Plazmafereza w wybranych kłębuszkowych zapaleniach nerek. Doświadczenia własne

Transkrypt

1 Plazmafereza w wybranych kłębuszkowych zapaleniach nerek. Doświadczenia własne Plasmapheresis in selected glomerulopathies. Own experiences Anna Olszowska 1, Grzegorz Żelichowski 1, Jolanta Korsak 2, Agnieszka Perkowska Ptasińska 3, Zofia Wańkowicz 1 1 Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Zofia Wańkowicz 2 Zakład Transfuzjologii Klinicznej Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; kierownik: dr hab. n. med. Jolanta Korsak 3 Instytut Transplantologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie, Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii Pracownia Histopatologii; kierownik: prof. dr hab. n. med. Magdalena Durlik Streszczenie. Przedstawiono dwa przypadki układowego zapalenia naczyń przebiegającego z zajęciem nerek oraz jeden przypadek toczniowego zapalenia nerek. W każdym z opisanych przypadków dramatyczny przebieg choroby wymagał zabiegów plazmaferezy skojarzonych z agresywnym leczeniem immunosupresyjnym steroidami i cyklofosfamidem. W dwóch przypadkach (ziarniniak Wegenera oraz toczniowe zapalenie nerek) uzyskano poprawę stanu klinicznego oraz normalizację funkcji nerek. U trzeciego chorego z mikroskopowym zapaleniem nerek, pomimo poprawy klinicznej konieczny był przewlekły program hemodializ z powodu schyłkowej niewydolności nerek. Słowa kluczowe: kłębuszkowe zapalenia nerek, leczenie immunosupresyjne, plazmaferezy Abstract. We present two cases of vasculitis with kidney involvement and one case with lupus nephritis. In each case, a dramatic course of disease required the use of plasmapheresis in addition to aggressive immunosupressive therapy with steroids and cyclophosphamide. In two cases (Wegener s granulomatosis and lupus nephritis) clinical improvement and normalization of kidney function were obtained. In the third patient with microscopic polyangitis, clinical symptoms improved but end stage renal failure occurred and the introduction of chronic hemodialysis was necessary. Key words: glomerulopathies, immunosuppresion, plasmapheresis Nadesłano: Przyjęto do druku: Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2010; 88 (1):?????? Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny Adres do korespondencji: dr n. med. Anna Olszowska Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, Warszawa, tel./faks: e mail: aolszowska@interia.pl Wstęp Plazmafereza (PLF), określana również jako lecznicza wymiana osocza, stosowana jest w celu modulacji odpowiedzi immunologicznej organizmu poprzez eliminację bądź zmniejszenie składników osocza odpowiedzialnych za chorobę. Podczas zabiegu PLF wraz z osoczem usuwane są z ustroju krążące czynniki patogenne, takie jak: przeciwciała cytotoksyczne, kompleksy immunologiczne, paraproteiny, immunoglobuliny G i M, frakcje dopełniacza, mediatory zapalenia (cytokiny i prostaglandyny), endo- i egzotoksyny oraz aterogenne frakcje lipoprotein. Wśród chorób, w których PLF znalazły zastosowanie, dużą grupę stanowią pierwotne i wtórne kłębuszkowe zapalenia nerek (KZN) o podłożu immunologicznym. Z uwagi na aktywność procesu immunologicznego, jak również stałą obecność w ustroju krążących czynników patogennych, PLF winny być stosowane łącznie z leczeniem immunosupresyjnym i powtarzane kilkakrotnie. Zgodnie z Amerykańskim Stowarzyszeniem Banków Krwi (American Associacion of Blood Banks AABB) i Amerykańskim Stowarzyszeniem Aferezy (American Society for Apheresis ASFA) wśród chorób przebiegających z zajęciem nerek, zaleca się stosowanie PLF Plazmafereza w wybranych kłębuszkowych zapaleniach nerek. Doświadczenia własne 1

