubezpieczeń komercyjnych. Nie trzeba dowodzić, jak potężny instrument kształtowania ochrony zdrowia w Polsce znajduje się w zasięgu ręki polityków decydujących o sposobie funkcjonowania tej ważnej sfery życia publicznego. Jakich zatem ubezpieczeń potrzebujemy, by mogły pełnić swą dobroczynną rolę w polskim systemie ochrony zdrowia? Zdając sobie sprawę z faktu, że współczesny, zaopatrzeniowo opiekuńczy system ochrony zdrowia w Polsce opiera się na niezwykle kruchym fundamencie, jaki tworzy wielowymiarowy, chwiejny kompromis uwarunkowań kulturowo społecznych, ideologiczno politycznych, ekonomiczno finansowych, medyczno technologicznych i formalno prawnych, nie można odpowiedzialnie rekomendować jego przeobrażenia w sposób nadmiernie rewolucyjny. W obecnej sytuacji społeczno-ekonomicznej Polski i wobec bardzo silnych, wspomnianych uwarunkowań (a także sentymentów i resentymentów związanych z nieodległą przeszłością), winniśmy pozostać przy systemie opiekuńczo-zaopatrzeniowym. Jednakże system ten musi być odpowiednio zracjonalizowany, m.in. przez wprowadzenie mechanizmów rynkowych, na przykład takich, jakie wnosi właśnie ubezpieczenie zdrowotne. Przyjmując takie założenia, optymalny a zarazem realny model ubezpieczeń zdrowotnych mógłby stanowić dołączony do systemu opiekuńczo zaopatrzeniowego moduł ubezpieczeń niesubstytucyjnych, częściowo komplementarnych i po części suplementarnych. W przeciwnym razie nieuchronnie, aczkolwiek znacznie wolniej, rozwijać się będą ubezpieczenia substytucyjne (równoległe i zarazem konkurencyjne) gorsze, przede wszystkim dla pacjenta, bo droższe, ale też dla obecnego systemu puz, będą go bowiem, niezależnie od intencji ich organizatorów, zamiast wspierać, systematycznie demontować. Warunkiem sine qua non wspomnianej adopcji ubezpieczeniowego modułu do obecnego systemu i uczynienia zeń bardziej efektywnego systemu hybrydowego (opiekuńczo zaopatrzeniowo ubezpieczeniowego), jest jednakże właściwe rozłożenie ról i kompetencji pomiędzy sferę polityki (decydentów wyłonionych w wyniku demokratycznych procedur) i ustawowo powołanych (wyznaczonych) instytucji, których opinie byłyby, w określonych sprawach i wyznaczonym zakresie, dla polityków wiążące. Przypisy: 1. Najpełniejszą bodaj inwentaryzacją tych celów przeprowadzają C. Włodarczyk i S. Poździoch w: Systemy zdrowotne. Zarys problematyki, Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001, s Przedstawiony podział ubezpieczeń stosują E. Mossialas i S. Thomson z European Observatory on Health Systems and Policies w ostatnio publikowanej książce Voluntary health insurance in the European Union WHO, Brussels 2004, p. 16. Wykorzystane źródła: 1. Golinowska S., Decyzje potrzebne natychmiast, Rzeczpospolita, 82 (6865), 5/8/ Holly R., Lewiński A., O potrzebie racjonalnej polityki zdrowotnej, Polityka Zdrowotna, t. I, wrzesień 2004, s Holly R., Racjonalna polityka zdrowotna a procedury i standardy medyczne w systemie ochrony zdrowia, Polityka Zdrowotna, t. I, wrzesień 2004, s Mossialas E., Thomson S., Voluntary health insurance in the European Union, WHO, Brussels Sadowski A., Zabieranie światła, Rzeczpospolita, 262 (6945), 8/11/ Samuelson P. A., Nordhaus W. D., Ekonomia, tom I, PWN, Warszawa Surmacz W., Rak zdrowego rozsądku, Puls Biznesu, 22/10/ Włodarczyk C., Poździoch S., Systemy zdrowotne. Zarys problematyki, Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków Polityka Zdrowotna II, grudzień

