prof. dr hab. Janusz Braziewicz Instytut Fizyki Uniwersytet Jana Kochanowskiego Świętokrzyska 15, Kielce

Transkrypt

1 prof. dr hab. Janusz Braziewicz Instytut Fizyki Uniwersytet Jana Kochanowskiego Świętokrzyska 15, Kielce Recenzja rozprawy doktorskiej mgr Jacka Iwanowskiego Narażenie dzieci z nerwiakiem zarodkowym lub innymi chorobami onkologicznymi na promieniowanie jonizujące podczas badań diagnostycznych SPECT/TK i TK Rozprawa doktorska Narażenie dzieci z nerwiakiem zarodkowym lub innymi chorobami onkologicznymi na promieniowanie jonizujące podczas badań diagnostycznych SPECT/TK i TK autorstwa mgr Jacka Iwanowskiego została wykonana w Zakładzie Medycyny Nuklearnej SPSK Nr 1 PUM w Szczecinie pod kierunkiem dr hab. n. zdr. Hanny Piwowarskiej-Bilskiej. Treść rozprawy została zawarta na 82 stronach w 6 głównych rozdziałach merytorycznych, do których zostały dołączone rozdziały dodatkowe (streszczenie w języku polskim i angielskim, spis tabel i rycin, piśmiennictwo i załączniki. Obrazowanie radiologiczne jak również obrazowanie w zakresie medycyny nuklearnej stanowią obecnie podstawę tak określania stopnia zaawansowania procesu chorobowego jak i monitorowania jego dalszego rozwoju w wyniku podjętych działań terapeutycznych. Diagnostyka obrazowa z wykorzystaniem promieniowania jonizującego dostarcza niezbędnych informacji zarówno anatomicznych jak i funkcjonalnych na poziomie komórkowym i stanowi obecnie podstawę nowoczesnej diagnostyki i monitorowania bardzo wielu chorób. Pomimo stosowania w tego typu badaniach zasady ALARA często można napotkać opinie, że stosowanie promieniowania jonizującego do badań medycznych związane jest z pewnym ryzykiem czy wręcz zagrożeniem dla pacjenta. Dlatego też niezbędne są wszelkie działania i prace wykazujące, że korzyści uzyskane z obrazowania medycznego zazwyczaj przewyższają potencjalne ryzyko biologicznych skutków stosowania promieniowania jonizującego. Niezwykle istotnym zadaniem w tym zakresie jest podnoszenie ogólnej świadomości wśród ludzi i wskazywanie, że za taki stan rzeczy odpowiedzialne są niskie poziomy promieniowania jonizującego, które otrzymują pacjenci podczas diagnostyki obrazowej, oraz że biologiczny efekt działania promieniowania jonizującego jest zależny od wielu różnorodnych czynników takich jak np.: parametry fizykochemiczne promieniowania, stan zdrowia pacjenta, jego wiek, czy cechy osobnicze. Omawiane zagadnienia zaczynają być niezwykle istotne dla olbrzymiej grupy ludzi w przypadku dzieci kierowanych na badania i terapie z użyciem promieniowania jonizującego, gdyż stanowią szczególną grupę pacjentów z uwagi na wyższą niż u dorosłych radioczułość 1