2 m.in. w: krioglobulinemii, zespole Goodpasteure a oraz mikroangiopatii zakrzepowej. Natomiast choroby, w których można stosować PLF to: gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek (GPKZN) z obecnością przeciwciał przeciwko składnikom cytoplazmy granulocytów (anti neutrophill cytoplasm antibodies ANCA), układowe zapalenie naczyń z obecnością przeciwciał ANCA, ostra niewydolność nerek w przebiegu szpiczaka mnogiego, choroba łańcuchów lekkich oraz ciężka postać kliniczna tocznia układowego trzewnego (systemic lupus erythematosus SLE), idiopatyczny zespół nerczycowy o złośliwym przebiegu [1]. W latach w Klinice Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii CSK MON WIM leczono 350 chorych z KZN, w tym u 185 z nich wykonano diagnostyczną biopsję nerki, a PLF przeprowadzono łącznie u 26 chorych. Cel pracy stanowi omówienie skuteczności PLF w wybranych postaciach KZN w materiale własnym. Opisy przypadków Przypadek 1 20 letnia chora M.P. z łuszczycą oraz toczniem trzewnym rumieniowatym rozpoznanym w 2000 roku, leczona dotychczas przez dermatologów (prednizon doustnie w dawce 40 mg dziennie) została przyjęta do Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii CSK MON WIM w listopadzie 2000 roku z powodu białkomoczu wynoszącego 2,0 g/dobę oraz masywnego krwinkomoczu (w mikroskopie fazowo kontrastowym 85% erytrocytów dysmorficznych). W badaniu przedmiotowym poza zmianami skórnymi twarzy typowymi dla SLE, bez istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. W wykonanych badaniach dodatkowych stwierdzono: niedokrwistość normocytarną, normochromiczną (Hgb 9,9 g/dl, MCV 96 μm 3, MCHC 33,7 g/dl), małopłytkowość PLT 137 tys/mm 3, prawidłowe stężenie kreatyniny w surowicy 0,8 mg/dl przy obniżonym klirensie do 68 ml/min/1,73 m 2 pc. Miano przeciwciał ANA wynosiło 1: 1280 (wynik dodatni >84; brak możliwości oznaczenia przeciwciał ds DNA), stężenie komplementu C 3 49 mg/dl (norma mg/dl), C 4 12 mg/dl (norma mg/dl), natomiast miana przeciwciał panca i canca oznaczone metodą ELISA były prawidłowe. W badaniu USG obie nerki prawidłowej wielkości, z prawidłową grubością warstwy miąższowej. Całokształt obrazu klinicznego oraz wysokie miano przeciwciał ANA wskazywały na toczniowe KZN. Wobec aktywności klinicznej i immunologicznej choroby, po uzyskaniu zgody, wykonano diagnostyczną biopsję nerki. Rozpoznano mezangialno włośniczkowe KZN o wybitnej aktywności morfologicznej i immunologicznej procesu. Zintensyfikowano leczenie immunosupresyjne, dołączając do steroidów cyklofosfamid w pulsach miesięcznych (750 mg/m 2 ). Łącznie podano 6 pulsów, uzyskując ustąpienie objawów klinicznych. W latach pacjentka pozostawała w remisji klinicznej i immunologicznej SLE. W lipcu 2005 roku chora przyjęta do Kliniki w stanie ogólnym bardzo ciężkim z zaburzeniami świadomości, napadami drgawek kloniczno tonicznych, wybitnym osłabieniem siły mięśniowej, masywnymi obrzękami obwodowymi oraz spadkiem diurezy do około 600 ml/dobę. Objawom tym towarzyszyła niewydolność oddechowa pod postacią nasilonej duszności. W badaniach dodatkowych z odchyleń od normy stwierdzono: hipoalbuminemię 2,7 g/dl, wzrost stężenia kreatyniny w surowicy z 1,8 mg/dl przed hospitalizacją do 4,8 mg/dl w chwili przyjęcia do Kliniki, stężenie mocznika w surowicy 240 mg/dl, krwinkomocz (20 25 w polu widzenia) oraz białkomocz 4,0 g/dobę. W tomografii komputerowej mózgu wykluczono krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i zmiany ogniskowe jako przyczynę objawów neurologicznych. Rozpoznano nawrót SLE z zajęciem mózgu i OUN. Wobec bardzo ciężkiego stanu ogólnego ze współistniejącą niewydolnością oddechową chorą zaintubowano i w trybie