12 12 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004

13 UWARUNKOWANIA ZASTOSOWANIA ROZWIĄZAŃ UBEZPIECZENIOWYCH W POLITYCE ZDROWOTNEJ Tadeusz Szumlicz, Barbara Więckowska Jedną z form zarządzania ryzykiem choroby jest metoda ubezpieczenia 1, za którą kryje się jednak swoisty, konkretny ciąg zdarzeń (schemat 1), często niedostrzegany, a w odniesieniu do praktycznych rozwiązań w dziedzinie zdrowia wręcz lekceważony. Schemat 1. Schemat ideowy ubezpieczenia uświadomienie sobie różnic modelowych ma duże znaczenie (nie tylko teoretyczne) dla organizacji i funkcjonowania systemu zabezpieczenia społecznego, zwłaszcza gdy chodzi o przyjęcie konsekwentnego i klarownego finansowania danego systemu 4. Źródło: T. Szumlicz, Społeczne aspekty ubezpieczenia próba wyznaczenia zakresu problemowego, w: A. Rączaszek (red.) Społeczno-ekonomiczne uwarunkowania ubezpieczeń społecznych, AE Katowice, Katowice 1997 (porównaj s. 15 i 16). zasada ubezpieczeniowa fundusze ubezpieczeniowe, zasada opiekuńcza fundusze charytatywne. To, że zasada zaopatrzeniowa oznacza finansowanie podatkowe, nie budzi raczej z a s trzeżeń 6. Na ogół z g a - dzamy się t e ż, iż zasada ubezpieczeniowa oznacza finanso- W polityce zdrowotnej rozwiązania ubezpieczeniowe mogą wystąpić w bazowej części systemu zabezpieczenia zdrowotnego oraz w tzw. doubezpieczeniu. System zabezpieczenia społecznego to całokształt przedsięwzięć podejmowanych przez państwo umożliwiających (rodzinnym) gospodarstwom domowym osiągnięcie preferowanego poziomu bezpieczeństwa socjalnego 2. Uczestnictwo w zorganizowanym przez państwo, tak rozumianym systemie zabezpieczenia społecznego, może mieć charakter afiliacji lub obowiązku (część bazowa zabezpieczenia) oraz wynikać z zastosowanych zachęt (część dodatkowa zabezpieczenia). W konstruowaniu systemu zabezpieczenia społecznego należy odróżniać modelowe zasady (metody i techniki) konstrukcji i realizacji tego zabezpieczenia: zaopatrzeniową, ubezpieczeniową i opiekuńczą. Każda z tych zasad ma swoją genezę i inną przydatność praktyczną 3. Jednakże Zasady zabezpieczenia społecznego powinno się odróżniać stosując dwa kryteria: źródło finansowania oraz charakter (tytuł do) uprawnienia 5. System zabezpieczenia społecznego może być oparty na trzech głównych źródłach finansowania i funduszach: podatki fundusze budżetowe, składki fundusze ubezpieczeniowe, darowizny fundusze charytatywne. Zatem rodzaj funduszy, z jakich jest finansowany system zabezpieczenia społecznego, wynika z przyjętej zasady (metody i techniki) zabezpieczenia społecznego: zasada zaopatrzeniowa fundusze budżetowe, Polityka Zdrowotna II, grudzień