2 tkanek i organów. Jednocześnie znajomość (przez lekarzy kierujących dzieci na badania obrazowe) stosunku ryzyka do korzyści diagnostycznych wielokrotnych ekspozycji na promieniowanie jonizujące, jest niezbędna dla optymalizacji diagnostyki i leczenia. Autor dysertacji podejmuje więc niezwykle ważny temat szacowania oceny narażenia na promieniowanie jonizujące dzieci z nerwiakiem zarodkowym i innymi chorobami onkologicznymi, w efekcie diagnostyki radiologicznej oraz scyntygrafii. Na podstawie badań retrospektywnych poszukiwał sumarycznych dawek promieniowania jonizującego, które otrzymały dzieci i na ich podstawie szacował prawdopodobieństwo indukcji nowotworu w wyniku ekspozycji na promieniowanie jonizujące. Treść rozprawy Praca została podzielona przez Autora na 6 niezależnych rozdziałów merytorycznych, a kończy ją spis cytowanych 33 referencji związanych bezpośrednio z omawianym zagadnieniem. Całość pracy została wzbogacona niezbędnymi rycinami oraz tabelami z wynikami badań. Obszerne wprowadzenie do zagadnienia wyznaczania skumulowanych dawek efektywnych pochłoniętych przez badaną grupę dzieci z nerwiakiem zarodkowym i innymi chorobami onkologicznymi, w następstwie badań diagnostycznych TK i MN znajdujemy we wstępie pracy. Autor przedstawia tu zarówno epidemiologię występowania nerwiaka zarodkowego u dzieci jak i niezbędny opis charakteryzujący ten nowotwór. W tym wstępnym, wprowadzającym rozdziale Autor przedstawia również sposoby diagnozowania i obrazowania procesu leczenia. Opis jest zupełnie wystarczający do dalszego rozumienia całości zagadnienia. Wraz z opisem procedur diagnostycznych autor właściwie łączy zagadnienia oddziaływania promieniowania jonizującego na organizm ludzki (w szczególności dziecięcy) i ewentualne skutki tego oddziaływania, oraz definiuje wielkości niezbędne do ich kwantyfikacji. W kolejnym, drugim rozdziale Autor w sposób jednoznaczny przedstawia cele pracy, których osiągnięcie stanowi jej istotę. W rozdziale trzecim opisuje zastosowaną metodykę badań, oraz wykorzystywaną aparaturę diagnostyczną i protokoły prowadzonych badań diagnostycznych zarówno tomografii komputerowej jak i medycyny nuklearnej. W sposób dość skondensowany lecz wystarczający i jasny, przedstawia tutaj również esencję swojej pracy, tj. metody obliczania dawek pochłoniętych i oceny szacowania ryzyka zachorowania na raka po pochłonięciu określonej dawki promieniowania. Autor przedstawia tutaj również założenia badania ankietowego na temat narażenia związanego z ekspozycjami TK i MN przeprowadzonego wśród lekarzy, którzy opiekowali się analizowaną grupą dzieci przed i po zdiagnozowaniu nerwiaka zarodkowego lub innych chorób onkologicznych. W rozdziale 4 Autor przedstawia otrzymane wyniki swojej pracy dotyczące kalkulacji dawek pochłoniętych przez dzieci wg dwóch opisanych metod. Wyniki liczbowe 2

3 skumulowanych dawek efektywnych badanych dzieci z wykorzystaniem technik TK i MN w oparciu o protokół akwizycji badania CT oraz aktywności radioizotopu podawanego pacjentom oraz wyniki dawek efektywnych liczonych z wykorzystaniem programu ImpactDose są zebrane w załączonej tabeli oraz zilustrowane rycinami. Wraz z tymi wynikami przedstawione są szacunki ryzyka wywołania choroby nowotworowej związanego z pochłonięciem dawki promieniowania jonizującego w trakcie pojedynczego badania tomografii komputerowej. W rozdziale z wynikami przedstawione są również dość zaskakujące wyniki ankiety przeprowadzonej wśród lekarzy. Dyskusja otrzymanych wyników oraz wynikające stąd wnioski Autor przedstawia w kolejnych dwóch rozdziałach pracy. Wszystkie otrzymane wyniki eksperymentalne zostały opracowane i przeanalizowane starannie, dzięki czemu mam nadzieję, będą stanowić wkład w usprawnianie tak procesu diagnozowania dzieci z wykorzystaniem promieniowania jonizującego jak i zrozumienie konieczności, ale i konsekwencji wykorzystania tej techniki. Komentarze i uwagi krytyczne Ogólnie pracę oceniam bardzo dobrze jednakże, korzystając zarówno z przywilejów, jak i obowiązku recenzenta, chciałbym wskazać na kilka zagadnień, co do których pojawiały się pytania w trakcie lektury tej pracy: 1. Na stronie 6 w wykazie skrótów i symboli, w trakcie definiowania skrótu dla związku I123-MIBG metajodobenzyloguanidyna znakowana jodem I123, używa dość powszechnie stosowanego w środowisku medycznym żargonu, tj. zapisu liczby masowej pierwiastka po jego symbolu zamiast jako górnego wskaźnika przed symbolem. Zgodnie z przyjętą terminologią winno więc być np. 123 I-MIBG. Uwaga ta dotyczy całości tej pracy. 2. Na stronie 11 - jest podwojenie liczby komórek frakcji winno być podwojenia liczby komórek frakcji. 3. Na stronie 14 określenie w projekcji przednio-brzusznej nie jest powszechnie stosowanym określeniem rodzajów projekcji w diagnostyce. 4. Na stronie 23 oraz w całej pracy przyjętym jest numerowanie wzorów, co pozwala na odwołanie do nich w dalszej części pracy zamiast ich powtórne przepisywanie. 5. Na stronie 25 zdanie Odchylenie wyświetlanej wartości indeksu dawki od wartości zmierzonej nie powinno być większe niż 20%. wymaga dodania odsyłacza do literatury. 6. Na stronie 32 po określeniu przez Autora liczebności badanej grupy (36 dzieci) nasuwają się pytania: a) Czy to była cała dostępna populacja, czy też została wybrana z większej grupy? b) Czy wielkość tej grupy jest wystarczająca do wyciągnięcia jednoznacznych wniosków? c) Czy dla założonego celu oceny narażenia dzieci na promieniowanie jonizujące ma jakiekolwiek znaczenie typ pierwotnego nowotworu 3