pilnym rozpoczęto zabiegi hemodializy. W kontrolnym badaniu serologicznym stwierdzono duże stężenie przeciwciał ds DNA >600 IU/ml (wynik dodatni >15 IU/ml) przy prawidłowym stężeniu przeciwciał panca i canca. Włączono agresywne leczenie immunosupresyjne w postaci 3 pulsów dożylnych metylprednizolonu (każdy po 1,0 g) oraz pulsu cyklofosfamidu (1,0 g). Ciężki stan ogólny chorej z postacią nerkową i mózgową tocznia układowego oraz duża aktywność serologiczna potwierdzona oznaczeniem przeciwciał ds DNA uzasadniały podjęcie leczenia wspomagającego zabiegami PLF. Łącznie przeprowadzono 11 zabiegów PLF, kontynuując standardową immunosupresję i hemodializoterapię. Obserwowano stopniową poprawę kliniczną, z powrotem świadomości i wydolności oddechowej. Leczenie nerkozastępcze prowadzono przez okres kolejnych 3 tygodni. W dalszej obserwacji stwierdzono ustąpienie białkomoczu i krwinkomoczu, stopniowy wzrost diurezy do 2,0 l/dobę oraz normalizację stężenia kreatyniny w surowicy do 1,2 mg/dl. Jednakże z uwagi na brak remisji immunologicznej (stężenie ds DNA 80 IU/ml) oraz zmniejszone stężenie komplementu (C 3 56 mg/dl; C 4 12 mg/dl) kontynuowano leczenie immunosupresyjne, stosując przez okres kolejnych 15 miesięcy prednizon w dawkach redukowanych oraz cyklofosfamid. Chora pozostaje pod stałą opieką Poradni Nefrologicznej WIM bez cech aktywności klinicznej i serologicznej SLE. Przypadek 2 46 letni chory T.P. skierowany z rejonowego szpitala do Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii CSK MON WIM w marcu 2006 roku z podejrzeniem KZN w okresie niewydolności narządu oraz 2 LEKARZ WOJSKOWY 1/2010

3 negatywnym wynikiem diagnostyki serologicznej w kierunku układowego zapalenia naczyń (prawidłowe stężenie przeciwciał ANCA oznaczonych metodą ELISA). Przy przyjęciu stwierdzono odchylenia od stanu prawidłowego: drobnoplamista wysypka na powierzchni wyprostnej kończyn dolnych, wybitne osłabienie siły mięśniowej uniemożliwiające poruszanie się, gorączka do 38 C, wzmożone pocenie się, zachowana diureza. W badaniach laboratoryjnych: niedokrwistość normocytarna, normochromiczna (Hgb 8,7 g/dl, MCV 87 μm 3, MCHC 34 g/dl); OB 135 mm/godzinę; w pojedynczym badaniu moczu białko 150 mg/dl, erytrocyty i leukocyty luźno pokrywały pole widzenia, stężenie kreatyniny w surowicy 3,2 mg/dl, mocznika 94 mg/dl, potasu 3,9 mmol/l. Białkomocz dobowy 2,8 g. W badaniu USG jamy brzusznej stwierdzono: obie nerki prawidłowej wielkości z prawidłową warstwą miąższową. W diagnostyce różnicowej brano pod uwagę następujące rozpoznania: uogólnione zapalenie naczyń z zajęciem nerek, infekcyjne zapalenie wsierdzia z KZN, rabdomiolizę z uwagi na osłabienie siły mięśniowej oraz dyskrazję komórek plazmatycznych. Ujemne posiewy krwi w kierunku flory tlenowej i beztlenowej, prawidłowy wynik badania echokardiograficznego serca, prawidłowe wartości fosfokinazy kreatynowej w surowicy oraz prawidłowy wynik biopsji szpiku wykluczały wszystkie wymienione rozpoznania poza układowym zapaleniem naczyń. Mimo negatywnego wyniku uprzednich badań serologicznych, badania te powtórzono. Stwierdzono umiarkowanie zwiększone stężenie przeciwciał typu panca do 43 U/ml (norma do 10 U/ml) przy ujemnych wynikach pozostałych badań (ANA, anty GBM, komplement). W trakcie hospitalizacji wzrosły wskaźniki retencji azotowej ze zwiększeniem stężenia kreatyniny do 10 mg/dl i mocznika do 235 mg/dl. Wobec niejednoznacznego wyniku badania serologicznego i mocnego podejrzenia klinicznego układowego zapalenia naczyń z zajęciem nerek zdecydowano się, po przygotowaniu zabiegami hemodializy, wykonać diagnostyczną biopsję nerki. W obrazie morfologicznym nerki we wszystkich 14 