14 wanie składkowe. Niestety, zbyt często można się spotykać z traktowaniem podatku celowego jako składki, a więc jesteśmy skłonni uznawać za ubezpieczeniowe te rozwiązania, w których de facto występują fundusze parapodatkowe 7. Zasadę opiekuńczą 8 w ujęciu modelowym powinno się z kolei konsekwentnie wiązać z finansowaniem systemu zabezpieczenia społecznego z darowizn. Darowizna powinna być wtedy traktowana jako wsparcie finansowe systemu podlegające ustalonym preferencjom społecznym, na przykład w postaci ulg i zwolnień podatkowych. Taka bardzo istotna propozycja modyfikująca i uściślająca rozumowanie dotyczące finansowania zabezpieczenia społecznego może być uznana za kontrowersyjną. Trzeba jednak wziąć pod uwagę, że w systemie zabezpieczenia społecznego mogą się pojawiać znaczne środki charytatywne, w których zapośredniczaniu między udzielającymi a potrzebującymi wsparcia uczestniczą instytucje publiczne i organizacje pozarządowe, zwłaszcza fundacje. Co szczególnie warto zauważyć, wielkość zgromadzonych środków charytatywnych może być podstawą ubiegania się przez organizacje pożytku publicznego o środki budżetowe (centralne i lokalne) 9. Zapośredniczanie polega oczywiście nie tylko na gromadzeniu, lecz także celowym wydatkowaniu tak pozyskanych środków. Różnice modelowe w zasadach zabezpieczenia społecznego dotyczą jednocześnie cha-rakteru (tytułu) uprawnień podmiotowych do świadczeń. Znowu warto dokonać wyraźniejszego odróżnienia, albowiem konsekwentnie rozumując, to reguła finansowania powinna decydować o sposobie uzyskiwania uprawnień do danych świadczeń. A zatem, uprawnienie dotyczące zasady zaopatrzeniowej ma niewątpliwie status obywatelski (płacę podatki) 10. Uprawnienie dotyczące zasady ubezpieczeniowej powinno wynikać z członkostwa w ubezpieczeniowej (a nie obywatelskiej czy lokalnej) wspólnocie ryzyka (płacę składki). Natomiast uprawnienie dotyczące zasady opiekuńczej należy traktować tylko jako możliwość uzyskania niezbędnego wsparcia (w mojej sytuacji mogę liczyć na darowiznę). Należy tutaj podkreślić, że jest to jedynie ujęcie modelowe. W praktyce nie istnieje bowiem żaden system zabezpieczenia, który funkcjonowałby w oparciu o jedną tylko zasadę. Każdy system zabezpieczenia społecznego (w tym zdrowotnego) jest pewną wynikową (kombinacją) trzech opisanych Schemat 1. Konstrukcja systemu zabezpieczenia zdrowotnego Źródło: opracowanie własne. zasad konstrukcji i realizacji zabezpieczenia (schemat 1), z dominacją jednej z nich (ta dominacja ogranicza się praktycznie do dwóch zasad zaopatrzeniowej i ubezpieczeniowej). Bazowa część systemu zabezpieczenia społecznego (z afiliacją lub obowiązkiem uczestniczenia w systemie) ma na celu zapewnienie obywatelom jedynie podstawowego standardu bezpieczeństwa socjalnego. O wyższy poziom zabezpieczenia powinno zadbać same zainteresowane (rodzinne) gospodarstwo domowe 11. W ramach części bazowej systemu zabezpieczenia społecznego mamy do czynienia z sytuacją, w której relatywnie obniża się oferowany przez państwo (podstawowy) standard bezpieczeństwa socjalnego. Równocześnie stale rośnie pożądany przez (rodzinne) gospodarstwo domowe poziom bezpieczeństwa 12. Pole powstałe pomiędzy zmienionym a pożądanym standardem zabezpieczenia (schemat 2) staje się przestrzenią decyzyjną gospodarstwa domowego dla zarządzania ryzykami społecznymi (w tym ryzykiem choroby). W przestrzeni tej zatem, jako wynik procesu decyzyjnego dotyczącego ryzyka choroby, może być zastosowana metoda ubezpieczenia. Doubezpieczenie do bazowej części systemu zabezpieczenia społecznego ubezpieczenie dobrowolne, z którego z własnej inicjatywy korzystają gospodarstwa domowe będzie postrzegane jako część sy- 14 Polityka Zdrowotna II, grudzień 2004