4 włączenie innych typów nowotworów pierwotnych mogłoby zwiększyć badaną populację. 7. Na stronie 32 określenie Protokoły akwizycyjne badań obejmowały następujące regiony ciała pacjentów: głowa, szyja, klatka piersiowa, brzuch i miednica, tułów. nie jest jednoznaczne. Czy u każdego z pacjentów te wszystkie regiony ciała były diagnozowane w trakcie pojedynczego badania, czy też w zależności od lokalizacji były badane tylko wybrane lokalizacje? Jeżeli były badane tylko wybrane lokalizacje ciała, dla których depozycja dawki jest różna, to porównywanie deponowanych dawek i wynikającego stąd narażenia wyłącznie w różnych grupach wiekowych będzie obarczone dużym błędem. 8. Na stronie 32 w zdaniu Uzyskane wyniki dawek obliczonych formułą matematyczną dla poszczególnych skanów TK 10 pacjentów, zestawiono z wynikami dawek uzyskanymi brak jest odwołania do a) formuły matematycznej, b) numeru tablicy, w której dokonano zestawienia. Jednocześnie brak jest jakiegokolwiek wyjaśnienia odnoszącego się do tej grupy 10 pacjentów: a) dlaczego 10, b) jak ich wybrano itd. 9. Na stronie 34 podczas wykonywania badania CT? należy trzymać się jednego skrótu: albo CT albo TK. 10. Na stronie 37 podpis pod ryciną nr 6 nie przedstawia rozkładu narażenia - tylko raczej sumaryczne dawki w dwóch technikach otrzymane przez pacjentów w okresie badania 11. Na stronie 37 nie jest dla mnie jasna idea na rycinie nr 7 (procentowego rozkładu dawek dla różnych grup wiekowych). Dla tak niewielkiej populacji całkowitej badanych przez Autora dzieci rozkład ten będzie bardzo silnie zależny od populacji poszczególnych grup wiekowych i od liczby wykonanych dla nich badań. Ta sama uwaga dotyczy wyników prezentowanych na rycinie nr Na stronie 41 - w odniesieniu do wyników przedstawionych w tabeli nr 3 nasuwa się pytanie - dlaczego w przypadku badania tego samego pacjenta i tego samego obszaru ciała różnice pomiędzy wynikami otrzymanymi wg programu ImpactDose, a wynikami otrzymanymi wg wzoru potrafią być na poziomie czynnika dochodzącego do W całej pracy Autor używa określenia badania diagnostyczne MN nie precyzując, czy są to (jak mniemam) tylko badania scyntygraficzne, czy są to zdefiniowane w tytule rozprawy badania SPECT/TK (gdyż w tym przypadku konieczne byłoby oszacowanie również dawki badania TK otrzymanej podczas równoczesnego badania SPECT/TK). 4

5 Wnioski końcowe Rozprawa została napisana poprawnym językiem. Lektura dysertacji jest ilustrowana licznymi rycinami, a wyniki w postaci liczbowej są przedstawiane w tabelarycznych zestawieniach. Pomimo wymienionych, w mojej recenzji uwag pozytywnie oceniam wartość przedstawionej rozprawy doktorskiej i uważam, że wnosi ona istotny wkład w zakresie podnoszenia świadomości ludzi na temat wpływu badań diagnostycznych z wykorzystaniem promieniowania jonizującego na ewentualne tego skutki. Recenzowana rozprawa stanowi oryginalne rozwiązanie problemu naukowego i przekonuje o wiedzy Autora w tym obszarze, a także o Jego umiejętności samodzielnego prowadzenia pracy naukowej. Postawione cele naukowe zostały przez Autora osiągnięte. Wyniki pracy, stanowiące podstawę ocenianej rozprawy doktorskiej nie zostały dotychczas nigdzie opublikowane, co stanowi moje istotne zastrzeżenie. Uważam, że recenzowana praca doktorska spełnia wymagania stawiane dysertacjom na stopień doktora nauk o zdrowiu i dlatego wnioskuję o dopuszczenie pana magistra Jacka Iwanowskiego do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Kielce, 16 czerwca 2019 r. 5