kłębuszkach stwierdzono obecność półksiężyców komórkowych i włóknistych, cechy zapalenia typu pauci immune naczyń oraz miernie rozległe, rozlane włóknienie zrębu obejmujące około 20 35% powierzchni miąższu kory. Na podstawie całości obrazu rozpoznano gwałtownie postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych na tle zapalenia drobnych naczyń. Włączono leczenie immunosupresyjne, podając 3 pulsy metylprednizolonu dożylnie (każdy po 0,5 g), puls cyklofosfamidu (500 mg/m 2 pc.) oraz rozpoczęto leczenie wspomagające PLF. Przeprowadzono łącznie 5 zabiegów, po których uzyskano ustąpienie objawów klinicznych, w tym miopatii oraz zwolnienie OB do 91 mm/godzinę. Leczenie cyklofosfamidem prowadzono dożylnie (comiesięczne pulsy 500 mg/m 2 pc.) i doustnie w dawkach naprzemiennych (50/75 mg). Kontrolne stężenie przeciwciał panca po miesiącu leczenia było prawidłowe i wynosiło 5,2 U/ml. Leczenie cyklofosfamidem kontynuowano przez 5 miesięcy do łącznej dawki 140 mg/kg mc. W tym czasie chory wymagał kontynuowania leczenia hemodializami (3 w tygodniu po 4 godziny). W kontrolnym badaniu USG jamy brzusznej wykonanym po 5 miesiącach leczenia stwierdzono znaczne zmniejszenie wielkości nerek oraz zmniejszenie grubości ich miąższu. Zdecydowano o zakończeniu leczenia immunosupresyjnego i przekazaniu chorego do rejonowego ośrodka dializacyjnego w celu kontynuacji programu hemodializ. Przypadek 3 29 letnia chora A.U. skierowana do Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii CSK MON WIM w listopadzie 2001 roku w celu diagnostyki białkomoczu i krwinkomoczu wykrytego kilka miesięcy przed hospitalizacją. W dokładnie zebranym wywiadzie pacjentka podawała nawracające od ponad roku zapalenia górnych dróg oddechowych z cuchnącym katarem, objawami niedrożności nozdrzy, zaburzeniami smaku i węchu, stanami gorączkowymi do 38,5 C oraz uogólnionymi bólami stawowymi. W badaniu przedmiotowym nosogardziel bez zmian, RR 120/80 mm Hg. W badaniach dodatkowych z odchyleń od normy stwierdzono niedokrwistość normocytarną, normochromiczną (Hgb 9,7 g/dl, MCV 90 μm 3, MCHC 30 g/dl), nieznacznie zwiększoną leukocytozę do 12,6 tys./mm 3, znacznie przyspieszone OB do 150 mm/godzinę, masywną erytrocyturię i białkomocz 0,9 g/dobę. W ciągu 5 dni obserwowano zwiększenie stężenia kreatyniny z 1,5 mg/dl do 4,2 mg/dl. Całokształt obrazu klinicznego z dominującymi objawami zajęcia nosogardzieli i nerek sugerowały od początku ziarniniaka Wegenera. Podejrzenie to potwierdziły badania serologiczne. Stężenie przeciwciał canca 60,8 U/ml (norma do 8 U/ml), przeciwciała panca, ANA oraz anty GBM były ujemne. Chorą po uzyskaniu zgody zakwalifikowano do diagnostycznej biopsji nerki. Wynik był następujący: rozlegle ogniskowe i uogólnione twardnienie kłębuszków z obecnością półksiężyców zewnątrzwłośniczkowych w 18/24 oceniane kłębuszki nerkowe; gęste nacieki z limfocytów z domieszką leukocytów obojętnochłonnych, ogniskowy zanik kanalików, pasmowate włóknienie zrębu oraz konglomeraty twardniejących pętli naczyniowych. Na podstawie objawów klinicznych oraz badania histopatologicznego bioptatu nerki rozpoznano ziarniniaka Wegenera. W leczeniu zastosowano standardowe leczenie immunosupresyjne w postaci pulsów dożylnych metylprednizolonu (1,0 g) oraz pulsu cyklofosfamidu (500 mg/m 2 pc.) ze wspomagającymi zabiegami PLF. Łącznie przeprowadzono 5 zabiegów PLF. Uzyskano ustąpienie stanów gorączkowych, stężenie kreatyniny w surowicy wynosiło 2,2 mg/dl. Leczenie immunosupresyjne kontynuowano, stosując doustnie prednizon w dawkach redukowanych w zależności Plazmafereza w wybranych kłębuszkowych zapaleniach nerek. Doświadczenia własne 3

4 od poprawy stanu ogólnego oraz comiesięczne pulsy cyklofosfamidu (500 mg/m 2 pc., łącznie podano 6 pulsów) z doustnym stosowaniem cyklofosfamidu 50 mg/dl. Chora wypisana do stałego leczenia w Poradni Nefrologicznej. W 18. miesiącu obserwacji ambulatoryjnej odnotowano pełną remisję kliniczną z ustąpieniem objawów ze strony nosogardzieli oraz białkomoczu i krwinkomoczu. Stężenie kreatyniny w surowicy uległo normalizacji przy obniżonym efektywnym GFR (MDRD) do 47,7 mg/dl. Wobec braku remisji immunologicznej (stężenie przeciwciał canca 32 U/ml) do podtrzymującego leczenia prednizonem dołączono azatioprynę w dawce 50 mg dziennie. Równocześnie, po osiągnięciu sumacyjnej dawki 150 mg/kg mc. odstąpiono od dalszego podawania cyklofosfamidu. Chora pozostająca pod opieką ambulatoryjną od 8 lat czuje się w pełni zdrowa, nie ma żadnych objawów nawrotu vasculitis zarówno w obrębie nosogardzieli, jak i układu moczowego. Klirens kreatyniny endogennej wynosi 103 ml/min/1,73m 2. Omówienie Wszystkie trzy przedstawione przypadki należą do kategorii II wskazań do PLF według AABB i ASFA [1]. W każdym z tych przypadków szybko pogarszający się stan chorych z postępującym zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej nerek wymagał zastosowania PLF. Przypadki 2. i 3. stanowią ilustrację układowych zapaleń naczyń związanych z obecnością przeciwciał ANCA, a proces zapalny obejmuje małe naczynia. Przeciwciała ANCA skierowane są zasadniczo przeciwko dwóm składnikom cytoplazmy granulocytów: proteinazie serynowej (PR3 canca) lub mieloperoksydazie (MPO panca). Przeciwciała typu canca spotyka się częściej w ziarniniaku Wegenera, a przeciwciała panca w mikroskopowym zapaleniu naczyń [2]. U 70% pacjentów z układowym zapaleniem naczyń i obecnością przeciwciał ANCA dochodzi do zajęcia nerek [3]. Nierzadko zajęcie nerek przybiera postać gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek (GPKZN). Według klasyfikacji Cousera GPKZN dzieli się na 3 typy. Do typu I należą przypadki przebiegające z obecnością przeciwciał skierowanych przeciwko błonie podstawnej kłębuszków nerkowych anty GBM (anti glomerular basement membrane). W typie II GPKZN w bioptacie nerki widoczne są w badaniu immunofluorescencyjnym złogi kompleksów immunologicznych. Do typu II należy m.in. nefropatia toczniowa. Typ III odnosi się do przypadków niemych immunologicznie pauci immune, tj. przebiegających z niewielką obecnością lub bez obecności depozytów immunologicznych [4]. Do typu III GPKZN należą opisane przez nas przypadki ziarniniaka Wegenera i mikroskopowego zapalenia nerek. Naturalny przebieg tych chorób często bywa dramatyczny. W nieleczonym ziarniniaku Wegenera roczna śmiertelność wynosi 80% [3]. Wprowadzenie do leczenia ziarniniaka Wegenera w latach 60. ubiegłego wieku glikokortykosteroidów, a następnie dołączenie cyklofosfamidu we wczesnych latach 70. przyniosło istotne korzyści w leczeniu tej choroby, jak również innych chorób związanych z obecnością przeciwciał ANCA [5]. I tak, przeżywalność chorych z zapaleniem naczyń współistniejącym z obecnością przeciwciał ANCA wynosiła po roku 85%, a po 5 latach 75% [6]. U 20% chorych rozwija się schyłkowa niewydolność nerek [3]. Czynniki rokujące niepomyślnie to: wiek chorego, duże stężenie kreatyniny w surowicy w momencie rozpoznania choroby, białkomocz powyżej 1,0 g/dobę oraz nasilone zmiany w kłębuszkach nerkowych (procent półksiężyców w kłębuszkach, stwardnienie kłębuszków, stopień atrofii cewek, obecność stwardniałych arterioli oraz włóknienie śródmiąższu) [7 9]. W leczeniu GPKZN skojarzenie leczenia immunosupresyjnego z zabiegami PLF zastosowali po raz pierwszy w roku 1975 Lockwood i wsp. Wymiana około 4 litrów osocza podczas 4 10 zabiegów (zależnie od stanu klinicznego chorych) w skojarzeniu ze steroidami (prednizon w dawce 60 mg/dobę) i cyklofosfamidem (3 mg/kg mc./dobę) spowodowała poprawę wydolności nerek u 6 z 9 chorych [10]. Jednakże wyniki jakie uzyskiwali autorzy późniejszych prac nie były tak zachęcające. Glöckner i wsp. opublikowali w 1988 roku pracę, w której poddano sześciomiesięcznej obserwacji pacjentów z GPZKN (wykluczono pacjentów z obecnością przeciwciał anty GBM). Autorzy nie odnotowali korzystnego wpływu PLF w porównaniu z grupą chorych leczonych wyłącznie immunosupresyjnie (steroidy, cyklofosfamid lub azatiopryna) [11]. Również Cole i wsp. w prospektywnym badaniu z randomizacją obejmującym chorych z idiopatycznym GPKZN, w którym porównano grupę 16 chorych leczonych wyłącznie immunosupresyjnie z grupą 16 chorych, u których dodatkowo zastosowano PLF nie odnotowali różnic w sposobie leczenia na funkcję nerek [12]. Pusey i wsp., prowadząc obserwacje u 19 chorych z ziarniniakiem Wegenera leczonych PLF, nie stwierdzili istotnej różnicy w porównaniu z 29 chorymi leczonymi wyłącznie lekami immunosupresyjnymi. Poprawę stanu klinicznego, jak również redukcję progresji do schyłkowej niewydolności nerek obserwowano w cięższych przypadkach ziarniniaka Wegenera przebiegających z obecnością przeciwciał anty GBM [13]. Zäuner i wsp. w prospektywnym wieloośrodkowym badaniu z randomizacją poddali obserwacji 39 chorych z GPKZN. W momencie rozpoznania choroby średnie stężenie kreatyniny w surowicy wynosiło 385,4 μmol/l (4,4 mg/dl), w tym 11 chorych wymagało stosowania dializ. Schemat leczenia immunosupresyjnego obejmował tu prednizon oraz cyklofosfamid. U 21 chorych zastosowano wymianę osocza 40 ml/kg mc./dobę. Średni czas obserwacji chorych, 4 LEKARZ WOJSKOWY 1/2010

5 którzy nie osiągnęli punktów końcowych przewlekła dializoterapia lub śmierć wynosił 127 miesięcy. Zastosowanie PLF nie wpłynęło znacząco na przeżywalność chorych, niezależnie od wieku, płci oraz początkowego stężenia kreatyniny w surowicy. U 6 chorych leczonych wyłącznie immunosupresyjnie i u 9 chorych, u których stosowano wspomagająco PLF schyłkowa niewydolność nerek wystąpiła średnio po 25,8 ±26,6 miesiąca (od 0 do 105 miesięcy) [9]. Nakamura i wsp. porównali 2 grupy chorych z GPZKN. Pierwsza grupa obejmowała 10 chorych, których leczono immunosupresyjnie, stosując prednizolon w dawce 60 mg/dobę oraz cyklofosfamid 100 mg/dobę. W drugiej grupie obejmującej 12 chorych oprócz powyższego schematu leczenia immunosupresyjnego stosowano zabiegi PLF. Średnia liczba PLF wynosiła 8 (5 10), każdorazowo wymieniano 3000 ml osocza. Po 3 miesiącach obserwacji stężenie kreatyniny w surowicy nieznacznie się zwiększyło w grupie pierwszej z 3,9 ±1,3 mg/dl do 4,1 ±1,5 mg/dl, natomiast w grupie drugiej stężenie kreatyniny istotnie się zmniejszyło z 4,3 ±1,6 mg/dl do 2,7 ±1,1 mg/dl (p <0,01). Po 6 miesiącach obserwacji przeżywalność pacjentów w grupie pierwszej wynosiła 80%, w grupie drugiej 100% [14]. W 2007 roku opublikowano ostateczne wyniki międzynarodowego badania MEPEX (Methylprednisolone versus Plasma Exchange for Severe Renal Vasculitis). W badaniu tym grupę 137 chorych z rozpoznaniem układowych zapaleń naczyń związanych z obecnością przeciwciał ANCA oraz z niewydolnością nerek (stężenie kreatyniny w surowicy >500 µmol/l [5,8 mg/dl]) randomizowano do grupy 67 chorych otrzymującej we wstępnym okresie trzy pulsy metylprednizolonu (15 mg/kg mc./dobę) oraz do grupy 70 chorych leczonej PLF (7 zabiegów wymiany osocza po 60 ml/kg). U wszystkich chorych zastosowano ponadto leczenie standardowe: cyklofosfamid doustnie i prednizolon w pełnej dawce. Po 3 miesiącach obserwacji przeżywalność chorych w grupie leczonej wyłącznie immunosupresyjnie wynosiła 49% i 69% w grupie leczonej dodatkowo PLF. Stosowanie PLF pozwoliło na uniezależnienie się od dializ większego odsetka chorych w stosunku do chorych, u których stosowano wyłącznie leczenie immunosupresyjne (75 vs 50%; p = 0,02) [15,16]. Niejednoznaczna jest ocena skuteczności stosowania PLF u pacjentów z SLE. W 1979 roku Jones i wsp. wykazali korzystny wpływ stosowania PLF w toczniu trzewnym. Niestety, remisja choroby uzyskana tą metodą okazała się krótkotrwała [17]. Przyczyną mogło być pobudzenie limfocytów B do nadprodukcji autoprzeciwciał (zjawisko rebound), których stężenie koreluje z aktywnością tocznia układowego. W celu zniesienia tego niepożądanego efektu zaproponowano w 1983 roku skojarzenie leczenia pulsami cyklofosfamidu z PLF [18]. W 1992 roku Lewis i wsp. porównali u 86 chorych na toczniowe zapalenie kłębuszków nerkowych dwa schematy leczenia: stosowanie tylko standardowej immunosupresji (prednizon i cyklofosfamid) 46 chorych bądź w skojarzeniu z PLF 40 chorych. Średni czas obserwacji wynosił 136 tygodni. Badanie to wykazało, iż u chorych leczonych wspomagającymi PLF dochodziło do znacznie szybszego zmniejszenia stężenia przeciwciała ds DNA i krioglobulin, jednakże wyniki leczenia były porównywalne. I tak, kliniczna remisja choroby (normalizacja stężenia kreatyniny w surowicy oraz ustąpienie białkomoczu) miała miejsce u 12 chorych leczonych standardową immunosupresją i u 12 chorych leczonych wspomagającymi PLF. 13% chorych z grupy, u której stosowano standardową immunosupresję i 20% z grupy leczonej PLF zmarło. Niewydolność nerek rozwinęła się odpowiednio u 17% i 25% chorych. Przytoczone dane przemawiały za brakiem przewagi stosowania PLF w porównaniu z pierwszą metoda [19]. Obserwacje podjęte przez Lupus Nephritis Colaborative Study Group wykazały, że zabiegi PLF jako leczenie wspomagające standardowej immunospresji (steroidy i cyklofosfamid) nie miały istotnego wpływu na poprawę funkcji nerek ani przeżycie chorych, mimo ewidentnego zmniejszenia stężenia przeciwciał ds DNA. Uważa się, że PLF w toczniu układowym powinno się stosować jedynie w przypadkach o ciężkim przebiegu to jest: z towarzyszącą plamicą małopłytkową, szybko postępującą niewydolnością nerek, jak też opornością na leczenie immunosupresyjne. W 1994 roku opisano przypadek toczniowego zapalenia kłębuszków nerkowych przebiegającego z niewydolnością nerek. Zastosowane tu leczenie spowodowało szybką poprawę kliniczną, a następnie długoletnią remisję choroby [20]. Podsumowanie W prezentowanych trzech przypadkach, jedynie u pacjenta z mikroskopowym zapaleniem naczyń, zastosowanie PLF nie przyniosło poprawy. U tego chorego w chwili rozpoznania choroby istniały już niekorzystne rokownicze czynniki, takie jak: duże stężenie kreatyniny w surowicy, białkomocz dobowy przekraczający 1,0 g oraz zaawansowane zmiany morfologiczne w kłębuszkach nerkowych w diagnostycznej biopsji nerki. W pozostałych dwóch przypadkach (ziarniniaka Wegenera i tocznia układowego trzewnego) leczenie immunosupresyjne łącznie z PLF przyniosło istotną poprawę stanu klinicznego oraz normalizację funkcji nerek. Fakt, iż w tych przypadkach uzyskano długotrwałą remisję choroby, wydaje się w pełni uzasadniać stosowanie wspomagającego leczenia PLF w przypadku kłębuszkowych zapaleń nerek o gwałtownym i ciężkim przebiegu klinicznym. Plazmafereza w wybranych kłębuszkowych zapaleniach nerek. Doświadczenia własne 5

6 Piśmiennictwo 1. Smith J.W., Weinstein R., For the AABB Hemapheresis Committee KL; AABB Hemapheresis Committee; American Society for Apheresis: Therapeutic apheresis: a summary of current indication categories endorsed by the AABB and the American Society for Apheresis. Transfusion, 2003; 43: Westman K.W., Bygren P.G., Olsson H. i wsp.: Relapse rate, renal survival, and cancer morbidity in patients with Wegener s granulomatosis or microscopic polyangiitis with renal involvement. J. Am. Soc. Nephrol., 1998; 9: Jayne D.: Review article: progress of treatment in ANCA associated vasculitis. Nephrology (Carlton), 2009: 14; Couser W.G.: Rapidly progressive glomerulonephritis: classification, pathogenetic mechanisms, and therapy. Am. J. Kidney Dis., 1988; 11: Bosch X., Guilabert A., Espinosa G., Mirapeix E.: Treatment of antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis: a systematic review. JAMA, 2007; 298: Booth A.D., Almond M.K., Burns A. i wsp.: Outcome of ANCA associated renal vasculitis: A 5 year retrospective study. Am. J. Kidney Dis., 2003; 41: Hogan S.L., Nachman P.H., Wilkman A.S. i wsp.: Prognostic markers in patients with antineutrophil cytoplasmic autoantibody associated microscopic polyangiitis and glomerulonephritis. J. Am. Soc. Nephrol., 1996; 7: Neumann I., Kain R., Regele H. i wsp.: Histological and clinical predictors of early and late renal outcome in ANCA associated vasculitis. Nephrol. Dial. Transplant., 2005; 20: Zäuner I., Bach D., Braun N. i wsp.: Predictive value of initial histology and effect of plasmapheresis on long term prognosis of rapidly progressive glomerulonephritis. Am. J. Kidney Dis., 2002; 39: Lockwood C.M., Rees A.J., Pearson T.A. i wsp.: Immunosuppression and plasma exchange in the treatment of Goodpasture s syndrome. Lancet, 1976; 1: Glöckner W.M., Sieberth H.G., Wichmann H.E. i wsp.: Plasma exchange and immunosuppression in rapidly progressive glomerulonephritis: a controlled, multi center study. Clin. Nephrol., 1988; 29: Cole E., Cattran D., Magil A. i wsp.: A prospective randomized trial of plasma exchange as additive therapy in idiopathic crescentic glomerulonephritis. The Canadian Apheresis Study Group. Am. J. Kidney Dis., 1992; 20: Pusey C.D., Lockwwod C.M., Peters D.K.: Plasma exchange and immunosuppressive drugs in the treatment of glomerulonephritis due to antibodies to the glomerular basement membrane. Int. J. Artif. Organs., 1983; 6 (suppl. 1): Nakamura T., Matsuda T., Kawagoe Y. i wsp.: Plasmapheresis with immunosuppressive therapy vs immunosuppressive therapy alone for rapidly progressive anti neutrophil cytoplasmic autoantibody associated glomerulonephritis. Nephrol. Dial. Transplant., 2004; 19: Jayne D.R., Gaskin G., Rasmussen N. i wsp.: Randomized trial of plasma exchange or high dosage methylprednisolone as adjunctive therapy for severe renal vasculitis. J. Am. Soc. Nephrol., 2007; 18: De Lind van Wijngaarden R.A., Hauer H.A., Wolterbeek R. i wsp.: Chances of renal recovery for dialysis dependent ANCA associated glomerulonephritis. J. Am. Soc. Nephrol., 2007; 18: Jones J.V., Cumming R.H., Bacon P.A. i wsp.: Evidence for a therapeutic effect of plasmapheresis in patients with systemic lupus erythematosus. Q. J. Med., 1979; 48: Huston D.P., White M.J., Mattoli C.: A controlled trial of plasmapheresis and cyclophosphamids therapy of lupus nephritis. Arth. Rheum., 1983; 42 (suppl. 26): Lewis E.J., Hunsicker L.G., Lan S.P. i wsp.: A controlled trial of plasmapheresis therapy in severe lupus nephritis. The Lupus Nephritis Collaborative Study Group. N. Engl. J. Med., 1992; 326: Obroniecka I., Korsak J., Wańkowicz Z.: Toczniowe zapalenie kłębków nerkowych z zespołem nerczycowym skutecznie leczone skojarzeniem plazmaferez leczniczych z cyklofosfamidem. Pol. Arch. Med. Wewn., 1994; 91: LEKARZ WOJSKOWY 1/2010